abses submandibula

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang

terbentuk dalam jaringan yang disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh bakteri,

parasit atau benda asing lainnya. Abses merupakan reaksi pertahanan yang

bertujuan mencegah agen-agen infeksi menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pus itu

sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang mati, sel-sel darah

putih, organisme penyebab infeksi atau benda asing dan racun yang dihasilkan

oleh organisme dan sel-sel darah.1

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan submaksila yang

dipisahkan oleh m. milohioid. Ruang submaksila dibagi lagi menjadi ruang

submental dan submaksila ( lateral ) oleh m. digastrikus anterior. Namun ada

pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke dalam ruang

submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang

submaksila saja.1,2,3

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan

pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada

leher bagian dalam ( deep neck infection ). Pada umumnya sumber infeksi pada

ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring dan

kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher

dalam lain.1,2,3

Angka kejadian Abses submandibula berada di bawah abses peritonsil dan

retrofaring. Namun pada orang dewasa, angka kejadiannya menduduki urutan

tertinggi dari seluruh abses leher dalam. 70 – 85% dari kasus disebabkan oleh

infeksi dari gigi, selebihnya karena sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding

mulut atau fraktur mandibula. Selain itu, angka kejadian juga ditemukan lebih

tinggi pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap.4

2

Pada kasus infeksi leher dalam rentang usia dari umur 1 - 81 tahun, laki-laki

sebanyak 78% dan perempuan 22%. Infeksi peritonsil paling banyak ditemukan,

yaitu 72 kasus, diikuti oleh parafaring 8 kasus, submandibula, sublingual dan

submaksila masing-masing 7 kasus dan retrofaring 1 kasus. Dari kasus infeksi

leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula ( 15,7 % ) merupakan

kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring ( 38,4 % ), diikuti oleh Ludwig’s

angina ( 12,4 % ), parotis ( 7 % ) dan retrofaring ( 5,9 % ).3

Abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai. Hal ini disebabkan

penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat.

Disamping insisi drainase abses yang optimal, pemberian antibiotik diperlukan

untuk terapi yang adekuat. Walaupun demikian, angka morbiditas dari

komplikasi yang timbul akibat abses submandibula masih cukup tinggi sehingga

diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.6

3

BAB II

TINJUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Leher

Secara anatomi leher terdiri dari beberapa fasia dan ruang potensial. Fasia

servikal terdiri atas lapisan jaringan fibrosa yang meliputi organ, otot, saraf dan

pembuluh darah yang memisahkan area leher menjadi rangkaian ruang – ruang

potensial. Fasia ini dibagi atas fasia servikal superfisial dan fasia servikal

profunda yang dipisahkan oleh muskulus platisma. Fasia servikal superfisial

meluas dari perlekatan superiornya di prosesus zygomatikus turun ke area toraks

dan aksila yang terdiri atas jaringan subkutan berlemak. Ruang antara fasia

servikal superfisial dan profunda berisi kelenjar limfe superfisial, saraf dan

pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna. Fasia servikal profunda terbagi

menjadi 3 bagian, yaitu lapisan luar / superfisial, tengah / media, dan dalam /

profunda.9

Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda membungkus seluruh leher

meluas dari insersinya di linea muchae tengkorak ke dada dan daerah aksila.

Anterior ke daerah wajah dan melekat ke klavikula. Lapisan jaringan fibrosa ini

membungkus m. sternokleidomastoideus dan masseter serta membungkus kelenjar

parotis dan submaksila. Lapisan media dari fasia servikal profunda dibagi atas

divisi muskuler dan viseral. Divisi muskuler berada di bawah lapisan superfisial

dan membungkus sternohyoid, sternotyroid, tyrohyoid dan omohyoid. Fasia ini

melekat di os. hyoid, kartilago tyroid, sternum, klavikula dan skapula. Divisi

viseral melingkupi area viseral anterior leher termasuk kelenjar tiroid, trakea dan

