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URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS AUTORES: Mauricio Fernández Laverde, Rodrigo Mejía, Estefanía Gil Urrea

INDICE

1. Introducción

2. Emergencias torácicas

3. Emergencias abdominales

4. Emergencias hematológicas

5. Síndrome de lisis tumoral

6. Complicaciones neurológicas

7. Shock

8. Puntos claves

9. Referencias

1- INTRODUCCIÓN

Cada año se diagnostican aproximadamente 12.000 canceres en niños y adolescentes en EUA, de

los cuales el 80% se convierten en sobrevivientes a largo plazo, sin embargo, en los menores de 3

años continúa siendo una de las principales causas de muerte,asociado al estigma del diagnóstico a

temprana edad (1). Aunque la estrecha monitorización de estos pacientes le permite a los oncólogos

pediátricos reconocer y manejar muchas complicaciones potenciales antes de que se conviertan en

emergencias, algunas emergencias se desarrollarán de forma aguda y requerirán un diagnóstico y

tratamiento inicial por parte de los médicos de atención primaria o pediatras, por lo tanto, el

reconocimiento temprano, la evaluación y el tratamiento de estos eventos potencialmente graves

que en ocasiones pueden llegar a ser mortales, son fundamentales para reducir la morbilidad y la

mortalidad.

2- EMERGENCIAS TORÁCICAS

2.1 Masas mediastinales.

El mediastino, localizado en la región central del tórax, es una cavidad virtual delimitada

lateralmente por las pleuras, en su porción inferior por el diafragma, superior por el istmo cérvico-

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

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torácico, esternón enfrente y vertebras torácicas detrás. Se divide anatómicamente en tres

compartimientos, anterior o prevascular, medio o visceral y posterior o paravertebral, con

importantes estructuras en su interior, entre ellas la aorta, cava, bronquios principales, tráquea,

corazón, timo, nodos linfáticos y nervio vago (2). Cualquier masa ocupante de espacio a este nivel

es potencialmente compresiva, obstructiva o desplazante.

Clínica

Las complicaciones mecánicas por obstrucción de la víaaérea son producidas por el crecimiento

tumoral en cavidades con distensibilidad limitada como el tórax, mediastino y cuello; pueden

complicar hasta el 60 % de las masas mediastinales anteriores (3), principalmente linfoma,

rabdomiosarcoma y neuroblastoma. Por lo general son de crecimiento lento, por lo que permiten

tolerancia hasta el diagnóstico; en obstrucciones intratorácicas hay signos de dificultad respiratoria

subaguda y progresiva, tos seca, ortopnea y sibilancias; si el origen de la obstrucción es

extratoracico alto el estridor inspiratorio es característico, y en caso de masas abdominales el patrón

respiratorio se tornará restrictivo (4).

El síndrome de vena cava superior (SVCS), será secundario a limitación del drenaje venoso de la

cabeza, cuello y extremidades superiores. 2 de cada 3 niños y niñas que se presentan con este

síndrome tienen como causa leucemia y linfoma (5), siendo estos los principales implicados cuando

comprometen el mediastino anterior. Otros asociados son el sarcoma de Ewing, teratoma, tumor

tiroideo y rabdomiosarcoma. La triada clásica de presentación es edema en esclavina, cianosis facial

e ingurgitación de venas del cuello y tórax. Puede presentarse también con tos, sibilancias, estridor

y en casos severos, choque por disminución del retorno venoso al corazón derecho y aumento del

flujo al tumor exacerbado con la posición supina. La cefalea, letargia, alteraciones en la visión y

sincope se asocian a retención de CO2. El uso de catéteres centrales de cámara implantable ha

aumentado la incidencia de trombosis locales asociado a síndrome de vena cava superior (6).

El taponamiento cardiaco por compresión externa, tumores intracardiacos y post-irradiación se

manifiesta con dolor precordial de tipo pleurítico, disnea y signos de bajo gasto como hipotensión,

frialdad distal, presión arterial convergente, pulso paradójico, ingurgitaciónyugular y ruidos

cardiacos alejados (7).

Los timomas, con una incidencia baja en la población infantil, pueden cursar hasta en un 15%con

debilidad generalizada y riesgo de falla ventilatoria por miastenia gravis. El síndrome de Cushing,

hipertensión sistémica de difícil manejo, hipoglicemia, hipercalcemia también se asocian a tumores

carcinoides de timo (8).



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Diagnóstico

La historia clínica y examen físico detallado son útiles para un enfoque sindrómica inicial. La

presentación aguda de los síntomas se asocia más a linfomas, carcinoma broncogenico y tumores

neurogénicos y deben sospecharse.

Imagenología

La radiografía de tórax anteroposterior y lateral proporcionan una idea global de la localización del

tumor, tamaño y posibles complicaciones, permite visualizar hasta el 97% de las masas

mediastinales, las cuales deben sospecharse si hay perdida de nitidez de las estructuras

mediastinales (espacio retroesternal, ventana aorto pulmonar, receso ácigo esofágico) y elevación

del diafragma uni o bilateralmente (9).

La tomografía axial computarizada con contraste permite precisar además los tejidos adyacentes,

localización y forma, por lo que raramente son necesarios estudios más detallados. Determina el

diámetro de la tráquea para anticipar la tolerancia a la intubación orotraqueal y anestesia, que

pueden verse comprometidas si la luz interna es menor del 50% (9) yfinalmente, es una herramienta

complementaria para la biopsia tumoral, que es necesaria en la mayoría de los casos para

confirmación diagnostica; esta última puede realizarse también por vía endobronquial o quirúrgica

(10).

Marcadores tumorales: Anticuerpos contra el receptor de acetil colina (miastenia gravis), alfa feto

proteína o gonadotropina coriónica humana en tumores de células germinales y

lactatodeshidrogenas en seminomas y linfomas son asimismo útiles (11).

