-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
PRIMAIRE EPILEPSIE BIJ DE KAT: EEN CASE REPORT
door
Jana MEYERS
Promotor: Prof. dr. Luc van Ham Klinische casus in het kader
Medepromotor: Dr. Sofie Bhatti van de Masterproef
© 2014 Jana Meyers
-
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen
enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch
dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten
van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen
aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud
van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat
in de masterproef.
-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
PRIMAIRE EPILEPSIE BIJ DE KAT: EEN CASE REPORT
door
Jana MEYERS
Promotor: Prof. dr. Luc van Ham Klinische casus in het kader
Medepromotor: Dr. Sofie Bhatti van de Masterproef
© 2014 Jana Meyers
-
VOORWOORD
Graag wil ik iedereen bedanken die geholpen heeft bij het tot
stand komen van de uitwerking van deze
klinische casus.
Eerst en vooral wil ik mijn promotor Prof. dr. L. van Ham
bedanken voor het aanbrengen van deze
interessante casus. Het was erg leerrijk en fijn om eraan te
werken.
Daarnaast wil ik zeker ook mijn medepromotor Dr. S. Bhatti
bedanken voor haar hulp bij het opstellen
van deze masterproef. Door omstandigheden werd ze pas in een
later stadium bij het schrijfproces
betrokken, maar toch heeft ze alle tijd vrijgemaakt om mij op te
volgen en te helpen.
Tenslotte wil ik ook mijn vriend en ouders bedanken om mij elke
keer opnieuw te steunen.
-
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING
........................................................................................................................................................................
1
INLEIDING
..................................................................................................................................................................................
2
LITERATUURSTUDIE.................................................................................................................................................................
3
1. Pathofysiologie
...................................................................................................................................................................
3
2. Classificatie
........................................................................................................................................................................
4
2.1 Primaire epilepsie
........................................................................................................................................................
4
2.2 Secundaire epilepsie
...................................................................................................................................................
5
2.2.1 Symptomatische epilepsie
...................................................................................................................................
5
2.2.2 Reactieve epilepsie
..............................................................................................................................................
5
2.2.3 Cryptogene epilepsie
...........................................................................................................................................
5
3. Klinische presentatie
..........................................................................................................................................................
5
3.1 Indeling epileptiforme aanval
.......................................................................................................................................
5
3.2 Soorten epileptiforme aanvallen
...................................................................................................................................
6
3.2.1 Primair gegeneraliseerde aanvallen
.....................................................................................................................
6
3.2.2 Partiële aanvallen
................................................................................................................................................
7
3.2.2.1 Simpel partiële aanvallen
.............................................................................................................................
7
3.2.2.2 Complex partiële aanvallen
..........................................................................................................................
8
3.3 Predisponerende factoren
............................................................................................................................................
8
4. Diagnose
............................................................................................................................................................................
8
4.1 Anamnese
...................................................................................................................................................................
8
4.2 Klinisch en neurologisch onderzoek
.............................................................................................................................
9
4.3 Laboratoriumonderzoeken
...........................................................................................................................................
9
4.4 Bijkomende onderzoeken
............................................................................................................................................
9
5. Behandeling
.....................................................................................................................................................................
10
5.1 Algemeen
..................................................................................................................................................................
10
5.2 Anti-epileptica
............................................................................................................................................................
11
5.2.1 Fenobarbital
.......................................................................................................................................................
11
5.2.2 Diazepam
..........................................................................................................................................................
12
5.2.3 Bromide
.............................................................................................................................................................
12
5.2.4 Levetiracetam
....................................................................................................................................................
12
5.2.5 Overige anti-epileptica
.......................................................................................................................................
13
5.3 Niet medicamenteuze behandelingen
........................................................................................................................
14
5.4 Refractaire epilepsie
..................................................................................................................................................
14
6 Prognose en opvolging
......................................................................................................................................................
14
CASUS
.....................................................................................................................................................................................
16
1. Signalement
.....................................................................................................................................................................
16
2. Anamnese
........................................................................................................................................................................
16
3. Klinisch onderzoek
...........................................................................................................................................................
16
4. Diagnose
..........................................................................................................................................................................
17
4.1 Bloedonderzoek
.........................................................................................................................................................
17
4.2 Cerebrospinaal vocht
.................................................................................................................................................
17
4.3
MRI............................................................................................................................................................................
17
4.4 Besluit
.......................................................................................................................................................................
17
5. Behandeling
.....................................................................................................................................................................
18
6. Resultaat en opvolging
.....................................................................................................................................................
18
DISCUSSIE...............................................................................................................................................................................
20
REFERENTIELIJST
..................................................................................................................................................................
22
-
SAMENVATTING Deze casebespreking gaat over een kat van 3 jaar
oud die gediagnosticeerd is met primaire epilepsie.
Epilepsie is één van de meest voorkomende neurologische ziektes
die bij katten voorkomen. Meestal
is er echter sprake van secundaire epilepsie. Hieronder verstaat
men dat er een onderliggende
oorzaak verantwoordelijk is voor de epileptische aanvallen. In
tegenstelling tot bij honden komt
primaire of idiopathische epilepsie bij katten niet vaak voor.
Meestal vertonen de katten
gegeneraliseerde aanvallen alhoewel het voorkomen van partiële
epilepsie de diagnose van primaire
epilepsie niet mag uitsluiten.
De diagnose van primaire epilepsie wordt gesteld door het
uitsluiten van intracraniële en extracraniële
oorzaken. Op klinisch en neurologisch onderzoek worden er geen
afwijkingen vastgesteld. Ook de
bijkomende onderzoeken (bloed-, urine-, CT-, MRI-,
hersenvochtonderzoek) moeten normaal zijn
vooraleer de diagnose van primaire epilepsie gesteld kan worden.
In deze casebespreking werden er
geen afwijkingen vastgesteld bij al deze voornoemde
onderzoeken.
Fenobarbital geeft de beste resultaten voor de behandeling van
idiopathische epilepsie. Indien dit de
aanvallen niet voldoende onder controle kan houden, is een
bijkomende behandeling met
levetiracetam aan te raden. In deze case lijkt de kat een goede
respons te tonen na behandeling met
fenobarbital. Verdere opvolging zal echter noodzakelijk
zijn.
-
2
INLEIDING
Deze casuïstiek gaat over een Britse korthaar van 3 jaar oud met
primaire epilepsie. Over de exacte
prevalentie van primaire epilepsie bij katten is er veel
discussie. Onder primaire, idiopathische of
genetische epilepsie wordt verstaan dat de epileptische
aanvallen ontstaan zonder een aanwijsbare
onderliggende oorzaak. Sommige aandoeningen kunnen echter niet
ante-mortem aangetoond
worden, wat de diagnose van idiopathische epilepsie sterk
bemoeilijkt. Specifiekere testen om een
eventueel genetisch defect aan te tonen, zouden de diagnostiek
kunnen vergemakkelijken. De
diagnose kan momenteel enkel gesteld worden door het uitsluiten
van andere oorzaken. Idiopathische
epilepsie wordt het best behandeld met fenobarbital, eventueel
in combinatie met levetiracetam. In
deze casuïstiek werd er gestart met fenobarbitaltherapie wat tot
nu toe ook effectief blijkt te zijn. De
prognose voor idiopathische epilepsie is sterk afhankelijk van
de respons op de behandeling.
Naast het bespreken van de eigenlijke casus wordt er ook een
literatuuroverzicht gegeven over
primaire epilepsie bij de kat. Hierbij wordt de pathofysiologie
en classificatie van epilepsie eerst
algemeen besproken. Meer specifiek voor primaire epilepsie wordt
dan zowel de klinische presentatie
als de diagnose en behandeling verder uitgewerkt.
-
3
LITERATUURSTUDIE
1. Pathofysiologie
Een aanval is een voorbijgaande onvrijwillige verandering in
gedrag of neurologische status
veroorzaakt door een abnormale activiteit van groepen neuronen.
De term epilepsie duidt op een
stoornis van de hersenen die gekenmerkt wordt door
onvoorspelbare steeds terugkerende aanvallen
van neurale oorsprong (March, 1998).
In groepen hersencellen ontstaan er abnormale elektrische
ontladingen die gepaard kunnen gaan
met abnormaal gedrag, abnormaal bewustzijn, abnormale motorische
en sensorische activiteit en
abnormale autonome activiteit (urineren, defaeceren, speekselen)
(Lorenz et al., 2011).
