ONCOLOGIA Urgências Oncológicas

URGNCIAS ONCOLGICAS

Enf. Rivaldo Lira Filho

Urgncias Oncolgicas

Neutropenia febril

Sndrome de compresso medular

Sndrome da veia cava superior

Hipercalcemia do cncer

Lise tumoral

Dor oncolgica

Neutropenia Febril

Medula ssea:

Estoque: 8 a 10 dias;

Incio: d 9-d 10;

Nadir: d1 4-d 18;

Incio da recuperao: d 21;

Recuperao: d 28.

75% mortalidade relacionada

quimioterapia (infeco).

70% mortalidade se a

antibioticoterapia for retardada.

Risco de infeco

Neutropenia Febril

Definio:Temperatura oral 38,3 por mais de 1h em paciente com < 500 neutrfilos /mm ou

< 1000/mm com previso de queda para < 500

nas prximas 48h (IDSA).

Neutropenia febril

Avaliao inicial

H&E

Avaliao laboratorial e radiolgica Hemograma completo.

Uria/Creatinina, ionograma, transaminases, bilirrubinas.

Rx de trax , se sinais/sintomas respiratrios.

Sumrio de urina (SU).

Urocultura.

Dois sets de hemocultura (set = duas amostras).

*Leucograma dirio. Rotina 3/3dias.

Neutropenia febril - Baixo riscoBaixo riscoContagem absoluta de neutrfilos > ou = 100 cls./mm3

Contagem absoluta de moncitos > ou = 100 cls./mm3;

Achados normais ao Rx de trax;

Teste de funo heptica e renal praticamente normal;

Durao da neutropenia < 7 dias;

Resoluo da neutropenia esperada em

Neutropenia Febril

Baixo Risco Alto Risco

ORAL IV Vancomicina No Necessria

Vancomicina Necessria

Ciprofloxacina

+ A moxicilina + Clauvulanato

(apenas adultos)

Monoterapia Duas Drogas Vancomicina

Cefepime, Ceftazidime,

ou Carbapen mico

Vancomicina +

Ce fepime, Ceftazidime, o u

Carbape n mico Aminoglicos deo

Aminoglicos deo , +

Penicilina Antipseudomonas ,

Cefepime, Ceftazidime, ou Carbape n mico

Reavalie ap s 3 - 5 dias

Febre (temperatura > ou = 38,3C) + Neutropenia (

Neutropenia Febril

AFEBRIL DENTRO DOS 3-5 DIAS DE TRATAMENTO

Sem Etiologia Identificada

Etiologia Identificada

Baixo

Risco

Alto

Risco

Mude para: Ciprofloxacina

+ Amoxicilina Clavulonato

(adultos)

Continue os mesmos

antibiticos

Alta

Ajuste para o tratamento mais apropriado (mantenha amplo

espectro)

Neutropenia Febril

FEBRE PERSISTENTE DURANTE OS PRIMEIROS 3 - 5 DIAS DE TRATA MENTO: SEM ETIOLOGIA

R eavalie o paciente nos dias 3 - 5

Continue os

antibi ticos iniciais.

Mude os antibi ticos

Acrescente antif ngicos com ou sem mudana nos

antibi ti cos.

N o havendo mudana nas condi es do

paciente, considere suspender a

Vancomicina.

S e a doena prograssiva; se h crit rios para o uso

da Vancomicina.

Se febril durante 5 - 7 dias e resolu o da neutropenia n o

iminente.

Neutropenia Febril

DURAO DA TERAPIA ANTIBITICA

Afebril durante os dias 3-5 Febre Persistente

NFL>=500cls/mm por dois dias

consecutivos

NFL=500cls/mm

NFL=

500cls/mm

Baixo risco inicial

Clinicamente

bem

Alto risco inicial

NFL 500cls/mm

Continue por 2 semanas

Suspenda quando afebril

por 5-7 dias

Continue

antibiticos

Reavalie Reavalie

Suspenda se no h doena e a condio

estvel

Neutropenia Febril

Uso de drogas antivirais

Transfuso de granulcitos

Uso de fatores estimulantes de colnia

Profilaxia antibitica para pacientes afebris


5% dos pacientes com cncer.

Tumores mais freqentes:

Mama

Pulmo

Prstata.

Usualmente no apresenta risco de vida.

Alta morbidade e diminuio da sobrevida global se no tratada a tempo.


Tratamento efetivo em 90%

dos casos com o

diagnstico precoce.

Preditor mais forte da

resposta ao tratamento:

grau de disfuno

neurolgica.


Quadro clnico

Dor o sintoma mais freqente e precoce.

Usualmente localizatria.