Tratamiento

En caso de obstrucción de la vía aérea y SVCS se posiciona el paciente en decúbito supino con

elevación de la cabecera a 30°, se administra oxigeno suplementario en caso de dificultad

respiratoria o desaturación, intubación orotraqueal si se requiere de forma prioritaria mantenimiento

de la vía aérea, teniendo en cuenta el alto riesgo de descompensación cardiorrespiratoria en la

inducción anestésica al igual que sucede con la sedación y ansiolisis (12). La radioterapia

emergente es especialmente útil si se sospecha linfoma o leucemia, sin embargo, por su baja

disponibilidad y efectos adversos post irradiación en la actualidad la quimioterapia (ciclofosfamida,

vincristina y/o antraciclinas) y esteroides (dexametasona 0.5-2 mg/kg/min o metilprednisolona 40

mg/m2) se realizan con mayor frecuencia (15). La resección quirúrgica o injerto femoro yugular

para bypass se utiliza en tumores con poca respuesta a las terapias anteriores, por ejemplo, en SVCS



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secundario a timoma (15). En caso SVCS causada por trombosis, se debe remover el dispositivo

intravascular, trombolisar con dosis carga de 4.400 U/Kg de uroquinasa por el catéter

venosocentral, seguido de una infusión de 4.400 u/Kg/hora durante 6 a 12 horas posteriormente anti

coagular y si es necesario insertar un stent intravascular (11).

3- EMERGENCIAS ABDOMINALES

Una queja muy común en pacientes con cáncer es el dolor abdominal, que puede reflejar problemas

tan simples como náuseas y estreñimiento hasta un abdomen agudo que requiere atención médica

urgente. El espectro diagnostico amplio puede ser un desafío para el clínico ocirujano infantil.

Ocurre como resultado de la enfermedad primaria o secundaria al tratamientoestablecido.

Se describen los dos tumores abdominales más frecuentes, intususcepción,abscesos peri rectales y

tiflitis.

3.1 Neuroblastoma (NBL)

Es el tumor solido más común fuera del sistema nervioso central, se deriva de las células de la

cresta neural que forman el sistema nervioso simpático incluyendo lamedula adrenal (11).

Cuadro clínico

Es dependiente de la localización y su efecto de masa sobre estructuras adyacentes, cabe destacar la

obstrucción intestinal aguda, dolor y distensión abdominal,edema de miembros inferiores e

inclusive hipertensión arterial cuando se compromete la vasculatura renal. La producción elevada

de péptido intestinal vasoactivo se relaciona con eventos de diarrea acuosa profusa y falla de

medro. Siempre debe sospecharse cuando sedetecta a la palpación una masa dura e irregular que

cruza la línea media en el abdomen. Laedad media para su diagnóstico son 2 años, con un 90% ya

presentes a los 6 años (14).

Diagnóstico

La ecografía abdominal es generalmente la primera línea para su estudio, dondese visualiza los

NBL como una masa heterogénea, sólida con calcificaciones múltiples, rara vez quística.

La resonancia magnética de abdomen y pelvis es útil para realizar una planeación quirúrgica según

el sitio de origen, compromiso periférico y metástasis asociadas (11,14)

Tratamiento:



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Incluye una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia con terapia mieloablativa

adicional. La adrenalectomía mínimamente invasiva parece ser superior a la adrenalectomía abierta

para tumores pequeños. Las ventajas potenciales son menor dolor postoperatorio, obstrucción

intestinal y calidad de las cicatrices (14).

3.2 Tumor de Wilms

Es el tumor renal más común, siendo hasta el 6% de los tumores renales en niños y niñas (3). El

pico de presentación es entre los 2-3 años de edad y es común en raza negra, asociado a hipospadia

y otras malformaciones renales (16).

Cuadro clínico

Generalmente asintomático, 25% cursan con hipertensión arterial por aumentoen la producción de

renina, en cuadros agudos asociado a sangrado importante intra tumoralcausando anemia y

hematuria (14,16).

Diagnóstico

La ecografía abdominal inicial ayuda a diferenciar si la masa es verdaderamenteintra o extra renal,

las características solidas o quísticas de este y si tiene áreashiperecoicasrelacionadas con sangrado,

calcificación o grasa. La resonancia magnética y tomografíacontrastada son más sensibles para

determinar compromiso vascular. (17)

Tratamiento

Combinación de medidas quirúrgicas, quimioterapia y radioterapia según elestadio de la

enfermedad. Se debe realizar el manejo de las complicaciones específicas ycontrol temporal de la

hipertensión arterial (17).

3.3 Obstrucción intestinal/ Intususcepción

Es una invaginación de un segmento intestinal proximal dentro de una porción inmediatamente

distal, se presenta con mayor frecuencia en niños y niñas menores de 2 años de edad, asociada a

linfoma de Burkitt, hamartomas y leucemialinfoide aguda (6). El diagnóstico y manejo oportuno

reduce los riesgos asociados a la intervenciónquirúrgica.

Cuadro clínico



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Se caracteriza inicialmente por ser un dolor abdominal intermitente y severocon periodos inter

critico asintomático en un niño o niña que luce bien, presentan hematoquecia en jalea de Grosella y

masa abdominal en fosa iliaca derecha. Una vez se vuelve irreductible, eldolor se torna persistente,

produce obstrucción intestinal, distensión abdominal marcada yprogresiva, intolerancia a la vía oral

por emesis y constipación (11).

Diagnóstico:

Se realiza a partir de una combinación de características clínicas y radiográficas. Es necesario

distinguirlo delos trastornos de la motilidad intestinal no obstructivos, como el ileo paralitico, que

se asocia comúnmente con los agentes narcóticos y los alcaloides. La Radiografía simple de

abdomen depie permite visualizar la obstrucción intestinal; en la ecografía abdominal el signo de

"target" o diana, es diagnóstico (18).

