This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
EEN BRONCHOCUTANE FISTEL MET INGUINALE
DRAINAGE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG
door
Igna GUILLIAMS
Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Copromotor: Prof. dr. Hilde de Rooster van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
EEN BRONCHOCUTANE FISTEL MET INGUINALE
DRAINAGE BIJ EEN ENGELSE BULLDOG
door
Igna GUILLIAMS Promotor: Dierenarts Bart Van Goethem Casusbespreking in het kader
Copromotor: Prof. dr. Hilde de Rooster van de Masterproef
Een fistel is een pathologische connectie tussen, of binnenin, organen of holtes, of een
buisvormige structuur tussen een orgaan of holte naar de huid toe (Blood & Studdert, 1993; Lamb et
al.,1994). Wanneer in een studie 25 honden met een drainerende wonde werden onderzocht, bleek bij
15 van de 25 gevallen een vreemd voorwerp als oorzaak (Lamb et al.,1994). De meest voorkomende
lokalisaties voor een drainerende fistel zijn het hoofd, de nek en de poten. Het oorzakelijke vreemde
voorwerp wordt opgenomen door het in te slikken, te inhaleren of door een penetrerend huidletsel
(Moon et al., 2012). Volgende migratiepatronen van het vreemde voorwerp zijn mogelijk: oesophago-
aorticaal, oesophagotracheaal, oesophagobronchiaal, gastrocutaan en cutaneopulmonair.
Een vreemd voorwerp dat door inhalatie rechtstreeks in de longen terecht komt brengt heel
wat bacteriën en schimmels mee, zodat er dikwijls een focale pneumonie ontstaat (Dear, 2014).
Slechts in het initiële stadium is deze pneumonie antibiotica-responsief, en typisch zal deze na
stopzetting van het antibioticum telkens terug opsteken.
In de diergeneeskundige literatuur gaat het bij inhalatie van een vreemd voorwerp vaak over
houten voorwerpen, grasaren, plantaardige of plastieken materialen (Dear, 2014). Meestal blijven de
voorwerpen steken ter hoogte van de carina of reiken ze tot de caudodorsale hoofdbronchen.
Honden met Brachycephaal Obstructief Syndroom (BOS) hebben, net zoals kinderen, een
slecht ontwikkeld slikmechanisme (Dikensoy, 2002). Beiden hebben vaker last van
aspiratiepneumonie. Bij kinderen komt het voor dat ze voedselpartikels of speeltjes die ze in hun mond
hebben, inhaleren door te lachen, huilen of niezen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van
aspiratiepneumonie zijn een Bulldog-ras en het hebben van een laryngeale dysfunctie (tabel 1).
Tabel 1: Factoren geassocieerd met aspiratiepneumonie (naar Dear, 2014).
In deze casuïstiek wordt een patiënt beschreven met een recidiverende wonde ter hoogte van
de rechter inguinaalstreek die uiteindelijk veroorzaakt blijkt te zijn door geïnhaleerde grasaren. Zowel
het signalement, de symptomen, de diagnostiek, de chirurgische behandeling als het postoperatief
verloop komen hierbij aan bod.
3
CASUISTIEK
Een twee jaar oude, vrouwelijk gesteriliseerde, Engelse bulldog heeft een voorgeschiedenis
van een bacteriële myelitis en longontsteking, pyometra en gedissemineerde intravasculaire
coagulopathie (DIC). Na een controlebezoek bleek de hond positief te reageren op de therapie. Acht
maanden later, werd de hond bij de verwijzende dierenarts aangeboden met een recidiverende wonde
in de rechter inguinaalstreek. De wonde was toen reeds 4 weken aanwezig en vermoedelijk
traumatisch ontstaan door onder een hek te zijn gekropen. De wonde werd gereinigd en ontsmet en
de hond kreeg een antibioticumtherapie. Vermits de wonde persisteerde, volgde 2 weken later een
chirurgisch exploratie op zoek naar een eventueel achtergebleven vreemd voorwerp. Het afwijkende
weefsel werd verwijderd en de subcutis en de huid werden primair gesloten. Ondanks een nieuwe
antibioticumkuur recidiveerde de wonde en de hond werd doorgestuurd naar de vakgroep
Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren (figuur 1).
Figuur 1. Bij verwijzing vertoont de rechter inguinaalstreek een productieve verticaal-georiënteerde wonde met onregelmatige oedemateuze wondranden en een craniaalwaarts verlopende zwelling dorsaal (foto B. Van Goethem)
Na het klinisch onderzoek werd de wonde gecontroleerd. Deze vertoonde dehiscentie en er
was wat pocketvorming van de huid aanwezig. Nadien werd besloten tot het nemen van radiografieën
van thorax en abdomen. Op die eersten, werd niets bijzonders bevonden (figuur 2).
4
Figuur 2. Laterale thoraxradiografie (links) en ventrodorsale thoraxradiografie (rechts) tonen een mild diffuus bronchointerstitieel patroon.
Op de ventrodorsale opnames van het abdomen (figuur 3) bevatten de weke delen van de
lichaamswand ter hoogte van het rechter ilium gasopaciteiten en een verlies aan aflijning.