Locais mais freqentes:

coluna torcica (59 a 78%)

coluna lombar (16 a 33%)

coluna cervical (4 a 5%)


Dor

Caractersticas:

Surda, constante e progressiva

Piora com esforo, Valsalva, flexo cervical (epidural);

Torcica: geralmente em faixa;

Lombar e cervical: radicular unilateral


Fraqueza:

2 sintoma mais comum;

Em geral, desenvolvimento gradual;

Unilateralidade inicial comum;

Distrbios associados: alteraes do equilbrio e dormncia;

Cone medular e cauda eqina: paralisia flcida dos MMII, respostas plantares ausentes ou em flexo, anestesia em sela, reteno urinria, impotncia masculina.


Diagnstico:

Dor em coluna associada fraqueza focal, disfuno esfincteriana em um paciente com cncer: AVALIAO URGENTE!

H&E cuidadosos + avaliao radiolgica.

Exame de escolha: RMN (preferencialmente de toda a coluna)

Etiologia incerta: biopsia cirrgica ou guiada essencial.


Tratamento: Suspeita levantada:

corticoterapia imediata para pacientes com dano neurolgico outro que no dor.

Dexametasona: DA 10mg IV bolus e DM 4mg IV 6/6h.

Radioterapia: tratamento de escolha. Iniciar to logo tenha o diagnstico;

Cirurgia

Terapia antineoplsica sistmica

Sndrome da Veia Cava Superior

Variedade de sintomas

causados pela obstruo

do fluxo sangneo atravs

da veia cava superior

(VCS) para o trio direito.

Etiologia: cncer em 95%

dos casos;


Pulmo

Linfoma


Sintomas

Dispnia;

Tosse;

Edema de face, pescoo, tronco e

MMSS;

Raro: rouquido, dor torcica, disfagia e

hemoptise.

Sinais

Distenso das veias do pescoo e trax;

Edema de face ou extremidades

superiores;

Pletora; Taquipnia;

Raramente: cianose, Horner e paralisia de

corda vocal.


Avaliao:

O diagnstico deve ser estabelecido antes de se iniciar a terapia :

75% dos pacientes sintomticos por mais de 1 semana antes de procurar ateno mdica;

Os pacientes no morrem da SVCV, mas sim da doena de base;

3 a 5% dos pacientes no tm cncer (at 20% em hospitais gerais).


Avaliao:

RX de trax;

CT de trax o exame mais til;

Diagnstico antomopatolgico:

imprescindvel.


Tratamento:

Medidas gerais:

Repouso no leito com cabeceira elevada;

Dieta hipossdica;

Diurticos, judiciosamente (edema x desidratao)

OBS: embora os corticides sejam comumente

utilizados, no existem estudos que comprovem a

sua eficcia em tumores no hematolgicos.


Tratamento:

Quimioterapia: tratamento de escolha para tumores sensveis, como:

Pulmo de clulas pequenas, linfoma, clulas germinativas.

Radioterapia: probabilidade de alvio alta, mas prognstico permanece reservado.

Tumores quimiorresistentes.

Outros: trombectomia com ou sem tromblise, stent, bypass cirrgico.

Hipercalcemia da malignidade

Freqncia: 20 a 30%

Sinal de mal prognstico: 50% de mortalidade em cerca de 30 dias.


Pulmo

Mama

Mieloma mltiplo

CCP

Primrio oculto

Leucemia/linfoma/Renal


Tipo mais freqente: humoral (PTHrP), onde as metstases sseas so mnimas ou ausentes.

Sintomatologia: inespecfica

Relacionada com a rapidez do incio.

Mais comuns:, poliria, polidipsia, desidratao anorexia, dor abdominal, vmitos, constipao, fraqueza muscular, desorientao (coma), bradiarritmias, bloqueios (assistolia).


Avaliao

H&E cuidadosos;

Laboratorial:

Clcio srico total;

Albumina srica;

Clcio corrigido: acrescente 0,8 mg ao Ca encontrado para cada 1g/dl da albumina menor que 3,5g/dl.

Funo renal;

ECG.


Tratamento:

Paliativo, sempre que possvel iniciar tratamento da doena de base.

Suspenda: tiazdicos, AINES, cimetidina, vit. D e A, reposio de clcio.

Determine a urgncia do tratamento: ambulatorial ou hospitalar.


HospitalarClcio srico 12mg/dl (3mmol/l);Alterao do nvel de conscincia;

Nusea ou vmito;

Contrao do volume intravascular;

Alterao da funo renal

Arritmia cardaca;

Obstipao, leo paraltico

Sem condies de suporte domiciliar;

Acesso limitado a servio mdico.

Ambulatorial

Clcio srico < 12mg/dl (3mmol/l);

Alerta e orientado;

Sem nusea significativa;

Volume intravascular adequado;

Funo renal normal;

Ritmo cardaco estvel;

Constipao leve;

Suporte domiciliar;

Acesso a servio de emergncia

Tratamento Eficcia Dose Efeitos adversos Comentrios

Hidratao 0-30% SF0,9%100-300ml/h DHE (especialmente

hipocalemia,

hipomagnesemia),

edema pulmonar.

Hidratao imediata

o 1 passo no

tratamento da

hipercalcemia.