Tratamiento

El uso de enemas con aire es más efectivo en estos pacientes que el realizado conmedio de contraste

(19), sin embargo, ambos deben emplearse con cautela, principalmente en aquellos neutropenicos

por riesgo de lesión intestinal, infección y ruptura de la mucosa. El uso concomitante de

dexametasona disminuye las recurrencias luego del enema. Estos pacientes siempre deben

comentarse con oncólogo pediatra y cirujano; la intervenciónquirúrgicaestá indicada para la

obstrucción intestinal completa porque un retraso en la corrección de la obstrucción puede provocar

una lesión intestinal adicional que incluye necrosis y la posible necesidad de resección e ileostomía

(18,19)

3.4 Infección gastrointestinal

Inician de forma silenciosa y pueden complicarse dado el diagnóstico tardío favorecido por el dolor

generalizado y poca respuesta inflamatoria en sucontexto de inmunosupresión.

Cuadro clínico

La tiflitis es una enterocolitis causada por invasión bacteriana o fúngica a la pared intestinal,

habitualmente del ciego durante episodios prolongados de neutropenia. Se presenta en la primera

fase de inducción quimioterapéutica en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA), siendo

esta el 40-60% del total de casos, leucemia mieloblástica aguda o después de una quimioterapia

agresiva en pacientes con tumores sólidos. El pico de presentación es entre los 4-6 años y como

factores de riesgo importantes esta la mucositis (OR31), trasplante de células madre



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hematopoyéticas (OR 59) y haber recibido quimioterapia en las últimas 2 semanas (OR 13). Se

manifiesta como distensión abdominal, dolor tipo cólico encuadrante inferior derecho, deposiciones

con sangre o diarrea acuosa y síndrome febril (11,18).

Por su parte los abscesos peri rectales, con una incidencia que alcanza hasta el 7% en pacientes con

leucemia mieloide aguda, son resultado de la invasión bacteriana de criptas rectales, con extensión a

través de los esfínteres hacia tejido celular subcutáneo o espacio isquiorrectal; los dos

microorganismos más implicados son E.coli, Pseudomonas y anaerobios. Se presentacomo

tumefacción, edema y dolor localizado a nivel perianal, fiebre e inclusive fistulas dedrenaje a piel

(20).

Diagnóstico

En caso de tiflitis,la neutropenia es una condición imprescindible, hay elevación de reactantes de

fase aguda, transaminasas y debe estudiarse la presencia de especies dePseudomonas, E. coli, S.

aureus, Cándida y Aspergillus y como agentes diferencialesCitomegalovirus y Clostridiumdifficile.

La radiografía simple de abdomen permite identificar engrosamiento de la pared intestinal igual o

mayor a 3 mm, neumatosis intestinal,dilatación de asas intestinales y efecto de masa en la fosa

iliaca derecha. La ecografía abdominal con doppler es más sensible y permite diferencia zonas de

alta y baja ecogenicidad sugerentes deedema, necrosis, hemorragia y aire intramural; y en absceso

peri rectales es un método inicialpara identificar la colección de pus, sin embargo, en ambos casos

la tomografía de abdomencontrastada es la mejor herramienta para valorar la localización de la

lesión, compromiso de la mucosa intestinal, visualizar estructuras adyacentes y estudiar otros

diagnósticos diferencialescomo colitis pseudomembranosa y apendicitis (11,21).

Tratamiento

En su mayoría médico, de mantenimiento, con cubrimiento antibiótico de amplioespectro de los

posibles patógenos de forma empírica, son utilizados los carbapenémicos ocefalosporinas de

tercera- cuarta generación asociados a aminoglucósidos y en caso de C.difficile se recomienda

metronidazol (5 µg/kg cada 6 horas) o vancomicina oral (125 mg cada 5horas o 50 mg cada 6 horas

en pacientes de menos de 30 kg). Se realiza reposo intestinal, descompresión intestinal con sonda

nasogástrica, nutrición parenteral total, soporte hidroelectrolítico y analgesia (20,22). La

recuperación de la neutropenia es un factor crítico porlo que pueden requerirse estimuladores de

colonia de granulocitos y monocitos comocoadyuvantes. La intervenciónquirúrgica se reserva para

aquellos con sangrado intestinal persistente a pesar de resolver a trombocitopenia, choque séptico o

signos de perforación intestinal con o sin otros síntomas de un proceso intra abdominal quirúrgico.



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En el caso deabsceso peri rectal, adicional a la antibioticoterapia, los baños de asiento son útiles y el

drenajede las lesiones es fundamental para la mejoría (21,22).

4- EMERGENCIAS HEMATOLÓGICAS

La hemostasia en el paciente con cáncer dependerá del equilibrio entre factores de riesgo

procoagulantes y anticoagulantes; por una parte, la coagulopatía es producto de varios mecanismos,

entre ellos el mismo tratamiento de la enfermedad, el aumento de la viscosidad sanguínea por

hiperleucocitosis y el efecto local de tumores sólidos. La hematopoyesis ineficazevidenciada como

anemia, neutropenia y trombocitopenia es consecuencia de la toxicidadmedular por

quimioterapéuticos y por la infiltración medular por tumores, pudiendo generarsangrados y mayor

sintomatología por anemizacion.

4.1 Trombosis

Es significativamente más frecuente en niños con cáncer, aproximadamente 7-10% vs 0.0007% en

niños sin cáncer, siendo el 25% del total de causas de trombosis en la edad pediátrica (23, 24).

Se presenta con mayor frecuencia en mayores de 10 anos (OR 1.8), linfoma(OR 3.8), sarcoma (OR

4.8), leucemia linfoide aguda (OR 4.8), uso prolongado o disfunción de catéter venoso central

(CVC), y en terapia con L- asparaginasa (relacionada con tumores deseno venoso cerebral) (11, 24).

Cuadro clínico: Las manifestaciones dependerán del sitio especifico y la extensión de la

trombosis; un ejemplo de ello, son las relacionadas con el CVC, que van a comprometer en su

mayoría el sistema venoso superior, con edema, sensibilidad y distensión venosa localizada enuna

extremidad. El tromboembolismo pulmonar produce dificultad respiratoria, taquipnea,disnea,

hipoxia, dolor precordial y sincope; finalmente si la trombosis es en SNC puedeasociarse a

alteración del estado de consciencia, convulsión, cefalea y déficit motor o cognitivo(25).