Figuur 3. Ventrodorsale abdomenradiografie: een verlies van aflijning en gasopaciteiten zijn zichtbaar ter hoogte van de rechter inguinaalstreek
Er werd een exploratieve laparoscopie uitgevoerd om de betrokkenheid van abdominale
organen uit te sluiten. De patiënt werd intraveneus (IV) gepremediceerd met 1 mg/kg acepromazine
(Placivet, Kela laboratoria, België) en 0,3 mg/kg morfine (Morphine HCl, Sterop, België). De inductie
gebeurde IV met 2 mg/kg alfaxalon (Alfaxan, Jurox, Rutherford, Australië). Na intubatie volgde
5
inhalatieanesthesie met isofluraan (Isoflo, Ecuphar, België) in 100 % zuurstof in combinatie met een
De patiënt werd voor deze ingreep op de linkerzijde gepositioneerd in Trendelenburg positie
(hoofd omlaag) (figuur 4) (Van Goethem et al., 2009a, 2009b). Net caudaal van de umbilicus werd via
de gemodificeerde Hasson techniek een 5-mm canule (Versaport V2, Covidien, Frankrijk) ingebracht.
Er werd een pneumoperitoneum gecreëerd tot 8 mmHg. Een 30° rigide endoscoop (Hopkins2, Storz,
Duitsland) werd via de canule ingebracht om de binnenzijde van de buikwand te controleren op
eventuele intraperitoneale oorsprong van een fistel. Noch ter hoogte van de buikwand, noch ter
hoogte van de liesring werden uitbreidingen naar intra-abdominaal gezien.
Figuur 4. Exploratieve laparoscopie om een intraperitoneale oorsprong uit te sluiten (foto B. Van
Goethem).
Na opheffen van het pneumoperitoneum en sluiten van de canuleopening werd de
recidiverende wonde en het vorige operatieveld volledig gereseceerd. Hierbij werd de arteria
circumflexa iliaca geligeerd met 3/0 polyglecaprone 25 (monocryl, Johnson en Johnson, België). Bij
inspectie kon er een fistelgang worden herkend die in de lumbaalspieren naar craniaal liep (figuur 5).
De huidincisie werd naar craniaal verlengd om de fistelgang te kunnen volgen. Ter hoogte van de
ribboog splitste de fistelgang: een blind eindigende aftakking liep naar ventraal en eindigde ter hoogte
van de kraakbeenovergang van de laatste rib tegen de spieren van de buikwand, de dorsaal
verlopende tak verdween ter hoogte van de laatste rib in de diepte richting diafragma. Deze fistel werd
verder geëxploreerd en er konden twee grasstengels van een 20-tal centimeter uit worden verwijderd.
Na het nemen van een swab voor bacteriologisch onderzoek werd de fistel uitvoerig gespoeld en de
erin aanwezige bruinige vloeistof werd opgezogen. Er werd een Penrose drain geplaatst en de
spierfascies werden gereconstrueerd met 2/0 polydioxanone (PDSII, Johnson en Johnson, België).
Om de spanning op te vangen werden er enkelvoudige walking sutures gezet, eveneens met 2/0
6
polydioxanone (PDSII, Johnson en Johnson, België). De subcutis werd met enkelvoudige hechtingen
gesloten en de huid doorlopend intradermaal, beide met 3/0 polyglecaprone 25 (monocryl, Johnson en
Johnson, België).
Om perforatie vanuit maag of darmen uit te sluiten werd een craniale celiotomie uitgevoerd,
echter opnieuw bleek het gastro-intestinaal stelsel en diafragma intact. Er werd geen exploratie van de
thorax uitgevoerd gezien er geen klinische klachten waren (bv. hoesten) en geen afwijkingen zichtbaar
op radiografisch onderzoek. Het abdomen werd standaard gesloten.
De patiënt werd verplaatst naar een sternale houding en de obstructies ter hoogte van de
bovenste ademhalingswegen werden gecorrigeerd: een naroplastie met 4/0 polyglactin 910 (vicryl,
Johnson en Johnson, België), een palatoplastie tot halverwege het niveau van de tonsillen met 4/0
monocryl (monocryl, Johnson en Johnson, België) en een sacculectomie. Bij extuberen van de hond
was er een bruinige vloeistof aanwezig in de tracheotube (figuur 6). Hiervan werd ook een swab
genomen voor bacteriologisch onderzoek en er werd een nasotracheale zuurstofsonde geplaatst voor
postoperatieve supplementatie van zuurstof.
Figuur 5. A. Resectie van het vorige operatieveld. B. Verlengen van de incisie naar craniaal en vrijmaken van de fistelgang. C. Uit een verbinding die net achter de ribben de thorax inging werden grasstengels van een 20-tal centimeter uitgehaald D. Detail van de verbinding naar de thorax (foto’s B. Van Goethem).
7
Figuur 6 Bruinige vloeistof in de tracheotube na herpositioneren van de patiënt (foto B. Van Goethem)
Het postoperatieve herstel vond plaats op de intensieve zorg afdeling. Omwille van
optredende excitatie werd het morfine-infuus vervangen door een bolus van 5 µg/kg dexmedetomidine
(Dexdomitor, Zoëtis, België) en 0,01 mg/kg buprenorfine (Temgesic, MSD, België). Na een korte
periode trad opnieuw excitatie op en werd de nasotracheale sonde via de mond opgehoest. De sonde
werd verwijderd en er werd een tweede bolus van 5 µg/kg dexmedetomidine gegeven en een CRI aan
1 µg/kg/u gestart. De volgende 24 uur was de patiënt rustig zonder nood aan zuurstofsupplementatie.
