Wrap Up Sken 3 Ipt

7/28/2019 Wrap Up Sken 3 Ipt

1/31

Skenario 3 :

DEMAM DISERTAI MENGGIGIL DAN BERKERINGAT

Tn C,laki laki, 42 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satuminggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali dimana setiap kali demam didahuluimenggigil dan setiap demam berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa.beliau

baru kembali dari melaksanakan studi lapangan di papua selama dua minggu. Setelahmelakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan terinfeksi

plasmodium falciparum.


2/31

LO.1 Memahami dan Menjelaskan tentang Pasmodium

1.1Definisi

1.2Klasifikasi, morfologi dan daur hidup

LO.2 Memahami dan Menjelaskan vektor Malaria

2.1 Pendahuluan

2.2 Morfologi

2.3 Daur Hidup

LO.3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria

3.1 Definisi

3.2 Etiologi

3.3 Patogenesis

3.4 Menifestasi

3.5 Diagnosis,P.fisik dan P.penunjang

3.6 Komplikasi

3.7 Epidemiologi

LO.4 Memahami dan Menjelaskan tentang tatalaksana dan obat anti Malaria

4.1 Obat obat Anti Malaria

4.2 Obat Malaria

LO.5 Memahami dan Menjelaskan tentang pencegahan dan pemberantasan Malaria

5.1 Pemberantasan

5.2 Pencegahan


3/31

LO.1 Memahami dan Menjelaskan tentang Pasmodium

I.1 Definisi

FilumProtozoa, kelas Sporozoa (tidak memiliki alat gerak/amoeboid)

Daur hidupnya

Reproduksi

Hospes

I.2 Klasifikasi, morfologi dan daur hidup

Terdapat 4 spesies:

Plasmodium falciparum (menyebabkan Malaria tertiana maligna)

Plasmodium Vivax (menyebabkan Malaria Tertiana)

Plasmodium Malariae (menyebabkan Malaria kuartana)

Plasmodium Ovale (Malaria tertiana)

Aktif : trofozoit

Pasif : kista

Aseksual (multi le fission/schizo on )

Seksual : Syngami

Perantara/ Reservoir : Manusia

Definitif: N amukAno heles


4/31

Plasmodiumfalciparum

Daurpreeritrositik

5,5 hari

JumlahMerozoit Hati

40.000

HipnozoitDaur Eritrosit 48 jamSkizon Hati 60 mikronEritrosit yang

dihinggapi

Muda dan

normositPembesaraneritrosit

Titik titikeritrosit

Maurer

Pigmen HitamJumlahmerozoiteritrosit

8-24

Daur dalamnyamuk pada27C

10 hari

MORFOLOGI

Spesies-spesies Plasmodium yang terdapat didalam sel darah merah, dapat dibedakanMorfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya, yaitu bentuk trofozoit, skizondan dan bentuk gametosit.

Trofozoit. Plasmodium mempunyai trofozoit yang berbeda bentuknya antara stadium yangmasih baru terbentuk (trofozoitmuda, early trophozoite) dan pada stadium yang lanjut(trofozoitlanjut, late trophozoite).

Trofozoit muda Plasmodium vivax mula mula berbentuk cincin yang mengandungbintik bintik basofil, kemudian berkembang menjadi trofozoit yang berbentuk

amuboid yang mengandung bintik bintik schuffner. Pada trofozoit lanjut, selaintampak adanya pigmen parasit sering ditemukan lebih dari satu parasit (double


5/31

infection) di dalam satu sel eritrositnya.

Plasmodium falciparum mempunya trofozoit muda yang berbentuk cincin yangmempunyai inti dan tampak sebagian dari sitoplasma parasit berada di bagian tepieritrosit (bentuk ini disebut accole atau form applique). Sering juga ditemui satu sel

eritrosit diinfeksi oleh lebih dari satu parasit yang mempunyai bintik kromatin ganda.Trofozoit lanjutmengandung bintik bintik Maurer.

Plasmodium malariae trofozoit muda berbentuk cincin dan eritrositnya tidakmembesar. Trofozoit lanjut nya memiliki memiliki bentuk yang khas seperti pita(band-form) dan terdapat titik Ziemann.

Trofozoit Plasmodium ovale bentuknya mirip dengan trofozoit Pl. vivax, bentuk khaseritrosit yang terinfeksi parasit ini yaitu selain agak membesar ukurannya jugaeritrosit mempunyai bentuk yang tidak teratur dan bergerigi.

Skizon. Bentuk skizon setiap spesies Plasmodium mempunyai berbeda ukuran danjumlahnya maupun susunan merozoitnya. Khusus padaPl. malariae skizon berukuran sekitar7 mikron, bentuknya teratur dan mengisi penuh eritrosit yang terinfeksi. Skizon mempunyaimerozoit berjumlah 8 buah yang tersusun seperti bunga mawar (roset).

Gametosit.

Pl. vivax mempunyai bentuk gametosit yang lonjong atau bulat, dengan eritrosityang membesar ukurannya dan mengandung bintik bintikSchuffner.

