Emergencias oncológicas

Emergencias Oncológicas

Primer Simposio de Residentes de Medicina Interna – Universidad CES,

Medellín, Febrero 24 de 2017

Mauricio Lema Medina

Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

Mauricio Lema Medina

Conflicts of interest:- NONE

Page 2

@onconerd

Urgencia

InesperadoRequiere atención

inmediata

Emergencia

InesperadoRequiere atención

inmediata

Peligrosa

Page 6

Emergencias oncológicas

S. Vena cava superior Compresión epidural Taponamiento cardíaco Obstrucción de víscera

Aérea S. Pilórico Intestinal Biliar Urinaria

Hipertensión endocraneana

Mecánicas

Hipercalcemia asociada a malignidad

Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

Acidosis láctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal

Metabólicas

Neutropenia febril Sindrome de lisis tumoral Reacciones infusionales S. Hemolítico-urémico Colitis neutropénica Cistitis hemorrágica

Asociadas al tratamiento

Reto diagnóstico y terapéutico

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Temario

Hipercalcemia asociada a cáncer

Neutropenia febril

Sindrome de lisis tumoral

Compresión medular neoplásica

S. Vena cava superior


Febrile Neutropenia

Neutropenia

Frecuente entre el día 7 y 14 después de la administración de quimioterapia citotóxica

20-30% requiere de hospitalización por neutropenia febril

Mortalidad en paciente neutropénico hospitalizado: 10%


Neutropenia Febril

DEFINICIÓN

- Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión.

- Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.


Recuento de granulocitos después de quimioterapia citotóxica

Día 1 Día 8 Día 15 Día 22

Inicio de ciclo de quimioterapia Inicio de ciclo de quimioterapia

ANC<500/mm3

Etiologìa infecciosa neutropenia febril - Clínica SOMA

Page 12 Carlos Betancur, 2017

Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos

Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos- Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes, - Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,- Hospitalización reciente, - Presencia de sondas o instrumentación.

Factores de riesgo para Pseudomona- Haber estado intubado por más de 72 horas, - Úlceras crónicas y - Pneumopatías crónicamente infectadas.

Factores de riesgo para Staphylococcus meticilinoresistentes (SAMR)- Tener catéter, - Haber recibido antibiótico betalactamico en los últimos tres meses - Tener historia previa de haber tenido este germen antes.

Page 13 Carlos Betancur, 2017

Neutropenia febril

Infección identificada Sin Factor de Riesgo Con factor de riesgo

InestableEstable

Imipenem + VancomicinaCefepime*Piperacilina/TazobactamRx apropiado

GNR: Gram Negativos resistentes / MRSA: Staphylococcus aureus resistentes a meticilina* + Vancomicina si factor de riesgo para MRSA

Factores de riesgoPara GNR: Hospitalización reciente; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de GNR

Para MRSA: Catéter; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de MRSAPara Pseudomona: Intubación >72 horas; úlceras crónicas; pneumopatía crónicamente infectada

Neutropenia febril: Selección antibiótico empírico

Febrile neutropenia

Time to treatment

Resistance to antibiotics

Empiric antifungals

Prophylactic antibiotics

Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was

initiated in the emergency department.

Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department*. Crit Care Med. 2010;38(4):1045-1053. doi:10.1097/CCM.0b013e3181cc4824.

HR: 0.3 (Less vs More than 1 h)

Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was

initiated in the emergency department.

Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department*. Crit Care Med. 2010;38(4):1045-1053. doi:10.1097/CCM.0b013e3181cc4824.

HR: 0.5 (Less vs More than 1 h)

Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American

Society of Clinical Oncology clinical practice guideline.

Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661



• Assess risk for medical complications in patients with FN using the Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) score ≥ 21 with no other risk factors defines low risk

• An oral fluoroquinolone plus amoxicillin/clavulanate (or plus clindamycin for those with penicillin allergy) is recommended for initial empiric therapy, unless fluoroquinolone prophylaxis was used before fever developed (see text for alternatives)


MRSA, VRE, ESBL-producing gram-negatives, and carbapenemase-producing microorganisms,including Klebsiella

pneumoniae carbapenemase (KPC)

MRSA: vancomycin, teicoplanin, linezolid, or daptomycin.