Deze abnormale neuronale activiteit kan veroorzaakt worden door
een structureel letsel in de
hersenen of kan ontstaan door veranderingen in de
neurotransmitters en receptoren. Vooral glutamaat
en GABA (gamma-aminoboterzuur) zouden een rol spelen bij de
initiatie van epilepsie (Lorenz et al.,
2011).
Op neuronaal niveau wordt epilepsie gekarakteriseerd door 2
fenomenen: hyperexcitabiliteit en
hypersynchronisatie. Veranderingen in het cellulair metabolisme,
wat gaat leiden tot een overdreven
depolarisatie van de neuronale membranen, kan aanleiding geven
tot hyperexcitabiliteit. Ook een
verminderde inhibitorische neurotransmissie (gemedieerd door
GABA), een verhoogde excitatorische
neurotransmissie (gemedieerd door glutamaat) of depolarisatie
van de membranen door een
verandering in de lokale ionconcentratie kan hyperexcitabiliteit
veroorzaken. Door de neuronale
activatie ontstaan er elektrische velden die de reactiviteit van
de naburige neuronen verhogen,
waardoor er grote groepen neuronen zich tegelijkertijd opladen
en ontladen (hypersynchronisatie)
(Muñana, 2013).
Epilepsie zou dus ontstaan door een onevenwicht tussen de
inhibitorische en excitatorische
mechanismen met excitatie als uiteindelijk resultaat.
Abnormaliteiten bij de neurotransmitters kunnen
ook structurele pathologieën veroorzaken in de hersenen. Tijdens
de aanval worden grote
hoeveelheden glutamaat vrijgesteld, waardoor het intracellulair
calcium gaat stijgen. Dit leidt tot
neuronale schade en apoptose. Necrose van de hippocampus is een
mogelijks gevolg hiervan
(Lorenz et al., 2011).
Deze plotse ontladingen kunnen plaatsvinden in een omschreven
deel van de hersenen (epileptogene
focus) of kunnen simultaan in beide hersenhemisferen ontstaan.
Afhankelijk van de omvang en de
plaats van deze ontladingen kunnen de klinische symptomen
variëren (Schwartz-Porsche, 1998).
Aanvallen die in een specifiek fokaal gebied in de hersenen
ontstaan, kunnen secundair generaliseren
en zich verspreiden naar de andere delen van de hersenen (Lorenz
et al., 2011).
Aanvallen treden op wanneer de omgeving (celmembraan,
neurotransmitters, ionen) van het neuron
verstoord wordt en de drempel verlaagd wordt. De individuele
drempel wordt bepaald door de
-
4
omgeving en is genetisch bepaald. Bij katten met idiopathische
epilepsie is er een lage drempel
waardoor er spontaan zonder aanwijsbare oorzaak epilepsie
aanvallen ontstaan. De verandering in de
neuronale omgeving die zorgt voor de verlaging van de drempel,
kan bij idiopathische epilepsie niet
geïdentificeerd worden (De Lahunta en Glass, 2009). De exacte
pathofysiologie is bij idiopathische
epilepsie dus niet gekend.
2. Classificatie
Epilepsie bij de kat kan geclassificeerd worden in verschillende
groepen. Er wordt een onderscheid
gemaakt tussen primaire en secundaire epilepsie. Secundaire
epilepsie kan verder onderverdeeld
worden in symptomatische, reactieve en cryptogene epilepsie
(Moore, 2013).
2.1 Primaire epilepsie
Bij primaire, genetische of idiopathische epilepsie zijn de
aanvallen vermoedelijk het gevolg van een
genetisch of erfelijk defect. Zowel intracraniaal als
extracraniaal kunnen er geen onderliggende
abnormaliteiten aangetoond worden (Moore, 2013). Het klinisch en
neurologisch onderzoek in de
interictale periode is normaal en bij verdere diagnostiek worden
geen afwijkingen gevonden (De
Lahunta en Glass, 2009).
In tegenstelling tot honden komt primaire epilepsie bij katten
niet vaak voor (Moore, 2013). Bij honden
is idiopathische epilepsie vaak van genetische oorsprong. Tot nu
toe is er slechts 1 studie geweest die
aantoonde dat er bij katten ook mogelijks een genetische basis
aan de oorsprong kan liggen van
epilepsie. Verder onderzoek is echter noodzakelijk (Kuwabara et
al., 2010).
Sommige studies tonen aan dat idiopathische epilepsie zeldzaam
is bij katten (Barnes et al., 2004 ;
Quesnel et al., 1997). Andere studies komen echter uit op een
veel hogere prevalentie (Cizinauskas et
al., 2003 ; Rusbridge, 2005). In veel gevallen van primaire
epilepsie bij de kat zou er wel een
onderliggende oorzaak aanwezig zijn, maar kan die ante-mortem
niet aangetoond worden. Dit kan het
verschil in prevalentie tussen de studies verklaren. Indien er
bij elke kat Magnetic Resonance Imaging
(MRI-scan) van de hersenen en postmortemanalyse zou gebeuren,
zou de prevalentie van
idiopathische epilepsie vermoedelijk veel lager liggen (Kline,
1998).
Zo kunnen posttraumatische, postinflammatoire en postischemische
letsels inactief en non-progressief
aanwezig zijn in de hersenen. Partiële of gegeneraliseerde
aanvallen zijn dan de enige overblijvende
symptomen. Een subklinische virale encefalitis kan letsels geven
die zelfs met MRI-scan niet
aangetoond kunnen worden. Kleine epileptische foci kunnen gemist
worden bij histologisch onderzoek
(Kline, 1998).
Recentelijk is gebleken dat complex partiële aanvallen met
orofaciale betrokkenheid bij katten
geassocieerd wordt met feliene necrose van de hippocampus.
Necrose van de hippocampus kan
enkel postmortem met zekerheid aangetoond worden. Katten met
epilepsie ten gevolge van necrose
-
5
van de hippocampus worden dus vaak bij de groep van
idiopathische epilepsie gerekend. Ook hier is
de prevalentie van idiopathische epilepsie hoger bij studies die
hiermee geen rekening houden (Wahle
et al., 2013). De diagnose wordt echter bemoeilijkt door
onzekerheid over het feit of necrose van de
hippocampus een gevolg dan wel een oorzaak is van epilepsie
(Pákozdy et al., 2010).
Het ontbreken van een onderliggende oorzaak betekent dus niet
noodzakelijk dat de aanvallen als
idiopathisch beschouwd moeten worden. Door het gebrek aan
accuratere diagnostische middelen zal
het aantonen van primaire epilepsie moeilijk blijven. De
ontwikkeling van vernieuwende diagnostiek
zoals oa. genetische testen kunnen de diagnose van primaire
epilepsie optimaliseren (Pákozdy et al.,
2010).
2.2 Secundaire epilepsie
2.2.1 Symptomatische epilepsie
Bij symptomatische epilepsie worden de aanvallen veroorzaakt
door een onderliggende intracraniële
oorzaak (Moore, 2013). Elk proces dat het hersenweefsel of de
vasculatuur kan veranderen of
beschadigen kan epilepsie uitlokken (Kline, 1998). Congenitale
anomalieën, tumoren, infectieuze of
inflammatoire ziektes of problemen met de vasculariteit zijn
mogelijke differentiaal diagnoses (Moore,
2013). Een studie van Pákozdy et al. (2010) toonde aan dat
intracraniële neoplasie en necrose van de
hippocampus de meest voorkomende oorzaken zijn van
symptomatische epilepsie bij katten.
2.2.2 Reactieve epilepsie
Indien er een extracraniële oorzaak is voor de aanvallen, wordt
dit reactieve epilepsie genoemd.
Toxische of metabole oorzaken (vb. hypoglycemie) zijn hierbij
het meest voorkomend (Moore, 2013).
2.2.3 Cryptogene epilepsie
Bij cryptogene epilepsie wordt er een onderliggende oorzaak
vermoed, maar kan deze niet
aangetoond worden (Moore, 2013).
3. Klinische presentatie
De klinische presentatie van epilepsie bij de kat kan erg
variëren. Aanvallen kunnen heel subtiel of
atypisch zijn waardoor deze niet herkend worden als epilepsie en
onbehandeld blijven (Kline, 1998).