Gametosit Pl. falciparum mempunyai bentuk khas seperti pisang, dengan ukuranpanjang gametosit lebih besar dari ukuran diameter eritrosit.

Pl. malariae mempunyai gametosit yang berbentuk bulat atau lonjong denganeritrosit yang tidak membesar.

GametositPl. ovale lonjong bentuknya, eritrosit yang terinfeksi parasit ini berukurannormal, agak membesar atau sama dengan ukuran gametosit. Terdapat bintikSchuffnerpada eritrosit yang terinfeksi


6/31


7/31

DAUR HIDUP

Daur hidup aseksual teridiri dari empat tahapan, yaitu tahap skizogon preeritorsitik, tahapskizogoni eksoeritrositik, tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni. Di dalam sel-selhati berlangsung tahap skizogoni preeritrositik dan skizogoni eksoeritrositik, sedangkan didalam sel-sel eritrosit berlangsung tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni.

Didalam jaringan hati siklus preeritrositik pada Pl. falciparum hanya berlangsung satukali, sedangkan pada spesien lainnya siklus ini dapet berulang kali (local liver cell). Localliver cell disebut skizogoni eksoeritrositik yang merupakan sumber pembentukan stadiumaseksual parasit yang menjadi penyebab terjadinya kekambuhan (relaps) pada malaria vivax,ovale dan malariae.

Skizogoni eritrositik, siklus ini terjadi di dalam sel darah merah (eritrosit) dengan waktuberlangsung bervariasi sesuai dengan spesies plasmodiumnya. Meningkatnya jumlah parasitmalaria karena multiplikasi pada tahap skizogoni eritrositik yang mengakibatkan pecahnyasel eritrosit yang menyebabkan terjadinya demam yang khas pada gejala klinis malaria ( overtmalaria).

Tahap gametogoni. Sebagian dari merozoit yang terbentuk sesudah tahap skizogonieritrositik berlangsung beberapa kali, akan berkembang menjadi gametosit. Pembentukangametosit terjadi di dalam eritrosit yang terdapat di dalam kapiler-kapiler limpa dan sumsumtulang. Tahap gametogoni berlangsung selama 96 jam dan hanya gametosit yang sudahmatang dapat ditemukan dalam darah tepi. Gametosit tidak menyebabkan gangguan klinik

pada penderita malaria, sehingga penderita dapat bertindak sebagai karier malaria.

NyamukAnopheles sebagai hospes definitif, sedikitnya dibutuhkan 12 parasit gametositPlasmodium per militer darah. Proses awal pematangan parasit terjadi di dalam lambung(midgut) nyamuk dengan terbentuknya 4-8 mikrogamet dari satu mikrogametosit,

perkembangan dari satu makrogametosit menjadi satu makrogamet. Sesudahnya terjadi fusi


8/31

menjadi zigot(24 jam) -ookinet (menembus dinding lambung) ookista (didalamnya terdapatribuan sporozoit) ookista matang akan pecah sporozoit keluar.

Didalam tubuh seekor nyamukAnopheles betina, dapat hidup lebih dari satu spesiesPlasmodium secara bersama sehingga dapat menyebabkan terjadinya infeksi campuran

(mixed infection).


9/31

LO.2 Memahami dan Menjelaskan vektor Malaria

2.1 Pendahuluan

Anopheles adalah genus nyamuk yang terpenting dalam subfamili Anopheline karenamerupakan satu-satunya vektor penular malaria pada manusia. Terdapat sekitar 30spesies Anopheles yang dapat menjadi vektor penular malaria. Penular malaria padamanusia adalah nyamukAnopheles yang spesiesnya berbeda antara satu tempatdengan tempat lainnya. Anopheles penular malaria di Indonesia antara lain adalah

Anopheles sundaicus, An. aconitus, An. barbirostris, dan An. subpictus.

2.2 Morfologi

Nyamuk jantan Anopheles mempunyai palpus yang ujungnya membesar (club-shaped) dan antenanya plumose (lebat). Nyamuk betinanya memiliki ujung palpustidak membesar dan antenanya pilose (jarang). Berbeda dengan Aedes dan Culex,

nyamuk ini baik nyamuk jantan maupun betinanya mempunyai palpus yang samapanjang dengan probosis. Scutellum toraks nyamuk dewasa ujungnya membulat, tidak


10/31


11/31

DEWASA

Anopheles

aconitus

Anopheles

subpictus

Anopheles

maculatus

Anopheles

balabacensisBercakpada

femur &tibia

Ciri cirilain

Probos

is setengahterminal putih

Tarsus kelima kakibelakang hitam

Tarsus kelima kakibelakang putih

Persambungantarsus dan tibia dgnpita putih panjang

Gambar

LO.3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria

3.1 Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yangmenyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.Malaria dapat berlangsung akut ataupun kronik, tanpa komplikasi atau dengan komplikasi(malaria berat ).

Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena Palsmodium falciparum (perniciousmanifestation). Malaria berat sering terjadi pada penderita yang tidak imun dan seringkalitanpa gejala-gejala. WHO menggolongkan malaria dengan komplikasi sebagai malaria berat

apabila ada infeksi dengan satu atau lebih komplikasi :


12/31

- Malaria cerebral

- Acidemia / asidosis

- Anemia berat

- Gagal ginjal akut

- Hipoglemi

Keadaaan lain :

- Gangguan kesadaran ringan

- Kelemahan otot

- Hiperparasitemia

- Ikterik

- Hiperpireksia

3.2 Etiologi

Penyebab infeksi adalah plasmodium, yang juga dapat menginfeksi burungm reptil danmamalia. Plasmodium ini menginfeksi eritrosit pada manusia dan mengalami pembiakanaseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaituAnopheles betina.

3.3 Patogenesis

Infeksi pada manusia yang disebabkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina yangterinfeksi , yang mengandung sporozoit, masuk ke dalan aliran darah manusia. Sporozoitsecara cepat (biasanya 1 jam) memasuki sel parenkim hati (tempat terjadinyastadium pertama

perkembangan pada manusia (fase eksoeritrosit). Kemudian sejumlah merozoit (progeniaseksual) mengalami ruptur dan meninggalkan sel hati, memasuki aliran darah danmenginvasi eritrosit. Dalam eritrosit, parasit memperbanyakdiri dengan cara memecah sel

pejamu secara sinkron. Iniadalah siklus eritrosit, dengan keturunan berturut-turut merozoityang timbul dalam interval 48 jam (P. vivax, P. ovale dan P falciparum) atau setiap 72 jam(P. malariae). Periode inkubasi mancakup siklus eksoeritrosit dan sekurang-kurangnya satusiklus eksoeritrosit. Untuk P. vivax dan P. falciparum siklus tersebut biasanya terjadi selama10-15 haru tetapi dapat juga selama beberapa minggu atau bulan. Merozoit tidak kembali ke

eritrosit. Siklus eksoeritrosit terjadi bersamaan dengan siklus eritrosit dan , pada P. vivax danP falciparum menetapa sebagai hipnozoit (bentuk istirahat) setelah parasit hilang dari darah


13/31

tepi.

Selama siklus eritrosit, beberapa merozoit memasuki eritrosit dan terdiferensiasimenjadigametosit atau betina. Parasitemia P. vivax, P. malariae dan P. ovale relatif ringan,terutama karena mereka hanya menyukai salah satu dianatar eritrosit tua dan muda> tidak

seperti P. falciparum, yang menyukai keduanya.

LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Malaria

Malaria tropika/falciparum merupakan bentuk malaria yang paling berat, ditandaidengan panas yang irreguler, anemia, splenomegali, parasitemia dam terjadi komplikasi.Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat dan [arasitemia yang tinggi danmenyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala,nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dinginm mual, munath dan diare, Sering terjadihiperpireksia dengan temperatur diatas 40 C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia asoirasi

dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Splenomegali dijumpai lebih deringdibandingkan dengan hepatomegali dan nyeri pada perabaan. Hati membesar dapat disertaidengan timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albumminuria, hialin dan kristal yanggranuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.

3.4 Manifestasi

Manifestasi malaria bergantung pada daya tahan tubuh penderita, jenis malaria yangmenginfeksi, usia, genetik, keadaan kesehatan, nutrisi dan pengobatan sebelumnya.Plasmodium vivax merupakan infeksi yang paling sering, menyebabkan malaria tertiana /vivax. Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria tropika, memberikan banyakkomplikasi dan mudah terjadi kembali. Plasmodium malariae, menyebabkan malariaquartana, cukup jarang tetapi dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Plasmodium ovale,ditemukan di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale, memberikan infeksiyang paling ringan dan sering kambuh spontan tanpa pengobatan.

Malaria memiliki gambaran karakteristik demam periodik anemia dan splenomegali. Masainkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan yang dapat terjadi sebelumserangan dapat berupa lesu, lemah, sakit kepala, sakit belakang, terasa dingin di punggung ,nyeri sendi dan tulang, diare ringan, perut tak enak. Keluhan ini biasanya terjadi pada infeksiP. vivax dan ovale.

Gejala klasik berupa trias malaria yaitu secara berurutan :

mulaiPeriode dingin (15-60 menit) menggigil, penderita sering membungkus diridengan selimut, badan gemetar, dan gigi terantuk-antuk, suhu tubuh tinggi.

Periode muka merah, nadi cepat, berkeringat, suhu tubuh tetap tinggi.panas penderita berkeringat banyak, suhu tubuh turunPeriode berkeringat dan penderita


14/31

merasa lebih sehat.Gejala klasik ini akan berulang-ulang, dengan lamanya bergantunga pada jenis malaria yaitu12 jam pada p. falciparum, 36 jam pada p. vivax dan ovale, dan 60 jam pada p. malariae.