VRE: linezolid or daptomycin.

ESBL-producing Enterobacteriaceae: carbapenems.

KPC-producing gram-negative bacteria: colistin or tigecycline. Akova M, Alp S. Management of febrile neutropenia in the era

of bacterial resistance. Ther Adv Infect Dis. 2013;1(1):37-43. doi:10.1177/2049936113475610.

Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the

Infectious Diseases Society of America

Empiric antifungal therapy is recommended in high-risk patients for IFD who have persistent fever after 4–7 days of broad-spectrum antibacterials and no identified infection source

Patterson TF, Thompson GR, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326.



• 1. Hospitalized allogeneic HSCT recipients should be placed in a protected environment to reduce mold exposure (strong recommendation; low-quality evidence) .

• 2. These precautions can be reasonably applied to other highly immunocompromised patients at increased risk for IA, such as patients receiving induction/reinduction regimens for acute leukemia (strong recommendation; low-quality evidence) .

• 3. In hospitals in which a protected environment is not available, we recommend admission to a private room, no connection to construction sites, and not allowing plants or cut flowers to be brought into the patient's room (strong recommendation; low-quality evidence) .

• 4. We recommend reasonable precautions to reduce mold exposure among outpatients at high risk for IA, including avoidance of gardening, spreading mulch (compost), or close exposure to construction or renovation (strong recommendation; low-quality evidence) .




Prolonged neutropenia, Allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT), Solid organ transplant (SOT),Inherited or acquired immunodeficiencies, Corticosteroid use


Herbrecht R et al. N Engl J Med 2002;347:408-415.

Survival Curves for the Modified Intention-to-Treat Population According to Treatment Group.



• We recommend primary treatment with voriconazole ( strong recommendation; high-quality evidence ).

• Early initiation of antifungal therapy in patients with strongly suspected IPA is warranted while a diagnostic evaluation is conducted (strong recommendation; high-quality evidence ).

• Alternative therapies include liposomal AmB ( strong recommendation; moderate-quality evidence ), isavuconazole ( strong recommendation; moderate-quality evidence ), or other lipid formulations of AmB ( weak recommendation; low-quality evidence ).







Antibacterial and antifungal prophylaxis are only recommended for patients expected to have < 100 neutrophils/μL for > 7 days,

An oral fluoroquinolone is preferred for antibacterial prophylaxis and an oral triazole for antifungal prophylaxis




Antibacterial and antifungal prophylaxis are only recommended for patients expected to have < 100 neutrophils/μL for > 7 days,

An oral fluoroquinolone is preferred for antibacterial prophylaxis and an oral triazole for antifungal prophylaxis

Interventions such as footwear exchange, protected environments, respiratory or surgical masks, neutropenic diet, or nutritional supplements are not recommended because evidence is lacking of clinical benefits to patients from their use




Page 33


Ca broncogénico Ca mama Ca próstata Mieloma múltiple Ca cabeza y cuello Ca renal Linfomas

Tumores

Astenia / Fatiga Letargo / Confusión Anorexia Constipación Polidipsia / Poliuria Náusea / Vómito Debilidad muscular Arritmias

Clínica

Ca corregido(mg/dL) = Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 - Albúmina(gr/dL) )

Ca (mMol/L) = Ca sangre (mg/dL) * 0.25

Calcio sérico

Generalidades



Tipos de hipercalcemia asociada a cáncerTipo Frecuencia Metástasis

óseasAgente causal

Tipo de tumor

Hipercalcemia humoral asociada a malignidad

80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales, ovario, endometrio, mama

Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma

Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma

Hiperparatiroidismo ectópico

<1% Variable PTH Variable

Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525. doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Page 35


Anorexia, náuseas, pérdida de peso, debilidad, constipación y alteraciones en el estado mental

Calcificación metastásica (en

órganos)

Coma

Arritmias

Severidad (calcio sérico)