Zowel uit de fistel als uit de vloeistof in de tracheotube werd Escherichia coli geïdentificeerd bij
bacteriologisch onderzoek.
Een dag postoperatief stond de wonde mooi droog en gesloten. De drain was nog matig
productief. De ingreep voor zijn BOS-klachten leken ook hun vruchten af te werpen: de ademhaling
was rustig en er was geen gesnurk te horen. De hond mocht 2 dagen later de kliniek verlaten,
wanneer de drain niet meer productief was. Ze werd naar huis gestuurd met antibiotica en analgetica
gedurende 1 maand en er werd aangeraden 2 weken later een bezoek aan de eigen dierenarts te
brengen en na 4 weken een controlebezoek op de faculteit Diergeneeskunde.
Weken na de operatie deed de hond het goed. De BOS-klachten waren duidelijk verminderd,
maar de wonde van de fistel had veel tijd nodig om te sluiten. De eigenaar maakte de wonde dagelijks
schoon. Tot op de dag van vandaag, een 5-tal jaar later is het litteken nog steeds duidelijk zichtbaar
en de ademhalingsmoeilijkheden beginnen geleidelijk aan terug toe te nemen.
8
DISCUSSIE
De hond in deze casus heeft een bronchocutane fistel, met daarin de aanwezigheid van
plantaardig materiaal, die draineerde in de inguinaalstreek. Zowel de chirurgische exploratie als het
bacteriologische onderzoek suggereert dat de grasfragmenten via aspiratie in de bronchen of het
longparenchym terecht zijn gekomen. Door migratie doorheen het diafragma ter hoogte van zijn
aanhechting met de buikwand ontstond een fistelgang naar de lumbale musculatuur. Verdere
fistelvorming leidde tot een drainerende cutane fistel in de inguinale regio.
Plantaardig materiaal kan via inhalatie of via braken, met als gevolg aspiratie van het materiaal in
de luchtwegen terechtkomen (Cerquetella et al., 2013). De locatie in de bronchiaalboom waar een
vreemd voorwerp zich zal nestelen, is onvoorspelbaar. Verschillende studies hierover geven
uiteenlopende resultaten. Bij aspiratiepneumonie zullen de lesies zich vooral cranioventraal bevinden
en bij inhalatie van een vreemd voorwerp vaak ter hoogte van de rechter middelste longlob, de carina
of de cauodorsale bronchen (Dear, 2014; Van Israël, 2006).
BOS- patiënten hebben een predispositie voor aspiratiepneumonie, mede ondanks hun laryngeale
dysfunctie en omdat ze vaak lijden aan oesofagitis of gastritis (Dear, 2014). Door deze
laatstgenoemde aandoeningen zullen ze frequent grasstengels opnemen. (Poncet et al, 2005). In een
studie met brachycephale honden werd niet enkel gekeken naar problemen ter hoogte van de
bovenste luchtwegen, maar ook naar deze ter hoogte van het spijsverteringsstelsel (Lecoindre &
Richard, 2004). Endoscopisch werd vooral reflux oesofagitis gediagnosticeerd. Bijna de helft van de
deelenemende honden bevond zich in stage I, 33 % in stage II, slechts enkele in stage III en 1 geval
bevond zich in stage IV, veroorzaakt door een oesofagusstenose. Ook een sliding hiatale hernia werd
in de helft van de gevallen teruggevonden. Een derde van de honden leed aan duodenograstrische
reflux, gastroscopisch werd er abnormale hyperplasie van de antrale mucosa teruggevonden. Dit werd
in enkele gevallen geassocieerd met stenose ter hoogte van de pylorus door hypertrofie (congenitaal
of verworven). Wanneer de honden chirurgie ondergingen aan hun bovenste luchtwegen, verbeterden
nadien geleidelijk de ademhalings- en spijsverteringsstoornissen.
Plantaardig materiaal geeft fistels. De vorming van een fistel is een onderdeel van de verdediging
tegen infectie en de gevolgen daarvan. Waarschijnlijk vormt de fistel de weg van de minste weerstand
door de weefsels (Wesselink et al., 2010).
Bronchocutane fistels worden in de literatuur slechts enkele keren beschreven (Gagnon et al.,
1989; Moon et al., 2012; Yamagishi et al., 2000) . Meestal draineren deze fistels door de huid op de
thorax en vaak ontwikkelen deze patiënten ook een ontsteking ter hoogte van de longen, omdat een
vreemd voorwerp vaak heel wat schimmels en bacteriën met zich mee brengt. Typisch zal deze
pneumonie na stopzetting van de antibioticatherapie telkens terug opsteken (Dear, 2014). Deze hond
had een geschiedenis van een pneumonie maanden geleden, dit suggereert dat er toen wel degelijk
perforatie van de luchtwegen optrad.