Calcitonina 14-80% Hipercalcemia

severa (>14mg/dl):

4UI/kg/dose IM ou

SC 12/12h por 2 dias.

Bem tolerado;

nusea e vmito,

hipersensibilidade

rara.

1 linha de

tratamento quando

necessria queda

rpida do Ca; incio

de ao 2-4 h; pico

de ao em 48h;

taquifilaxia em 2 a 6

dias limita utilidade

a longo prazo.

Pamidronato

(Aredia)

33-100% Ca srico >/=

12mg/dl.

Em 500ml SF0,9%

em 2h.

Bem tolerado; febre

transitria, nusea,

tromboflebite leve

1 linha de

tratamento devido

baixa toxicidade e

boa eficcia; incio

de ao em 24-48h.

Zoledronato

(Zometa)

88% Ca srico >/=

12mg/dl.

Em 100ml SF0,9%

em 15 min.

Bem tolerado; febre

transitria, nusea,

constipao,

dispnia.

Embora de custo

mais elevado que o

pamidronato, seu

tempo de

administrao

menor.

Prednisona 60-90% 40-100mg VO/dia Irritao

gastrintestinal,

imunossupresso.

Rapidamente efetiva

em doenas

hematolgicas, mas

sem utilidade nos

tumores slidos.

Sndrome de Lise Tumoral

Liberao sbita pelas clulas tumorais de potssio, fosfato, e metablitos da purina.

Espontnea ou relacionada ao tratamento

Pacientes de risco:

cido rico, fsforo e DHL elevados antes do tratamento

disfuno renal de base.

Uso e drogas nefrotxicas


Quadro clnico varivel:

Assintomtico

Arritmias

Alterao do estado mental

Acidose metablica

Insuficincia renal

Morte sbita por hipercalemia.

Tetania e estupor (hiperfosfatemia e/ou hipocalcemia).


Exames

U/Cr, K, Ca, P, DHL, cido rico 8/8h (2-3 dias).

Oligria aguda: TC no contrastada ou USG de vias

urinrias (obstruo ureteral por clculos de

urato?)

Hipocalcemia e/ou hipercalemia significativas: ECG

e ritmo cardaco monitorado


Preveno & Tratamento

Hidratao intravenosa generosa

Hiperuricemia: Alopurinol (24-48h antes) Alcalinizao da urina: controverso

Hiperfosfatemia/hipocalcemia: Hidrxido de alumnio

Hipercalemia: Furosemida intravenosa Hipercalemia leve (5-5,5 mM): resina trocadora de ons Hipercalemia severa (> 5,5mM ou com alteraes no ECG): Insulina

R/G50% ou Gluconato de clcio 10% 20-30ml.

Acidose ltica: bicarbonato de sdio


Dilise:

sobrecarga de volume

cido rico > 10mg/ml

Aumento rapidamente progressivo do

fsforo

Hipercalemia incontrolvel

Insuficincia renal

Dor do cncer

Afeta > 30% dos pacientes

em tratamento.

Dor moderada a severa

ocorre em > 70% de todos

os pacientes com cncer.

Afeta significativamente a

qualidade de vida.

Freqentemente tratada de

forma inadequada.

Desmistificando os Opiides

Vcio

Dependncia

(abstinncia)

Tolerncia

Depresso respiratria

Morfina acelera a morte

Morfina transformar o

paciente em um zumbi

Escala de dor

Escada da dor - OMS

Dor do cncer

A meta inicial noite de sono livre de dor, quebrando-se o ciclo dor insnia exausto maior dor (deve ser alcanada em 24-48h).

A prxima meta aliviar a dor no repouso.

Finalmente, aliviar a dor durante a sustentao de seu peso e movimentos, sempre que possvel.

Dicas de analgesia

Via de escolha: oral.

Intervalo: FIXOS de tempo.

Prescreva doses de resgate.

No h dose mnima ou mxima. Na ausncia

de controle da dor, as doses so acrescidas

at que ocorra alvio da dor ou efeitos

colaterais.

Dicas de analgesia

Antecipe e trate os efeitos colaterais.

Nos pacientes com insuficincia renal e nos

idosos, reduza em cerca de 50% a dose do

opiide.

A ltima dose noturna pode ser 50 a 100%

maior que as doses regulares do dia para

evitar que o paciente acorde por dor.

Dicas de analgesia

Inicie com morfina de liberao rpida.

Mude para LC aps alcanar equilbrio analgsico.

As mudanas devem ser feitas primariamente por

efeitos colaterais.

Maximize a dose antes de mudar o agente ou a rota.

Os opiides podem necessitar de cerca de 24-48h

para sua completa eficcia.

Faa uso dos adjuvantes analgsicos

Dicas de analgesia

Evite o uso da meperidina (Dolantina)

Tipos de opides:

Fracos: tramadol, codena, oxicodona

Fortes: morfina, fentanila, metadona

Utilize as tabelas de equivalncia analgsica

nas trocas entre agentes.

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