Náuseas y vómito severos, deshidratación, disfunción renal, estado confusional severo con pérdida de la conciencia

. Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525. doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Short QT interval

J-wave

EKG of hypercalcemia

Hypercalcemia

Ionized-calcium Serum PTH levels

Hypercalcemia confirmedLow PTH

Humoral hypercalcemia of malignancy

To treat or not to treat

“Most patients who experience hypercalcemia of malignancy are in the last few weeks of their lives, as shown by a median survival of 35 days

and a 2- year mortality of 72% in those with aerodigestive squamous cancer, and it is also

predictive of early death in patients presenting with multiple myeloma”

Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525. doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

IV Fluids

Bisphosphonates

Steroids (in myeloma/lymphoma)

Consider off-label denosumab

LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative Review: Furosemide for Hypercalcemia: An Unproven yet Common Practice. Ann Intern Med. 2008;149(4):259. doi:10.7326/0003-4819-149-4-200808190-00007.

Narrative Review: Furosemide for Hypercalcemia: An Unproven yet Common Practice

• Additional volume depletion• Hypokalemia• Worsening hypercalcemia• Need for intensive monitoring of urine output and

electrolytes in an ICU.

Furosemide should only be used to reverse overaggressive fluid replacement or in patients who show signs of volume overload.

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567

RHipercalcemia(>3 mMol/L)

Pamidronato 90 mg IV (4h)

Ácido zoledrónico

Variable Pamidronato ZoledronatoNormocalcemia @10d 70% 87% p=0.02

Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días

n=287

Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1)

4 mg y 8 mg: similar eficacia.8 mg: mayor nefrotoxicidad


Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy

CONTEXT:Hypercalcemia of malignancy (HCM) in patients with advanced cancer is often caused by excessive osteoclast-mediated bone resorption. Patients may not respond to or may relapse after iv bisphosphonate therapy.

OBJECTIVE:We investigated whether denosumab, a potent inhibitor of osteoclast-mediated bone resorption, reduces serum calcium in patients with bisphosphonate-refractory HCM.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:In this single-arm international study, participants had serum calcium levels corrected for albumin (CSC) >12.5 mg/dL (3.1 mmol/L) despite bisphosphonates given >7 and ≤30 days before screening.

INTERVENTION:Patients received 120 mg sc denosumab on days 1, 8, 15, and 29 and then every 4 weeks.

CONCLUSIONS:In patients with HCM despite recent iv bisphosphonate treatment, denosumab lowered serum calcium in 64% of patients within 10 days, inducing durable responses. Denosumab may offer a new treatment option for HCM.

Hu MI, Glezerman IG, Leboulleux S, et al. Denosumab for Treatment of Hypercalcemia of Malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3144-3152. doi:10.1210/jc.2014-1001.

Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy

Hu MI, Glezerman IG, Leboulleux S, et al. Denosumab for Treatment of Hypercalcemia of Malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3144-3152. doi:10.1210/jc.2014-1001.

Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9

Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina

Establecer severidad

Establecer severidad, si se va a tratar. Ingreso a UCI o no

SSN @ 200-500 mL/hora

Considerar furosemida

Corregir fosfato (si <3 mg/dL)

Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 minPrednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma

Tratar la enfermedad de base




Page 47Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011


HiperKalemia

Eflujo de potasio Hiperfosfatemia

Catabolismo de purinas

Arritmias

Imbalance calcio / fósforo

Depleción de volumen

Liberación ácido nucleico

Hiperuricemia

Precipitación de cristales de urato

Insuficiencia renal aguda



Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Definición de laboratorio de SLT – Cairo-BishopVariable Valor Δ del basal

Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25%

Potasio > 6 mg/L ↑ 25%

Fósforo > 1.45 mMol/L ↑ 25%

Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25%

NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días después de quimioterapia citotóxica