Anemia merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada infeksi malaria, hal inidisebabkan kerusakan sel darah merah baik oleh parasit maupun sistem pertahanan tubuh,dan gangguan fungsi pembuatan sel darah merah. Pembesaran limpa disertai dengan nyeridan kemerahan, diakibatkan oleh organ limpa berusaha menghancurkan infeksi malaria.

Plasmodium Masa Inkubasi (hr) Tipe Panas (Jam) Relaps Rekurensi ManifestasiFalciparum 12 (9-14) 24,36,48 -- + Gangguan pencernaan, kesadaran, mata,kehamilan, bengkak paru, kematian

12 bulan Vivax 13 (12-17) 48 ++ -- Anemia kronik, p > limpaOvale 17 (16-18) 48 ++ -- Sama dengan vivaxMalariae 28 (18-40) 72 -- ++ P> limpa, gangguan ginjal

3.5 Diagnosis, P fisik, dan P penunjang

1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

Pemeriksaan 3 kali dengan hasil negatif, maka dugaan malaria dapat

dikesampingkan.

- Tetesan preparat darah tebal

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Preparat dikatakannegatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700

1000 kali tidak ditemukan parasit.

- Tetesan darah tipis

Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium

2. Tes antigen : P-F test

Deteksinya sangat cepat yaitu 3-5 menit dan sensitivitasnya sangat baik

3. Tes Serologi

Berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaandimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai ala diagnostik karenaantibodi baru terbentuk beberapa hari setelah parasitemia.


15/31

4. Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amolifikasi DNA, waktu yang dibutuhkanhanya sebentar, dan sensitivitas maupun spesifisitasnya tinggi. Keunggulan tes ini adalahwalaupun jumlah parasit sangat sedikit tapi masih dapat menghasilkan hasil positif.

3.6 Diagnosis banding

Untuk malaria tanpa komplikasi, diagnosis bandinganya adalah infeksi virus padasistem pernafasan, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengeu dan infeksi bakteriallainnya.

Untuk malaria berat, diagnosa banding tergantung pada manifestasi malaria beratnya.Pada malaria dengan ikterus, diagnosa bandingnya dalah demam tifoid dengan hepatitis,kolesistitis, abses hati dan leptospirosis.

3.7 Komplikasi

Komplikasi Penyakit Malaria (Malaria Berat)

Malaria Serebral

Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis,disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam

beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaianpenurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapatterjadi karena beberapa proses patologis.

Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak.Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan

sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahancerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada

pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/Lmemiliki prognosa yang fatal.

Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.


16/31

Gagal Ginjal Akut (GGA)

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10 %disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yangdisebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular

akibatsekuestrasi, sitoadherendan rosseting.

Apabila berat jenis (BJ) urin 1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkandehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialahhiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.

Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti padahiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah

negatif

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karenasekuestrasi dansitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karenahemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa halini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia,

penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat,

gangguan metabolisme obat.Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru

Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler danatau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-. Penyebab lain gangguan

pernafasan (respiratory distress):1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosismetabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat

pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosisantikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

Hipoglikemia

Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalampengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadanganglukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena

berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa dijaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6)Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.

Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akanmemperburuk prognosis malaria berat

Haemoglobinuria (Black Water Fever)


17/31

Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisisintravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksiP. falciparumyang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuatdan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang

biasanya karena pemberian primakuin.

Malaria Algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik 1 C, kulit tidak elastis, pucat.Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dannadi yang normal.

Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Padakebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karenavasodilatasi.

Asidosis

Asidosis (bikarbonat


18/31

Di indonesia malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajat dan beratinfeksi yang bervariasi. Malaria di suatu daerah dapat ditemukan secara autokton, impor,induksi, introduksi atau reintroduksi.

Di daerah yang autokton, siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung karena adanya

manusia yang rentan (suseptibel), nyamuk yang dapat menjadi vektor dan parasitnya.Keadaan malaria di daerah endemi tidak sama. Derajat endemisitas dapat diukur dengan

berbagai cara seperti angka limpa (spleen rate), angka parasit (parasit rate), dan angkasporozoit (sporozoit rate), yang disebut maliomeri.

Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat.Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu cara Hackett dan cara Schuffner.

Pembesaran limpa yang diukur dengan cara Hackett :

0 = bila pada pernapasan dalam, limfa tidak teraba

1 = bila pada pernapasan dalam, limfa teraba

2 = limpa membesar sampai batas dari garis melalui arcus costae dan pusar / umbilikulus

3 = limpa > sampai garis melalui pusar

4 = limpa > sampai batas dari garis melalui pusar dan simfisis

5 = limpa > sampai garis melalui simfisis

Daerah disebut hipo-endemik, jika angka limpa kurang daripada 10% pada anak yangberumur 2-9 tahun.

Meso-endemik, jika angka limpa 10-50%

Hiper-endemik, jika melebihi 50%

Holo-endemik, jika melebihi 75%

Daftar pustaka :

Gandahusada, Prof.dr.Srisasi, et al. Parasitologi Kedokteran. Edisi Ketiga. 2002. FakultasKedokteran Indonesia. Jakarta.