3.1 Indeling epileptiforme aanval
Bij een epileptische aanval onderscheiden we verschillende
stadia. De periode voor de eigenlijke
aanval wordt pre-ictus of aura genoemd. Deze fase kan onder
andere gekenmerkt worden door
subtiele gedragsveranderingen, speekselen, pupildilatatie,
grommen of rusteloosheid. Dit kan enkele
-
6
seconden tot dagen aanhouden, maar duurt meestal enkele minuten
(Kline, 1998). De eigenlijke
aanval of ictus duurt gewoonlijk enkele seconden tot minuten en
is bij de kat vaak zeer heftig. De post-
ictus is de periode vlak na de aanval. De post-ictale symptomen
zijn van voorbijgaande aard en
worden veroorzaakt door de ictus. Deze fase duurt gewoonlijk
enkele minuten tot uren waarbij er
onder andere verwarring, blindheid, ataxie en diepe slaap
vastgesteld kan worden (Thomas, 2010).
De interictale fase is de periode tussen de aanvallen nadat de
kat hersteld is van de postictale periode
(De Lahunta en Glass, 2009). Aangezien er bij primaire epilepsie
geen onderliggende oorzaak kan
aangetoond worden, is de interictale periode meestal normaal
(Moore, 2013). Mydriase tijdens de
ictus en blindheid of doofheid tijdens de postictale fase zou
vaker voorkomen bij primaire epilepsie
(Pákozdy et al., 2010).
Elke aanval kan uiteindelijk evolueren tot een status
epilepticus. Status epilepticus is een aanval die
langer duurt dan 5 minuten of meerdere aanvallen na elkaar
zonder dat het dier tijd heeft om te
recupereren (Little, 2012). Dit wordt aanzien als een echt
spoedgeval. Indien het niet onmiddellijk
behandeld wordt kan het leiden tot hyperthermie, hypoxie,
hypotensie, nierfalen, gedissemineerde
intravasculaire stolling, aspiratiepneumonie en cardiovasculair
falen (Bailey en Dewey, 2009). Status
epilepticus wordt vaker gezien bij katten met symptomatische of
reactieve epilepsie (Schriefl et al.,
2008).
Onder clusters verstaan we meer dan 2 aanvallen binnen de 24 uur
(Little, 2012). Katten met primaire
of secundaire epilepsie hebben vaak clusters tijdens de eerste
periode dat de kat aanvallen vertoont.
In tegenstelling tot bij honden hoeft dit prognostisch geen
slecht teken te zijn (Rusbridge, 2005).
3.2 Soorten epileptiforme aanvallen
3.2.1 Primair gegeneraliseerde aanvallen
Bij primair gegeneraliseerde aanvallen zijn reeds initieel de
beide hersenhemisferen betrokken. De
symptomen komen dan bilateraal voor (Thomas, 2010). Binnen de
gegeneraliseerde aanvallen
kunnen we verschillende vormen onderscheiden.
Myoclonisch gegeneraliseerde aanvallen worden gekarakteriseerd
door plotse stuiptrekkingen van de
spieren. Dit kan alleenstaand voorkomen of snel opeenvolgend en
kan evolueren tot een tonisch-
clonische aanval (Schwartz-Porsche, 1998).
Bij clonisch gegeneraliseerde aanvallen gaan de spieren ritmisch
contraheren zonder een tonische
component. Deze vorm is zeldzaam bij honden, maar komt vaak voor
bij katten (Schwartz-Porsche,
1998).
Tonische aanvallen kunnen voorkomen met of zonder
bewustzijnsverlies en worden voornamelijk bij
honden gezien. De tonus van alle skeletspieren gaat stijgen, wat
leidt tot extensie van het hoofd en
alle ledematen. Dit kan enkele minuten tot uren duren
(Schwartz-Porsche, 1998).
-
7
De tonisch-clonisch gegeneraliseerde aanvallen komen zowel bij
katten als bij honden het meeste
voor. Vaak gaan ze gepaard met volledig verlies van bewustzijn
(Schwartz-Porsche, 1998). Het eerste
deel van de aanval is de tonische fase met contractie van al de
spieren gevolgd door de clonische
fase (Thomas, 2010). Bij katten kunnen gegeneraliseerde
tonisch-clonische convulsies erg hevig zijn
waardoor de katten mogelijks ook zichzelf verwonden (Lorenz et
al., 2011).
Onder een atonische aanval wordt een plots en meestal
kortstondig verlies van de spiertonus
verstaan. Deze vorm is erg zeldzaam (Schwartz-Porsche,
1998).
Bij katten met primaire epilepsie zien we hoofdzakelijk
gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen
(Moore, 2013). Hierbij kan er een abnormaal bewustzijn, laterale
decubitus en tonisch-clonische
convulsies voorkomen. Extensie van de ledematen gecombineerd met
fietsbewegingen kan
vastgesteld worden. Ook opisthotonus, extensie van de klauwen,
pupildilatatie en kauwbewegingen
zijn mogelijk. De kat kan erg agressief gedrag vertonen.
Daarnaast zijn faciale zenuwtrekken en het
rechtop staan van de haren typische symptomen bij de kat.
Autonome symptomen zoals urineren,
defaeceren en speekselen kunnen voorkomen (Kline, 1998). Vaak
zijn de ademhalingsbewegingen
zeer onregelmatig of zelfs afwezig (Thomas, 2010).
Het wild rondrennen voor de aanval of tijdens de ictus wordt
vaker gezien bij idiopathische epilepsie
dan bij secundaire epilepsie. De diepe lagen van de rostrale
colliculus zouden verantwoordelijk zijn
voor dit gedrag. In tegenstelling tot bij katten met secundaire
epilepsie zijn deze diepe lagen bij katten
met idiopathische epilepsie meestal nog functioneel, wat
verklaart waarom dit gedrag bij primaire
epilepsie regelmatig voorkomt (Pákozdy et al., 2010).
3.2.2 Partiële aanvallen
Partiële aanvallen ontstaan uit een specifiek fokaal gebied in
de hersenen. De klinische symptomen
kunnen bij katten erg variabel zijn (Bailey en Dewey, 2009). Bij
partiële aanvallen zijn de bewegingen
beperkt tot een bepaald deel van het lichaam zoals de ledematen
of de kop. Zo zijn unilaterale faciale
stuiptrekkingen of het hoofd aan één zijde houdend een typisch
beeld bij kat. Ze worden
onderverdeeld in simpel partiële aanvallen waarbij het
bewustzijn niet wordt beïnvloed en complex
partiële aanvallen waarbij er wel een abnormaal bewustzijn wordt
gezien (Lorenz et al., 2011).
Partiële aanvallen zijn minder typisch bij primaire epilepsie.
Ze sluiten de diagnose van idiopathische
epilepsie niet uit, maar men moet meer bedacht zijn op een
onderliggende oorzaak (Moore, 2013).
3.2.2.1 Simpel partiële aanvallen
Bij simpel partiële aanvallen is er een normaal bewustzijn met
unilaterale motorische afwijkingen van
een deel of het volledige lichaam. Zo kunnen er stuiptrekkingen
van de oogleden, oren of snorharen of
hoofdschudden met schokbewegingen van het lichaam vastgesteld
worden. Ook autonome
-
8
symptomen kunnen waargenomen worden. Vaak vocaliseren ze en
vertonen ze hyperthermie (Kline,
1998).
3.2.2.2 Complex partiële aanvallen
Bij katten met complex partiële aanvallen zien we een abnormaal
bewustzijn in combinatie met
stereotype gedragingen, zoals het hoofd naar één zijde draaiend,
kauwbewegingen, waggelende
gang, ventrale flexie van het hoofd vaak voorafgegaan door een
korte jammerende kreet, agressie,
rechtopstaande haren op de staart of doelloze bewegingen.
Eigenaars beschrijven dit gedrag vaak als
‘bezeten’ of ‘in trance’. Het lijkt alsof de katten
hallucineren. Ook compulsieve gedragingen zoals
cirkelbewegingen kunnen waargenomen worden. Complex partiële
aanvallen zijn de meest
voorkomende vorm van epilepsie bij katten (Kline, 1998). Vaak
vertonen de katten deze symptomen
meerdere keren per dag (Rusbridge, 2005).
Zowel de simpel partiële als de complex partiële kunnen
evolueren tot een gegeneraliseerde aanval
(Kline, 1998). In de meeste gevallen blijft de aanval echter
partieel (Bailey en Dewey, 2009).