Cánceres asociados a SLT en adultosLinfoma no Hodgkin 28%

Leucemia mieloide aguda 27%

Leucemia linfoide aguda 19%

Leucemia linfoide crónica 10%

Mieloma múltiple 3.9%

Enfermedad de Hodgkin 1.6%

Tumores sólidos 1%




Factores de riesgo para SLTTipo de tumor Linfoma de Burkitt

Linfoma linfoblásticoLinfoma difuso de células grandesLeucemia linfoide agudaTumores sólidos (alta proliferación y respuesta rápida a tratamiento)

Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm)Incremento LDH (> 2 x LSN)Leucocitos > 25000/uL

Función renal Falla renal pre-existenteOliguria

Ácido úrico basal >7.5 mg/dL

Terapia eficaz citorreductiva Variable




Estratificación de riesgo de SLTTipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo RiesgoLinfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico,

Leucemia linfoide aguda

Linfoma difuso de células grandes

Linfoma indolente


>100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3


>50k/mm3Monoblástica

10-50k/mm3 <10k/mm3

Leucemia linfoide crónica

10-100k/mm3Fludarabina

Demás


Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-BishopGrado

Complicación 1 2 3 4 5Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte

Arritmias No requiere tratamiento

Tratamiento no urgente

Sintomática o requiere de dispositivo

Con peligro para la vida

Muerte

Convulsiones Ninguna Una generalizada, controlada con anticonvulsivante; hasta varias focales, infrecuentes, que no afecten las actividades diarias

Convulsiones con alteración de la consciencia. Convulsiones pobremente controladas. Convulsiones con pobre respuesta al tratamiento

Status epilepticus, convulsiones de difícil control - prolongadas

Muerte

LSN: Límite superior de lo normal

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Catabolismo de purinas

Hipoxantina

Xantina

Ácido úrico

Alantoína

Xantina oxidasa

Xantina oxidasa

Urato oxidasa / Rasburicase

Alopurinol

Alopurinol


TLS

Prophylacxis of TLS

Single-dose raseburicase

Treatment of TLS

Prophylactic rasbiricase

Prevención•Si tiene riesgo intermedio o alto.•Hidratación: - 2 – 3 Lt/m2/día - Vigilar gasto urinario (>2 ml/kg/h)

•Alcalinización de la orina: - Previene deposición de cristales de urato. - Precipita deposicón de cristales de fosfato de calcio. - HCO3: Sólo si hay acidosis metabólica.

Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 2008

Prevención• Alopurinol: - No degrada el ácido úrico ya formado. - 100 mg/m2 tid (max 800 mg/d). - Iniciar 24 – 48 h antes de la QT y 7 días depsués.

• Rasburicasa: - Degrada el AU ya formado a un compuesto más soluble. - Ideal en pacientes con hiperuricemia de base. - 0.2 mg/kg qd por 2 – 7 días.

Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 2008

Control of plasma uric acid in adults at risk for tumor Lysis syndrome: efficacy and safety of rasburicasealone and rasburicase followed by

allopurinol compared with allopurinol alone--results of a multicenter phase III study.

PATIENTS AND METHODS:Adults with hematologic malignancies at risk for hyperuricemia and tumor lysis syndrome (TLS) were randomly assigned to rasburicase (0.20 mg/kg/d intravenously days 1-5), rasburicase plus allopurinol (rasburicase 0.20 mg/kg/d days 1 to 3 followed by oral allopurinol 300 mg/d days 3 to 5), or allopurinol (300 mg/d orally days 1 to 5).

Primary efficacy variable was plasma uric acid response rate defined as percentage of patients achieving or maintaining plasma uric acid ≤ 7.5 mg/dL during days 3 to 7.

RESULTS:Ninety-two patients received rasburicase, 92 rasburicase plus allopurinol, and 91 allopurinol.

Plasma uric acid response rate was 87% with rasburicase, 78% with rasburicase plus allopurinol, and 66% with allopurinol.

It was significantly greater for rasburicase than for allopurinol (P = .001) in the overall study population, in patients at high risk for TLS (89% v 68%; P = .012), and in those with baseline hyperuricemia (90% v 53%; P = .015).

Time to plasma uric acid control in hyperuricemic patients was 4 hours for rasburicase, 4 hours for rasburicase plus allopurinol, and 27 hours for allopurinol.