ISTILAH YANG DIGUNAKAN DALAM EPIDEMIOLOGI MALARIA

1. Angka parasit (parasit rate) : presentase orang yang sediaan darahnya positif pada saattertentu dan angka ini merupakan pengukuran malariometrik.

2. Slide positivity rate (SPR) : presentase sediaan darah positif dalam periode kegiatan


19/31

penemuan kasus (case detection activities) yang dapat dilakuakan secara aktif (activecase detection = ACD) atau secara pasif (Passive case detection = PCD).

3. Annual parasite index (API) : jumlah sediaan darah positif dari jumlah sediaan yangdiperiksa per tahun dalam per mil.

4. Annual Blood examination rate (ABER) : jumlah sediaan darah yang diperiksaterhadap malaria per tahun dibagi dalam jumlah penduduk dalam persen.

5. Epidemi (wabah) : jika pada suatu waktu jumlah penderita meningkat secara tajam.

6. Stable malaria : jika daerah itu ada transmisi yang tinggi secara terus menerussehingga kekebalan tubuh penduduknya tinggi dan tidak mudah terjadi epidemi.

7. Unstable malaria : jika daerah itu transmisinya tidak tetap sehingga kekebalanpenduduknya lebih rendah dan mengakibatkan mudah terjadinya epidemi.

8. Berat ringannya infeksi malaria pada suatu masyarakat diukur dengan densitas parasit(parasite density) : jumlah rata-rata parasit dalam sediaan darah positif.

9. Berat ringannya infeksi malaria pada seseorang diukur dengan hitung parasit (parasitecount) yaitu jumlah parasit dalam 1 mm3 darah.

INTERAKSI ANTARA PLASMODIUM, HOSPES, VEKTOR, DAN LINGKUNGANYANG DAPAT MENYEBABKAN PENYAKIT

Sifat malaria juga dapat berbeda dari suatu daerah ke daerah lain, yang banyak tergantungpada beberapa faktor, yaitu :

1. Parasit yang terdapat pada pengandung parasit

2. Manusia yang rentan

3. Nyamuk yang dapat menjadi vektor

4. Lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing

LO.4 Memahami dan Menjelaskan tentang tatalaksana dan obat anti Malaria

4.1 Obat obat Anti Malaria

Beberapa keadaan yang digolongkan sebagai malaria berat yaitu:

Gangguan kesadaran ringan (GCS


20/31

Kelemahan otot (tidak bisa duduk atau berjalan tanpa kelainan neurologik)

Hiperparasitemia >5%

Ikterus (kadar bilirubin darah >3mg%)

Hiperpireksia (temperatur rektal >40C pada orang dewasa, 41C pada anak

Obat anti malaria dapat dikelompokkan menjadi 2 golongan, yaitu golongan, yaitualkaloid alami, misalnya kina dan antimalaria sintetik. Obat obat antimaleria sintetikyang sering digunakan adalah 9-aminoakridin (mepakrin) misalnya atabrin,kuinakrin, 4-aminokuinolin (klorokuin, amodiakuin), 8-aminokuinolin (pamakuin,

primakuin), biguanid (proguanil, klorproguani) dan paramidin (pirimetamin). Obatanti malaria lainnya adalah mefloquinine, halofantrin dan qinghaosu. Obatantimalaria yang dapat diberikan dalam bentuk kombinasi adalah pirimetamin dansulfadoksin yang dipasarkan sebagaifansidar.

Klorokuin. Indikasi pemberiannya untuk mengobati malaria akut, malaria pada anak,malaria dengan koma atau muntah dan untuk pencegahan malaria. Untuk mengobatimalaria falsiparum dan malaria malariae yang masih sensitif dapat diobati denganklorokuin saja, sedangkan untuk mengobati malaria vivax dan malaria ovale

pemberian klorokuin sebaiknya diikuti pemberian primakuin.

Klorokuin per oral diberikan pada orang dewasa dengan dosis total 1500 mg(base) dalam waktu 3 hari, sedangkan untuk anak diberikan dosis total 25 mg

(base)/kg berat badan dalam waktu 3 hari

Klorokuin intravena hanya diberikan pada malaria berat atau penderita yang tidakdapat menelan obat. Obat diberikan dengan dosis 10 mg (base)/kg berat badan selama8 jam infus, diikuti 15 mg (base)/kgBB selama 24 jam.

Klorokuin intramuskuler atau subkutan diberikan dosis 2,5 mg(base)/kgBB/4 jam,sampai tercapai dosis total 25 mg/kgBB.

Amodiakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk skizon semua spesies Plasmodium,dengan dosis 600 mg yang diberikan dalam bentuk dosis tunggal. Untuk terapi

pencegahan malaria amodiakuin diberikan 400 mg satu kali per minggu.

Pirimetamin. Obat ini hanya diberikan sebagai terapi pencegahan, dengan dosis 25mg per oral satu kali per minggu. Tidak diajurkan untuk terapi radikal, karena lambat

bekerja sehingga ditakutkan mengalami resistensi.