3.3 Predisponerende factoren
De meeste patiënten vertonen hun eerste aanval tussen de 1 en 7
jaar leeftijd (Moore, 2013). Katten
met idiopathische epilepsie lijken jonger te zijn (rond de 3.5
jaar) dan katten met secundaire epilepsie
(rond de 8 jaar) (Bailey en Dewey, 2009). Katten met
idiopathische epilepsie zijn over het algemeen
wel jonger dan honden met idiopathische epilepsie (Bailey et
al., 2008). Bij katten ouder dan 7 jaar of
jonger dan 1 jaar die epilepsie ontwikkelen lijkt een
onderliggende oorzaak meer waarschijnlijk. Een
grondig klinisch en neurologisch onderzoek is dan ook aangewezen
( Pákozdy et al., 2010).
Daarnaast zullen primaire aanvallen vaker ontstaan tijdens rust
aangezien de drempel voor epilepsie
verlaagd wordt tijdens de slaap (Moore, 2013).
4. Diagnose
Aangezien er bij primaire epilepsie geen onderliggende oorzaak
kan aangetoond worden, kan de
diagnose enkel gesteld worden door de intracraniële en
extracraniële oorzaken van epilepsie uit te
sluiten.
4.1 Anamnese
De eigenaar is meestal de meest aangewezen persoon om subtiele
veranderingen bij zijn/haar dier
waar te nemen. Een grondige anamnese is dan ook een belangrijk
onderdeel bij het diagnosticeren
van epilepsie bij de kat (Thomas, 2010). Aangezien andere
episodische ziektes sterk kunnen gelijken
op epileptische aanvallen, is een goede beschrijving van de
aanval belangrijk (Moore, 2013). Zo
-
9
worden syncopes, vestibulaire ziektes of gedragsproblemen vaak
verward met epilepsie (Bailey en
Dewey, 2009). Een video-opname kan hierbij een grote hulp zijn
(Moore, 2013). Gegeneraliseerde
aanvallen zijn vaak gemakkelijk te herkennen voor eigenaars. Het
is belangrijk voldoende door te
vragen over de mogelijke aanwezigheid van partiële of mild
gegeneraliseerde aanvallen. Deze zijn
minder opvallend en kunnen gekenmerkt worden door een verminderd
bewustzijn, knipperen met de
ogen, trillen van de oren of snorharen (Parent en Quesnel,
1996). Ook bijkomende informatie over de
frequentie en de duur van de aanvallen, het gedrag van de kat
voor de aanval of tussen de aanvallen
in is belangrijk. Mogelijks contact met toxines of trauma en
vaccinatiestatus moeten nagevraagd
worden (Bailey en Dewey, 2009).
4.2 Klinisch en neurologisch onderzoek
Na de anamnese moet de kat klinisch en neurologisch volledig
onderzocht worden. Infecties van het
centraal zenuwstelsel zoals FIP of toxoplasmose zullen vaak ook
systemische symptomen vertonen
(Rusbridge, 2005). Indien het neurologisch onderzoek vlak na een
aanval of in de post-ictale fase
gebeurt, zal die dikwijls abnormaal zijn. Het onderzoek wordt
dan best herhaald als de kat volledig
hersteld is (Bailey en Dewey, 2009). Bij katten met
idiopathische epilepsie verwachten we geen
afwijkingen bij klinisch of neurologisch onderzoek (met
uitzondering van de post-ictale periode)
(Rusbridge, 2005).
4.3 Laboratoriumonderzoeken
Wanneer de kat op basis van de anamnese en klinisch/neurologisch
onderzoek verdacht wordt van
primaire epilepsie, wordt er aangeraden een volledig
bloedonderzoek uit te voeren, de pre- en
postprandiale galzuren te bepalen en een onderzoek van de urine
om metabole oorzaken uit te sluiten
(Moore, 2013).
4.4 Bijkomende onderzoeken
Bij honden met idiopathische epilepsie zijn bijkomende
onderzoeken niet altijd nodig. De honden zijn
typisch tussen de 1 en 5 jaar oud met een normaal klinisch en
neurologisch onderzoek en normale
interictale periodes. Deze specifieke richtlijnen zijn bij de
hond meestal erg indicatief voor primaire
epilepsie. Dit geldt echter niet altijd bij katten, waardoor
bijkomende onderzoeken wel aan te raden
zijn zelfs indien idiopathische epilepsie vermoedt wordt (Bailey
en Dewey, 2009).
Met MRI-scan of computertomografie (CT-scan) kunnen structurele
hersenaandoeningen aangetoond
worden. MRI-scan heeft de voorkeur aangezien weke weefsels
(hersenen) hiermee het best
aangetoond worden.
Onderzoek van cerebrospinaal vocht kan nuttig zijn indien de
beelden normaal zijn of suggestief zijn
voor een intracraniale inflammatie (Bailey en Dewey, 2009).
Normaal cerebrospinaalvocht moet helder
en kleurloos zijn met
-
10
(Rusbridge, 2005). Cultuur van het vocht en het bepalen van
infectieuze titers behoren ook tot de
mogelijkheden (Bailey en Dewey, 2009).
Uit een studie van Parent en Quesnel (1996) bleek dat de
combinatie van MRI-scan en analyse van
het cerebrospinaalvocht de beste resultaten heeft om tot een
diagnose te komen bij epilepsie bij de
kat.
Aangezien MRI-scan niet steeds uitgevoerd wordt en necrose van
de hippocampus tot nu toe enkel
beoordeeld kan worden via post mortem analyse, wordt de diagnose
van idiopathische epilepsie bij
katten echter vaak overschat (Wahle et al., 2013).
5. Behandeling
5.1 Algemeen
Idiopathische epilepsie is in de meeste gevallen een chronische
ziekte. Het doel van een succesvolle
behandeling is het reduceren van de frequentie, duur en ernst
van de aanvallen (Lorenz en Kornegay,
2004).
Het is belangrijk een goed evenwicht te vinden tussen het
controleren van de epileptische aanvallen
en het vermijden van ernstige neveneffecten door de
anti-epileptica. De verbetering van de
levenskwaliteit staat immers centraal (Knowles, 1998). Als
dierenarts is het dan ook aan te raden deze
patiënten klinisch goed op te volgen.
Bij primaire epilepsie is het gebruik van anti-epilectica
aangewezen wanneer clusters of status
epilepticus vastgesteld worden of indien de frequentie hoger
ligt dan één aanval elke 6 weken (Lorenz
et al., 2011).
Het goed informeren van de eigenaar is een cruciale stap bij de
behandeling van idiopathische
epilepsie bij de kat. De eigenaar heeft immers een belangrijk
aandeel in het succes van de
behandeling. De medicatie moet op regelmatige tijdstippen
toegediend worden (Knowles, 1998). Deze
kan bemoeilijkt worden door de onafhankelijke levensstijl van de
kat (Rusbridge, 2005). Een
vroegtijdige stopzetting verhoogt het risico op een status
epilepticus en moet vermeden worden.
Eigenaars moeten hiervan op de hoogte zijn. Naast het belang van
het regelmatig toedienen van de
medicatie, dienen de eigenaars ook te beseffen dat een
levenslange toediening van de medicatie tot
de mogelijkheden behoort en dat hun kat nog steeds
epilepsie-aanvallen kan krijgen ondanks de
medicatie (Knowles, 1998).
Het is belangrijk de eigenaar te informeren dat er bij opstart
van de behandeling mogelijks
neveneffecten kunnen worden waargenomen, die echter in de meeste
gevallen na enkele weken
zullen afnemen (Thomas, 2010). Voldoende kennis van de
neveneffecten stelt de eigenaar in staat
een juistere inschatting te maken wanneer er ingegrepen moet
worden (Knowles, 1998).
-
11
Een dagboek bijhouden is de enige manier om de respons op de
behandeling objectief te gaan
beoordelen (Parent en Quesnel, 1996). Dit omhelst een korte
beschrijving van de tijdstippen waarop
de aanvallen plaatsvonden, de ernst en de duur van de aanvallen.
Ook details van de pre- en
postictale periode kunnen genoteerd worden (Rusbridge,
2005).