oesofagus. Lapisan profunda dan fasia servikal profunda membentuk cincin

dengan pembuluh – pembuluh darah besar di luar cincin tersebut serta saraf

frenikus didalamnya.3,4,5,6,7

Dari berbagai lapisan fasia servikal dan sepanjang perjalanannya

mengadakan perlekatan ke berbagai struktur di leher akan membentuk beberapa

4

ruang potensial. Tulang hyoid merupakan struktur penting yang membatasi

penyebaran infeksi daerah leher dan merupakan landmark yang reliabel saat

melakukan tindakan pembedahan dalam mengatasi abses leher dalam. Ruangan

potensial di leher dibagi menjadi 3, yaitu :3,7,8

1. Ruang yang melibatkan seluruh panjang leher yang terdiri dari ruang

retrofaring, ruang bahaya ( danger space ) dan ruang pravertebra.

2. Ruang di atas tulang hyoid ( ruang suprahyoid ) terdiri dari ruang

submandibula, ruang parafaring, ruang peritonsil, ruang mastikator, ruang

temporal dan ruang parotis.

3. Ruang dibawah tulang hyoid ( ruang infrahyoid ) mencakup ruang visera

anterior.

Gambar 1

Submandibular space 8

5

Gambar 2.

Otot Milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental 8

Gambar 3.

Potongan vertikal ruang submandibula 6

6

2.2. Definisi

Abses submandibula di definisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang

potensial di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam

dan terbatasnya gerakan membuka mulut. Abses submandibula merupakan

bagian dari abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di

antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber,

seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher.1

2.3. Etiologi

Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat

penyebaran infeksi dari gigi. Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksi

saluran nafas atas, trauma, benda asing, dan 20% tidak diketahui penyebabnya.

Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan infeksi leher dalam lainnya. Sebelum

ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksi leher dalam adalah faring dan

tonsil, tetapi sekarang adalah infeksi gigi. Kuman penyebab biasanya campuran

kuman aerob dan anaerob. Kuman aerob yang paling sering ditemukan adalah

Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Neisseria sp, Klebsiella sp, Haemophillus

sp. Pada kasus yang berasal dari infeksi gigi, sering ditemukan kuman anaerob

kelompok batang gram negatif seperti, Bacteroides melaninogenesis,

Eubacterium, Peptostreptococcus dan yang paling jarang adalah kuman

Fusobacterium.9,11

Proliferasi bakteri dan invasi bakteri melalui organ enamel menyebabkan

nekrosis tulang di sekeliling akar gigi. Biasanya ini terjadi pasien yang sedang

menjalani pengobatan gigi dan drainase abses akar gigi. Jika abses akar gigi tidak

di drainase dan tidak diperiksa, infeksi dapat menyebar dengan abses ke bagian

leher dan mediastinum. Infeksi kebanyakan menyebar dari gigi molar dan di

beberapa kasus menyebar dari luka mukosa mulut. Abses dapat juga disebabkan

oleh trauma, infeksi pada lidah atau penyakit kelenjar ludah. Infeksi dapat

menyebar ke ruang leher dalam, ke ruang submandibula, ruang parafaring dan

ruang retrofaring. Ruang prevertebral dapat juga terlibat. Infeksi ruang leher

7

dalam dapat menyebabkan komplikasi berbeda yang dapat mengancam nyawa

seperti obstruksi saluran nafas atas dan mediastinitis. Apabila ketiga ruang

submandibula (bilateral submandibula dan ruang sublingual) terinfeksi maka

disebut dengan Ludwig’s angina.8,9,11

Gambar 4.

Etiologi abses submandibula 13

2.4. Patogenesis

Berawal dari etiologi seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies

dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri

untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka

infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical.

Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak.

Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan dan tubuh.

Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat

(perikontinuitatum), pembuluh darah ( hematogenous ), dan pembuluh limfe

(limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara

perkontinuitatum karena adanya celah / ruang di antara jaringan berpotensi

sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat

membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus

thrombosis, abses labial, dan abses facial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah

dapat membentuk abses sublingual, abses submental, abses submandibular, abses

8

submaseter, dan angina Ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak

dibelakang bawah linea mylohyoidea ( tempat melekatnya m. Mylohyoideus )

yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga

terinfeksi dan membentuk abses, pus nya dapat menyebar ke ruang submandibula

dan dapat meluas ke ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi menyebar ke

ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, dan

pembengkakan sekitar wajah di daerah bawah. Setelah 3 hari pembengkakan,

akan terisi pus. Jika tidak diberikan penanganan, maka pus akan keluar,

menyebabkan terbentuknya fistel pada kulit. Pus tersebut juga dapat menyebar ke

jaringan lain sekitar tenggorokan, dan ini dapat menyebabkan problem pernafasan.

