Urgencias Oncológicas

Urgencias Oncológicas

Margarita Santa María R1 GeriatríaU. Nacional

Diciembre 2009

Estructurales y Obstructivas

Sindrome de vena cava superiorTaponamiento cardíacoObstrucción IntestinalObstrucción UrinariaObstrucción Biliar por malignidadCompresión de la medula espinalHipertensión endocraneanaMeningitis neoplásicaConvulsionesLeucocitostasis intracerebralHemoptisisObstrucción aérea

Hipercalcemia

• 30% de los pacientes con cancer.• Mortalidad del 100 % a los 3 meses.• Mecanismos:• PTHrP Péptido relacionado con la hormona

paratiroidea.• Hormona Paratiroidea.• Sobreproducción de Vitamina D• Efecto directo osteolítico del tumor.

Oncologic Emergencies. Crit Care Clin 26 (2010) 181–205

Mecanismos

PTHrP:• 80% de los casos de Hipercalcemia. • Se ha llamado hipercalcemia maligna.• Incrementa la resorción de Ca2+ en los

huesos, y aumento de su retención renal.• Los tumores relacionados con esta patología

son: Pulmón, esófago, cabeza y cuello y cervix.

• Otros: Ovario, endometrio y renal.


Mecanismos

PTH• Raros.

Vitamina D:• Sobreproducción de Vitamina D.• Linfomas.• Incrementando la resorción ósea y

aumentando eficiencia intestinal en la absorción intestinal.


Mecanismos

Osetolíticas:• Producción local de Citoquinas.• Cancer de seno, mieloma múltiple, linfomas.• Cáncer de próstata si bien tiene metastasis a

hueso en raras ocasiones produce hipercalcemia.


Presentación clínica

• No específicas.• Sintomas dependientes de la velocidad de

incremento en el calcio sérico.• Constipación.• Letargia.• Dolor abdominal y poliuria.• EKG: Acortamiento del intervalo QT.• Falla renal aguda.• Convulsiones, coma.


Diagnóstico

• Niveles de Calcio ionizado.• Calcio corregido con la albumina:• Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre)• Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) – (albúmina + 4)• Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL)/0,6 + proteínas totales/18• Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL)/(proteínas totales/16) + 0,55

• La alcalosis aumenta la unión a proteínas al contrario que la acidosis (0,12 mg/dL con cada cambio de pH de 0,1).


Tratamiento

1. Tratar el tumor.2. No restringir la ingestión en la dieta de calcio.3. Movilizar al paciente.4. Hidratación 200 – 400 ml por hora.5. Furosemida 20 – 380 mg de acuerdo a GU.6. Pamidronato 90 mg. Zolendronato 4 mg IV.7. Calcitonina 4 – 8 UI /kg /día. Cada 6 – 12 horas.8. Esteroides cuándo sean indicados.

Hhypercalcemia humoral maligna Rev Colomb CanCeRol 2005; 9(2): 38-43

TratamientoMedicación Dosis usual Precauciones

SSN 0.9% 200 – 300 ml/hora Falla cardiaca.

Furosemida 20 – 40 mg IV Despues de adecuada hidratación

Pamidronato 60- 90 mg IV Insuficiencia renal

Ácido zoledrónico 4 mg IV Ajuste de dosis para IRC

Calcitonina 4- 8 UI/Kg SC o IV Taquifilaxis.

Esteroides Hidrocortisona 100 mg cada 6 h o prednisolona 60 mg VO

Usualmente limitado a linfomas

Mitramicina o nitrato de Galio.

Interés histórico.


Tratamiento


Pronóstico

• 50% de los pacientes mueren en un mes.• 75% mueren a los tres meses de iniciado el

tratamiento.• Mejoría sintomática.

Solimando DA. Overview of hypercalcemia of malignancy Am J Health Syst Pharm 2001; 38 (Suppl 3): S4-S7.

Hiponatremia

• Na serico < 136 mEq/L• Sindrome de Secreción Inapropiada de

Hormona Antidiurética.• Depleción de volumen.• Hiponatremia leve 135 – 131.• Hiponatremia Moderada de 130 – 126 mEq/L• Hiponatremia severa < 125 mEq/L.


Causas

Aumento de ADH: • Tumores productores de ADH: Cáncer de

pulmón de celulas pequeñas.• Producción ectópica de ADH: Tumores

duodenal, pancreatico, genito-urinario, cabeza y cuello.

• Quimioterapias: Cisplatino ifosfamida y vincristina. Nauseas.


Síntomas

• Hiponatremia leve: astenia, dificultad para concentrarse y recordar, cefalea y calambres.

• Disgeusia• Hiponatremia severa: Confusión,

alucinaciones, convulsiones, coma y muerte.


Diagnóstico:

• SIADH:• Paciente euvolémico.• Función adrenal y tiroidea normal.• Osmolaridad serica < 275 mOsm/Kg.• Na+ > 40 mEq/L.• Ácido úrico: < 4 mg/dl.• BUN <10 mg/dl.• FeNa >1%


Manejo

• Manejar la causa.• Síntomas leves: • Restricción de agua libre a 0.5 a 1 lt/dia, con

el incremento en el consumo de sal y proteinas.

• Casos severos:• SS 3%.• Corregir sodio de 8 -10 mEq/L 24 horas,

menos de 18 mEq/l en 48 horas


Síndrome de vena cava superior• Vena cava superior es de fácil compresión por

tumores provenientes de estructuras como pulmón, mediastino y ganglios linfáticos.