5.2 Anti-epileptica
De soorten anti-epileptica die gebruikt kunnen worden voor
idiopathische epilepsie bij de kat zijn veel
beperkter dan bij de hond. Eén van de hoofdredenen is de erg
trage eliminatie van sommige anti-
epileptica bij de kat in tegenstelling tot die bij de hond.
Anti-epileptica kunnen alleen of in combinatie gebruikt worden
(Platt, 2001). Omwille van de hogere
kostprijs, de moeilijkheid om meerdere serumconcentraties te
interpreteren, mogelijke interacties met
andere geneesmiddelen en ingewikkeldere dosisschema’s bij
combinatietherapie, is het aan te raden
te starten met slechts één anti-epilepticum (Thomas, 2010).
Indien de behandeling faalt, wordt best
eerst de serum concentratie van het huidige geneesmiddel
bepaald. De dosis kan met 25 % verhoogd
worden en 2-4 weken nadien kan de bepaling opnieuw uitgevoerd
worden. Dit proces kan herhaald
worden tot de therapeutische grens bereikt is of tot de
neveneffecten te erg worden. Indien een eerste
geneesmiddel er niet in slaagt de frequentie of de ernst van de
aanvallen te reduceren, wordt een
tweede anti-epilepticum toegevoegd (Platt, 2001).
5.2.1 Fenobarbital
Fenobarbital is het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling
van idiopathische epilepsie bij de kat.
Studies van Pakozdy et al. (2012) en Wahle et al. (2013) hebben
aangetoond dat 40-50% van de
katten een goede respons vertonen na fenobarbital therapie. In
beide studies bleek de prognose
duidelijk beter bij een vroege start van de behandeling. Hoe
sneller er behandeld wordt, hoe lager het
aantal aanvallen in het tweede jaar en hoe sneller een
aanvalsvrij jaar bereikt wordt.
Fenobarbital kan zowel oraal als intraveneus toegediend worden
en de halfwaardetijd bij de kat
varieert tussen de 34-50 uren (Bailey en Dewey, 2009). Een orale
dosis van 3-5 mg/kg 2 keer daags
zou effectief zijn. Optimale serumconcentraties bereiken en
behouden is echter moeilijker bij katten
dan bij honden (Parent en Quesnel, 1996). Afhankelijk van het
individu kan de mate van absorptie en
excretie sterk verschillen (Lorenz en Kornegay, 2004). Ideale
therapeutische concentraties tussen de
23-30 µg/ml worden nagestreven (Bailey en Dewey, 2009).
Polyfagie met secundair gewichtstoename (Platt, 2001), polyurie
en polydipsie (Bailey en Dewey,
2009), faciale jeuk of zwelling van de voeten (Parent en
Quesnel, 1996) zijn mogelijke neveneffecten.
Occasioneel worden immuungemedieerde hypersensibiliteitsreacties
ter hoogte van de huid en
beenmergsuppressie vastgesteld (Platt, 2001). Al deze
bijwerkingen zijn echter reversibel na
stopzetten van de medicatie (Bailey en Dewey, 2009). De
neveneffecten zijn ook ernstiger aan het
begin van de behandeling of bij hoge dosissen (Pakozdy et al.,
2012). Sedatie kan voorkomen, maar
verdwijnt meestal na een week (Lorenz en Kornegay, 2004).
-
12
Herhaalde toedieningen van fenobarbital kunnen bij de hond
leiden tot enzyme inductie waardoor de
dosis met de tijd verhoogd moet worden. Bij katten is dit echter
verwaarloosbaar (Bailey en Dewey,
2009). Katten die behandeld worden met corticosteroïden en
kittens elimineren fenobarbital sneller.
Deze patiënten hebben vaak een hogere dosis nodig (Parent en
Quesnel, 1996).
5.2.2 Diazepam
Dit anti-epilepticum wordt gewoonlijk gebruikt als tweede keus
indien fenobarbital niet efficiënt genoeg
is om de frequentie of de ernst van de aanvallen te reduceren.
De halfwaardetijd van diazepam is 6
keer langer dan bij honden en heeft heel goede anti-convulsieve
eigenschappen. Daarnaast leidt het
gebruik bij de kat, in tegenstelling tot bij de hond, niet tot
tolerantie (Knowles, 1998). Omwille van de
sedatieve eigenschappen van benzodiazepines worden te hoge
dosissen best vermeden (Bailey en
Dewey, 2009). Een studie toonde echter aan dat tot 20% van de
katten geen respons vertonen op
diazepambehandeling (Boothe et al., 2002).
Toch wordt het gebruik bij katten gelimiteerd omwille van de
mogelijks hepatotoxische eigenschappen
van diazepam na orale toediening. Reeds 5 dagen na toediening
kan acute hepatische necrose
vastgesteld worden. Er wordt dan ook aangeraden 5-7 dagen na de
start van de behandeling de
leverenzymes te bepalen. Indien deze stijgen of er klinische
tekenen van leverziekte gezien worden,
moet de behandeling onmiddellijk stopgezet worden (Platt, 2001).
Het is aan te raden elke 6 maanden
de leverenzymes te bepalen. De intraveneuze toediening van
diazepam wordt niet geassocieerd met
hepatotoxiciteit en kan gebruikt worden bij de behandeling van
status epilepticus (Bailey en Dewey,
2009).
5.2.3 Bromide
Bromide wordt hoofdzakelijk via de nier geëlimineerd en werd
vroeger als een erg veilig anti-
epilepticum beschouwd (Boothe et al., 2002). Daarnaast laat de
lange halfwaardetijd een eenmaal
daagse toediening toe (Bailey en Dewey, 2009). Bromide zou
echter slechts gedeeltelijk effectief zijn
bij epilepsie. Zo toonde een studie van Boothe et al. (2002) aan
dat slechts bij 35% van de
behandelde katten de aanvallen gecontroleerd konden worden.
Bij 35-42% van de katten wordt er echter na behandeling met
bromide een allergische pneumonie
vastgesteld. De klinische symptomen gelijken op bronchiaal
astma, maar kunnen levensbedreigend
zijn (Bailey en Dewey, 2009). Kaliumbromide moet dan ook zeer
voorzichtig gebruikt worden bij de kat
en de medicatie moet onmiddellijk gestopt worden van zodra er
ademhalingsproblemen vastgesteld
worden (Bagley, 2005).
5.2.4 Levetiracetam
Levetiracetam is een relatief nieuw anti-epilepticum waarvan het
werkingsmechanisme nog niet
volledig gekend is. De bindingsplaats is het synaptisch
membraanproteïne SV2A, dat in hoge mate
aanwezig is in het centraal zenuwstelsel (Lynch et al., 2004).
Levetiracetam kan zowel oraal als
-
13
parenteraal (IV/IM) toegediend worden (Lorenz et al., 2011). In
tegenstelling tot andere anti-epileptica
heeft levetiracetam een hoge wateroplosbaarheid waardoor ze
oraal goed geabsorbeerd wordt
(Leppik, 2001). Na 2 uur worden reeds piekconcentraties
aangetoond met een halfwaardetijd van
ongeveer 3 uur (Bailey en Dewey, 2009). Het is een zeer veilig
product dat door de lage eiwitbinding
toegediend kan worden in combinatie met andere sterk
eiwitbindende geneesmiddelen (Leppik, 2001).
Een studie van Bailey en Dewey (2009) toonde aan dat in
combinatie met fenobarbital een dosis van
20 mg/kg PO elke 8 uren zeer effectief zou zijn voor de
behandeling van idiopathische epilepsie bij de
kat. Aangezien voedsel geen invloed heeft op de absorptie wordt
het meermaals per dag toedienen
van dit medicijn vergemakkelijkt (Bailey et al., 2008).
Therapeutische breedte bij katten is nog niet
onderzocht, maar deze zou gelijkaardig zijn als bij mensen (5-45
µg/ml) (Bailey en Dewey, 2009).
Aangezien levetiracetam voornamelijk geëlimineerd wordt door de
nieren moet de dosis verlaagd
worden bij katten met nierinsufficiëntie (Bailey et al., 2008).
Tijdelijke anorexie, lethargie en overmatig
speekselen zijn mogelijke nevenwerkingen (Muñana, 2013). Bij
grotere dieren zoals honden blijkt de
kostprijs soms een beperkende factor te zijn, dit is bij katten
minder van toepassing (Bailey et al.,
2008).