Jadi abses submandibular merupakan kondisi yang serius.4,5,6

2.5. Gejala Klinis

Secara umum, gejala abses adalah :

a. Nyeri

b. Bengkak

c. Eritema pada jaringan

d. Trismus

e. Demam

Pembengkakan pada abses biasanya :

a. Terasa nyeri

b. Panas

c. Kurang dari 2 minggu

d. Berkembang sangat cepat

e. Disertai sakit gigi atau terlihat caries gigi

Gejala klinis abses submandibula meliputi demam tinggi, nyeri leher

disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin

berfluktuasi. Dapat juga terjadi sakit pada dasar mulut, trismus, indurasi

submandibula dan kulit di bawah dagu eritema dan oedem.1,12

9

Tabel 1. Perbandingan gejala Abses Leher Dalam 11

10

Gambar 5.

Inspeksi Abses Submandibular 13

2.6. Dasar Diagnosis

Diagnosis di tegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.7,9,12

1. Anamnesis

Sesuai etiologi yang paling sering mengakibatkan abses submandibula,

Dari anamnesis di dapatkan adanya riwayat sakit gigi, mengorek atau

mencabut gigi atau adanya riwayat higiene gigi yang buruk. Dari anamnesis

juga didapatkan gejala berupa sakit pada dasar mulut dan sukar membuka

mulut.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik diapatkan pembengkakan di daerah submandibula,

fluktuatif, lidah terangkat ke atas dan terdorong ke angulus mandibula, dapat

diraba. Pada palpasi, akan terasa kenyal dan terdapat pus. Ludwig’s angina

merupakan selulitis di daerah submandibula, dengan tidak ada fokal abses.

Biasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang banyak,

trismus, nyeri, disfagia, massa submandibula, sesak nafas akibat sumbatan

jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada

beberapa kasus kadang-kadang sulit untuk menentukan lokasi abses terutama

11

jika melibatkan beberapa daerah leher dalam dan jika pasien sudah

mendapatkan pengobatan sebelumnya.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi

material yang bernanah ( purulent ) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji

resistensi antibiotik

b. Radiologis

Rontgen jaringan lunak kepala AP

Rontgen panoramik

Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.

c. Rontgen thoraks

Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, emfisema subkutis,

pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan)

CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan gold standar pada

abses leher dalam. Berdasarkan penelitian bahwa hanya dengan

pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap

luasnya abses yang terlalu rendah pada 70 % pasien. Gambaran abses

yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang

lebih jelas, dan kadang ada air fluid level .

e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

12

Gambar 6

Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher 12

Pemeriksaan penunjang sangat berperan dalam menegakkan diagnosis.

Pada foto polos jaringan lunak leher anteroposterior dan lateral didapatkan

gambaran pembengkakan jaringan lunak, cairan di dalam jaringan lunak, udara di

subkutis dan pendorongan trakea. Pada foto polos toraks, jika sudah terdapat

komplikasi dapat dijumpai gambaran pneumotoraks dan juga dapat ditemukan

gambaran pneumomediastinum. Jika hasil pemeriksaan foto polos jaringan lunak

menunjukkan kecurigaan abses leher dalam, maka pemeriksaan tomografi

idealnya dilakukan. CT Scan dengan kontras merupakan standar untuk evaluasi

infeksi leher dalam. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara selulitis dengan

abses, menentukan lokasi dan perluasan abses. Pada gambaran CT Scan dengan

kontras akan terlihat abses berupa daerah hipodens yang berkapsul, dapat disertai

udara di dalamnya, dan oedema jaringan sekitar. CT Scan dapat menentukan

waktu dan perlu tidaknya operasi. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah

pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik (Magnetic resonance Imaging / MRI)

yang dapat digunakan untuk mengetahui lokasi abses, perluasan dan sumber

infeksi. Sedangkan Ultrasonografi (USG) adalah pemeriksaan penunjang

diagnostik yang tidak invasif. Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi

gigi dan adanya abses pada gigi. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus

abses leher dalam yang diduga sumber infeksinya berasal dari gigi. Pemeriksaan

darah rutin dapat melihat adanya peningkatan leukosit yang merupakan tanda

13

infeksi. Analisis gas darah dapat menilai adanya sumbatan jalan nafas.