21/31

Pirimetamin. Obat ini hanya diberikan sebagai terapi pencegahan, dengan dosis 25mg per oral satu kali per minggu. Tidak dianjurkan untuk terapi radikal, karenalambat bekerja sehingga ditakutkan terjadinya resistensi terhadap obat ini.

Pirimetamin-sulfadoksin (Fansidar). Kombinasi 500 mg sulfadoksin dan 25 mg

pirimetamin (1 tablet Fansidar) digunakan untuk mengobati malaria falsiparum akuttanpa komplikasi. Penderita dewasa diberi 3 tablet Fansidar dosis tunggal, sedangkandosis anak antara 0,5 tablet sampai 2 tablet sesuai dengan berat badan anak.Kombinasi obat ini tidak dianjurkan untuk pencegahan malaria karena adanya risikoalergi berat pada kulit juga tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan ibu yangmenyusui anak. Hati-hati pengunaan obat ini pada penderita gangguan berat padafungsi ginjal dan hati.

Biguanid (proguanil). Proguanil hidroklorida digunakan untuk mencegah malariafalciparum dengan dosis 100 mg per hari selama 5 hari atau 300 mg sebagai dosistunggal dengan dosis supresif 100 mg-300 mg perminggu. Dosis anak antara 50mg/hari (umur dibawah 1 tahun) sampai 200 mg/hari (umur 9-12 tahun). Proguanildapat digunakan untuk mencegah malaria pada perempuan hamil. Efek samping yangdapat terjadi adalah rasa lemah, muntah, nyeri punggung, diare dan urtikaria.Proguanil tidak dapat digunakan untuk mencegah kekambuhan pada malaria vivax.

Primakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk seksual dan bentuk eksoeritrositiksekunder plasmodium. Obat ini satu satunya obat antimalaria yang efektif terhadap

bentuk hipnozoit Pl. vivax dan Pl ovale dengan dosis 2x7,5 mg(base) per hari selama14 hari setelah mendapatkan pengobatan radikal dengan klorokuin. Dosis anak 0,25mg(dose)/kg/BB per hari selama 14 hari. Primakuin juga ditunjukan untukmemberantas gametosit Pl. falciparum dengan dosis 45 mg(base) dosis tunggal, dandosis anak 0,5-0,75 mg(base)/kgBB dosis tunggal. Primakuin merupakan 8-aminokuinolin yang paling efektif dan rendah efek sampingnya, berupa sakit perutatau anemia ringan. Pada penderita dengan difisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase,

dapat menimbulkan anemia hemolitik akut. Penderita penyakit ginjal atau penyakithemolitik merupakan kontranindikasi pemberian primakuin.

Kuinin. Adalah alkolid alami yang bersifat skisontosid terhadap semua spesiesPlasmodium termasuk Plasmodium falciparum yang resisten terhadada klorokuin danobat lainnya. Kuinin juga efektif mengobati gametosit Pl. vivax, Pl. ovale danmalariae. Kuinin parenteral merupakan obat pilihan utama untuk menghambat malariafalsiparum yang berat.

Didaerah malaria peka kuinin, kuinin sulfat diberikan pada orang dewas danperempuan hamil dengan dosis 600 mg 3x1 selama 7 hari. Dosis pada anak 10


22/31

mg(base)/kgBB 3x1 selama 7 hari. Di daerah malaria yang resiten terhadap kuininsulfat sebaiknya dikombinasi dengan tetrasiklin.

Efek samping kina disebut cinchonisme dengan gejala dan keluhan berupatuliringan, tinnitus, pusing dan sakit kepala, gangguan penglihatan dengan jantung tak

teratur dan gangguan lambung.

Kontraindikasi bagi pemberian kina adalah penderita hipersensitive dengankuinin, penyakit ginjal dan malaria berat pada ibu hamil dan anak, penderita neuritisoptika dan penderita dengan hemoglobulinuri.

Pemberian obat antimalaria pada penderita malaria berat

a) Pilihan utama derivat artemisin parenteral adalah artesunat intravena atauintramuskular dan artemeter intramuskular.

b) Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di rumah sakit ataupuskesmas perawatan, sedangkan arameter intramuskular untuk di lapanganatau puskesmas tanpa perawatan. Obat ini tidak boleh dikonsumsi oleh ibuhamil trimester 1 dengan malaria berat

c) Artesunat parenteral tersedia dalam vial berisi 60 mg serbuk kering asamartesunat dan pelart dalam ampul berisi 0,6 ml, namun bikarbonat 5%. Larutanartesunat dibuat dengan mencampur serbuk dan pelarutnya, kemudian

ditambah larutan dekstrosa 5% sebanyak 3-5 ml. Obat diberikan denganloading dose secara bolus 2,4 mg/kgBB per IV, selama 2 menit dan diulangsetelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4mg/kgBB per IV 1x sehari sampai penderita minum obat. Larutan artesunat

bisa diberikan secara intramuskular dengan dosis yang sama. Bila penderitasudah bisa minum obat, dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin +

primakuin, yaitu pengobatan lini pertama malaria falciparum tanpakomplikasi.

