UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012- 2013 POLYDONTIE als oorzaak van infectieuze SINUSITUS bij een koudbloedpaard door Caroline MELIS Promotor: Lieven Vlaminck, DVM, PhD, Dipl ECVS Casus in het kader Copromotor: Maarten Oosterlinck, DVM, PhD van de Masterproef
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012- 2013
POLYDONTIE als oorzaak van infectieuze SINUSITUS bij een koudbloedpaard
door
Caroline MELIS Promotor: Lieven Vlaminck, DVM, PhD, Dipl ECVS Casus in het kader
Copromotor: Maarten Oosterlinck, DVM, PhD van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef
geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef,
noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef..
VOORWOORD
Bedankt Lieven Vlaminck, voor uw buitengewone behulpzaamheid en participatie.
Bedankt Maarten Oosterlinck, voor uw helpend advies en bereidwilligheid.
Bedankt aan de eigenaars van de patiënt, voor uw enthousiasme en motivatie. Zonder u was
het niet mogelijk geweest.
Bedankt Miguel, Chris en Marc, voor jullie onvoorwaardelijke steun.
s.c.) en flunixine meglumine (1,1 mg/kg LG per oraal, Finadyne®) toegediend. Inductie van anesthesie
werd uitgevoerd door toediening van ketamine (2 mg/kg LG i.v.) en midazolam (0,04 mg/kg LG i.v.),
na een premedicatie met romifidine (0,18 mg/kg LG i.v., Sedivet®) en morfine (0,1 mg/kg). Het dier
werd geïntubeerd en in laterale decubitus op de operatietafel gefixeerd. Een algemene anesthesie
werd onderhouden door inhalatie van een mengsel met lucht, zuurstof (58 65 %) en isofluraan
(1,5 %, Isoflo®).
Na aseptische preparatie van het operatieveld met chloorhexidine scrub (Hibiscrub®) en
alcohol, werd het hoofd van de merrie afgedekt met een steriel operatieveld. Een sinusotomie
Fig 1: Schuine radiografische opnames van het hoofd. Bij het uitprojecteren van de rechter maxilla (a) is tand 112 zichtbaar, met een radiografische densiteit ter hoogte van de sinus maxillaris caudalis. Op de linkerkant (b) zijn geen afwijkingen te zien.
7
techniek werd toegepast om toegang te krijgen tot de rechter maxillaire sinus. Hiervoor werden huid
en subcutane weefsels ingesneden met een elektrische bistouri tot op het periost (rechthoekig met de
ventrale zijde 1 cm boven de crista facialis, de caudale zijde onder de mediale oogcanthus, de rostrale
zijde voor het einde van de crista facialis en de dorsale zijde intact gelaten). Dit werd scherp
ingesneden met een conventionele bistouri en vervolgens met een periostelevator opzij geduwd om
het onderliggende corticale botweefsel te exposeren. Dit botweefsel werd vervolgens flapvormig
ingezaagd door middel van een ossillerende zaag onder constante koeling met steriel fysiologisch
vocht. Finaal werd de huid-botflap opgelift waarbij het corticale botweefsel aan de basis van de flap
gebroken werd.
Er werd een groot volume aan voedselresten aangetroffen en verwijderd uit de sinus maxillaris
caudalis. Ook uit de sinus concho-frontalis werden necrotisch materiaal en voedsel verwijderd. Alle
voedselcompartimenten werden grondig gespoeld met steriel fysiologisch vocht. Na identificatie van
de wortels van element 112 werd een geschikte trepanatie-opening gemaakt op de rechter concho-
frontaal sinus. Hiervoor werd een longitudinale incisie gemaakt (4 cm) doorheen huid en periost tot op
het corticale botweefsel. Die bevond zich op de lijn tussen beide mediale ooghoeken, op 60% van de
afstand tussen de mediaanlijn en ooghoek. Vervolgens werd met behulp van een handtrepaan een
cirkelvormig stuk botweefsel verwijderd. Doorheen deze trepanatie-opening werd een dentale punch
(25 cm, rechtlijnig, diameter 1 cm) ingevoerd die zo goed mogelijk in het verlengde van de te
verwijderen kies werd gepositioneerd. Door onvoldoende positioneringsmogelijkheden werd een
eerste trepanatie-opening vervangen door een tweede, meer mediaal en caudaal gelegen. Om deze
positionering verder te optimaliseren werd de alveolaire reservekroon van element 112 verwijderd met
behulp van een hamer en platte beitel. Finaal werd de kies succesvol gestempeld en via de mondholte
verwijderd. Door de sterk caudaal gerichte positie van element 112 en de beperkte
positioneringsmogelijkheden van de stempel in de sinus, was beschadiging van het beenderige
canalis infraorbitalis en de infraorbitaal zenuw onvermijdelijk. De lege tandalveole werd grondig
gespoeld en gecuretteerd om alle voedselresten en mogelijke resterende tandfragmenten te
verwijderen.
Na een grondige laatste spoeling van de sinus met NaCl 0,9% werd de huid-botflap
gerepositioneerd. Periost en subcutis werden in aparte lagen gesloten met resorbeerbaar
hechtmateriaal (polyglyconaat 2/0, Maxon®, Ethicon) in verschillende doorlopende hechtpatronen. De
huid werd gesloten met titanium agraffes (Leucoclip®). De trepanatie-openingen werden eveneens
gesloten met resorbeerbaar hechtmateriaal in twee lagen (polyglyconaat 2/0, Maxon®, Ethicon). De
lege alveole werd aan de mondzijde afgesloten door middel van een silicone plug (polyvinylsiloxane
President® putty, Coltène-Whaledent). De totale anesthesieduur was 3 uur en 11 minuten. De
recovery verliep rustig, met enkele pogingen tot rechtstaan en een lichte ataxie.
8
4. POST-OPERATIEVE BEHANDELING
4.1. Hospitalisatie
Postoperatief werd de merrie nabehandeld met sulfadiazine-trimethoprim (37 mg/kg per oraal,
Emdotrim 60%, 2 keer per dag) en flunixine meglumine (1,1 mg/kg LG per oraal, Finadyne®, tot 7
dagen postoperatief). Eveneens vond een dagelijkse spoeling van de sinus via de frontale trepanatie-
opening met steriel fysiologisch vocht en een controle van de putty plaats, onder sedatie met
detomidine (10 µg/kg LG i.v., Domosedan®). Tijdens de sinusspoelingen werd telkenmale een vlotte
drainage van spoelvocht uit de sinus naar de neus vastgesteld. Bij de eerste spoeling draineerde nog
stinkend rood-bruin vocht. Bij de daaropvolgende spoelingen verdween de abnormale geur en werd
vrij snel proper spoelvocht bekomen. De putty geplaatst in de lege alveole bleef mooi ter plaatse en
leverde geen problemen op.
