BAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANG
Otitis media merupakan penyakit yang paling sering ditemukan
oleh dokter THT. Meskipun umumnya kondisi ini diderita oleh
anak-anak namun 1,5% orang dewasa pernah mengalami otitis media
supuratif. Komplikasi otitis media dikelompokkan menjadi dua
kategori yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Komplikasi
intrakranial termasuk meningitis, encephalitis, abses otak, abses
epidural, dan trombosis sinus lateral. Sebelum penggunaan
antibiotik meluas, 2,3% pasien dengan otitis media mengalami
komplikasi intrakranial. Resiko terjadinya komplikasi ektrakranial
dari otitis media ini dua kali lebih sering daripada komplikasi
intrakranial, dengan 0,45% pasien mengalami permasalahan seperti
paralisis nervus kranial, labirinitis, perikondritis, mastoiditis
koalesen, dan abses Bezold.1,2Abses bezold termasuk abses leher
dalam yang merupakan komplikasi otitis media supuratif yang jarang
terjadi. Abses ini pertama kali ditemukan pada tahun 1881 oleh dr
Friedrich Bezold, seorang dokter THT dari Jerman. Bezold
mengemukakan bahwa mastoiditis supuratif dapat menjadi abses di
tiga tempat: postaurikuler, zigomatik, dan leher. Namun ditekankan,
bahwa dikatakan abses Bezold hanya ketika pembentukan abses
melibatkan leher.3Semua berasal dari literatur THT dan radiologi.
Abses Bezold dilaporkan terlihat pada orang dewasa (13 dari 15
pasien, 87%) dimana kebanyakan pria (12 dari 15 pasien, 80%).
Kebanyakan pasien dengan riwayat kolesteatoma atau operasi mastoid
sebelumnya tampaknya meningkatkan resiko untuk menjadi abses
Bezold. Pasien mungkin datang dengan gejala akut atau kronis,
dengan onset gejala untuk diagnosis berkisar 3 hari sampai 3 tahun.
Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri leher, benjolan di
leher, nyeri postaurikuler, otalgia, otorrhea, atau gangguan
pendengaran. 3Namun, saat ini abses bezold menjadi semakin langka
dengan meluasnya penggunaan antibiotic untuk mengatasi otitis media
dan mastoiditis. 1,3B. RUMUSAN MASALAHOleh karena tingginya insiden
OMSK dan Abses Bezold merupakan komplikasi yang ditimbulkan oleh
OMSK ini, maka penulis tertarik mengangkat topik ini sebagai judul
penulisan referat
C. TUJUAN PENULISANTulisan ini bertujuan untuk menambah
pengetahuan pembaca umumnya dan penulis khususnya mengenai Abses
Bezold.
BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiAbses Bezold adalah abses leher
dalam yang berkembang mirip dengan abses subperiosteal secara
patologi. Dengan adanya mastoiditis coalescent, jika korteks
mastoid terkena pada ujungnya, sebagai lawan dari korteks lateral,
abses akan berkembang di leher, dalam sampai sternokleidomastoid.
Abses ini dideskripsikan sebagai massa yang dalam dan lembut pada
leher.4Pada tahun 1881 Frederich Bezold (1824-1908) melaporkan
adanya pus yang keluar dari sisi medial prosesus mastoid yang
terinfeksi dan membentuk abses jaringan leher dalam, abses ini
kemudian dikenal dengan mastoiditis Bezold. Destruksi terjadi pada
bagian tulang yang tipis pada insisura mastoid (insisura
digastrika), selanjutnya pus mengalir di sepanjang m. digastrikus
ke arah dagu, mengisi ruang retromaksilla dan berjalan di sepanjang
perjalanan arteri oksipital. Bila tidak diobati, maka akan terjadi
perluasan ke m.sternokleidomastoideus, m.trapezius, dan
m.splenius.1,5Bezold mendapatkan bahwa bila pus pada otot-otot
tersebut mencapai otot-otot pendek pada leher dalam, maka pus dapat
meluas ke prosesus vetebra orakal dua. Pus juga dapat meluas ke
bawah di sepanjang sarung pembuluh darah besar sampai ke ruang
previsera, laring, atau mediastinum. Abses juga dapat mengenai
ruang parafaring dan retrofaring akibat perluasan langsung.