In zijn intraveneuze formulering kan levetiracetam een
belangrijke rol spelen in de behandeling van
een status epilepticus aangezien het snel en meerdere uren
werkzaam is. De patiënt zou ook sneller
recupereren in vergelijking met toediening van diazepam (Bailey
en Dewey, 2009).
Fenobarbital blijft eerste keus als anti-epilepticum bij
idiopathische epilepsie bij katten, maar wanneer
katten refractair worden of intolerantie vertonen, blijkt
levetiracetam een goed alternatief te zijn (Bailey
et al., 2008).
5.2.5 Overige anti-epileptica
Zonisamide heeft een lange halfwaardetijd van 33 uren waardoor
er slechts eenmaal per dag
medicatie moet gegeven worden. In combinatie met fenobarbital
wordt de halfwaardetijd sterk verkort
omwille van de inductie van het hepatisch microsomoaal enzyme
P450, die verantwoordelijk is voor
de metabolisatie van zonisamide. Bijwerkingen zoals anorexie,
diarree, overgeven en ataxie komen
voor (Bailey en Dewey, 2009). Er zijn echter slechts weinig
studies bekend over de werking,
farmacokinetiek en toxiciteit bij katten.
Gabapentine kan erge sedatie veroorzaken bij de start van de
behandeling. De farmacokinetische
eigenschappen zijn echter niet gekend bij de kat (Muñana, 2013).
Momenteel is er nog weinig
informatie over het gebruik van pregabaline bij katten. Men
vermoedt sedatie als mogelijk neveneffect
naar gelijkenis met het sterk verwante gabapentine. De
halfwaardetijd en therapeutische concentratie
is net zoals bij gabapentine niet gekend bij katten (Bailey en
Dewey, 2009).
Recent werd een nieuw medicijn, imepitoïne, op de markt gebracht
ter behandeling van idiopathische
epilepsie bij honden. Imepitoïne is echter niet geregistreerd
voor katten (Anonymous, 2013).
-
14
Geneesmiddelen zoals primidone en phenytoïne kunnen toxisch zijn
bij katten en worden dus best
vermeden (Bagley, 2005).
5.3 Niet medicamenteuze behandelingen
Accupunctuur als behandeling voor epilepsie bij katten behoort
tot de mogelijkheden indien de
epilepsie niet onder controle gebracht kan worden met
anti-epileptica. Er zijn enkele succesvolle
gevallen gerapporteerd, maar een kritische kijk is noodzakelijk
(Knowles, 1998).
5.4 Refractaire epilepsie
Bij 30% van de katten is er sprake van refractaire epilepsie.
Hierbij kan de epilepsie niet onder
controle gebracht worden ondanks het gebruik van
anti-epileptica. Een foute diagnose of behandeling
kan hiervan de oorzaak zijn. Daarnaast kan de eigenaar het
medicijn verkeerd toedienen of kan de kat
het anti-epilepticum niet resorberen (Knowles, 1998). Criteria
om te spreken over refractaire epilepsie
zijn geen respons op minstens twee anti-epileptica, minstens 1
aanval per maand en epilepsie sinds
minstens 1 jaar (Thomas, 2010).
6 Prognose en opvolging
Uit een studie van Wahle et al. (2013) bleek dat de prognose op
lange termijn voor katten met
primaire epilepsie zeer goed is. Katten met primaire epilepsie
zouden een langere overlevingstijd
hebben dan katten met epilepsie door een onderliggende oorzaak
(Schriefl et al., 2008).
Bij katten is er geen correlatie tussen de ernst van de
aanvallen en de prognose. De prognose moet
gebaseerd worden op respons op de behandeling (Parent en
Quesnel, 1996). Vroege controle van de
epilepsie blijkt een belangrijke indicator te zijn (Wahle et
al., 2013).
Ideaalgezien worden de aanvallen door de medicatie volledig
gereduceerd. Dit is echter bijna
onmogelijk. Een enkele epilepsie-aanval om de 6-8 weken wordt
dan ook als aanvaardbaar
beschouwd (Knowles, 1998). Halfjaarlijks moeten deze patiënten
klinisch en neurologisch onderzocht
worden. Een bloedname voor bepaling van de serumconcentraties en
een bloedonderzoek wordt
aangeraden. Men spreekt van een succesvolle therapie indien de
aanvallen in frequentie minstens
50% gereduceerd worden (Bailey en Dewey, 2009). Bij sommige
patiënten kan ook deze situatie
echter ontoereikend zijn. Ondanks een effectieve respons op de
medicatie kan de ziekte toch
oncontroleerbaar blijven bij katten met een oorspronkelijk heel
hoge frequentie. Indien dit het geval is,
moet het behandelingsplan opnieuw geëvalueerd worden (Pakozdy et
al., 2012).
De therapie mag nooit plots stopgezet worden, maar moet steeds
langzaam afgebouwd worden. De
kat moet minstens 6 maanden aanvalsvrij zijn alvorens de
medicatie te reduceren (Bailey en Dewey,
2009). Een complete remissie is echter zeldzaam bij
idiopathische epilepsie bij de kat (Pakozdy et al.,
2012). Katten met kortdurende aanvallen en waarbij het onder
controle krijgen reeds na enkele
aanvallen succesvol is, hebben het meeste kans om bij stopzetten
van de therapie aanvalsvrij te
-
15
blijven. Het hervallen gebeurt meestal tijdens het afbouwen of
binnen enkele maanden na het
stopzetten van de medicatie (Thomas, 2010). Indien er
levensbedreigende nevenwerkingen optreden
en de behandeling toch acuut stopgezet moet worden, gebeurt dit
best onder kliniekomstandigheden
waarbij de dieren tijdelijk gehospitaliseerd worden (Bailey en
Dewey, 2009).
-
16
CASUS
1. Signalement
Armani, Kat, Britse korthaar, mannelijk, 3 jaar oud
2. Anamnese
Armani werd op 3 april 2013 aangeboden op de Faculteit
Diergeneeskunde van de Universiteit Gent.
Op 26 maart 2013 zou Armani volgens de eigenaars zijn eerste
aanval gehad hebben. Tijdens deze
aanval hield hij zijn hoofd naar achter, waarbij zijn oren en
mond begonnen te trillen. Hij speekselde
ook erg. ’s Nachts zou hij een ergere aanval gehad hebben met
onder andere stijf worden, van het
bed vallen en rondworstelen. Na deze aanval had Armani duidelijk
tijd nodig om te recupereren en
ademde hij moeilijk. De eigen dierenarts had een vermoeden van
gastritis en behandelde hem met
ontstekingsremmers.
De dagen nadien zou hij nog verscheidene aanvallen gehad hebben,
waarbij hij door heel de kamer
begon rond te rennen en zich niet meer bewust leek te zijn van
de omgeving. Uiteindelijk besloot de
dierenarts tot een bloedonderzoek en een behandeling met
diazepam (Valium®). Ondanks de
medicatie bleef Armani aanvallen ondergaan. Hij leek ook
gevoelig voor licht, aanraking en geluid en
leek de eigenares niet meer te herkennen. Op bloedonderzoek
werden er, behalve licht verhoogde
leverwaarden, geen afwijkingen gevonden. Er werd een abdominale
echografie bij de eigen dierenarts
uitgevoerd, maar ook daar waren geen abnormaliteiten te zien.
Armani werd doorgestuurd naar de
faculteit, waar er, behalve een milde koptremor, op neurologisch
vlak geen duidelijke klachten gezien
werden. Omwille van orthopedische en interne problemen werd
Armani gehospitaliseerd, maar er kon
geen epileptische aanval vastgesteld worden.
Op 30 mei 2013 werd Armani opnieuw aangeboden op de Faculteit
Diergeneeskunde. Volgens de
eigenaars zat Armani vaak in een stijve houding voor zich uit te
staren en was hij opvallend rustiger
dan normaal. Hij had kleine oogjes en het derde ooglid was vaak
zichtbaar. De eigenares vond dat
Armani die dag ook meer speeksel produceerde en dat zijn
snorharen trilden. Volgens haar was het
precies of de kat ‘in trance’ was.
Op vraag van de eigenaars werd Armani gehospitaliseerd omdat er
een vermoeden was dat er een
epileptische aanval zat aan te komen.
3. Klinisch onderzoek
Op algemeen lichamelijk onderzoek werden er geen afwijkingen
vastgesteld. Ook op neurologisch
onderzoek konden er zowel bij inspectie als bij palpatie geen
abnormaliteiten aangetoond worden.