De eerste dagen na operatie werd een tijdelijke verhoogde lichaamstemperatuur genoteerd
(maximum 38,7°C op de eerste dag post-operatief) die zonder bijkomende aanpassingen aan de
naverzorging normaliseerde. De merrie behield een goede algemene gezondheidstoestand en eetlust.
Tijdens de hospitalisatieperiode werd bijkomend mok aan de benen vastgesteld en verzorgd, en
ontstonden er multifocale urticaria op de huid, voornamelijk duidelijk ter hoogte van de schouder
(Fig 2).
Vier dagen post-operatief werd een wondinfectie van de sinusotomiewonde vastgesteld die
zich kenmerkte door drainage van abnormaal wondvocht vanuit de caudale verticale incisie van de
operatiewonde en diffuse zwelling van de weke delen rondom. Daarop werden enkele agraffes
verwijderd en werd deze wondzone dagelijks gedesinfecteerd.
Een week na de operatie kon de merrie de kliniek verlaten voor verdere revalidatie thuis. De
eigenaar werd geadviseerd de antibioticabehandeling (sulfadiazine-trimethoprim 37 mg/kg per oraal,
Emdotrim 60%, 2 keer per dag) verder te zetten gedurende 19 dagen, alsook de operatiewonde
dagelijks twee keer te reinigen. Weidebeloop of boxrust werden geadviseerd met dagelijkse goede
Fig 2: Afbeelding van de urticaria die ontstonden tijdens de hospitalisatie.
9
observatie van de heling van de operatiewonde en de mogelijkse drainage vanuit het neusgat. Een
controlebezoek ongeveer 1,5 maand na de operatie werd vooropgesteld.
4.2. Follow-up
Elf dagen na het ontslag uit de kliniek werd de merrie opnieuw aangeboden wegens
recidiverende neusvloei en het verergeren van de wondinfectie. Hiervoor werd de merrie reeds
bijkomend behandeld door de doorverwijzende dierenarts. Acht dagen post-operatief heeft de
dierenarts de antibioticakeuze veranderd op basis van een bacteriologisch onderzoek van het vocht
dat draineerde vanuit de operatiewonde. Dit leverde een reincultuur van Enterococcen op die gevoelig
waren aan fluoroquinolonen. Daarop werd de behandeling veranderd van trimethoprim-sulfonamiden
naar enrofloxacine (1 mg/kg i.v, Baytril® 2,5%, 1 keer per dag). Op dezelfde dag werd de sinus
nogmaals gespoeld en werd een antibioticumzalf (chloortetracycline, Aureomycine®) afgeleverd die
tweemaal daags op de infectieplaatsen werd aangebracht na voorafgaandelijk desinfecteren.
Ondanks deze aangepaste behandeling persisteerden de problemen waarop het dier opnieuw naar de
kliniek gebracht werd voor bijkomend onderzoek.
Bij opname in de kliniek werd een verergering van de wondinfectie vastgesteld. Vanuit de
hoeken van de sinusotomie-opening draineerde etterig vocht. De weke delen waren diffuus gezwollen
rondom deze drainageplaatsen. Bovendien draineerde ook etter uit de mediale ooghoek van het dier.
Het dier vertoonde geen neusvloei vanuit het rechter neusgat. Beide trepanatiegaten vertoonden een
per primam heling (Fig 3).
*
v
Het dier werd gesedeerd detomidine (10 µg/kg LG i.v., Domosedan®) om een mondonderzoek
toe te laten. Daarbij werd een correcte positionering van de silicone plug vastgesteld. Spoeling van de
sinuscompartimenten resulteerde in een vlotte drainage van helder spoelvocht uit het rechter neusgat
zonder lekkage van spoelvocht langs de plug in de mond. Het rechter traankanaal werd
Fig 3: Beide operatiewonden ter hoogte van de sinus frontalis vertoonden een per primam heling (*). Daarentegen draineerde etter vanuit de hoeken van de sinusotomie-opening, alsook uit de mediale rechter ooghoek (pijlen).
10
gekatheteriseerd ter hoogte van zijn uitmonding in de neus en doorgespoeld met steriel fysiologisch
vocht wat geen verstopping van het kanaal aan het licht bracht.
Alle agraffen werden verwijderd uit de huid, waarop de sinusotomiewonde grondig gereinigd
en gedesinfecteerd werd. Ter hoogte van de wondhoeken was er een beperkte wonddehiscentie
aanwezig. Sondage met een beknopte sonde was mogelijk tot op het niveau van het corticaal
botweefsel. Er werd geconcludeerd dat de problemen zich beperkten tot een wondinfectie van de
operatiewonde en het rechter traankanaal.
De merrie werd gehospitaliseerd na het mechanisch debrideren van beide geïnfecteerde
wondhoeken door middel van curettage. Deze behandeling werd twee dagen later een tweede maal
herhaald. Een systemische anti-inflammatoire behandeling (flunixine meglumine, 1,1 mg/kg LG per
oraal, Finadyne®) werd gecombineerd met aangepaste lokale zorgen. Deze laatste bestonden uit het
tweemaal daags aanbrengen van een wondzalf (medicinale honingzalf, Dermazyme melivet®,
Ecuphar) op de wondhoeken na lokale desinfectie, en het behandelen van het rechter oog met een
oogzalf (gentamycine, Clinagel-vet®, Ecuphar) ook tweemaal daags. Na twee dagen hospitalisatie
vertoonde de merrie lichte kolieksymptomen. Bij een algemeen klinisch onderzoek werden geen
afwijkingen vastgesteld, zodat vervolgens enkel preventief parafine olie (50 ml per oraal) werd
toegediend. Nadien werden geen kolieksymptomen meer opgemerkt. De lokale behandeling aan het
hoofd resulteerde in een snelle klinische verbetering van de problemen waardoor de merrie 4 dagen
na opname reeds kon ontslaan worden uit de kliniek.
De eigenaar kreeg het advies de lokale wondzorgen verder te zetten. De wondzalf diende
verder tweemaal daags aangebracht te worden tot volledige genezing van de wonden. In geval van
het persisteren van drainage vanuit de geïnfecteerde wondhoeken, werd aangeraden reeds 1 week na
terugkeer thuis, een nieuwe curettage uit te voeren. De behandeling van het rechter oog werd
aangeraden verder te zetten gedurende 1 week.
Anderhalve maand na de laatste opname in de kliniek werd de merrie opnieuw aangeboden
ter controle van de genezing. Volgens de eigenaar was er nog veel drainage van etter tot 10 dagen na
thuiskomst. De merrie was bijgekomen, met een gewicht van 858 kg bij aankomst. Het onderzoek
Fig 5: Beeld met de intra-orale camera
Fig 6: Afbeelding van de verwijder-
de putty).