9
Oorzaken van niet-helende fistulerende wonden zijn: een infectieuze oorzaak (bacterieel,
parasitair of mycotisch), een neoplastisch proces, een vreemd voorwerp, systemische infestaties of
trauma (Daigle et al.,2001). Ook was er een geschiedenis van een ovariohysterectomie, dus de
mesovariumhechtingen konden enige fistelvorming hebben aangericht . In een studie hiernaar met 5
teven die een ovariohysterectomie hadden ondergaan, zorgde de hechtdraad, gebruikt als ligatuur,
voor complicaties na de chirurgie (Werner et al., 1992). De klinische klachten begonnen pas enkele
jaren na chirurgie. Op klinisch onderzoek vertoonden deze dieren koorts, stijfheid, strangurie, een
drainerende fistel, vaginale uitvloei en tenesmus. Deze klachten werden opgelost na het wegnemen
van de hechtdraad. In deze casus had de hond ook een verleden van ovariohysterectomie en bood hij
zich aan met een drainerende fistel. Een neoplastisch proces leek minder waarschijnlijk door het
signalement. Ook trauma konden we stilaan uitsluiten omdat de wonde al bij de eigen dierenarts
opgefrist was, net zoals een primaire bacteriële infestatie omdat reeds langdurige antibioticumtherapie
geen baat kon bieden, tenzij we met een resistente kiem te maken hadden.
Er zijn tal van diagnostische technieken om een fistel te identificeren: radiografie, echografie,
Computed Tomografie (CT) met reconstructie door middel van een 3-dimensioneel (3D) beeld,
fistulografie en desnoods een pH meting om betrokkenheid van het gastro-intestinaalstelsel uit te
sluiten.
Dat we geen tekenen van een migrerend vreemd voorwerp op de radiografieën zien, is niet
verwonderlijk. Eens het vreemde voorwerp uit de longen is, is er geen lokale inflammatie meer en
verdwijnen de veranderingen snel (Morgan et al., 2004). In deze casus zaten de grashalmen nog
slechts gedeeltelijk in de bronchen of longen, daarom was er geen duidelijk ontstekingsbeeld meer te
bemerken. De meeste vreemde voorwerpen zijn radiopaak op radiografie, maar plantaardige
materialen kunnen door hun radiolucentie niet makkelijk met een radiografie in beeld gebracht
worden. Er kan wel gelet worden op de secundaire veranderingen, veroorzaakt door het vreemd
voorwerp, zoals een ontstekingsreactie, reeds gevormd littekenweefsel, atelectase, obstructief
emfyseem of gasopaciteiten die er niet horen (Kimura et al., 1996). Omdat radiografieën niet altijd een
duidelijk beeld scheppen, zijn extra diagnostische technieken aanbevolen. Vreemde voorwerpen,
bestaande uit plantaardig materiaal, kunnen vage klinische klachten geven bij de initiële presentatie
van het dier. Ze kunnen weliswaar evolueren tot een persisterend of terugkerend abces, fistelvorming,
erge weefselreactie en een secundaire infectie. Echografie kan de oorzaak in beeld brengen, de
locatie en de grootte van objecten. Een vroege detectie is belangrijk om zo snel mogelijk chirurgisch
in te grijpen voordat er verdere migratie en weefselschade optreedt. Het verkort ook de tijd van
chirurgie, wanneer men gericht op zoek gaat, wat beter is om de kiempopulatie zo laat mogelijk te
houden voor de patiënt (Staudte et al., 2004).
In de literatuur worden door middel van echografie houten stokjes en grasaren teruggevonden als
een lineaire hyperechogene structuur met een akoestische schaduw (figuur 7) (Caivano et al., 2014;
Peterson et al., 2002; Schultz & Zwingenberger, 2008). Echografische beelden bevestigen meestal de
CT-beelden.
10
Een belangrijke techniek is toch wel CT geworden. De casus dateert van 2009 en dan is de vraag
waarom we geen CT hebben uitgevoerd. Speelde geld een rol? Was CT nog niet genoeg
ingeburgerd? Nochtans kan een CT een fistel heel mooi in beeld brengen. In de literatuur is er een
voorbeeld beschreven van een bronchocutane fistel bij een hond. Zijn symptomen waren een
subcutaan abces in de nek en een persisterende hoest. Op de beelden van CT kunnen we mooi het
verloop van de fistel volgen. Daarbovenop komt een uitbreiding van de techniek: we kunnen 3D-
beelden vormen van de CT-beelden. Dit geeft nog een beter overzicht om de karakteristieken van de
fistel te identificeren en is ook duidelijker naar de eigenaars toe (figuur 8) (Moon et al., 2012;
Yamagishi et al., 2000). Zelfs een CT-scan kan falen in het terugvinden van vreemde voorwerpen
(Dear, 2014). Bovendien zal je in sommige gevallen met behulp van CT geen volledige fistelgang
meer terugvinden die zijn oorsprong vindt in de bronchus. In deze gevallen zal de fistel zich situeren
van de buitenwereld tot waar het vreemd voorwerp is gemigreerd.
Figuur 8 Links: Transverse contrast CT-beelden. De fistel volgt een pad van de rechter nekregio naar de intermusculaire regio richting C5-C6 waar we abnormale ossificatie zien (A), daarna gaat de fistel mediothoracaal richting de linker tweede rib. Daar is ook wat abnormale ossificatie zichtbaar (B). Vervolgens verbindt de fistel zich met de bronchus van de linker craniale longlobe (C) en tenslotte bereikt ze de thoraxwand(D). Rechts: drie-dimensioneel geconstrueerd CT-beeld (Yamagishi et al., 2000)
re
Figuur 7 Longitudinaal transoesophagaal beeld van een (hyperechogene) grasaar in de long. Het vreemd voorwerp (pijlen) is omgeven door een hypoechogene zone die overeenkomt met consolidatie van de linker caudale lob. Ook is er een akoestische schaduw op te merken (Caivano
et al., 2014).