Cortes J, Moore JO, Maziarz RT, et al. Control of Plasma Uric Acid in Adults at Risk for Tumor Lysis Syndrome: Efficacy and Safety of Rasburicase Alone and Rasburicase Followed by Allopurinol Compared With Allopurinol Alone—Results of a Multicenter Phase III Study. J Clin Oncol. 2010;28(27):4207-4213. doi:10.1200/JCO.2009.26.8896.






CONCLUSION:In adults with hyperuricemia or at high risk for TLS, rasburicase provided control of plasma uric acid more rapidly than allopurinol.

Rasburicase was well tolerated as a single agent and in sequential combination with allopurinol.


A randomized trial of a single-dose rasburicase versus five-daily doses in patients at risk for tumor lysis

syndrome PATIENTS AND METHODS:We evaluated the efficacy of rasburicase (0.15 mg/kg) administered as single dose followed by as needed dosing (maximum five doses) versus daily dosing for 5 days in adult patients at risk for TLS.

RESULTS:Eighty of the 82 patients enrolled received rasburicase;

40 high risk [median uric acid (UA) 8.5 mg/dl; range, 1.5-19.7] and 40 potential risk (UA = 5.6 mg/dl; range, 2.4-7.4).

Seventy-nine patients (99%) experienced normalization in their UA within 4 h after the first dose; 84% to an undetectable level (<0.7 mg/dl).

Thirty-nine of 40 (98%) patients in the daily-dose arm and 34 of 40 (85%) patients in single-dose arm showed sustained UA response.

Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. A randomized trial of a single-dose rasburicase versus five-daily doses in patients at risk for tumor lysis syndrome. Ann Oncol. 2012;23(6):1640-1645. doi:10.1093/annonc/mdr490.


syndrome



syndrome

CONCLUSIONS:Rasburicase is highly effective for prevention and management of hyperuricemia in adults at risk for TLS. Single-doserasburicase was effective in most patients; only a subset of high-risk patients required a second dose.


S. Lisis tumoral

Hidratación

Alcalinización orina Alopurinol/Rasburicase Cr / Ca / P / K, etc

HemodiálisisAntiarrítmicos Anticonvulsivantes

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Tratamiento•UCI / monitoreo cardíaco.•Líquidos.•Trastornos hidroelectrolíticos: - Hiperkalemia - Hipocalcemia sintomática.•Rasburicasa (si no la recibía).•Diálisis: oliguria / anuria Hiper K persisntente. Hipo Ca sintomática por hiperfosfatemia

The tumor lysis syndrome. Howard SC et al. New England Journal of Medicine. 2001. May;364(19):1844-54

Compresión epidural metastásica



Page 68

Compresión epidural

Ocurre en 5-10% de los cánceres metastásicos

Presentación inicial de hasta 10% de los cánceres metastásicos

Consecuencias devastadoras si no es tratada a tiempo

Cuadri/para-plejía “total care”

Epidemiología

Cuerpo vertebral que comprime saco dural

Metástasis epidurales Tumor paraespinal que

invade por los forámenes vertebrales

Mecanismos

70% - Torácico 20% - Lumbar 10% - Central

Ubicación

Generalidades


Ca pulmón Ca mama Ca próstata Mieloma Linfoma Melanoma

Etiología

Dolor de espalda Transtornos esfínteres Debilidad miembros con

nivel Hipoestesia con nivel

Clínica

Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios

Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1)

81% ambulatorios @3m

Toxicidad severa: 11%

Nada(1) 61% ambulatorios @3m

NS (n=57)

Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25%

NS

Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8%

NS (n=37)

Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2%

Casos y controles

Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3)

Efectos adversos serios: 0%

Casos y controles

No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT

(1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.