Fig 4: Geheelde sinusotomie-wonde, met lichte drainage van etter uit de hoeken.
111
11
Fig 7: De verwijderde putty die tot dysfagie leidde.
vond plaats onder sedatie detomidine (10 µg/kg LG i.v., Domosedan®). Het oog en de huidwonde thv
de sinusotomie-opening waren duidelijk hersteld, met nog een lichte drainage van etter uit de
bovenste hoek van de wonde (Fig 4). Om de wondheling te stimuleren, werden de hoeken nogmaals
gecuretteerd, waarbij een botsequester werd verwijderd, en gereinigd met een chloorhexidine-
oplossing. De putty was nog aanwezig, maar zat vrij los. Daarnaast was er een ulcus aanwezig in de
mondmucosa caudaal van de tand, die vermoedelijk veroorzaakt werd door een scherpe uitloper van
de putty (Fig 6). Na deze te verwijderen, werd met een intra-orale camera vastgesteld dat de
tandalveolus goed was geheeld (Fig 5). De verbinding tussen de sinus en mondholte leek grotendeels
dichtgegroeid met granulatieweefsel, enkel in de diepte was nog een kleine hoeveelheid etter
aanwezig. Vervolgens werd een nieuwe putty (polyvinylsiloxane President® putty, Coltène-Whaledent)
geplaatst, die minder diep in de tandalveolus reikte, om verdere heling toe te laten.
Tijdens de verdere opvolging bij de eigenaar werd vastgesteld dat de
merrie dysfagie en anorexie vertoonde sinds het plaatsen van de nieuwe putty.
De plaatselijke dierenarts heeft vervolgens een mondonderzoek uitgevoerd
onder sedatie, waarbij hij merkte dat de putty (Fig 7) loszat en tot in de keel
kon bewegen. Daarop werd besloten de putty te verwijderen en de
tandalveole op te vullen met tampons, gedrenkt in een povidonjood-oplossing
(Iso-Betadine®). Deze werden elke 2 tot 3 dagen vervangen onder sedatie.
Uiteindelijk herstelde de merrie van anorexie en dysfagie, en nam ze opnieuw
toe in gewicht. Bij de opvolging van de merrie 4 maanden na de operatie was
ze nog steeds vrij van symptomen.
12
DISCUSSIE
Voor het in kaart brengen van tandafwijkingen bij paarden, zijn door de jaren verschillende
grootschalige studies uitgevoerd, waaronder deze van Colyer (1906), Baker (1979), Wafa (1988) en
Dixon (1999) [5, 6, 11, 12]. De eerste drie studies betroffen enkel post-mortale schedels (n = ±400),
waartegen de studie van Dixon et al. (1999) werd uitgevoerd op 400 levende paarden die
doorverwezen werden voor tandproblemen. Van deze 400 waren er 10 met boventallige kaaktanden
(2,5%), (i.e. meer dan 6 kaaktanden in één rij) waarvan 88,9% thv de maxilla voorkwam [5]. Eveneens
werden in de studie van Colyer (1906) bij 12 op 484 schedels (2,4%) boventallige kaaktanden
vastgesteld, maar hiervan kwam slechts ±40% voor thv de maxilla [11]. Toch wordt algemeen
aangenomen dat maxillaire distomolaren frequenter voorkomen dan mandibulaire [4, 7, 8]. Naast deze
grote studies is er door Quinn et al. (2005) een kleinschaliger onderzoek uitgevoerd naar 15
gehospitaliseerde paarden met boventallige kaaktanden, waarin uitsluitend maxillaire polydontie werd
aangetroffen. In alle studies werden bij de kaaktanden voornamelijk distomolaren (90-100%)
aangetroffen (zoals in deze casus) vergeleken met andere lokalisaties. Hieruit wordt aangenomen dat
boventallige kaaktanden vooral voorkomen ter hoogte van de periferie van de tandenrijen [7, 8]. In
tegenstelling tot deze vaststellingen, werd in de studies van Baker (1979) en Wafa (1988) geen
polydontie vastgesteld in de resp. 446 en 355 onderzochte schedels. Naargelang wat er in de praktijk
wordt waargenomen, is er een vermoeden dat maxillaire distomolaren frequenter bij koudbloeden
zouden voorkomen (persoonlijke communicatie L. Vlaminck, 2012). Volgens Dixon (2005) zou een
erfelijke basis kunnen bestaan, wat ook bij mensen sterk vermoed wordt, maar is er nog geen hogere
frequentie gerapporteerd in een specifiek paardenras [2].
Paarden met boventallige kaaktanden kunnen tijdelijk asymptomatisch zijn, maar op lange
termijn zal er toch overgroei en/of periodontitis ontstaan. Er zullen pas symptomen optreden wanneer
de tanderuptie heeft plaatsgevonden en pathologische veranderingen zijn opgetreden [4]. Bij Dixon et
al. (1999) waren er bij alle gevallen van distomolaren ook diastemata aanwezig, gepaard gaande met
voedselimpactie, periodontitis en klinische symptomen [5]. Bij deze studie moet er wel rekening
gehouden worden met een selectiebias, aangezien de paarden steeds doorverwezen waren voor
tandproblemen. De prevalentie van asymptomatische distomolaren in de populatie paarden is moeilijk
te bepalen. In het onderzoek van Quinn et al. (2005) werd een paard van 16 jaar gepresenteerd,
waaruit geconcludeerd kan worden dat het probleem lange tijd asymptomatisch was geweest [4]. De
schedels bij de studie van Colyer (1990) vertoonden eveneens diastemata die ongetwijfeld tot
periodontitis zouden hebben geleid [5].
De waargenomen symptomen in deze casus stemden overeen met wat er in de literatuur
gerapporteerd wordt. Een unilaterale submandibulaire lymfadenopathie, ipsilateraal aan de neusvloei,
is typisch voor dentale sinusitis, evenals slechtruikende neusvloei [9, 13]. Bij Dixon et al. (1999)
vertoonde de helft van de paarden met boventallige maxillaire kaaktanden een unilaterale neusvloei
[5]. Een zwelling aan het gezicht is mogelijk, maar wordt bij een infectie van de premolaren frequenter
waargenomen dan bij molaren [9, 14]. In de huidige casus kan de zwelling aan het hoofd te wijten
geweest zijn aan de opstapeling van grote hoeveelheden voedsel in de sinus, wat geleid had tot een
13
fulminante sinusitis met secundaire reactie van het corticale botweefsel. Bij Quinn et al. was de
gemiddelde leeftijd van het ontstaan van de symptomen 9 jaar (5 – 16), wat overeenkomt met deze
casus [4]. Bij een minderheid wordt dysfagie, bitevasie en proppenmaken gerapporteerd [4, 5, 15]. Die
werden in deze casus niet waargenomen, maar aangezien het paard vermagerd was, kan er vanuit
worden gegaan dat er toch problemen met voedselopname bestonden.