Cheesman (1979) yang dikutip oleh Gaffney, melaporkan adanya abses
Bezold yang agak berbeda dengann yang ditulis oleh Bezold. Ia
menyebutkan abses Bezold sebagai abses yang timbul didalam m.
sternokleidomastoideus akibat keluarnya pus dari tip
mastoid.1,5,6Bezold membedakan abses ini dari abses subperiosteum
dan zigomatikus yang terjadi akibat destruksi korteks mastoid, yang
lebih sering terjadi pada anak-anak.5,6B. AnatomiKavum timpani
merupakan suatu rongga yang bagian lateralnya dibatasi oleh membran
timpani, di medial oleh promontorium, di superior oleh tegmen
timpani, di inferior oleh bulbus jugularis dan n. fasialis. Sebelah
anterior dibatasi oleh tuba Eustachius, semikanal m. tensor
timpani, arteri karotis dan di posterior dibatasi oleh eminensia
piramidalis, aditus ad antrum, tempat keluarnya korda timpani, fosa
inkudis, dan dibaliknya terdapat antrum mastoid.7Kavum timpani
terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring
melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan
inferior membran timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian,
yaitu epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani yang lebih
tinggi dari batas superior membran timpani, mesotimpaninum yang
merupakan ruangan di antara batas atas dengan batas bawah membran
timpani dan hipotimpanum, yaitu bagian kavum timpani yang terletak
lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di dalam kavum
timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel) dari luar ke
dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes.7 Pars mastoid tulang
temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang telinga. Di
dalam kavum timpani, terdapat rongga seperti sarang lebah yang
berisi udara. Rongga-rongga udara ini (air cells) terhubung dengan
rongga besar yang disebut antrum mastoid. Kegunaan air cells ini
adalah sebagai udara cadangan yang membantu gerak normal gendang
telinga.7
Gambar 1. Pneumatisasi pada tulang temporal.21
Prosesus mastoid sering disebut juga ujung mastoid (mastoid tip)
merupakan suatu tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang
dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian anterior dan
lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung dan
posteriornya. Pneumatisasi mastoid mulai setelah bayi lahir dan
hampir lengkap pada usia 3 dan 4 tahun, kemudian berlangsung terus
sampai usia dewasa. Proses pneumatisasi ini bervariasi pada
individu, sehingga terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu
pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe pneumatik, hampir
seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi. Sklerotik tidak
terdapat pneumatisasi sama sekali dan tipe diploik pneumatisasi
kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya,
dapat sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang
temporal.7Formasi abses leher mengikuti anatomi regional. Tip
mastoid, pneumatisasi pada dewasa, terdiri dari sel-sel udara
berdinding tipis. Bagian lateral dari prosesus mastoideus terdiri
dari tulang yang lebih tebal dibandingkan dengan dinding bagian
medial. Selain itu, bagian lateral berfungsi sebagai tempat insersi
dari m. digastrikus, m. sternokleidomastoideus, m. kapitis splenius
dan m. kapitis longissimus. Bagian lateral yang tebal dari prosesus
mastoid dan pertemuan dari otot leher berfungsi sebagai barier kuat
penahan erosi pus di bagian lateral. Pus di mastoid mengikis
melalui area yang tidak kuat yaitu tip mastoid di bagian inferior
dan medial. Dengan demikian, abses terkumpul jauh di dalam
otot-otot leher sehingga sulit untuk di deteksi dini. 8
Gambar 2. M. sternokleidomastoideus.21
II. 3.EpidemiologiMenurut Mygind (1903), yang dikutip oleh
Gaffney, pada era praantibiotik, lebih dari 50% kasus otitis media
akut menimbulkan komplikasi mastoiditis. Bezold mendapatkan 20%
kasus mastoiditis berlanjut menjadi abses Bezold. Namun sejak
ditemukan antibiotika, kasus komplikasi otitis media supuratif
sangat menurun. Beberapa penulis mendapatkan 0,4% kasus otitis
media berlanjut menjadi mastoiditis.2,5,6Abses Bezold lebih sering
ditemukan pada orang dewasa dengan pneumatisasi sel yang besar pada
tip mastoidnya. 5Gaffney (1991), menyatakan bahwa sejak tahun
1975-1991 laporan mengenai abses Bezold sangat jarang, hanya
ditemukan sebanyak 7 kasus.5Smousha dkk (1989) selama dua tahun
mendapatkan satu kasus abses yang terbatas dalam sarung m.
sternokleidomastoideus dan empat kasus abses leher dalam akibat
infeksi telinga (otogenik) seperti yang diterangkan oleh Bezold.