11
Een andere zeer goede diagnostische methode is een fistulogram. Bij deze methode wordt
iohexol (Omnipaque®, GE Healthcare) in de wonde gespoten met vervolgens een herhaling van de
radiografische opname. Hier zouden we dan zien dat het contrastmedium de fistelgang volgt. In deze
casus is er geen fistulogram uitgevoerd omdat er geen uitwendig fistelkanaal zichtbaar was op het
tijdstip van de revisieoperatie door de verstoring van de anatomie wegens de vorige chirurgie. Als
extra kunnen we bariumsulfaat per oraal toedienen om te zien of het gastro-intestinaalstelsel
betrokken is in het proces (Yamagishi et al., 2000). Voor enkele onderzoekers is CT een goede
methode om de fistel te zien, maar niet het vreemd voorwerp erin. Zij beweren dat een fistulogram
beter is om het vreemd voorwerp zelf in de fistel in beeld te brengen (Moon et al., 2012).
Bij de pH meting van het drainerende vocht kunnen we meten of het vocht bijvoorbeeld een zure
pH bevat indien het gastro-intestinaalstelsel betrokken is (Brennan et al. , 2004). In deze casus werd
er ook gedacht aan perforatie vanuit de darm door bijvoorbeeld een satéstokje.
De chirurgen hebben er zeker goed aan gedaan om direct chirurgisch in te grijpen. Om een fistel
volledig te verwijderen, is het noodzakelijk dat de oorzaak ervan wordt verwijderd, niet enkel de
fistelgang. Doch wanneer je bij een chronische fistelgang enkel het vreemd voorwerp zal verwijderen,
zal de volledige fistelgang niet direct verdwijnen. Zo zien we naar een voorbeeld uit de literatuur, waar
de eigenaar na diagnose van een bronchocutane fistel enkel conservatief wou behandelen met een
langdurige antibioticumtherapie. Maar twee maanden later bood de hond zich opnieuw aan, deze keer
met tekenen van anorexie en een erge productieve hoest. Uiteindelijk moest de hond toch een
thoracotomie ondergaan (Yamagishi et al., 2000).
Indien de locatie van het vreemde voorwerp onbekend is, zal er ruime exploratie nodig zijn. Het
caudale abdomen werd laparoscopisch gecontroleerd, vooral met in het achterhoofd het verleden van
de ovariohysterectomie (Werner et al., 1992; Van Goethem et al., 2009a, 2009b) . Het plaatsen van de
scoop tijdens de exploratieve laparotomie caudaal van de navel laat meestal een goede inspectie van
de volledige buikholte toe. Na de ruime exploratie van de fistel, werd er ook een splitsing ervan naar
het craniale abdomen waargenomen. Daarom werd nog eens een craniale celiotomie uitgevoerd om
daar enige andere oorzaak terug te vinden. De Trendelenburg verplaatst de abdominale organen naar
craniaal waardoor lever en diafragma partieel verborgen worden voor inspectie en dus was de
perforatie doorheen het diafragma niet zichtbaar. De craniale celiotomie is niet laparoscopisch
uitgevoerd, waarschijnlijk omdat het materiaal reeds vuil was.
Indien geweten was dat het vreemde voorwerp zich gedeeltelijk ter hoogte van de longen bevond,
waren intercostale echografie, thoracotomie of thoracoscopie mogelijke opties. Het nadeel hieraan is
dat je het risico loopt op contaminatie van de thorax (Moores et al., 2007; Walker et al., 2000).
Daarenboven zaten de grashalmen in deze casus niet meer volledig in de longen.
12
Er zijn enkele bronchocutane fistels beschreven in de literatuur (Gagnon et al., 1989; Moon et
al., 2012; Yamagishi et al., 2000). In de humane geneeskunde wordt dit vaker gediagnosticeerd dan in
de diergeneeskunde. Zo zijn deze fistels bij mensen eens gelinkt aan een complicatie bij een
permanent pacemaker-implantaat, borstkanker, squameus cel carcinoma van de long, pulmonaire
tuberculose, phycomycose en barotrauma, ontstaan door mechanische ventilatie (Yamagishi et al.,
2000). Een voorbeeld uit de diergeneeskunde is een 4-jarige malthezer die een chronische hoest
vertoonde met pustulaire letsels op de huid ter hoogte van zijn linker thoraxwand. Na 3 dagen
antibioticatherapie werden de lesies kleiner, maar merkten ze op dat er luchtbelletjes uit de wonde
ontsnapten. Om de diagnose te stellen, maakten ze hier gebruik van radiografieën van de thorax en
CT met reconstructie tot 3D-beelden. Met behulp van de klinische symptomen en de diagnostische
beeldvormingstechnieken konden ze besluiten dat het hier om een chronische bronchocutane fistel
ging, veroorzaakt door een vreemd voorwerp. Hierop volgde een laterale intercostale thoracotomie en
een tandenstoker werd teruggevonden. Er werd ook een partiële lobectomie uitgevoerd. Mogelijke
routes die het vreemd voorwerp kan afgelegd hebben zijn ingestie, een penetrerend trauma of door
inhalatie. Omdat in dit geval de slokdarm intact was, leek penetratie van de tandenstoker doorheen de
thoraxwand een plausibele uitleg. Hoewel de eigenaar zich geen trauma kon herinneren, was het
mogelijk dat de malthezer deze verwonding al had opgelopen voor hij geadopteerd werd (Moon et al.,
2012).