Tijdens een grondig onderzoek van de mondholte kan een caudale supplementaire tand bijna
altijd vastgesteld worden. Volgens Dixon et al (2005) is radiografie soms de enige methode om
boventallige kaaktanden te diagnostiseren, maar dat was niet het geval in deze casus [2]. Bij Quinn et
al. (2005) werd geen enkele distomolaar gemist [4]. Indien een caudale overgroei aanwezig is, moeten
de tanden geteld worden om een onderscheid te maken tussen een overgroei van M3 of polydontie [2].
Een belangrijke opmerking hierbij is dat er bij supplementaire tanden niet altijd met zekerheid kan
gezegd worden welke tand (P2 – M3) in tweevoud is aangelegd, aangezien ze er klinisch gelijkaardig
kunnen uitzien. Een paard kan een supplementaire kaaktand hebben rostraal van M3, maar door
caudale verplaatsing van de achterliggende tanden, lijkt het klinisch op de aanwezigheid van een
distomolaar. Het verschil kan gemaakt worden met radiografische opnames volgens Dixon et al. (2005)
[2]. Deze bemerking kan eveneens gemaakt worden bij het feit dat de prevalentie van supplementaire
tanden groter wordt ingeschat aan de periferie van de tandenrij.
In deze casus werd het gebruik van endoscopie bevestigd als een eenvoudige en accurate
diagnostische methode voor sinusitis. Dit stemt overeen met een case studie van Dixon et al. (2012)
waarin bij 88% van de gevallen met een oromaxillaire fistel eveneens drainage uit de apertura
nasomaxillaris werd gezien [16]. Op de radiografische opnames werd een extra molaar en verhoogde
opaciteit gezien op de apices van 112 en 111, gelijkaardig aan deze vastgesteld door Quinn et al.
(2005). Die merkte bij 9 paarden (met distomolaren én unilaterale neusvloei) stelselmatig (n = 8) een
halfronde, heterogene opaciteit over de apices van de caudale kaaktanden op. Bij twee ervan werd
een granulomateuze reactie als oorzaak hiervoor aangetoond na een frontale beenflap techniek [4]. Er
waren geen vloeistoflijnen aanwezig op de laterale opnames van deze casus, die toch typisch zijn
voor sinusitis indien aanwezig. Dat er voornamelijk voedselresten en necrotisch weefsel werd
teruggevonden bij de sinusotomie, kan dit verklaren. Vloeistoflijnen wijzen op vloeibare pus, in
tegenstelling tot een diffuse intra-sinusale opaciteit die bij chronische processen, voedselimpactie en
dentale sinusitis wordt vastgesteld [7, 16]. Quinn et al. (2005) bevestigd dat vloeistoflijnen niet
consistent voorkomen ten gevolge van distomolaar-gerelateerde sinusitis, aangezien ze bij slechts 4
van de 9 paarden werden waargenomen [4]. Bij het onderzoek van Dixon et al. (2012) konden
eveneens slechts bij 38% van de oromaxillaire fistulae vloeistoflijnen op radiografie vastgesteld
worden, terwijl dit in 69% van subacute, primaire sinusitis gevallen werd gezien [16].
Bij de behandeling dient er volgende vraag gesteld te worden: “Is extractie nodig?”. Dit is niet
het geval wanneer er geen ernstige pathologische veranderingen zijn opgetreden [2, 4, 7, 8, 10]. Dan
kan er eerst getracht worden conservatief te behandelen met systemische antibiotica, het uitboren van
diastemata en het regelmatig bijraspen van overgroei [2]. In de studie van Quinn et al. (2005) werden
twee asymptomatische distomolaren zelfs niet behandeld. Bij een evaluatie 3,5 jaar later waren er nog
14
steeds geen problemen opgetreden. Daarnaast werden er 3 distomolaren mét sinusitis en een matige
neusvloei, conservatief behandeld met breed-spectrum antibiotica gedurende 5 dagen en lavage van
de paranasale sinussen. Twee van de drie vertoonden later recidieven van intermitterende neusvloei,
maar één was na 6 maanden nog steeds vrij van symptomen. In de huidige casus werd niet getwijfeld
over een chirurgisch ingrijpen gezien de duidelijke symptomen van secundaire sinusitis en de
radiografische veranderingen die opgemerkt werden rond de reservekroon van de extra maaltand.
Indien er wel ernstige periodontitis, apicale tandinfectie en sinusitis is opgetreden, of bij
recidieven na een conservatieve behandeling, is extractie vereist. Sinds het begin van de 20e eeuw
wordt de per orale extractie uitgevoerd. Maar door de technische moeilijkheden en de ontwikkeling
van goede anesthetica, is de chirurgische repulsie onder algemene anesthesie populairder geworden.
Helaas bleek deze repulsie gepaard te gaan met meerdere complicaties, zodat de per orale extractie
dezer dagen opnieuw de voorkeur geniet van vele dierenartsen. Daarnaast is er ook de laterale
buccotomie ontstaan, een zeer complexe techniek die eveneens gepaard gaat met talrijke
complicaties (oa. iatrogene zenuwbeschadiging) [7]. Die is het meest geschikt voor chronische
apicale tandinfecties, waarbij repulsie niet mogelijk is omdat de tand distaal veel breder is geworden
dan proximaal, wegens de afzetting van cement rondom de geïnfecteerde apex en reservekroon [17].
De laterale buccotomie wordt eveneensniet gebruikt voor de achterste maxillaire molaren, wegens
mogelijk iatrogeen trauma aan de m. masseter, n. facialis en verschillende vasculaire structuren [13].
Volgens Dixon et al. (2005) geniet een per orale extractie de voorkeur indien er voldoende
klinische kroon aanwezig is. Hierbij zijn er voornamelijk problemen bij haplodonte, tuberculaire en
vergroeide tanden, omdat de rechthoekige extractors de misvormde klinische kroon niet stevig kunnen
vastgrijpen. Complicaties kunnen voorkomen zoals trauma van het zachte gehemelte, een tand- of
kaakfractuur of het achterblijven van sekwesters of tandfragmenten, maar zijn minder frequent dan bij
repulsie [2, 7]. Een belangrijk voordeel is dat er geen iatrogeen alveolair trauma ontstaat. Een intacte
alveolus kan een oppervlak voorzien voor het ontstaan van granulatieweefsel [13]. Volgens Quinn et
al. (2005) is hierbij het losmaken van het periodontale ligament eenvoudig, maar kunnen er
moeilijkheden ondervonden worden om de tand in de mondholte te brengen [4]. Sommige
distomolaren liggen in een aparte alveolus met zwakke periodontale ligamenten en kunnen makkelijk
geëxtraheerd worden [17]. Maar volgens Easley et al. (2011) is de per orale extractie van de twee
laatste kaaktanden technisch zeer moeilijk wegens het gebrek aan ruimte, wat correct plaatsen van
het instrumentarium bemoeilijkt [7].