d) Artemeter IM tersedia dalam ampul berisi 80 mg artemeter dalam larutanminyak, diberikan dengan loading dose 3,2 mg/kgBB IM. Selanjutnya,artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB IM, satu kali sehari sampai penderitamampu minum obat. Bila penderita sudah bisa minum obat, dilanjutkandengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin yaitu pengobatan lini

pertama malaria falciparum tanpa komplikasi

e) Obat alternatif malaria berat adalah kina dihidrokloria parenteral. Bila tidaktersedia derivat artemisin parenteral, obat ini dapat digunakan. Kinadihidroklorida parenteral dapat diberikan kepada ibu hamil dan trimester

pertama. Obat ini dikemas dalam ampul berisi 500 mg/2 ml. Obat diberikandengan loading dose 20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dekstrosa 5% atau


23/31

NaCl 0,9%. Dosis pemeliharaan seperti diatas diberikan sampai pasien dapatmengonsumsi kina peroral. Bila pasien sudah sadar atau dapat minum obat,

pemberian kina IV diganti dengan kina tablet peroral dengan dosis 10mg/kgBB/kali, pemberian 3x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak

pemberian kina per infus pertama)f) Bila tidak memungkinkan pemberian kina melalui infus, dapat diberikan kina

dihidroklorida 10mg/kgBB IM dengan masing masing ,1-2. dosis pada pahadepan kanan-kiri (jangan diberikan pada pantat). Untuk pemakaian IM kinadiencerkan dengan 5-6 ml NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100mg/ml. Kina tidak boleh diberikan secara bolus IV karena toksik bagi

jantung dan dapat menimbulkan kematian.

g) Penderita gagal ginjal, tidak dapat diberi loading dose dan doses pemeliharaankina diturunkan ,1-2. nya

h) Pada hari pertama pemberian kina oral, diberikan primakuin dengan dosis 0,75mg/kgBB

KEMOPROFILAKSIS

Bertujuan untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksimaka gejala klinisnya tidak berat

Ditunjukan bagi orang yang berpergian ke daerah endemik malaria dalamwaktu yang tidak terlalu lama seperti turis,peneliti, pegawai kehutanan dll

Untuk kelompok atau individu yang akan berpergian atau bertugas dalamjangka waktu lama sebaiknya menggunakan personal protection sepertimemakai kelambu, repellnt, kawat kasa, dll

Karena Pl. falciparum merupakan spesies dengan virulensi tinggi, maka

kemoprofilaksis ditunjukan pada infeksi ini.

Kemoprofilaksis terhadap Pl. falciparum adalah pemberian doksisiklin setiaphari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu Doksisiklintidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil dan anak berusia


24/31

4.2 Obat Malaria

1. Malaria falciparum:

a) Klorokuin: 1x600 mg selama 2 hari. Pada hari ke3 diberika 1x300 mg

b) Primakuin: dosis tunggal 15 mg sehari, diberikan selama 3 hari

2. Malaria lainnya:

a) Klorokuin: hari ke1 dan 2 diberikan 600 mg dosis tunggal. Hari ke 3diberikan 300 mg

b) Primakuin: dosis 15 mg sehari diberikan selama 5 hari

3. Malaria falsiparum resisten klorokuin:

a) Fansidar (sulfadoksin + primetamin): dosis tunggal 3 tablet, ditambahPrimakuin dosis tunggal 45 mg hari ke1

b) Kina 3x400 mg sehari selama 7 hari, ditambah Primakuin dosis tunggal 45mg pada hari ke1

c) Amodiaquin: pada hari ke 1 diberikan 600 mg, diikuti 400 mg 6 jamkemudian. Hari ke 2 dan 3 diberikan 400 mg, ditambah eritromisin 3x500mg/hari selama 5 hari

d) Kina diberikan 3x400 mg selama 7 hari, ditambah Tetrasiklin 3x500 mgselama 5 hari

Untuk malaria falsiparum yang sudah resisten terhadap brbagai jenis obatdapat diberikan artesunate 200 mg diikuti dosis 100 mg/hari selama 4 hari.

4. Malaria pernisiosa (cerebral malariae)

a) Infus kina dihidroklorid, 600 mg dalam 500 ml garam faali diberikanselama 4 jam, yang dapat diulang setiap 8 jam

b) Klorokuin sulfat, 300 mg dalam 200 ml garam faali, diberikan per infusselama 30 menit, dapat diulang setiap 8 jam. Bila penderita sadar, obat-obat diberikan per oral sesuai dengan terapi radikal.

c) Artemeter dan artesunate yang merupakan turunan qinghaosu, diberikan

dengan dosis 160 mg artemeter intramuskuler diikuti 80 mg per hariselama 4 hari atau 120 mg artesunate infus intravena diikuti 60 mg per hari