De verdere levenskwaliteit bij een eerder beschreven bronchocutane fistel bij een hond na
verwijdering van het vreemd voorwerp was positief. Postoperatief werd enkel een antibioticakuur
gevolgd en de hond vertoonde geen typische klachten meer (Yamagishi et al., 2000). In deze casus
verliep het postoperatief verloop gelijkaardig, behalve dat de wonde veel tijd nodig had om te sluiten
en is er nog steeds een groot litteken aanwezig.
Tenslotte zijn er verschillende denkpistes over de precieze etiologie bij deze patiënt. Zijn de
grashalmen direct via inhalatie in de longen terecht gekomen door onschuldig speel- of bijtgedrag? Of
heeft de hond eerst wat gras gegeten (eventueel door een aanwezige gastritis) en door zijn
predispositie voor aspiratiepneumonie (zie tabel 1) zijn de grashalmen in de longen terecht gekomen?
CONCLUSIE
Een bronchocutane fistel was niet de nummer 1 in deze differentiaal diagnose. Mogelijks
omdat er geen duidelijke klinische klachten aanwezig waren en er te weinig diagnostische technieken
werden uitgevoerd. Deze case rapporteert toch wel een ongewone klinische presentatie met een
onvoorspelbare oorzaak, namelijk een chronische bronchocutane fistel geassocieerd met twee
grashalmen die hun uitweg zoeken ter hoogte van de inguinale regio.
Opname van een vreemd voorwerp komt frequent voor bij gezelschapsdieren. De klinische
symptomen zijn uiteenlopend en maken het stellen van een diagnose moeilijk. Het verwijderen van
vreemde voorwerpen is niet altijd vanzelfsprekend omdat er enkele risicofactoren aanwezig zijn
(Ralphs et al., 2003). In een retrospectieve studie bij 180 honden en 24 katten naar vreemde
voorwerpen ter hoogte van het gastro-intestinaalstelsel werden de voorwerpen het meest ter hoogte
van het jejunum gedetecteerd. Er werden meer dieren aangeboden waarbij de eigenaar niet op de
hoogte was van inname van een vreemd voorwerp (Russell, 2009).
Een gastro-intestinale obstructie is één van de meest voorkomende redenen om chirurgie van de
dunne darmen uit te voeren. Wanneer de patiënt zich aanbiedt met de klachten van braken of diarree,
is het belangrijk dat de algemene toestand van de patiënt wordt gestabiliseerd. Wanneer een
obstructie wordt gediagnosticeerd, grijpt men best chirurgisch in binnen de 12 uren (Fossum et al.,
2012). De mortaliteitsratio stijgt naarmate er perforatie optreedt (Hoffmann, 2003).
Bij een vreemd voorwerp is het aangeraden dit trachten te masseren richting rectum naar de
buitenwereld of naar de maag, waar chirurgie minder complicaties geeft. Juiste inschatting van de
kwaliteit van de darmen en het plaatsen van de hechting zijn belangrijke factoren bij zulke ingrepen.
Een correcte beoordeling van de beschadiging van de darm is noodzakelijk om een juiste keuze te
maken tussen entero- of enterectomie (Ralphs et al., 2003). Appositionele hechtingen met een
minimaal weefseltrauma geven het meeste kans op succes. Andere technieken kunnen een
vertraagde wondheling en stricturen veroorzaken. Intra-operatief kunnen er zich enkele complicaties
voordoen. Zo wordt tractie op de darmen best gecontroleerd uitgevoerd om iatrogene beschadiging
van de darmwand te voorkomen. Isolatie van het bepaalde darmsegment en een goede suctie
uitvoeren zijn belangrijke stappen ter preventie van contaminatie van het operatieveld (Fossum, 2012).
De meest catastrofale post-operatieve complicaties zijn wonddehiscentie en lekkage. De wondheling
kan bemoeilijkt worden door de eventuele verminderde vitaliteit van de darmwand, intraluminale
bacteriële overgroei, ileus en hypoproteinemie (Allen et al., 1992; Ellison, 1993; Ralphs et al., 2003).
Een abdominale palpatie uitvoeren zal je toelaten een lekkage, opkomende peritonitis of de vorming
van abcessen tijdig op te merken (Fossum, 2012).
Vaak zal een secundaire peritonitis van polybacteriële aard zijn. Bij een peritonitis is het belangrijk om
de oorzaak te elimineren, de infectie te bestrijden en de vocht- en elektrolytbalans te herstellen
(Hosgood et al., 1989; Fossum et al., 2012; Adams et al., 2014 ). Een exploratieve laparotomie is
nodig indien er toxische neutrofielen worden teruggevonden met gefragmenteerde bacteriën erin of
wanneer er intestinaal debris aanwezig is. Volgens vele auteurs is een continue drainage van het
abdomen belangrijk om het primaire verdedigingsmechanisme van het peritoneum te ondersteunen,
zodat de bacteriën en inflammatoire mediatoren verwijderd worden (Crowe et al., 1993). De meest
voorkomende postchirurgische complicaties zijn hypoproteïnemie, anemie (Hcrt <35%), braken,
regurgiteren, diarree en oedeem (King, 1994; Adams et al., 2014).