Er wordt algemeen aangenomen dat steeds een poging tot per orale extractie dient te worden
uitgevoerd alvorens over te gaan op repulsie, aangezien de repulsie van kaaktanden gepaard gaat
met een hoge incidentie van post-operatieve complicaties [4]. De repulsie wordt frequent uitgevoerd
onder algemene anesthesie, maar kan ook bij het rechtstaande paard gebeuren [18]. De voorkeur van
de chirurg speelt een belangrijke rol. In de huidige casus werd beslist geen orale extractiepoging te
ondernemen aangezien het paard, zelfs na zware sedatie, relatief frequent afweerbewegingen bleef
maken tijdens het voorafgaande mondonderzoek. De kansen op het succesvol verwijderen van de
extra tand via de mond werden daarom als heel beperkt ingeschat. Bovendien werd geanticipeerd op
15
de aanwezigheid van een uitgebreide infectie van de sinuscompartimenten waardoor vrij snel
geconcludeerd werd dat een sinusotomie noodzakelijk was. Om de complicaties verbonden aan het
anestesiëren van zware dieren (zenuwparalyse, spierschade,...) tot het absolute minimum te beperken,
werd de anesthesieduur geminimaliseerd mede door een goede voorbereiding (de operatieplaats
werd reeds voor de inductie van anesthesie geschoren en een eerste maal gescrubd) en het vlot
doorwerken tijdens de ingreep. Dit resulteerde in het uitblijven van enige post-anesthetische
complicatie. Pre-operatief kan het aangewezen zijn de periodontale ligamenten reeds te verbreken
(per oraal), om een kortere operatieduur te bekomen en collaterale schade te beperken. Een regionale
anesthesie kan er voor zorgen dat het paard minder diep onder algemene anesthesie gehouden moet
worden, en levert voor post-operatieve analgesie [7]. Beide werden in deze casus niet uitgevoerd.
Een chirurgische repulsie van 112 en 212 wordt niet gedetailleerd beschreven in de literatuur,
voor zover tot de auteur bekend is. Men dient zich hiervoor te baseren op de beschrijving bij 111 en
211. De apex wordt blootgesteld langs een frontonasale beenflap of trepanatie-opening, waarna de
punch via de apertura frontomaxillaris tot in de sinus maxillaris caudalis wordt ingebracht. Dit biedt de
beste toegang tot de apices van 11’s. De trepaandiameter dient 1,5 – 2 cm te zijn volgens Easley et al.
[7], maar in een case-report gebruikte Boutros et al. (2001) een 2,5 cm trepaan. Ondanks deze
grotere diameter was een correcte plaatsing van de punch op 211 nog steeds moeilijk. Als alternatief
kan een frontonasale beenflap meer ruimte bieden, met een betere positionering van de punch, en
een betere visualisatie en debridisatie van de sinus [13]. In deze casus werd toch voor een trepanatie-
opening gekozen, om regelmatige lavage tijdens de hospitalisatie mogelijk te maken. Dergelijke
opening in de concho-frontale sinus maakt een goede lavage van de caudale sinussen mogelijk [10].
Een frontonasale beenflap kan post-operatief niet eenvoudig geopend worden. Daarentegen dient bij
een trepanatie-opening enkel de overliggende huid ontsloten te worden om opnieuw toegang te
verkrijgen [7, 10].
Volgens Dixon et al. (2005) is het technisch zeer moeilijk om repulsieve krachten uit te
oefenen net achter de apex van 12’s, aangezien deze zich onder het oog bevindt en de reservekroon
meestal sterk caudaal gericht is [2]. De moeilijke positionering van de dentale punch werd eveneens in
de huidige casus ondervonden, en heeft geleid tot onvermijdelijk iatrogeen trauma aan het canalis
infra-orbitalis en de nervus infraorbitalis. Bij de repulsie van caudale maxillaire kaaktanden doorheen
een trepanatie-opening, is dit is een veel voorkomende complicatie [19]. Aangezien de reservekroon
van 112 slechts bereikbaar is doorheen een trepanatie-opening en de apertura fronto-maxillaris, blijft
de visualisatie zeer beperkt. Het canalis infra-orbitalis doorkruist de sinus maxillaris caudalis van
caudaal naar rostraal, zodat de ventrale sinus opgedeeld wordt in een lateraal en mediaal
compartiment. In de bodem van het laterale compartiment liggen de alveoli van de maxillaire molaren,
waardoor de nervus infra-orbitalis er mediaal langs loopt [20] (Fig 8). Om iatrogeen zenuwtrauma te
vermijden kan de punch dus meer naar lateraal gericht worden [7]. Trauma aan de zenuw kan post-
operatief gepaard gaan met headshaking, onrust en het wrijven van de ipsilaterale neusvleugel tegen
voorwerpen of muren [19], waarvan geen enkel symptoom werd waargenomen in deze casus. Ze
zouden vanzelf verdwijnen na 1 à 2 weken.
16
Om de oromaxillaire fistel af te sluiten, dient een plug te worden geplaatst in de orale opening
ervan, zodat geen voedselresten en speeksel de alveolus kunnen contamineren, met een betere
alveolaire heling tot gevolg. Hij kan bestaan uit silicone, wax, polymethylmetacrylaat (PMMA) of
guttapercha. PMMA levert de beste bescherming op lange termijn, maar werd hier niet gebruikt
wegens de exotherme reactie die plaatsvindt bij het verharden [7]. Er werd gekozen voor de silicone
polyvinylsiloxane President® putty (Coltène-Whaledent). De putty dient de alveolus niet verder dan 3 −
4 cm of 1/3 op te vullen, anders zal hij de heling
verhinderen [7, 17]. Het overvullen kan vermeden worden
door de apicale alveolus op te vullen met tampons, die
verwijderd worden nadat de putty is verhard [7]. Eveneens
mag hij niet voorbij het occlusieoppervlak van de tanden
komen, anders zal hij snel loskomen door de
kauwbewegingen [17, 21]. Een veel voorkomende
complicatie is echter toch het loskomen van de putty. In
de studie van Hawkes et al. (2008) gaf dit bij 5 van de 9
paarden aanleiding tot pijnlijk kauwen en dysfagie [21]. In
deze casus bleef de eerste putty mooi ter plaatse maar
Fig 9: Afbeelding van de tweede putty, met een laterale uitloper.