Diagnóstico

Su forma de presentación variada hace que sea confundible con otras patologías, por lo cual, un alto

índice de sospecha y estudio imagenológico son fundamentales y debenrealizarse enfocadas al

sistema especifico.

Se realizan así:

SNC: resonancia magnética idealmente, en casos sospechosos de trombosis sinovenosa, también se

puede realizar un venograma por tomografía computarizada.

Pulmonar: Gammagrafía ventilación perfusión, TAC helicoidal o angiografía pulmonar



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Extremidades: La ecografía Doppler sigue siendo el estudio inicial de elección, en casos difíciles, la

venografia bilateral es el estándar de oro.

Cardiaca: Ecocardiografía, principalmente para valorar auriculillas (sitio principal de

formación de trombos) y foramen ovale permeable que puede relacionarse con embolismo

sistémico.

Tratamiento

Requiere un equilibrio entre el riesgo de progresión o recurrencia de la trombosis debido a la

terapia conservadora y riesgo de hemorragia por anticoagulación y trombólisis,teniendo en cuenta

que en ellos son frecuentes los procedimientos invasivos.

En ausencia de una contraindicación obvia para el tratamiento, sería la heparina de bajo peso

molecular el medicamento de elección, ya que ha demostrado ser más segura y costo efectiva en

comparación con warfarina y heparina no fraccionada. La dosis que utilizar es equivalente a la

empleada en pacientes no oncológicos (26)

La trombólisis con activador tisular del plasminógeno es controvertida, está indicada en caso de

presentar un trombo extenso y/uoclusivo de inicio reciente (TEP con inestabilidad hemodinámica y

TEV grande con riesgo decompromiso de órganos o extremidades principalmente) y riesgo de

hemorragia bajo (27).

4.2 Hiperleucocitosis

Definida como más de 100.000 leucocitos/mm3, ocurre hasta en el 20% delas leucemias linfoides

agudas al diagnóstico y 80% de todas las leucemias mieloides crónicas (28).

Cuadro clínico

La presentación clínica está dada por la hiperviscosidad sanguínea, daño endotelial directo y

obstrucción de la microvasculatura con disminución de la perfusión tisular por la poca

distensibilidad de los blastos, que miden 250 a 450 flen comparación con los glóbulos rojos 80 a

100 fl (1). Se evidencia principalmente compromiso respiratorio con disnea, taquipnea,

desaturación, síndrome de dificultad respiratoria aguda, edema pulmonar y síntomas neurológicos

como delirio, confusión, ataxia y convulsiones. Dentro de otras manifestaciones está el infarto

agudo de miocardio, insuficiencia renal, priapismo, plétora facial, cianosis, papiledema y sangrado

por liberación de proteasas fibrinolíticas de blastos y/o consumo de factores de la coagulación

secundarios a enfermedad crítica (11).



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Diagnóstico

Es clínico, sospecha por signos de hipoperfusión de órgano asociado a el recuento de leucocitos

anteriormente mencionado. Se puede detectar además falsa trombocitosis por conteo automático,

hasta en el 40% de los pacientes puede haber CID y en el 10% síndrome de lisis tumoral, con

marcada hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia (11), por lo tanto, se solicitan además

electrolitos séricos, ácidoúrico, función renal y pruebas de coagulación.

Tratamiento

Enfocado hacia el manejo de la hiperviscosidad sanguínea, los trastornos metabólicos y sangrados.

Se realiza hidratación intravenosa y prevención de síndrome de lisis tumoral (1,11). La

leucoaferesis disminuye de un 20-50% el conteo leucocitario, sin embargo debe realizarse con

cuidado por el riesgo de sangrados (28); en los últimos años se ha demostrado que su uso no

disminuye complicaciones relacionadas con la leucostasis, o muertes por inducción, comparado con

pacientes manejados sin el uso de leucoaferesis (29), por lo tanto, el manejo final va dirigido a el

control tumoral especifico con quimioterapia en conjunto con el oncólogopediátrico (1) e

hidroxiurea 50-100 mg / kg / día (28). En pacientes de riesgo como los menores de 12 kilos y

pacientes inestables, se prefiere la exanguinotransfusión parcial. Se debe evitar la transfusión de

glóbulos rojos empacados y la transfusión plaquetaria solo se realiza si los valores son menores a

20.000/mm 3 (11,28). La dexametasona puede ser útil en el manejo de la leucostasis pulmonar en la

LMA y el síndrome de diferenciación en la leucemia promielocitica aguda (1,28).

4.4 Hemorragia

Los pacientes con cáncer pueden tener hemorragia y / o anemia debido a gran cantidad de causas,

además del sangrado del tumor mismo, puede ser secundaria a trombocitopenia, coagulación

intravascular diseminada, inhibidores adquiridos de la coagulación (contra Factor VIII y Von

Willebrand) y por medicamentos anticoagulantes, esta ultima puede ser revertida con sulfato de

protamina (1.0 mg/100 IU heparina) si es por HBPM o con vitamina K si es por warfarinicos (30).

El soporte general con hemoderivados para su manejo debe hacerse de forma responsable por el

riesgo relativamente alto de efectos adversos, que pueden controlarse con productos leuco reducidos

e irradiados para evitar enfermedad de injerto contra huésped, aloinmunizacion, reacción febril e

infecciones secundarias (11).



11

4.5 Trombocitopenia

Resulta de la infiltración de medula ósea por células malignas, toxicidad medular de

quimioterapéuticos o aumento en el consumo de plaquetas por ejemplo por anticuerpos circulantes

(1-11). El cuadro clínico principal esta dado por aparición de petequias, purpura y sangrado por

mucosas, sin embargo, si plaquetas son < 20.000/microL puede haber además, sangrados mayores.

El tratamiento de elección es la transfusión, con una contraindicación relativa para el uso de

esteroides, que pueden afectar el seguimiento de la patología de base. Se administran si hay

sangrado o se realizara algún procedimiento invasivo y los valores son <50.000/microL o en el resto

de casos con valores <20.000/microL (31).