3
Een lineair vreemd voorwerp wordt vaker bij de kat gediagnosticeerd dan bij de hond. De meest
voorkomende lokalisaties van het orale gedeelte zijn ter hoogte van de tongbasis of de maagpylorus
terwijl het aboraal gedeelte zich ter hoogte van de dunne darmen bevindt, samengaande met ander
opgestapeld materiaal waardoor er een begin- en einddikte ontstaat. De darmen zijn vaak lokaal
beschadigd door het zagend effect van het lineaire vreemde voorwerp dat onder spanning is komen te
staan (Hoffmann, 2003).
In deze casuïstiek wordt een patiënt beschreven met een septische peritonitis na verwijdering van een
lineair vreemd voorwerp. Zowel het signalement, de symptomen, de diagnostiek, de chirurgische
behandeling als het postoperatief verloop komen hierbij aan bod.
4
CASUISTIEK
Een tien jaar oude, mannelijk intacte, Weimaraner werd bij de verwijzende dierenarts aangeboden in
hypovolemische shock na 4 dagen bloederige diarree. Bij radiografisch onderzoek van het abdomen
werd een lineair vreemd voorwerp (washandje) in de maag met draadvorming naar de dunne darmen
gezien. Door middel van een gastrotomie en enterotomie werd het vreemd voorwerp verwijderd. De
hond werd gehospitaliseerd voor 1 nacht en ging naar huis met een postoperatieve
antibioticabehandeling gedurende 2 weken. Drie dagen na de operatie werd de patiënt opnieuw
aangeboden bij de eigen dierenarts omdat er vochtverlies was via de wonde. Op klinisch onderzoek
was hij verder gezond. De wonde werd gereinigd en de dierenarts gaf verschillende antibiotica-
injecties (ceftiofur, amoxycilline, enrofloxacine). De uitvloei bleef aanhouden en een paar dagen later
werd besloten tot een exploratieve celiotomie en opfrissen van de wonde. Hierbij werden
vergroeiingen opgemerkt tussen omentum en darmen. Na enkele dagen werd er opnieuw uitvloei uit
de wonde vastgesteld. Er werd besloten tot het opfrissen van de peesplaat waarna de buik wederom
werd gesloten. De hond werd behandeld met meloxicam (Acticam, Ecuphar, België), acepromazine
(Placivet, Kela laboratoria, België) en buprenorfine (Vetergesic, RBH, Verenigd Koningrijk). Uiteindelijk
werden ze doorverwezen naar de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine
Huisdieren.
Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond wat geëxciteerd en zijn hartfrequentie (140 bpm) en
lichaamstemperatuur (39.2°C) waren licht gestegen. Andere klinische parameters waren normaal. Bij
controle van de wonde werd een continue drainage van hemorragisch vocht bemerkt met partiële
wonddehiscentie. Het ventrale abdomen en preputium waren oedemateus en het scrotum sterk
erythemateus. Verder werden er verschillende ecchymosen en blauwverkleuringen over het ventrale
abdomen en thorax opgemerkt (Figuur 1).
Figuur 1. Inspectie toont een oedemateus ventraal abdomen en preputium met een sterke roodverkleuring van
het scrotum. Verder zijn er ecchymosen en blauwverkleuringen ter hoogte van het ventrale abdomen en thorax.
Het bloedonderzoek vertoonde hypoalbuminemie, hyperchloremie, monocytose, neutrofilie,
leukocytose en een licht gedaalde hematocriet. Er werd beslist tot een exploratieve mediane
celiotomie. Als anesthesieprotocol werd geopteerd voor 0,2 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche
Pharma AG, Duitsland) en 0,1 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health B.V, Nederland)
5
voor de premedicatie. Om de hond te induceren, werd 6 mg/kg propofol op effect (Propovet, Abbott
Laboratories Ltd., Nederland) toegediend en om de anesthesie te onderhouden werd gebruik gemaakt
van isofluraan (Isoflo, Ecuphar, België) in 100 % zuurstof in combinatie met een constant rate infusion
(CRI) van 5 μg/kg/u fentanyl (Fentanyl, Janssen-Cilag, België) en een CRI van 33 µg/kg lidocaine
(Xylocaïne 2%, AstraZenaca, België).