25/31

selama 4 hari

LO.5 Memahami dan Menjelaskan tentang pencegahan dan pemberantasan Malaria

5.1 Pemberantasan

Tujuan

Umum: menekan morbiditas dan mortalitas, juga mempertahankan daerah bebasmalaria

Khusus: morbiditas


26/31

Daerah terpencil

b) Desa fokus rendah, yaitu:

Desa MCI/LCI dengan kasus indogenous bulanan konstan atau menurun

Desa HCI dengan kondisi lingkungan yang tidak kondusif dengan penularan

c) Desa fokus tinggi, yaitu:

Desa rawan yang mulai ada kasus indogenous, atau

Desa rawan yang tiga bulan berturut turut kasus indogenous nya konstan ataunaik dibandingkan bulan sebelumnya

d) Daerah bebas malaria yaitu daerah yang tidak ada penularan malarian dalamwaktu 3 tahun terakhir

Kegiatan

1. Desa rawan

Menemukan dan mengobati penderita

Melakukan surveilans rutin (ACD/PCD/CE)

Melakukan mass fever survey (MPS) terutama konfirmasi

Mengendalikan vektor

Memberi penyuluhan kepada masyarakat

2. Low focus zone

Melakukan semua tindakan di desa rawan

Melakukan ter resistensi terhadap klorokuin dan insektisida

Mengendalikan vektor dengan antilarva BTI-H14

Menebar ikan

Menanam pada secara serentak


27/31

Memperbaiki konstruski pengairan

3. High focus zone

Melakukan semua tindakan di LFZ

Melakukan penyemprotan pada rumah rumah (bila memenuhi syarat)

Jenis kegiatan

A. Active case detection

Sasarannya adalah semua penderita malaria klinis (HCI 20% penduduk MCI 10%penduduk)

Mengambil preparat darah tebal oleh juru malaria desa

Waktu: HCI 2minggu/1x MCI 1 bulan/1x

B. Pasive case detection

Sasarannya adalah semua penderita malaria klinis dan penderita gagal obat yangdatang (HCI 10% penduduk MCI/LCI 5% penduduk)

Mengambil preparat darah tebal yang diambil oleh imd

Dilakukan setiap hari kerja

C. Mass fever survey

Sasaranya adalah semua penderita demam pada daerah klinis malaria

Mengambil preparat darah tebal oleh JMD, diikut mass fever treatment yangdibagi menjadi MFT konfirmasi dan MFT khusus

D. Surveilans parasit SMPI (sebelum musim penularan)

Untuk menemukan dan mengobati penderita

Dilakukan selama 4 hari dan diulang 10 hari kemudian


28/31

Sasarannya adalah desa HCI/MCI

Dilakukan 1-2 bulan sebelum dan sesudah musim penularan

E. Surveilans migrasi

Sasarannya adalah semua peduduk yang datang dari daerah endemik

Preparat diambil oleh JMD, jika hasilnya (+) maka dilakukan pengobatan radikal

F. Survei penatalaksanaan penderita

Sasarannya adalah kabupaten/kota/puskesmas endemik

Metode: check list

Dilakukan pada saat MP

Survei

Survei kualitas penyemprotan

Surveilans pola vektor

Surveilans sebelum musim penularan (SMP)

Survei longitudinal entomologi

Survei spot entomologi

Surveilans status resistensi vektor

Uji coba status resistensi klorokuin

Audit program malaria

5.2 Pencegahan

I. Berbasis Masyarakat

Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selaluditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusikelompok maupun kampanye masal untuk mengurangi sarang nyamuk(pemberantasan sarang nyamuk). Kegiatan ini meliputi menghilangkan

genangan air kotor, dengan mengalirkan air atau menimbun ataumengeringkan barang/wadah yang memungkinkan sebagai tempat air


29/31

tergenang

Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantumencegah penularan

Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomikAnopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang dan resistensiterhadap insektisida

II. Berbasis pribadi

Pencegahan gigitan nyamuk antara lain

Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar,sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terangkarena nyamuk lebih menyukai warna gelap

Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuklainnya

Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasaanti nyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treatedmosquito net)

Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obatnyamuk bakar

Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi

Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin,diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orgdewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerahsampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut

Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatansupresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekali minum

Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi

Klorokuin, bukan kontraindikasi


30/31

Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif klorokuin

Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilanuntuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin

Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan

Informasi tentang donor darah. Calon donor darah yang datang ke daerahendemik dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkankeluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6

bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobataprofilaksis malaria dan telah menetap didaerah itu 6 bulan atau lebih sertatidak menunjukkan gejala klinis, diperbolehkan mendonorkan darahnyaselama 3 tahun. Banyak penilitian melaporkan bahwa donor dari daerahdaerah endemik malaria merupakan sumber infeksi


31/31

Daftar Pustaka

Harijanto .Paul M , 2008,ilmu penyakit dalam edisi V jilid III,jakarta, internapublishing.

Sutanto .inge ,2009,parasitologi kedokteran edisi IV ,jakarta , fakultaskedokteran universitas Indonesia

Wrap Up Sken 3 Ipt

Documents