Etiología

• Cancer de pulmón 60 – 85 % de los casos.• Cancer de Pulmón de No Células pequeñas.• Linfoma No Hodking 10%.• Enfermedad de Hodking.



• Edema en hemicuerpo superior, en especial cabeza y cuello.

• Estridor y disnea.• Disfagia.• Edema en miembros superiores.• Flujo venoso por colaterales.• Neurológicos: Dolor de cabeza, confusión

coma.


Manejo

• Urgencia si se acompaña de sintomas neurológicos.• Marcador de mal pronóstico.• Documentar el sitio de cancer si el paciente debuta

con SVCS.• Puede colocarse Stent.• Radiación.• Si se encuentra Síndrome de vena cava superior con

síntomas neurológicos la media de supervivencia es de 5 meses.


Rev. méd. Chile v.134 n.7 Santiago jul. 2006

Rev. méd. Chile v.134 n.7 Santiago jul. 2006

Efusión pericárdica maligna

• Acumulación de fluidos en el espacio pericárdico como resultado de metástasis, extensión directa del tumor.

• Mesotelioma.• Mal pronostico con media de superviovencia

de 1 año.• Sin tener compromiso hemodinámioco en

acumulación cronica el pericardio puede albergar 2L de fluido.


Signos y síntomas

• Triada de Beck:• Ingurgitación yugular.• Precordio silente.• Hipotensión.• Estrecha presión de pulso.• Pulso paradójico.• EKG: Bajo voltaje. Cambios no especificos del

segmento ST -T


ECG


Manejo

• Ecocardiografía.• Drenaje para el alivio de los síntomas.• Cateter para drenaje.• Quimioterapia intrapericardica con:

Bleomicina, carboplatino, o mitomicina C.• Ventana subxifoidea.• Toracoscopia video asistida.


Síndrome de lisis tumoral

• Resultado de un rápido rompimiento de celulas, con la liberación de grandes cantidades de ácidos nucleiocos, fósforo y potasio a la circulación.

• Leucemias y linfomas.• Linfoma de Burkitt.


Síndrome de lisis tumoral


Factores de riesgo

• Depleción del volumen intravascular.• Tumores de rápido crecimiento.• Insuficiencia renal.• Gran carga tumoral.• Hiperuricemia.


Clasificación del Cairo Bishop.

SLT Laboratorio:• Ácido úrico mayor o igual a 8 mg/dl o 25% de

incremento sobre la linea base.• Potasio mayor o igual a 6 mEq/L o 25% de

incremento sobre la linea de base.• Fósforo mayor o igual a 6.5 mg/ dl o

incremento 25 % de la linea de base.• Calcio menor o igual a 7 mg/dl o 25 %

disminución de la linea de base.


Clasificación del Cairo Bishop.

• SLT Clínico• Creatinina mayor o igual a 1.5 veces el valor

normal.• Arritmia cardiaca o muerte súbita.• Convulsiones.

Nota Cambio en dos o más laboratorios 3 días antes o 7 días despues del inicio de la terapia citotóxica.


Manejo

• Adecuada hidratación.Asegurar gasto urinario de 100 ml/min.

• Diuréticos de Asa.• Alopurinol.• Rasburicase.• Manejo de la Hiperkalemia.



Síndrome de compresión medular.• 1: 12700 pacientes con cáncer en EU.• Tumores con metastasis a columna vertebral.• Tumores: Próstata, seno, pulmón. 15 – 20%

de los casos• Linfoma no Hodking, Carcinoma de las

células renales y mieloma causa 5 – 10% de los casos.


Fisiopatología.

• Metastasis oseas por via hematógena.• 15% por invasión del tumor existente en

estructuras paravertebrales. Neuroblastomas y linfomas.

• Oclusión aguda. Oclusión del plejo venoso epidural, con edema vasogénico.

• Cuando se compromete el flujo arterial hay zonas de isquemia y de infarto.



• Dolor lumbar 90 %.• Diagnóstico anterior de cáncer.• Dolor local radicular o diferido. • Localización más frecuente en región

torácica.



• Síndrome de cauda equina: Disminución de la sensibilidad de los gluteos, tercio superior muslos y región perineal. Retención urinaria e incontinencia por rebosamiento. 90% sensibilidad, 95% especificidad.

• Debilidad motora.• Daño sensorial.• Disfunción autonómica.


Diagnóstico

• RMN Sensibilidad 93%, especificidad 97%.• Radiografías de columna vertebral falsos

negativos del 10 – 17 %.• Mielograma por TAC.• Examen neurológico completo.


Tratamiento

• Corticosteroides: • Reduce el edema vasogénico.• Dexametasona 10 – 16 mg IV, 4 – 6 mg cada

4 horas• Terapia de radiación.

Criterios para cirugía descompresivaCriterios Inclusión • Mayores de18 años.• Diagnóstico histológico de cáncer.• RMN • Al menos 1 signo o síntoma neurológico.• No parapléjico por más de 48 horas.• Compresión medular circunscritos a 1 area.• Expectativa de supervivencia por al menos 3

meses.

Criterios para cirugía descompresiva• Criterios exclusivos• Múltiples lesiones discretas.• Tumores radiosensitivos (linfoma, leucemia,

mieloma múltiple, tumores de células germinal)

• Masa con compresión de la cauda equina y raíces espinales.

• Problemas neurológicos preexistentes.

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