Een ellipsvormige huidincisie werd gemaakt rond de bestaande operatiewonde. Het vorige
operatieveld werd volledig gereseceerd met opschonen van de wondranden ter hoogte van de linea
alba (Figuur 2A en B). Inspectie van het abdomen toonde veel verklevingen tussen organen onderling
en tussen het visceraal en parietaal peritoneum. Er werd een swab genomen voor bacteriologisch
onderzoek. De oude gastrotomiewonde was goed gesloten. Ter hoogte van de enterotomie-wonde
werden verklevingen bemerkt van de omliggende darmlussen (Figuur 2C). Bij het losprepareren van 3
verdachte zones waren haren vrij in het abdomen aanwezig, hoewel op dat moment geen actieve
lekkage aanwezig bleek. Er werd een lektest van de betreffende darmsegmenten uitgevoerd en deze
toonde geen lekkage. Omdat er reeds een enterotomie was uitgevoerd, werd besloten om de
verdachte zones te verwijderen door middel van één enterectomie (30cm) (Figuur 2D). Deze werd
doorlopend appositioneel gesloten met 4/0 polyglecaprone 25 (Monocryl, Johnson en Johnson,
België). Het abdomen werd uitvoerig gespoeld met 7 liter verwarmde fysiologische oplossing (NaCl
0,9%, B. Braun, België). Een Jackson Pratt drain, aangesloten op een peer, werd craniaal geplaatst
tussen de lever en het diafragma (negatieve druk systeem). De buikwand werd doorlopend gesloten
met polydioxanone 1 (PDSII, Johnson en Johnson, België). De subcutis werd doorlopend gesloten
met 2/0 polyglecaprone 25 en de huid intradermaal met 3/0 polyglecaprone 25). Een verband werd
aangelegd (Figuur 3.
Postoperatief werd een ondersteunende therapie gestart van omeprazole 1 mg/kg SID traag over 1
uur (Losec, Astrazeneca SA, België), metroclopramide 0.3 mg/kg TID (Emeprid, CEVA Santé Animale
B.V., Nederland), methadon 0,2 mg/kg om de 4 uren en een cefalosporine antibioticum 20 mg/kg TID
(Cefazoline sandoz, Sandoz B.V, Nederland). Verder werd de analgesie aangehouden (33 µg/kg/u
lidocaïne CRI) en een infuusbeleid bestaande uit Sterofundin (Sterofundin B, Braun, België) en
Hartmann (Vetivex ringer lactaat, Dechra, Verenigd Koninkrijk), elk onder een eenmalige
onderhoudsdosis (1,825 ml/kg/u).
C
6
Figuur 2. A en B: Resectie van het vorige operatieveld met opschonen van de wondranden; C: Verklevingen van
de omliggende darmlussen zichtbaar ter hoogte van de enterotomiewonde; D: Losgeprepareerde verdachte zone
ten gevolge van de enterotomie.
Figuur 3. Sluiten van het abdomen na plaatsing van een Jackson Pratt drain, gekoppeld aan een negatieve druk-
systeem.
De dag na de operatie was de patiënt nog suf, misselijk, wou hij niet eten en leek hij pijnlijk. Een CRI
fentanyl en lidocaïne werden verdergezet. De drain was nog steeds productief (gemiddeld 16 ml/u).
Achteraf had hij gebraakt, daarom werd maropitant 0,1 ml/kg SID (Cerenia, Zoëtis, België) opgestart.
3
A B
D C
7
De hond weigerde twee dagen postoperatief nog steeds om te eten, was suf en de drain was nog
steeds erg productief (gemiddeld 35 ml/uur). Op basis van het bacteriologisch onderzoek werd een
septische peritonitis gediagnosticeerd met Citrobacter en ESBL (extended-spectrum-bèta-lactamase) -
kiemen. Er werd een abdominale echografie uitgevoerd. Een erge steatitis werd opgemerkt en
aanwezigheid van vrij vocht rondom de darmen (Figuur 4). Dit vrij vocht werd echogeleid gepuncteerd.
Op cytologisch onderzoek van het buikvocht werd een linksverschuiving van neutrofielen
teruggevonden zonder tekenen van degeneratie. In enkele neutrofielen waren gefagocyteerde
staafvormige bacteriën aanwezig. Het bloedonderzoek vertoonde hypoglycemie, hypoalbuminemie,
lymfocytopenie, neutrofilie en een beeld van dehydratatie. Er werd onmiddellijk terug overgegaan tot
een exploratieve celiotomie via het caudaal aspect van de vorige operatiewonde.
Het subcutaan vet leek sinds de vorige chirurgie, 2 dagen ervoor, nog steeds duidelijk ontstoken,
minder vitaal en er bevonden zich vochtpockets in de subcutis. Na openen van het abdomen via de
vorige incisielijn, werd de aanwezigheid van etterig vrij buikvocht opgemerkt. Nochtans waren er geen
afwijkingen rond de vorige enterectomieplaats. De macroscopische tekenen van peritonitis waren
minder uitgesproken dan de hoeveelheid en aard van het vrij buikvocht lieten vermoeden. Er was
geen macroscopische contaminatie aanwezig. De buik werd opnieuw gespoeld met 10 liter verwarmde
fysiologische oplossing. Een tweede Jackson Pratt drain werd aangelegd tussen de prostaat en
blaashals. Het abdomen werd gesloten als 2 dagen tevoren met aanleggen van een verband, na
opfrissen van de wondranden.
Figuur 4 A: Echografisch beeld, 2 dagen na de eerste revisiechirurgie: Het duodenum vertoont een verdikte wand, doch de verschillende lagen zijn intact B: Een matige hoeveelheid vrij peritoneaal vocht is zichtbaar rondom de darmlussen (pijltje) C: Ter hoogte van de enterectomie- plaats is er wel een verlies van lagen
aanwezig.
A B
C
8
Na de revisiechirurgie werd bij de hond een centraal veneuze katheter geplaatst om het infuusbeleid
te optimaliseren. Daarenboven werd er gestart met breedspectrum antibioticum aminoglycoside 30