Recomendado utilizar aféresis con 6 unidades ya que provienen de un mismo donante

disminuyendo asi el riesgo de alo inmunización e infecciones. Los niños y niñas con tratamiento

con HBPM y recuentos de plaquetas <30.000/microL tienen un mayor riesgo de complicaciones

hemorrágicas, así que en este contexto, se recomienda realizar una transfusión de plaquetas si

son <30,000/microL para permitir el tratamiento con la dosis terapéutica completa inicial de

HBPM, y ajustar luego, si valores 20.000 a 30.000 /microL se aplica la mitad de la dosis de

HBPM y si es <20.000/ microL no se administra HBPM (27).

4.6 Coagulación intravascular diseminada (CID)

Los mecanismos responsables de la CID desencadenadas por cáncer son inciertos. Se ha

demostrado un aumento en el factor tisular, VIIa y cisteína proteasa en superficies tumorales,

además de micropartículas procoagulantes en sangre, esto ocasiona una activación irregular de la

cascada de coagulación, con un depleción de factores, aumento en los productos de degradación de

la fibrina y Dimero D, aumento de TP-TPTa, anemia y trombocitopenia microangiopática. Como

factores de riesgo están la sepsis, destrucción blástica durante la quimioterapia o las metástasis

diseminadas.

El tratamiento está enfocado al control de la causa de base y medidas de soporte con transfusión de

glóbulos rojos empacados, plaquetas, plasma fresco congelado para reemplazo de factores de

coagulación y crioprecipitado para reposición de fibrinógeno, en caso de que haya sangrado con

anodización importante (11).

La administración de heparina sigue siendo polémica y no se ha demostrado ningún beneficio

basado en ensayos clínicos controlados, sin embargo, los pacientes con complicaciones



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tromboembólicasclínicamente manifiestas pueden beneficiarse de su administración a dosis de 7.5

U/Kg/hora (28).

4.7 Neutropenia

Introducción

La neutropenia febril representa tal vez la complicación más frecuente encontrada con manejo del

paciente oncológico pediátrico. El tratamiento actual de la gran mayoría de las neoplasiaspediátricas

incluye combinaciones de medicamentos antineoplásicos, inmunoterapia y/o radioterapia. El efecto

antineoplásico de estos tratamientos puede llegar a producir diferentes grados de supresión

transitoria de la medula ósea los cuales se pueden caracterizar por leucopenia, anemia y/o

trombocitopenias severas que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Este estado de inmunosupresión aumenta la susceptibilidad del paciente a adquirir infecciones

bacterianas en la etapa aguda y de prologarse, lo pone en riesgo de infecciones por hongos y virus

(32).

La neutropenia febril implica la presencia de fiebre y neutropenia. Se considera que el paciente está

neutropénico cuando el recuento absoluto de neutrófilos es menor a 500/ mm3 o menor a 1,000/

mm3 pero con una probabilidad alta de disminución en los próximos 2 a 3 días debido al efecto de

la quimioterapia.

Se considera fiebre cuando la temperatura oral (temperatura rectal esta contraindicada) es mayor a

38.3oC o cuando la temperatura persiste >38o C por más de una hora (32).

Factores de Riesgo

Se consideran pacientes de alto riesgo todos aquellos pacientes en los cuales la neutropenia

excede10 días. Por lo general esto se presenta en aquellos pacientes que han recibido altas dosis de

quimioterapia (ej. citarabina) para el manejo de leucemias agudas (ej. leucemia mielocitica aguda)lo

cual aumenta la susceptibilidad de los pacientes a las infecciones por Estreptococo viridans y

hongos. La presencia de fiebre > 39.5o C, hipoperfusión con llenado capilar mayor a 3 segundos ,

hipotensión diastólica y mucositis oral se han visto asociados a la necesidad de cuidados intensivos.

De igual manera, se ha visto que los recuentos de neutrófilos< 200/ mm3, la presencia de

monocitopenia < 100/ mm3 y la presencia de una proteína C reactiva >90mg/L se ven asociados a

bacteriemias severas (33).

Tratamiento



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El manejo del paciente oncológico con fiebre y neutropenia requiere un abordaje agresivo dada

lafrecuencia de estos pacientes a adquirir infecciones bacterianas severas por bacterias

Gramnegativas. Este requiere del tratamiento agresivo del paciente en choque con cristaloides,

inicio de antibióticos de amplio espectro en la primera hora (cefepima), utilización temprana de

vasopresores como la norepinefrina en el paciente con choque caliente y la epinefrina en el paciente

con choque frio (34). De la misma manera, se debe tener alta sospecha de disfunción miocárdica y

la necesidad de iniciar agentes inotrópicos como la milrinona, en aquellos pacientes con historia de

cardiomiopatía secundaria a las antraciclinas. También, se debe tener en cuenta el uso temprano de

esteroides en aquellos pacientes con probable disfunción del eje hipotalámico hipofisario

secundarioal uso crónico de esteroides como es el caso de los pacientes con leucemias o tumores

cerebrales.

Los pacientes con sintomatología respiratoria deben ser evaluados además para posibles infecciones

por bacterias gram-positivas, virus u hongos (35). La necesidad de una tomografía de tórax,así

como la broncoscopia con lavado alveolar se den considerar en aquellos pacientes con

sintomatología respiratoria e hipoxemia aun si la radiografía de tórax pareciera estar normal.

Estos estudios permitirían descartar gérmenes oportunistas como el aspergillus, el virus sincitial

respiratorio, las infecciones por pneumocistis jiroveci y el citomegalovirus los cuales son causantes

de altamortalidad en el paciente oncológicopediátrico (36).

La enterocolitis por neutropenia se debe sospecharen niños que llegan con fiebre, dolor abdominal,

náuseas, vómitos y diarrea liquida o sanguinolenta.

Además de recibir líquidos y antibióticos de amplio espectro, que incluyan cobertura para gérmenes

gram-positivos, gran-negativos y anaerobios estos pacientes requieren de un diagnóstico temprano

con tomografía abdominal de contraste y reposo intestinal.