Dari kelima kasus tersebut 2 kasus akibat komplikasi OMA, 3 kasus
akibat komplikasi OMSK yang dihubungkan dengan kolesteatom.6Edison
(1980) melaporkan 1 kasus abses Bezold berhubungan dengan
berhubungan dengan OMSK, yang meluas ke ruang
supraskapular.9Pearson (1994) melaporkan 1 kasus abses Bezold yang
disertai komplikasi trombosis sinus lateral.10Furukawa (1995)
melaporkan pula 1 kasus abses Bezold yang berhubungan dengan
kolesteatom.11Marioni (2001) melaporkan 1 kasus abses Bezold pada
anak berusia 18 bulan.Insidensi abses Bezold di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo sangat jarang. Dari tahun 2006-2008 hanya ada dua
kasus abses leher dalam sebagai komplikasi otitis media supuratif
kronik dan salah satunya adalah abses Bezold. 12,13
II. 4.PatogenesisSel udara mastoid dilapisi oleh modifikasi
mukosa saluran napas. Infeksi mastoid terjadi setelah infeksi
telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu: 5,6,9(a) Terjadi
hiperemia dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid,(b)
Akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen, (c)
Demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang akibat iskemia
dan tekanan eksudat purulen pada tulang septum yang tipis, (d)
Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang
berdekatan, sehingga terjadi penggabungkan sel udara mastoid
(coalescence). Pada stadium ini terjadi empiema dalam mastoid. Bila
pada stadium ini tidak terjadi penyembuhan, maka pus dapat meluas
ke salah satu atau lebih jalan berikut: 5,6(1) Anterior menuju
telinga tengah menuju aditus ad antrum, biasanya terjadi
penyembuhan spontan(2) Destruksi ke lateral pada korteks mastoid
menimbulkan abses subperiosteum(3) Destruksi pada sisi medial tip
mastoid ke insisura digastrika menimbulkan abses Bezold(4) Ke
medial menimbulkan sel udara tulang petrosus menimbulkan
petrositis(5) Ke posterior menimbulkan osteomielitis tulang
tengkorak(6) Dan yang sangat jarang terjadi ialah destruksi pada
permukaan luar korteks zygoma, menimbulkan abses zygoma.
Pada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat
terjadi karena edema mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia,
jaringan granulasi, mukosa polipoid, serpihan tulang sehingga
menghambat aliran pus dari rongga mastoid ke telinga tengah.
Akibatnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan
sel-sel mastoid.14Pada OMSK dengan kolesteatom, sumbatan aditus ad
antrum disebabkan oleh adanya kolesteatom di antrum dan sel
mastoid. Hal ini menghambat aliran pus ke telinga tengah dan liang
telinga.14
II. 5. EtiologiPneumokokus adalah organisme penyebab abses
Bezold. Edison (1980) mendapatkan Klebsiella sebagai organisme
penyebab abses Bezold, pada pasien dengan riwayat otore selama 20
tahun. Smousha (1989) mendapatkan bebrapa organisme penyebab
bakteri gram positif, negatif, anaerob. Furukawa (2001) menemukan
Bacteroides dan tiga macam bakteri gram negatif. 6,9,11Jika
merupakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan
sama dengan kuman penyebab Otitis Media Akut yaitu Streptococcus
pneumoniae dan Haemophilus influenza, sedangkan jika merupakan
komplikasi dari mastoiditis subakut dan kronis, kuman penyebab
Staphylococcus aureus dan gram negatif seperti E. Coli, Proteus dan
Pseudomonas.15
II. 6.DiagnosisDiagnosis abses Bezold ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.6
II. 6. 1. AnamnesisPada anamnesis biasanya didapatkan adanya
riwayat otore dan panas tinggi, walaupun tidak jarang ditemukan
kasus dengan suhu normal. Kadang-kadang terdapat trismus dan sukar
menelan akibat tekanan abses pada dinding faring dan tonsil.6
II. 6. 2. Pemeriksaan KlinisAbses Bezold biasanya ditandai
dengan pembengkakan dari tip mastoid sampai sepanjang m.
sternokleidomastoideus, nyeri tekan dengan atau tanpa
fluktuasi.6,8Kadang-kadang sel-sel besar mastoid pada permukaan
medial prosesus mastoid meluas dari insisura digastrika sampai
sepanjang bulbus vena jugularis. Destruksi daerah ini memberikan
gambaran klinik yang berbeda, karena pus tidak dapat mencapai
permukaan otot, sehingga tidak ditemukan fluktuasi. Nyeri tekan
didaerah leher lebih ringan daripada daerah mastoid.8
6
Gambar 2. Pasien dengan pembengkakan di leher dan regio
retroaurikular.16Gambar 3. Cervicotomy dengan drainase sekret
purulen.16
Kadang-kadang abses Bezold disertai paresis fasialis akibat
tekanan pada foramen stilomastoideum. Kelainan telinga pada abses
Bezold seperti adanya desakan pada dinding liang telinga
posterosuperior dengan perforasi membran timpani dan sekret yang
banyak. Kadang-kadang infeksi liang telinga mengalami perbaikan
sehingga tidak ditemukan gambaran infeksi.6,8,9Pada pemeriksaan
daerah retroaurikuler menunjukkan obliterasi dari sulkus. Nyeri
tekan lebih nyata bila dilakukan pada bagian puncak mastoid.15
II. 6. 3. Pemeriksaan PenunjangPada pemeriksaan penunjang
radiologik mastoiditis akut biasanya didapatkan perselubungan,
sedangkan pada mastoiditis kronis memberikan gambaran sklerotik.
Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher berguna untuk melihat
adanya proses patologik pada ruangan leher dalam. Biasanya
menunjukkan penebalan jaringan lunak.15Pemeriksaan CT scan leher
mempunyai nilai diagnosis dan dapat digunakan untuk rencana terapi.
Pada kasus tertentu, CT scan membantu deteksi awal abses yang
secara klinis belum terlihat. CT scan dapat menentukan komplikasi
dini, menunjukkan adanya kolesteatom di kavum mastoid, dan
menggambarkan secara cermat daerah leher yang terkena. CT scan juga
membantu ahli bedah dalam merencanakan pendekatan operasi. Oleh
karena jalannya pus di leher bervariasi, maka setiap CT scan
sebaiknya dilakukan pada setiap kasus abses leher.5,6,16Pada
pemeriksaan CT scan, didapatkan gambaran opasifikasi di telinga
tengah dan kavitas mastoid. Kadang disertai dengan erosi tulang
terutama tip mastoid (Gambar 4A). Abses ini melibatkan otot-otot
yang berdekatan sekitar mastoid dan meluas ke inferior (Gambar 4B).
Pada kasus kronik terdapat reaksi inflamasi osteoblastik kronik,
sehingga struktur sel hilang.3Kultur bakteri dari secret telinga
dan abses di leher harus dilakukan untuk menentukan terapi yang
tepat.6
Gambar 4. (A). Potongan axial kontras CT scan memperlihatkan
opasifikasi sel udara mastoid disertai erosi tulang dan proses
inflamasi yang agresif. (B). Algoritma jaringan lunak menunjukkan
abses multiloculated melibatkan otot-otot paraspinal.3
II. 7 .PenatalaksanaanTerapi yang diberikan pada abses bezold
meliputi terapi medikamentosa dan operatif. Bila diagnosis abses
Bezold ditegakkan maka antibiotik spektrum luas harus diberikan.
Antibiotik parenteral merupakan terapi andalan. Untuk mendapatkan
jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,uji kepekaan
perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secaraparenteral
sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus.
Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob,
grampositip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat
kumanpenyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Kombinasi
penisilin dengan metronidazole merupakan terapi primer standar.
Kloramfenikol sering digunakan dan mencakup antibiotik spektrum
luas, tapi memiliki beberapa efek samping. Secara empiris kombinasi
ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil
uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik
dapat disesuaikan.5,6,14 Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob
memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone
sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,ceftriaxone, yaitu lebih dari
70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih
tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik
biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.17Berdasarkan
literatur, operasi dini umumnya dianjurkan untuk evakuasi abses
dengan drainase pus dari sel mastoid di regio leher dilakukan
secara bersamaan. Pendapat lain operasi dini untuk drainase pus
dari leher, kemudian direncanakan operasi untuk penyakit telinga
yang mendasarinya pada saat yang lebih tepat dimana inflamasi telah
berkurang.16,18Pada saat dilakukan mastoidektomi, seluruh sel
mastoid dibersihkan dengan kuret sampai destruksi di bagian dalam
ditemukan. Insisi pada abses Bezold dilakukan di bawah ujung tulang
mastoid, sejajar dengan tepi anterior m. sternokleidomastoid di
sepanjang abses leher.19
II. 8.KomplikasiAbses bezold biasanya menyebar ke dalam
substansial m. sternokleidomastoideus dan terbatas ke servikal
posterior dan ruangan perivertebral oleh fasia faringobasilar dan
bagian dalam fasia servikal. Dapat meluas ke karotid, prevertebral,
danger dan ruang retrofaringeal. Dengan memperoleh akses ke dalam
ruang danger, abses dapat meluas ke mediastinum atau ke dalam dasar
tengkorak.1Infeksi dapat menyebar ke bawah melalui vena besar untuk
sampai ke ruang periviseral, laring atau mediastinum, menuruni otot
otot kolumna vertebra ke ruang retrofaringeal, mengikuti a.
subklavia menuju ruang suprasternal dan melintasi bagian
kontalateral leher. Bezold juga mengatakan bahwa kematian umumnya
terjadi karena adanya perluasan abses di dasar tengkorak atau pada
vertebra yang menyebabkan kompresi otak dan medula spinalis.20
II. 9.Prognosis Pada umumnya, prognosis abses bezold baik
apabila didiagnosis secara dini dan ditangani dengan penanganan
yang tepat. Kebanyakan pasien umumnya sembuh total dengan terapi
antibiotik yang adekuat dan intervensi pembedahan dini (10 dari 14
pasien, 71%). 16