Aan de hand van de anamnese was het moeilijk om uit te maken of
de aanvallen van neurologische
aard waren.
-
17
Tijdens de nacht van 1 op 2 juni 2013 heeft Armani een
gegeneraliseerde aanval gehad tijdens
hospitalisatie op de faculteit. Hij lag gedurende 3 minuten in
laterale decubitus en was aan het
stuiptrekken. Hij urineerde en vocaliseerde gedurende de aanval.
Na de aanval heeft hij nog een 15-
tal minuten nodig gehad om te recupereren, waarbij hij met open
bek ademde. Deze aanval was
duidelijk epileptisch en kon ook vastgelegd worden op video.
4. Diagnose
4.1 Bloedonderzoek
Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd waarop er geen
eigenaardigheden konden vastgesteld
worden. Hematocriet, eiwitgehalte en leverwaarden waren normaal.
Glucose werd bepaald en bleef
binnen de normaalwaarden.
4.2 Cerebrospinaal vocht
Er werd een onderzoek van het cerebrospinaal vocht uitgevoerd en
dit toonde geen afwijkingen. Witte
bloedcellen waren afwezig. Om een Toxoplasma gondii infectie uit
te sluiten werd een PCR test
aangevraagd in het cerebrospinaal vocht, maar deze bleek
negatief te zijn.
4.3 MRI
Armani onderging een MRI-scan van de hersenen. Er konden echter
geen significante afwijkingen
aangetoond worden ter hoogte van de hersenen. Ook na toevoegen
van contrast konden er geen
abnormaliteiten ter hoogte van de hersenen vastgesteld
worden.
4.4 Besluit
Er werden bij Armani geen afwijkingen bij klinisch en
neurologisch onderzoek vastgesteld. Ook met
bijkomende onderzoeken kon er geen onderliggende oorzaak
aangetoond worden voor de
epileptische aanvallen. Hierdoor werd de diagnose van primaire
of idiopathische epilepsie gesteld.
-
18
5. Behandeling
Aangezien er geen onderliggende oorzaak kon aangetoond worden,
kan er enkel medicamenteus
behandeld worden. Als therapie werd er fenobarbital
(Phenoleptil®) 12,5 mg bid opgestart (2 mg/kg
tweemaal daags). Er werd een controlebezoek na één maand
vastgelegd.
6. Resultaat en opvolging
1. Op 3 juli 2013 kwam Armani op controle om de invloed van de
medicatie op de epileptische
aanvallen te evalueren.
De eigenaars hadden de afgelopen maand geen partiële noch
gegeneraliseerde aanvallen opgemerkt.
Na de opstart van de medicatie was Armani wat stiller en
zonderde zich ook meer af. Zijn eetlust en
drankopname waren niet toegenomen.
Op lichamelijk onderzoek konden er geen afwijkingen vastgesteld
worden. Aangezien Armani erg
agressief was, bleek een neurologisch onderzoek bijna niet
mogelijk. Bij inspectie waren er echter
geen afwijkingen zichtbaar. Er werd een volledig bloedonderzoek
uitgevoerd, dat opnieuw volledig
normaal was.
De serumconcentratie van fenobarbital werd bepaald om de
optimale therapeutische concentratie te
bereiken. De serumconcentratie was toen 21.96 mg/l, waarbij er
wordt gestreefd naar een
concentratie tussen de 25-30 mg/l. Aangezien Armani sinds de
medicatie geen aanvallen meer heeft
gehad, werd besloten om af te wachten en dezelfde dosis
fenobarbital aan te houden. Er werd
afgesproken om na 3 maanden met Armani op controle te komen om
de situatie verder te beoordelen.
2. Op 3 september 2013 kwam Armani terug op controle. Op 2
maanden tijd was de aanvalsfrequentie
erg gestegen. Armani had gedurende deze periode ongeveer een
25-tal aanvallen gehad. Hierbij ging
het vooral om partiële aanvallen die vaak meerdere keren per dag
voorkwamen.
Voor er een aanval optreedt, zoekt Armani herhaaldelijk
opdringerig aandacht en loopt hij meerdere
keren verschrikt en wild in het rond. Een aanval wordt soms ook
voorafgegaan door luid miauwen.
De partiële aanvallen uiten zich vooral in faciale
samentrekkingen en wilde bewegingen met de mond
tot hij lange speekseldraden naar boven kan brengen. De laatste
weken werden er ook soms
gegeneraliseerde aanvallen vastgesteld. Deze aanvallen duurden
minder dan een minuut, maar hij
viel hierbij op zijn zij en schokte van links naar rechts met
spastische bewegingen. Typisch werden er
telkens lange speekseldraden gevormd.
Op lichamelijk en neurologisch onderzoek konden geen
bijzonderheden vastgesteld worden. Tussen
de aanvallen door doet de kat het wel goed.
De frequentie van de aanvallen was ondanks de opstart van de
medicatie nog steeds veel te hoog. Er
werd bloed genomen om de serumconcentratie van fenobarbital te
bepalen en daaruit bleek dat de
-
19
concentratie nog steeds te laag was (17 mg/l). Hierom werd er
geadviseerd om de dosis fenobarbital
op te drijven naar 1.5 tablet van 12,5 mg bid in plaats van 1
tablet bid en om opnieuw op controle te
komen binnen een maand.
3. Armani kwam op 4 oktober 2013 opnieuw naar de faculteit
Diergeneeskunde. Ondanks de
dosisverhoging van de medicatie leek de aanvalsfrequentie niet
te verlagen. Hij had ook meer
gegeneraliseerde aanvallen dan de maanden ervoor. Tussen de
aanvallen door at hij opvallend meer
dan voorheen. De eigenaars vermeldden ook dat het soms lijkt
alsof de kat ‘spoken’ ziet. Daarnaast is
de kat de laatste tijd ook wat rustiger.
Op klinisch onderzoek werd er niks afwijkend vastgesteld. Armani
had wel een lage Body Condition
Score (BCS=2). Wegens zijn agressief gedrag was het niet
mogelijk om een neurologisch onderzoek
uit te voeren. Er werd opnieuw een drug monitoring uitgevoerd.
Hieruit bleek dat de concentratie
fenobarbital in vergelijking met de maand ervoor iets gestegen
was (20,09 mg/l). Aangezien de
streefwaarde tussen de 25-30 mg/l ligt, is die dus nog steeds te
laag. Deze lage concentratie van
fenobarbital gecombineerd met de hoge frequentie van aanvallen
deed er toe besluiten om opnieuw
de dosis te verhogen. De dosis werd opgedreven naar 2 tabletten
van 12,5 mg bid. Om het effect
goed te kunnen evalueren, werd er afgesproken om opnieuw op
consultatie te komen na 1 maand.
4. Op 29 november 2013 kwam Armani opnieuw op controle. De
aanvallen zijn nog steeds hoog in
frequentie, maar ze duren nooit langer dan 1 minuut. Zijn
speekselproductie tijdens de aanvallen is
wel duidelijk verminderd. Voor de eigenaars is het hierdoor
echter moeilijker geworden om vast te
stellen of Armani een aanval heeft gedaan op momenten dat ze
afwezig zijn.
Op klinisch en neurologisch onderzoek konden er geen
abnormaliteiten aangetoond worden.
De serumconcentratie van fenobarbital was duidelijk gestegen en
bedroeg toen 32.85 mg/l. Daarom
werd er besloten om de huidige dosis aan te houden en na 3
maanden de situatie opnieuw te
evalueren.
Na telefonisch contact met de eigenares lijkt het nu veel beter
te gaan met Armani. Een week na de
laatste consultatie zou hij nog één aanval gehad hebben. De
eigenares heeft Armani sindsdien geen
aanvallen meer zien doen. De aanvalsfrequentie lijkt dus tot nu
toe onder controle te zijn.
-
20
DISCUSSIE
In het algemeen kunnen we stellen dat de casuïstiek de
literatuur goed volgt. Uit onderzoek blijkt dat
primaire epilepsie voornamelijk voorkomt bij jonge katten van
ongeveer 3,5 jaar oud (Bailey en
Dewey, 2009). Aangezien Armani zijn eerste aanval kreeg toen hij
2,5 jaar oud was, voldeed hij aan
deze vaststelling. Bij katten jonger dan 1 jaar of ouder dan 7
jaar zijn onderliggende pathologieën vaak
verantwoordelijk voor de epilepsie (Bailey en Dewey, 2009).