El uso de factores estimulantes de colonias como el factor estimulante de colonias de granulocitos

(G-CSF o GM-CSF) promueven la maduración de neutrófilos y monocitos respectivamente y

pueden ayudar a reducir la duración de la neutropenia, disminuir el tiempo del tratamiento con

antibióticos y probablemente la estadía en el hospital (37).

Se remite al lector al capítulo de esta obra que desarrolla el tratamiento del paciente neutropénico

febril en detalle.

5- SINDROME DE LISIS TUMORAL

El síndrome de lisis tumoral (SLT) se presenta en pacientes con tumores de crecimiento muy

rápido,de gran tamaño y que pueden tener condiciones renales preexistentes. Este se manifiesta

usualmente en pacientes luego de recibir quimioterapia o radioterapia, pero puede inclusive



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presentarse en formaespontánea. El SLT se manifiesta usualmente 12-72 horas del inicio el

tratamiento y se caracterizapor la presencia de hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia e

hipocalcemia. La hipocalcemia es usualmente secundaria a la hiperfosfatemia la cual en presencia

de hiperuricemia satura losmecanismos homeostáticos de excreción de estas sustancias.

Diagnóstico

El STL ocurre con mayor frecuencia en pacientes con tumores de rápida proliferación como el

linfoma de Burkitt y en leucemias agudas como la leucemia linfoide aguda (LLA), la

leucemiamieloide aguda (LMA) o el linfoma linfoblástico en los cuales la alta carga tumoral

propician a quese saturen en forma rápida los mecanismos compensatorios. El diagnóstico del SLT

se basa encriterios de laboratorio y clínicos (38). Los criterios de laboratorio incluyen el aumento en

un 25% delos valores basales de ácidoúrico, potasio o fosforo y/o la disminución de un 25% el valor

basal delcalcio. Los criterios clínicos de diagnóstico incluyen la falla renal (aumento en la

creatinina), fallacardiaca (arritmias) o la falla neurológica (convulsiones).

Tratamiento

El manejo del paciente con síndrome lisis tumoral requiere de un alto índice de sospecha en

pacientes de alto riesgo y el tratamiento preventivo o precoz del mismo.

Esto incluye:

Monitoreo electrocardiográfico continuo para la atención pronta de hipercalemia y/o hipocalcemia.

Monitoreo de electrolitos como mínimo cada 4-6 horas durante las primeras 48 horas.

Hidratación con líquidos isotónicos sin potasio, fósforo o calcio a una dosis de 200

mL/kg/día pacientes menores a 10 kg o 3000 mL/m2/día en pacientes con un peso mayor a

10 kg.

Se debe procurar una diuresis mayor a 100 mL/m2/hora. La decisión de añadir dextrosa a los

líquidos o utilizar soluciones no isotónicas dependerá del monitoreo constante de la glucosa y el

sodio.

Manejo de la hiperuricemia con rasburicasa (enzima recombinante de la uratooxidasa).

La dosis por vía endovenosa de rasburicasa en los pacientes con ácidoúrico elevado es de 0.2

mg/kg/dosis. Esta dosis se puede repetir de ser necesario. El uso de rasburicasa está contraindicado

en pacientes con historia de metahemoglobinemia y aquellos pacientes con deficiencia de glucosa-

6-fosfato deshidrogenasa. El alopurinol se reserva para los pacientes con riesgo bajo a moderado de

sufrir Lisis Tumoral y también para pacientes los cuales no tienen muy alto el ácido úrico y se

quiere prevenir la formacióndel mismo.

Manejo convencional de la hiperkalemia con calcio, glucosa/insulina, bicarbonato



15

y β-agonistas

Manejo de la hipocalcemia sintomática exclusivamente (signos positivos de

Chevostek y trousseau, cambios electrocardiográficos o convulsiones) ya que la

administración de calcio en estos pacientes puede hacer que se precipiten sales de fosfato de

calcio en los riñones o el sistema de conducción cardiaco agravando la falla renal o

propiciando arritmias cardiacas.

Manejo de la hiperfosfatemia con hidratación agresiva y diuresis osmótica con

manitol. Se debe también considerar el uso de medicamentos quelantes del fosforo como

sevelamer o hidróxido de aluminio.

Evitar la alcalinización de la orina con líquidos alcaloticos (bicarbonato o acetato) ya que esto

evitaría la excreción adecuada del fosforo en la orina.

Diálisis temprana en el paciente con falla renal en el cual no están funcionando las medidas

descritas anteriormente (39). Paciente en riesgo de requerir este tipo de terapia: paciente con

disminución de la diuresis, derrame pleural o pericárdico, fosforo sérico mayor a 10 mg/dL,

creatinina en ascenso (duplica valor con respecto a una basal), potasio sérico mayor a 6.

Remitimos al lector al capítulo de esta obra en que se desarrolla el tema en detalle.

6- COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

6.1 Síndrome de compresión de la medula espinal

Es causado generalmente por tumores como el neuroblastoma, el sarcoma de Ewing o linfomas.

Puede manifestarse inicialmente como un dolor en la espalda de paciente. Este dolor es inicialmente

tolerable, pero se hace progresivamente fuerte y muy difícil de controlar. Tiende a ser más fuerte en

horas de la noche. Se hace más fuerte con estornudar, maniobras de valsava y la tos. Luego de

varios días de dolor puede haber pérdida de fuerza en la extremidad distal a la compresión. Más

tarde aparece parestesias y analgesia. Otras manifestaciones como incontinencia urinaria y fecal son

más tardías y casi siempre indican irreversibilidad.

Un muy buen examen físico debe ser realizado en todo paciente que refiera dolor de espalda y

parestesias. Una tomografía o resonancia nuclear hacen el diagnóstico de la lesión y su localización

exacta.

Tratamiento.

Dexametasona a dosis altas puede mejorar a corto plazo las manifestaciones. La laminectomía con

descompresión puede estar indicada, pero puede causar inestabilidad de la columna. Una vez

conocida la patología del tumor, la radioterapia o la quimioterapia o ambas serán establecidas (40).