Esteroides en compresión medular metastásica

Parecen eficaces (junto con RT) Dosis demasiado altas, demasiado

tóxicas Dosis demasiado bajas, menos

eficaces En pacientes Ambulatorios, RT

suficiente

Recomendación (Soft) Dexametasona 16 mg IV qd hasta

que se defina el manejo definitivo

White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Cirugía en compresión medular metastásica

Indicaciones- Inestabilidad vertebral

- Descompresión posterior- Considerar laminectomía si no hay

inestabilidad vertebral

- Área preirradiada- Expectativa de vida >3

meses- No diagnóstico

Limitaciones- Ineficaz si paraplejía o

cuadriplejía >24 horas- No recomendada si

expectativa de vida <3 meses

- Mortalidad 0-13%- Complicación severa

- Laminectomía: 0-10%- Resección de cuerpo vertebral:

10-54%Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538


Radioterapia

Indicaciones:

- No candidato a cirugía.

- Después de cirugía. Objetivo:

- Control del dolor.

- Control local del tumor.

Dosis: Variable.

- Generalmente pocas sesiones, altas dosis.

- 8 Gy (1 o 2 veces).

- MM: 30 Gy (10 sesiones).

Radiosensible Radioresistente

Linfoma. Melanoma.

Mieloma. RCC.

SCLC. NSCLC.

Ca próstata. Sarcomas.

Ca de mama.

Seminoma.

Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III, randomized, multicenter trial. J Clin Oncol. 2005;23(15):3358.

Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Estado a la presentación % ambulatorio después de radioterapia

IC 95%

Ambulatorio 92% 89% - 95%

Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74%

Paraparético 43% 38% - 48%

Parapléjico 14% 10% - 17%


Radioterapia estereotáxica Cyberknife. Tumores pequeños. Ventajas:

- Menos daño a tejido adyacente.

- Efectiva en tumores radio resistentes. Dosis: Dosis única alta.

- 26 – 24 Gy.

Local disease control after decompressive surgery and adjuvant high-dose single-fraction radiosurgery for spine metastases. J Neurosurg Spine. 2010;13(1):87

Sindrome de vena cava superior


Page 76


Neoplásica (90%) Ca pulmón – 85% Linfoma – 8% Células germinales Carcinoma de mama

No neoplásico (10%) T. Benignos / bocio Trombosis Aneurisma de aorta Mediastinitis

fibrosante

Causas

Insidiosa Disnea Sensación de peso en

cabeza y cuello Edema de cara, cuello y

miembros superiores Distensión venosa de

cuello Circulación colateral Plétora / cianosis

Clínica

Rayos X de tórax Normal Ensanchamiento

mediastinal Derrame pleural

TAC de tórax Colapso de vena

cava superior Edema de tejidos

blandos Circulación colateral Masa

Imágenes

Emergencia oncológica


Sindrome de Vena Cava Superior



Sindrome de vena cava superior – Clasificación de Yu

Grado %

0 – Asintomático 10 Dx radiológico.

1 – Leve 25 Edema / cianosis

2 – Moderado 50 Disfaga / tos / alteración movimiento cabeza u ojos / alteración visual.

3 – Severo 10 Edema cerebral (Cefalea / mareo)Edema laríngeo leve / moderado.Disminución reserva cardíaca (síncope con movimiento)

4 – Amenaza vida 5 Edema cerebral severo (confusión)Edema laríngeo severo (estridor).Compromiso hemodinámico (síncope, hipotensión)

5 - Fatal <1 Muerte.

Page 80


Diuréticos Cabeza elevada Oxígeno

Paliativo

Tratamiento de la neoplasia

NSCLC: Radioterapia

SCLC: Quimioterapia

Linfoma: Quimioterapia

No neoplásico Trombosis:

anticoagulación / fibrinolisis +/- retirar el catéteter

Específico

Obstrucción traqueal

Peligro inminente

Manejo


Stent vena cava superior.

Restaura flujo venoso. Percutáneo por yugular,

subclavia o femoral. Indicaciones:

- Severo.

- Paliación. Antiplaquetarios.


RT

Plétora, edema facial y de cuello

Ingurgitación venosa, circulación colateral

Ensanchamiento mediastinal

Colapso vena cava superior, masa - NSCLC


Emergencias oncológicas

Health & Medicine