Pemeriksaan kultur dan resistensi kuman harus dilakukan untuk mengetahui jenis

kuman dan antibiotik yang sesuai.7,9,12

2.7. Penatalaksanaan

Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus diberikan

secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk

abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak

abses dalam dan luas. 1,4

Seharusnya pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes

kepekaan terhadap bakteri penyebab infeksi, tetapi hasil biakan membutuhkan

waktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus

segera diberikan. Pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan

secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi ( mencakup

terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positif dan gram negatif ) adalah pilihan

terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman.

Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik.

Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat

disesuaikan. 1,4

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi

terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, dan

ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka

sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.

Antibiotik biasanya dilakukan selama ± 10 hari. 1,4

Tabel 2. Antibiotik yang dianjurkan oleh beberapa penulis secara empiris

Antibiotik ∑ S I R

14

AmpicillinAmpicillin + sulbactamEritromicinCefiximeChlorampheniclKotrimoxazoleCefotaximeGentamycinCifrofloxacinCeftriaxoneCeftazidimeCeforazoneCeforazone sulbactam + MeropenemMoxyfloxacine

1716

179

168

16171717181410

1612

6(35%)6(37%)

6(35%)5(56%)9(56%)1(12%)

11(69%)7(41%)

10(59%)12(70%)11(61%)12(86%)9(90%)

10(63%)9(75%)

3(18%)5(31%)

1(6%)1(11%)3(19%)2(25%)3(18%)4(24%)

01(6%)

4(22%)1(7%)

0 3(18%)

0

8(47%)5(31%)

10(59%)3(33%)4(25%)5(63%)2(13%)6(35%)7(41%)4(24%)3(17%)1(7%)

1(10%) 3(19%)

3(25%)S= sensitif I= intermediate R= resisiten

Tabel 3. Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotic 4

Antibiotik R I S ∑

Bacteroides fragilis

Provotella

Fusobacterium sp

Gram negatif lain

Gram positif lain

Gram positifnon spora

AmoksilinMetronidazoleKlindamisinAmpisilin/sulbaktamAmoksilinMetronidazoleKlindamisinAmpisilin/sulbaktamAmoksilinMetronidazoleKlindamisinAmpisilin/sulbaktamAmoksilinMetronidazoleKlindamisinAmpisilin/sulbaktamMetronidazoleKlindamisinAmpisilin/sulbaktamMetronidazoleKlindamisinAmpisilin/sulbaktam

7016

1102010102200100

4030

0030103130000100010020

0720

37493242111513155575

131114174856

7766

49493743151514157875

141214575356

S= sensitif I= intermediate R= resisiten

15

Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid,

tergantung letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari sampai

gejala dan tanda infeksi reda. 1,4

Gambar 7.

Insisi dan Drainase Abses 13

2.8. Komplikasi

Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang tidak tepat

dan tidak adekuat. Komplikasi diperberat jika disertai dengan penyakit diabetes

mellitus, adanya kelainan hati dan ginjal dan kehamilan. Proses peradangan dapat

menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah

sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering meluas ke ruang parafaring

karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.8 Perluasan ini dapat secara

langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial

kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial

lainnya.4,9

Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah

menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan mediastinitis.

Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila

pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi

16

perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul

tromboflebitis dan septikemia.4,9

Gambar 8.