16

6.2 Estado mental alterado.

El paciente pediátrico oncológico puede presentarse a la unidad de cuidados intensivos con un

amplio rango de alteraciones o síntomas neurológicos que van desde somnolencia, estupor y hasta

coma. También puede manifestarse con síntomas y signos psiquiátricos como alucinaciones y

estados psicóticos (41). Las principales causas de estados alterados en los pacientes oncológicos

son: encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales, hiperleucocotosis, las metástasis, trastornos

hidroelectrolíticos, la uremia, las convulsiones y estados posictales entre otras causas.

Tratamiento

Las alteraciones del estado de conciencia deben ser tratadas según su etiología. Estos pacientes

deben ir pronto a una tomografía simple y con contraste de cráneo.

6.3 Convulsiones en el niño con cáncer

Las causas más frecuentes de convulsiones en pacientes con cáncer son las infecciones (meningitis,

encefalitis), las alteraciones metabólicas, los accidentes cerebrovasculares, las infiltraciones del

sistema nervioso central por el tumor o las metástasis o la quimioterapia. Las convulsiones se

presentan principalmente en niños y niñas mayores de 10 años y rara vez requieren tratamiento a

largo plazo. De los pacientes con leucemias y que llegan a presentar convulsiones lo hacen al

momento de la inducción. De los tumores sólidos el neuroblastoma es el que más podría inducir la

aparición de convulsiones y siempre las metástasis se deben descartar (41).

Con respecto a los pacientes con trasplante de medula ósea las complicaciones neurológicas son

frecuentes y la principal son las convulsiones.

En relación con los medicamentos el Tacrolimus y la Ciclosporina A son los principalmente

implicados como causantes de convulsiones.

Una condición importante que puede causar convulsiones es encefalopatía posterior reversible o

PRES por sus siglas en ingles. La encefalopatía hipertensiva es una de las principales causas de

PRES, igualmente el Tacrolimus, las altas dosis de esteroides y las transfusiones masivas están

implicados. El diagnóstico se confirma con la Resonancia Nuclear Magnética del sistema nervioso

central.

Tratamiento:

Las convulsiones en los pacientes con cáncer se tratan igual que en los pacientes sin la enfermedad.

Rara vez requieren tratamiento a largo plazo. La PRES como su nombre lo dice es usualmente

reversible cuando los factores desencadenantes son controlados (41)



17

7- CHOQUE EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Los pacientes pediátricos con una patología oncológica o durante quimioterapia o pocos días

después de una sesión de esta, se pueden presentar con una condición infecciosa o que predisponga

a esta, con la neutropenia febril -ya descrita-, que los lleva rápidamente a choque séptico. El choque

en estos pacientes puede ser similar al que se presenta en niños sin cáncer, sin embargo, en los niños

con enfermedad oncológica la evolución puede ser más rápida incluso a falla multiorgánica.

El inicio de un estado de choque puede también ser con manifestaciones más sutiles (33). Tratamiento

El objetivo principal es mantener la perfusión a los tejidos o restaurarla si se ha pedido. El aporte de

suficientes líquidos y el comienzo de los antibióticos en la primera hora es fundamental. Deben

considerarse antibióticos que cubran gérmenes Gram Positivos, Gram negativos e incluso hongos.

El uso temprano de inotrópico y vasopresores es muy importante y no se debe contemporizar. El

soporte respiratorio puede ser inicialmente con una ventilación no invasiva, pero en pacientes con

sepsis de origen pulmonar o los que han recibido reanimación agresiva con líquidos tampoco se

debe demorar la decisión de iniciar ventilación mecánica invasiva (42). Igualmente, mediadas como

la terapia de reemplazo renal continua se deben considerar tempranamente. Los esteroides están

indicados en los pacientes con choque refractario.

En pacientes con pobre respuesta al tratamiento instaurado para el choque se debe considerar

disfunción miocárdica por miocardiopatía dilatada por antraciclicos o en los que han recibido dosis

altas de ciclofosfamida.

8- PUNTOS CLAVE

• La estrecha monitorización de los pacientes con patología oncológica permite reconocer y

manejar muchas complicaciones potenciales antes de que se conviertan en emergencias

• Algunas emergencias se desarrollarán de forma aguda y requerirán un diagnóstico y

tratamiento inicial por parte de los médicos de atención primaria o pediatras

• El reconocimiento temprano, la evaluación y el tratamiento de estos eventos potencialmente

graves y en ocasiones mortales, son fundamentales para reducir la morbilidad y la

mortalidad.



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9- REFERENCIAS

1. Henry M, Sung L. Supportive care in pediatric oncology: oncologic emergencies and

Management offever and neutropenia. Pediatr Clin North Am. 2015 Feb;62(1):27-46.

2. Whitten C.R, Khan S, Munneke G.J, et al: A diagnostic approach to mediastinal abnormalities.

Radiographics 2007; 27: pp. 657-671.

3. Reynolds M, Shields TW. Benign and malignant mediastinal neurogenic tumors in infants

and children. General thoracic surgery, vol. 2, 5th edition. Philadelphia: Williams & Wilkins;

2000. p. 2301–12.

4. Garcia Salido A, Nieto Moro M, Casado Flores J. Breathing difficulties in children with cancer.

Med Intensiva. 2011 Dec;35(9):562-8.

5. Yellin A, Mandel M, Rechavi G, Neuman Y, Ramot B, Lieberman Y. Superior vena cava

syndrome associated with lymphoma. Am J Dis Child. 1992;146:1060---3.

6. Dress RE, Rabkin DJ. Malignancy-related superior vena cava syndrome. Uptodate. May 2017.

7. Glock Y, Herreros J, Duboucher C, Arcas R, Fournial G, Cerene A, Puel P. Cardiac tumor mass.

Diagnostic and therapeutic approach. A proposof 46 cases. Ann Chir. 1990;44(2):85-9.

8. Fonseca, A.L., Ozgediz, D.E, Christison-Lagay, E.R. et al. Pediatric thymomas: report of two

cases and comprehensive review of the literature. Pediatr Surg Int. 2014 Mar;30(3):275-86

9.Mushtaq N, Alam M, Aslam S, Fadoo Z, Anwar-ul-Haq. Malignant mediastinal mass in children:

a single institutional experience from a developing country. JPMA. The Journal Of The Pakistan

Medical Association. April 2014;64(4):386-389.