Fig 8: De anatomie van de sinus maxillaris caudalis, het canalis infra-orbitalis en de sinus frontalis, waaruit de technische moeilijkheid duidelijk wordt voor het plaatsen van een punch achter de reservekroon van 112. (naar Barone, 1976)
17
zat vermoedelijk vrij diep. Bij het controlebezoek werd getracht hem te halveren en terug te plaatsen
om verdere heling van de alveolus toe te laten. Helaas bleef hij niet meer ter plaatse zodat het nodig
was een nieuwe putty te maken. Het is essentieel dat een putty aangebracht wordt op een proper,
droog oppervlak [21]. Hij leek aanvankelijk goed te blijven zitten, maar later ontstonden er toch
slikproblemen doordat de putty los zat. Vermoedelijk duwde een laterale uitloper ervan tegen de wang
(Fig 9), waardoor het slikken pijnlijk werd [7]. Om de putty ter plaatse te houden, had ook een fixatie
met een metalen draad mogelijk geweest [7, 13].
Gebruik van een gebogen punch (Fig 10) en peroperatieve
radiografische opnames hadden misschien de positionering kunnen
verbeteren [7]. Volgens Dixon en Gerard (2012) zijn gebogen punches het
meest geschikt voor de repulsie van maxillaire kaaktanden, en deze dienen
zo breed mogelijk te zijn [17]. Daarnaast biedt het verwijderen van de apex,
zoals uitgevoerd in deze casus, meer ruimte en een vlakker oppervlak om de
punch te plaatsen [7]. Boutros et al. beschrijft een nieuwe gecombineerde
techniek voor de repulsie van 211. Langs een trepanatie-opening in de sinus
frontalis werd een punch ingebracht, die via de sinus maxillaris op de tandwortel ter plaatse werd
gehouden. Dit verminderde het risico op verschuiven van de punch en iatrogene schade van
omliggende structuren [13].
Wegens de sterke mechanische krachten en schade aan de alveoli komen er post-operatief
vaak complicaties voor, zoals niet-helende alveoli (ten gevolge van achterblijvende tandfragmenten of
alveolaire sekwesters), lokale osteomyelitis en oromaxillaire fistels (door verlies van de putty), met
chronische sinusitis tot gevolg. Verschillende studies hebben aangetoond dat 32-70% een
aanvullende behandeling nodig heeft, met de hoogste prevalentie bij maxillaire repulsies [17, 22]. In
deze casus werden dergelijk ernstige complicaties niet waargenomen, met uitzondering van een
wondinfectie en de vorming van kleine sekwesters aan de sinusotomie opening. Wel was er reeds een
oromaxillaire fistel ontstaan alvorens de repulsie, door de diepe periodontitis vanuit het diastema
tussen 111 en 112. Volgens Hawkes et al. worden deze fistulae (ten gevolge van diepe periodontitis)
“atypische fistels” genoemd. Ze worden slechts zelden gerapporteerd, en voornamelijk bij oudere
paarden met een spontane vorming van diastema door de verregaande slijtage van de tanden [21].
Oromaxillaire fistulatie komt wel frequent voor na een maxillaire repulsie [21, 22]. Desondanks wordt
op lange termijn een goede prognose gerapporteerd. Bij Prichard et al. (1992) had 80% van de
behandelde paarden geen problemen meer na 5 maanden [22]. Eveneens werd voor de “atypische
fistels” een succesvolle behandeling vastgesteld in 9 gevallen door Hawkes et al. (2008), door het
behandelen van de diastema, curettage en opvullen van de fistel langs de orale zijde met PMMA.
Door middel van een mondonderzoek en radiografie kunnen distomolaren dus vlot
gediagnostiseerd worden. Vooral bij paarden van middelbare leeftijd moet men hierop aandachtig zijn.
Deze casus heeft aangetoond dat een repulsie van een maxillaire distolmolaar mogelijk is via een
concho-frontale trepanatie opening. Er dient bij te worden opgemerkt dat een per orale extractie de
voorkeur geniet. Maar indien deze onmogelijk is (door een tegenwerkende patiënt of onbereikbaarheid
Fig 10: Een gebogen punch (enkelvoudig of dubbel) kan de repulsie vergemakkelijken. (uit Easley, 2011)
18
van de tand), kan een repulsie overwogen worden onder lokale of algemene anesthesie. Aangezien
de tand meestal zeer sterk naar caudaal verloopt, en onder de orbita gelegen is, moet er
geanticipeerd worden op een moeilijke positionering van de punch. Het verwijderen van de apex en
het meer naar caudomediaal maken van de trepanatie-opening, werden hier beschreven als
methoden die dit probleem kunnen verhelpen. Gezien de sterke contaminatiegraad van dit type
chirurgie, is er eveneens steeds een risico op een infectie van de sinusotomie wonde.
19
REFERENTIELIJST
1. Dietz, O., A.S. Turner, and E. Wiesner, Diseases of the horse : a handbook for science and practice. 1984, Basel ; New York: Karger.
2. Dixon, P.M., J. Easley, and A. Ekmann (2005). Supernumerary Teeth in the Horse. Clinical Techniques in Equine Practice 4 (2), 155-161.
3. Joest, E. and J.C.A. Dobberstein, Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie der
Haustiere. 3., vollsta ndig neubearb. ed. 1968, Berlin,: u. Hamburg, Parey. v. with illus.
4. Quinn, G.C., W.H. Tremaine, and J.G. Lane (2005). Supernumerary cheek teeth (n=24): clinical features, diagnosis, treatment and outcome in 15 horses. Equine Veterinary Journal 37 (6), 505-509.
5. Dixon, P.M., et al. (1999). Equine dental disease Part 2. a long-term study of 400 cases: disorders of development and eruption and variations in position of the cheek teeth. Equine Veterinary Journal 31 (6), 519-528.
6. Baker, G.J., A study of dental disease in the horse. Department of Veterinary Surgery. 1979: University of Glasgow. 182.
7. Easley, J., P.M. Dixon, and J. Schumacher, Equine dentistry. 3rd ed. 2010, Edinburgh ; New York: Saunders. ix, 410 p.
8. Dixon, P.M. and I. Dacre (2005). A review of equine dental disorders. Veterinary Journal 169 (2), 165-187.
9. O'Leary, J.M. and P.M. Dixon (2011). A review of equine paranasal sinusitis. Aetiopathogenesis, clinical signs and ancillary diagnostic techniques. Equine Veterinary Education 23 (3), 148-159.
10. Dixon, P.M. and J.M. O'Leary (2012). A review of equine paranasal sinusitis: Medical and surgical treatments. Equine Veterinary Education 24 (3), 143-158.