Komplikasi Abses Submandibular 11

2.9. Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan gigi ke dokter secara rutin

dan teratur, penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah kondisi

yang akan meningkatkan terjadinya komplikasi.5

2.10. Prognosis

Pasien dengan abses submandibula yang diobati dapat sembuh sempurna

bila abses ditangani dengan baik dan tepat waktu. Pasien yang mendapat

pengobatan yang terlambat dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi dan

penyembuhan yang lama. Sekali abses submandibula ditangani secara sempurna,

maka tidak ada kecenderungan untuk kambuh lagi.5

17

BAB III

KESIMPULAN

Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang

potensial di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam

dan terbatasnya gerakan membuka mulut. Abses submandibula merupakan bagian

dari abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di antara

fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti

gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher.

Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat

penyebaran infeksi dari gigi. Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksi

saluran nafas atas, trauma, benda asing, dan 20% tidak diketahui penyebabnya.

Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan infeksi leher dalam lainnya. Sebelum

ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksi leher dalam adalah faring dan

tonsil, tetapi sekarang adalah infeksi gigi. Kuman penyebab biasanya campuran

kuman aerob dan anaerob. Kuman aerob yang paling sering ditemukan adalah

Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Neisseria sp, Klebsiella sp, Haemophillus

sp. Pada kasus yang berasal dari infeksi gigi, sering ditemukan kuman anaerob

kelompok batang gram negatif seperti, Bacteroides melaninogenesis, Eubacterium

Peptostreptococcus dan yang jarang adalah kuman Fusobacterium.

Gejala klinis abses submandibula meliputi demam tinggi, nyeri leher

disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin

berfluktuasi. Dapat juga terjadi sakit pada dasar mulut, trismus, indurasi

submandibula dan kulit di bawah dagu eritema dan oedem.

Untuk Penatalaksanaanya antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan

aerob harus diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam

anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam

narkosis bila letak abses dalam dan luas.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Fachruddin D. Abses Leher Dalam. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,

Bashiruddin J eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan

Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. Hal 226-30

2. Ardehali MM, Jafari M, Haqh AB. Submandibular space abscess: a clinical

trial for testing a new technique. Cited 2012 Oct 7. Available from:

www.ncbi.nml.nih.gov/pubmed/22267495#.

3. A Mazita, MBBCh BaO, MYS Hazim, MS ORL-HNS, MAR Megant Shiraz

MS ORL-HNS, S H A Primuharsa Putra, MS ORL-HNS.Neck Abscess: Five

Year Retrospective Review of Hospital University Kebangsaan Malaysia

Experience. Med J Malaysia. 2011;61(2)

4. Hibbert J. Laryngology and Head and Neck Surgery. Oxford: Butterworth-

Heinemann. 1997. Page 5,16,17

5. Murray AD, Marcincuk MC. Deep Neck Infection. Available in:

http:/emedicine.medscape.com./article/837048-overview

6. Lee KJ. Essential Otolaryngology. Head and Neck Surgery. New York:

McGraw-Hill. 2003. Page 422-432

7. Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Head and Neck Surgery-

Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.

Page 668-680

8. Standring, S. 2004. Grays Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical

Practise. Churcill LivingStone: Elsevier

9. Scott BA, Steinberg CM, Driscoll BP. Infection of the deep Space of the

neck. In: Bailley BJ, Jhonson JT, Kohut RI et al editors. Otolaryngology

Head and neck surgery. Philadelphia: JB.Lippincott Company 2001.p.701-15

10. Rosen EJ. Deep neck spaces and infections. Grand rounds Presentation

University of Texas Dept of Otolaryngology; 2002.p

19

11. Dr David Maritz. Deep space infections of the neck and floor of mouth-

Hand Out

12. Anniko M, Sprekelsen Mb, Bonkowsky V, dkk. Otorhinology Head and Neck

Surgery. New York: Springer. Page 414-415. Available in:

http://books.google.co.id/books?

id=13fPEPZQqoQC&pg=PA414&dq=submandibular+space+abcess,

+otorhinolaryngology&hl=id&ei=I1ttTJ7FGou4vgOqvJC3DQ&sa=X&oi=bo

ok_result&ctbook-

thumbnail&resnumb=1nfed=0CCjQ6wEwAA#v=onepage&q=submandibular

%20space%20abscess%2c%20otorhinolaryngology&f=false

13. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari

http://prosites-otohouston.homestead.com/neckabscess.html [Diakses tanggal

16 Juni 2011].