10. Nasit, J. G., Patel, M., Parikh, B., Shah, M., &Davara, K. (2013). Anterior mediastinal masses: A

studyof 50 cases by fine needle aspiration cytology and coreneedle biopsy as a diagnostic

procedure. South AsianJournalofCancer, 2(1), 7–13.

11. Melanie K. Prusakowski MD, Daniel Cannone DO. Pediatric Oncologic Emergencies. Hematol

Oncol Clin N Am 31 (2017) 959–980.

12. Erdos G, Tzanova I. Perioperative anaesthetic management of mediastinal mass in adults.

Eur J Anaesthesiol. 2009 Aug;26(8):627-32.

13. Shamberger RS, Holzman RS, Griscom NT, et al. CT quantitation of tracheal cross-sectional

area as a guide to the surgical and anesthetic management of children with anterior mediastinal

masses. J Pediatr Surg 1991;26(2):138–42.

14. Dumba M, Jawad N, McHugh K. Neuroblastoma and nephroblastoma: a radiological review.

CancerImaging. 2015 Apr8;15:5.

15. Detterbeck FC, Yahalom J, Wilson LD. Superior Vena Cava SyndromewithMalignant Causes. N

Engl J Med 2007; 356:1862-1869.



19

16. Davidoff AM. Wilms tumor. AdvPediatr. 2012;59(1):247–67.

17. Khanna G, Rosen N, Anderson JR, Ehrlich PF, Dome JS, Gow KW, et al. Evaluation of

diagnostic performance of CT for detection of tumour thrombus in children with Wilms tumour: a

report from the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2012;58(4):551-5.

18. Lee DA, Margolin J. Emergencies in pediatric cancer patients. In: UpToDate, 2013.

19.Gluckman S1, Karpelowsky J, Webster AC, McGee RG. Management for intussusception in

children. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2017 Jun 1;6:CD006476.

20. McCarville MV, Adelman CS, Li C, et al. Typhlitis in childhood cancer. Cancer

2005;104(2):380–8.

21. Bremer CT, Monahan BP. Necrotizing enterocolitis in neutropenia and chemotherapy: a

Clinical update and old lessons relearned. Curr Gastroenterol Rep 2006;8(4):333.

22. Gray TL, Ooi CY, Tran D, Traubici J, Gerstle JT, Sung L. Gastrointestinal complications in

Children with acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma. 2010 May;51(5):768-77.

23. Monagle P, Adams M, Mahoney M, et al. Outcome of pediatric thromboembolic disease: a

Report from the Canadian Childhood Thrombophilia Registry. Pediatr Res 2000; 47:763.

24. Athale U, Siciliano S, Thabane L, Pai N, Cox S, Lathia A, Khan A, Armstrong A, Chan AK.

Epidemiology and clinical risk factors predisposing to thromboembolism in children with cancer.

Pediatr Blood Cancer. 2008;51(6):792.

25. Athale UH, Chan AK. Thromboembolic complications in pediatric hematologic malignancies.

SeminThrombHemost. 2007;33(4):416.

26. Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, Ichord RN, Journeycake JM, Nowak-Gottl U, Vesely

SK, American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy in neonates and children:

AntithromboticTherapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest

Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e737S-

801S.

27. Radulescu V.C., D’Orazio J.A. (2016) Venous Thromboembolic Disease in Children and

Adolescents. In: Islam M. (eds) Thrombosis and Embolism: from Research to Clinical Practice.

Advances in Experimental Medicine and Biology, vol 906. Springer, Cham

28. Porcu P, Cripe LD, Ng EW, et al. Hyperleukocytic leukemias and leukostasis: a review of

pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk Lymphoma 2000;39(1–2):1–18.

29. Chen KH, Liu HC, Liang DC, et al. Minimally early morbidity in children with acute

Myeloid leukemia and hyperleukocytosis treated with prompt chemotherapy without

leukapheresis. J FormosMedAssoc 2014, 113(11)

30. Long E, Pitfield AF, Kissoon N. AnticoagulationTherapy, Indications, Monitoring, and



20

Complications. Pediatr Emer Care 2011;27: 55-64)

31. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer:

Clinical practical guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol

2001;19(5):1519–38

32. Lehrnbecher T, Paula Robinson, et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia

in Children with Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: 2017 Update.

DOI: 10.1200/JCO.2016.71.7017 Journal of Clinical Oncology- published online before print May

1, 2017

33. Fiser RT, West NK, Bush AJ, Sillos EM, Schmidt JE, Tamburro RF. Outcome of severe sepsis

in pediatric oncology patients. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:531-536.

34. Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe

sepsis and septic shock: 2016. CritCareMed2017; 45: 486-552.

35. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B

for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J

Med2002;346(4):225–34.

36. Mejia R, Rodriguez NJ, Cortes JA, et al. Oncologic emergencies and complications. In:

Nicholas DG and ShaffnerDH , eds. Rogers Textbook of Pediatric IntensiveCare. Philadelphia, PA:

Lippincott Williams & Wilkins; 2016:1872-1893.

37. Clark OAC, Lyman GH, Castro AA, et al. Colony-stimulating factors for chemotherapy-

induced febrile neutropenia: A meta- analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol

2005;23(18): 4198–214.

38. Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the Management of

pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 2008;26:2767-

2778.

39. Jones GL, Will A, Jackson GH, et al. Guidelines for the management of tumour Lysis

syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British

Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol2015; 169, 661–671

40. Byrne TN: Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med. 1992. 27:614.

41. Wheeler DS, Guiliano JS, Mack E. Oncologic emergencies in the PICU. En Pediatric

multiprofesional critical care review. Society critical care medicine. 2008

42. Hagen SA, Craig DM, Martin PL. Mechanically ventilated pediatric stem cell transplant

recipients: effect of cord blood transplant and organ dysfunction on outcome. Pediatr Crit Care Med

2003;4:206-213



21



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