11. Miles, A.E.W., C. Grigson, and F. Colyer, Colyer's variations and diseases of the teeth of animals. Rev. ed. 1990, Cambridge England ; New York: Cambridge University Press. xvi, 672 p.
12. Wafa, N.S.Y. and U.C.D.F.o.V. Medicine, A Study of Dental Disease in the Horse. 1988: University College Dublin.
13. Boutros, C.P. and J.B. Koenig (2001). A combined frontal and maxillary sinus approach for repulsion of the third maxillary molar in a horse. Canadian Veterinary Journal-Revue Veterinaire Canadienne 42 (4), 286-288.
14. Dixon, P.M., et al. (2000). Equine dental disease Part 4. a long-term study of 400 cases: apical infections of cheek teeth. Equine Veterinary Journal 32 (3), 182-194.
15. Walesby, H.A. and K.G. Miles (2002). What is your diagnosis? Supernumerary premolars and molars (cheek teeth). J Am Vet Med Assoc 220 (5), 597-598.
16. Dixon, P.M., et al. (2012). Equine paranasal sinus disease: A long-term study of 200 cases (1997-2009): Ancillary diagnostic findings and involvement of the various sinus compartments. Equine Veterinary Journal 44 (3), 267-271.
17. Dixon, P.M. and M.P. Gerard, Chapter 30 - Oral Cavity and Salivary Glands, in Equine Surgery (Fourth Edition), 2012, W.B. Saunders: Saint Louis. p. 339-367.
20
18. Coomer, R.P.C., G.S. Fowke, and S. McKane (2011). Repulsion of Maxillary and Mandibular Cheek Teeth in Standing Horses. Veterinary Surgery 40 (5), 590-595.
19. Dixon, P.M., C. Hawkes, and N. Townsend (2008). Complications of Equine Oral Surgery. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 24 (3), 499-+.
20. Barone, R., . 2. d., rev. et mise jour. ed. 1976, Paris: Vigot. v.
21. Hawkes, C.S., et al. (2008). Treatment of oromaxillary fistulae in nine standing horses (2002-2006). Equine Veterinary Journal 40 (6), 546-551.
22. Prichard, M.A., R.P. Hackett, and H.N. Erb (1992). Long-Term Outcome of Tooth Repulsion in Horses - a Retrospective Study of 61 Cases. Veterinary Surgery 21 (2), 145-149.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012- 2013
Anesthetische overwegingen bij veulens met een blaasruptuur
door
Caroline MELIS Promotor: Stijn Schauvliege Casus in het kader
Copromotor: Maarten Oosterlinck van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef
geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef,
noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef..
VOORWOORD
Bedankt Stijn Schauvliege voor de goede begeleiding en tips.
Bedankt Miguel, Chris en Marc, voor jullie onvoorwaardelijke steun.
compressies (hartmassage) dienen te worden gestart zodra de hartfrequentie snel afzwakt en
onvoldoende perfusie levert. Er mag niet worden gewacht totdat de contracties volledig stoppen.
Krachtige en snelle compressies zijn vereist (±100 keer per minuut). Deze leiden tot een negatieve
intrathoracale druk die de veneuze retour verhoogt. Zo ontstaat er een cardiac output ondanks de
hartstilstand, die 25% kleiner is dan een fysiologische output. Monitoring is mogelijk aan de hand van
de ETCO2 (eind-tidaal expiratoire CO2), aangezien deze een goede weerspiegeling is van de
bloedstroom vanuit het rechter hart naar de longen [41]. Adrenaline is een α- en β-agonist zodat het
een positief inotrope, positief chronotrope en vasoconstrictieve werking heeft. Atropine is een
parasympaticolyticum dat de vagale dominantie tegengaat en vermoedelijk de atrioventriculaire
geleiding verbetert [17, 27]. Eveneens moet voldoende zuurstof toegediend worden om hypoxie tegen
te gaan. Hypoxemie en hypercapnee resulteren in een verhoogde vagale tonus en bradycardie [41].
β1-agonisten (bij voorkeur dobutamine) kunnen effectief zijn bij een hartblokkade, maar worden eerder
toegepast bij een isofluraan-geïnduceerde hypotensie [23, 26, 38]. Inhalatie-anesthetica hebben een
21
aritmogene effect, voornamelijk halothaan, zodat iso- of sevofluraan opnieuw de voorkeur genieten
[27]. Om de kans op aritmie te verlagen, kan een lagere concentratie aan inhalatie-anesthetica
worden toegepast door een aanvullende infusie van ketamine (3 mg/kg/u) [23]. In een casus
beschreven door Haga et al. (2011) werd er gebruik gemaakt van midazolam, butorfanol, ketamine en
isofluraan, wat beschouwd wordt als een protocol met weinig aritmogeen risico. Met behulp van pre-
operatieve vloeistoftherapie werd de K+ concentratie in het bloed verlaagd tot 5,5 mmol/l. Maar na het
draineren van het abdomen en verleggen van het veulen in ruglig, ontstond er toch een 3e graad AV-
blok. Het ontstaan ervan kan niet aan een bepaalde oorzaak worden toegewezen en is vermoedelijk
multifactorieel [27]. In casus 3 werd eveneens lidocaïne toegediend. Dit is bekend als een anti-
aritmisch middel met weinig nevenwerkingen. Het kan hier worden toegepast voor de preventie van
ventriculaire aritmie zoals ventriculaire fibrillaties (VF) en premature ventriculaire contracties (PVC)
[41]. VF is reeds gerapporteerd geweest bij veulens met een blaasruptuur [40].
In deze praktijkgevallen kunnen we vaststellen dat het een grote uitdaging is om de bloeddruk
op peil te houden bij neonatale veulens met een blaasruptuur. Inhalatie-anesthetica moeten met mate
worden toegediend en er is steeds de mogelijkheid voor het optreden van een hartstilstand.
22
REFERENTIELIJST
1. Kablack, K.A., et al. (2000). Uroperitoneum in the hospitalised equine neonate: retrospective study of 31 cases, 1988-1997. Equine Veterinary Journal 32 (6), 505-508.
2. Rooney, J.R. (1971). Rupture of Urinary-Bladder in Foal. Veterinary Pathology 8 (5), 445-&.
3. Hardy, J. (1998). Uroabdomen in foals. Equine Veterinary Education 10 (1), 21-25.
4. Knottenbelt, D.C., N. Holdstock, and J.E. Madigan, Neonatal syndromes, in Equine Neonatology, 2007, Elsevier. p. 155-363.
5. Behr, M.J., et al. (1981). Metabolic Abnormalities Associated with Rupture of the Urinary-Bladder in Neonatal Foals. Journal of the American Veterinary Medical Association 178 (3), 263-266.
6. Dunkel, B., et al. (2005). Uroperitoneum in 32 foals: Influence of intravenous fluid therapy, infection, and sepsis. Journal of Veterinary Internal Medicine 19 (6), 889-893.
7. Love, E.J. (2011). Anaesthesia in foals with uroperitoneum. Equine Veterinary Education 23 (10), 508-511.
8. Schott, H.C. and J.B. Woodie, Bladder, in Equine Surgery (Fourth Edition), 2012, Elsevier Inc. p. 927-939.
9. Divers, T.J., Urinary System Disorders in the Foal, in Large Animal Internal Medicine, 2008, Mosby.
10. Morley, P.S. and M. Desnoyers (1992). Diagnosis of Ruptured Urinary-Bladder in a Foal by the Identification of Calcium-Carbonate Crystals in the Peritoneal-Fluid. Journal of the American Veterinary Medical Association 200 (10), 1515-1517.
11. Genetzky, R.M. and W.A. Hagemoser (1985). Physical and Clinical Pathological Findings Associated with Experimentally Induced Rupture of the Equine Urinary-Bladder. Canadian Veterinary Journal-Revue Veterinaire Canadienne 26 (12), 391-395.
12. Hart, K.A. and M.H. Barton (2011). Adrenocortical Insufficiency in Horses and Foals. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 27 (1), 19-+.
13. Greene, S.A., Veterinary anesthesia and pain management secrets. The secrets series. 2002, Philadelphia, PA: Hanley & Belfus. xiii, 369 p.
14. Aoki, T. and M. Ishii (2012). Hematological and Biochemical Profiles in Peripartum Mares and Neonatal Foals (Heavy Draft Horse). Journal of Equine Veterinary Science 32 (3), 170-176.
15. Johnston, G.M., et al. (2002). The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results of Phases 1 and 2. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 29 (4), 159-170.
16. Loberg, J.J. (2010). Foal Physiology and Special Considerations During Anesthesia. Veterinary Technician 31 (2).
17. Tranquilli, W.J. and J.C. Thurmon (1990). Management of Anesthesia in the Foal. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 6 (3), 651-663.
18. Mama, K. Anesthetic management of Foals. in The North American Veterinary Conference. 2006. Orlando, Florida.
23
19. Knottenbelt, D.C., N. Holdstock, and J.E. Madigan, Intensive care, Therapeutics and Nursing, in Equine Neonatology, 2007, Elsevier. p. 405-453.
20. Bidwell, L.A. (2013). Anesthesia for dystocia and anesthesia of the equine neonate. Vet Clin North Am Equine Pract 29 (1), 215-22.
21. Coté, C.J., Pediatric Anesthesia, in Miller's Anesthesia, 2010, Elsevier Health Sciences. p. 2559-2597.
22. Dugdale, A., Neonates/paediatrics, in Veterinary Anaesthesia, 2010, John Wiley & Sons. p. 392.
23. Donaldson, L. and N. Caulkett, Management of Sedation and Anesthesia, in Manual of Equine Anesthesia and Analgesia, 2006, Blackwell Publishing Ltd. p. 206-259.
24. Craig, C.A., S.C. Haskins, and S.V. Hildebrand (2007). The cardiopulmonary effects of dobutamine and norepinephrine in isoflurane-anesthetized foals. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 34 (6), 377-387.
25. Hollis, A.R., et al. (2006). Effects of norepinephrine and a combined norepinephrine and dobutamine infusion on systemic hemodynamics and indices of renal function in normotensive neonatal thoroughbred foals. Journal of Veterinary Internal Medicine 20 (6), 1437-1442.
26. Valverde, A., et al. (2006). Effects of dobutamine, norepinephrine, and vasopressin on cardiovascular function in anesthetized neonatal foals with induced hypotension. American Journal of Veterinary Research 67 (10), 1730-1737.
27. Haga, H.A., A. Risberg, and E. Strand (2011). Resuscitation of an anaesthetised foal with uroperitoneum and ventricular asystole. Equine Veterinary Education 23 (10), 502-507.
28. Machida, N., et al. (1988). A morphological study on the obliteration processes of the ductus arteriosus in the horse. Equine Veterinary Journal 20 (4), 249-254.
29. Kerr, C.L., et al. (2009). Cardiopulmonary effects of diazepam-ketamine-isoflurane or xylazine-ketamine-isoflurane during abdominal surgery in foals. American Journal of Veterinary Research 70 (5), 574-580.
30. Brosnan, R.J., et al. (2011). Anesthetic induction with guaifenesin and propofol in adult horses. American Journal of Veterinary Research 72 (12), 1569-1575.
31. Muir, W.W., P. Lerche, and D. Erichson (2009). Anaesthetic and cardiorespiratory effects of propofol at 10% for induction and 1% for maintenance of anaesthesia in horses. Equine Veterinary Journal 41 (6), 578-585.
32. Doherty, T. and A. Valverde, Pharmacology of drugs used in equine anesthesia, in Manual of Equine Anesthesia and Analgesia, 2006, Blackwell Publishing Ltd. p. 128-174.
33. Rezende, M.L., et al. (2010). Evaluation of cardiovascular, respiratory and biochemical effects, and anesthetic induction and recovery behavior in horses anesthetized with a 5% micellar microemulsion propofol formulation. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 37 (5), 440-450.
34. Wagner, A.E., et al. (2012). Evaluation of infusions of xylazine with ketamine or propofol to modulate recovery following sevoflurane anesthesia in horses. American Journal of Veterinary Research 73 (3), 346-352.
35. Riviere, J.E. and M.G. Papich, Veterinary pharmacology and therapeutics. 9th ed. 2009, Ames, Iowa: Wiley-Blackwell. xvi, 1524 p.
36. Kerr, C., Physiology of the respiratory system, in Manual of Equine Anesthesia and Analgesia, 2006, Blackwell Publishing Ltd. p. 44-55.
24
37. Vengust, M. (2012). Hypercapnic respiratory acidosis: A protective or harmful strategy for critically ill newborn foals? Canadian Journal of Veterinary Research-Revue Canadienne De Recherche Veterinaire 76 (4), 275-280.
38. Corley, K.T.T. (2004). Inotropes and vasopressors in adults and foals. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 20 (1), 77-+.
39. Mattu, A., W.J. Brady, and D.A. Robinson (2000). Electrocardiographic manifestations of hyperkalemia. American Journal of Emergency Medicine 18 (6), 721-729.
40. Gasthuys, F., et al. (1987). Peroperative Cardiac and Respiratory Arrest in 3 Foals with Rupture of the Urinary-Bladder. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 56 (3), 199-213.
41. Palmer, J.E. (2007). Neonatal foal resuscitation. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 23 (1), 159-+.