De verschillende stadia van een epileptische aanval konden bij
Armani goed onderscheiden worden.
De periode vlak voor de aanval werd gekenmerkt door
herhaaldelijk opdringerig aandacht vragen of
verschrikt en wild rondlopen. Ook het luid miauwen wordt in de
literatuur beschreven als een typisch
kenmerk voor de pre-ictus (Kline, 1998). De aanvallen zelf waren
oorspronkelijk voornamelijk complex
partieel. De eigenares vermeldde onder andere dat het net leek
alsof Armani soms ‘spoken’ ziet. Ook
in de literatuur wordt beschreven dat men de indruk kan krijgen
dat katten hallucineren (Kline, 1998).
Complex partiële aanvallen zijn minder typisch bij primaire
epilepsie, maar sluiten de diagnose zeker
niet uit (Moore, 2013). Later heeft Armani meer gegeneraliseerde
aanvallen ontwikkeld, wat meer in
de lijn ligt van idiopathische epilepsie. De eigenares vermeldde
ook dat Armani voor of tijdens een
aanval soms wild rondliep. Deze bevinding zou kenmerkend zijn
voor primaire epilepsie (Pákozdy et
al., 2010). Bij Armani werden er vaak stuiptrekkingen gezien van
het aangezicht. Studies tonen aan
dat complex partiële aanvallen in combinatie met faciale
stuiptrekkingen typisch voorkomen bij katten
met necrose van de hippocampus. Aangezien deze letsels enkel
postmortem met zekerheid kunnen
aangetoond worden, mogen we necrose van de hippocampus als
oorzaak van de epileptische
aanvallen bij Armani nog niet uitsluiten ((Wahle et al., 2013).
Daarnaast is er echter ook onzekerheid
of deze necrose het gevolg of de oorzaak is van epilepsie
(Pákozdy et al., 2010).
Primaire of idiopathische epilepsie komt niet vaak voor bij
katten (Moore, 2013). Toch werd in deze
casus de diagnose van primaire epilepsie vastgelegd. De diagnose
kan enkel gesteld worden door het
uitsluiten van onderliggende oorzaken (Moore, 2013). Bij Armani
was het niet eenvoudig om te
achterhalen of er wel degelijk sprake was van epilepsie.
Epilepsie bij katten kan zich zeer gevarieerd
uiten, waardoor het niet altijd gemakkelijk is om puur op basis
van de anamnese uit te sluiten of er
sprake is van epilepsie (Kline, 1998). Een video-opname kan
hierbij een grote hulp zijn voor de
dierenarts (Moore, 2013). Een aanval tijdens de hospitalisatie
van Armani heeft uiteindelijk kunnen
bevestigen dat de aanvallen wel degelijk epileptisch waren.
Armani toonde geen afwijkingen op zowel klinisch als
neurologisch onderzoek. Dit is zeker verdacht
voor primaire epilepsie aangezien er bij secundaire epilepsie
afwijkingen verwacht worden. Ook het
bloedonderzoek was volledig normaal. Er werd een MRI-scan
uitgevoerd van de hersenen, waar geen
abnormaliteiten gezien werden. Tenslotte werd het cerebrospinaal
vocht onderzocht dat helder en
kleurloos was. Er waren geen witte bloedcellen aanwezig en ook
de PCR test voor Toxoplasma gondii
was negatief. Bij gebrek aan afwijkingen in al deze onderzoeken
werd primaire epilepsie erg
waarschijnlijk. Sommige letsels kunnen niet met MRI aangetoond
worden, maar pas post-mortem
-
21
(Kline, 1998). Hierdoor kan er nooit met 100% zekerheid
gesproken worden over idiopathische
epilepsie zolang er geen post-mortem onderzoek gebeurd is. Over
de exacte prevalentie van primaire
epilepsie bij katten is er dan ook veel discussie.
Fenobarbital is het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling
van idiopathische epilepsie bij de kat.
Ongeveer de helft van de katten vertoont een goede respons na
fenobarbital therapie (Pakozdy et al.,
2012 ; Wahle et al., 2013). In deze casus werd dan ook voor dit
medicijn gekozen. Er werd gestreefd
naar therapeutische concentraties tussen de 23-30 µg/ml (Bailey
en Dewey, 2009). Een orale
toediening van fenobarbital met een dosis van 3-5 mg/kg 2 keer
daags zou hierbij effectief zijn (Parent
en Quesnel, 1996). In deze casus heeft het toch een 6-tal
maanden geduurd vooraleer de
therapeutische concentratie van fenobarbital bereikt kon worden.
In de literatuur wordt dit ook
bevestigd. Het is bij katten, in tegenstelling tot bij honden,
moeilijk om optimale serumconcentraties te
bereiken (Parent en Quesnel, 1996). Bij de laatste consultatie
had de serumconcentratie van
fenobarbital de therapeutische waarde bereikt. Na een recent
telefonisch contact met de eigenares
bleken de aanvallen nu wel onder controle te zijn. Het is bij
katten echter niet gemakkelijk om deze
serumconcentratie ook te behouden. In deze casus zal de tijd
verder uitwijzen of de behandeling met
fenobarbital voldoende zal blijven in de toekomst. Indien de
aanvallen minstens 50% gereduceerd
kunnen worden, spreekt men van een succesvolle therapie (Bailey
en Dewey, 2009). In de literatuur
worden mogelijke nevenwerkingen van fenobarbital beschreven
(Bailey en Dewey, 2009 ; Parent en
Quesnel, 1996). In deze casuïstiek leek polyfagie de enige
nevenwerking van de inname van
fenobarbital. De neveneffecten zouden ernstiger zijn aan het
begin van de behandeling (Pakozdy et
al., 2012). Bij Armani kan de polyfagie dus mogelijks nog
reduceren na verloop van tijd.
Indien de aanvallen van Armani in de toekomst niet langer onder
controle kunnen gehouden worden
met fenobarbital, lijkt een combinatietherapie met levetiracetam
een goede oplossing. Voorgaande
studies tonen aan dat een dosis van 20 mg/kg elke 8 uren in
combinatie met fenobarbital zeer effectief
zou zijn voor de behandeling van idiopathische epilepsie bij
katten (Bailey en Dewey, 2009).
De prognose voor primaire epilepsie bij katten is zeer goed. De
overlevingstijd zou volgens de
literatuur langer zijn dan bij secundaire epilepsie (Schriefl et
al., 2008). Aangezien Armani momenteel
een positieve respons toont op de medicatie, is dit prognostisch
een goed teken. Een complete
remissie is bij katten met idiopathische epilepsie zeldzaam,
waardoor ook bij Armani een levenslange
behandeling vermoedelijk noodzakelijk zal zijn (Pakozdy et al.,
2012).
-
22
REFERENTIELIJST
Anonymous (2013). EPAR-samenvatting voor het publiek: Pexion.
European Medicines Agency
Bagley R.S. (2005) Clinical Evaluation and Management of Animals
with Seizures. Fundamentals of
veterinary clinical neurology. Blackwell Publishing, 363-376
Bailey K.S., Dewey C.W., Boothe D.M., Barone G., Kortz G.D.
(2008). Levetiracetam as an adjunct to
phenobarbital treatment in cats with suspected idiopathic
epilepsy. Journal of the American Veterinary
Medical Association 232 (6), 867-872
Bailey K.S., Dewey C.W. (2009). The seizuring cat: diagnostic
work-up and therapy. Journal of Feline
Medicine and Surgery 11, 385-394
Barnes H.L., Chrisman C.L., Mariani C.L., Sims M., Alleman A.R.
(2004). Clinical signs, underlying
cause, and outcome in cats with seizures: 17 cases (1997-2002).
Journal of the American Veterinary
Medical Association 225 (11), 1723-1726
Boothe D.M., George K.L., Couch P. (2002). Disposition and
clinical use of bromide in cats. Journal of
the American Veterinary Medical Association 221 (8),
1131-1135
Cizinauskas S., Fatzer R., Schenkel M., Gandini G., Jaggy A.
(2003). Can idiopathic epilepsy be
confirmed in cats? Journal of Veterinary Internal Medicine 17,
246
De Lahunta A., Glass E. (2009). Seizure Disorders: Narcolepsy.
Veterinary Neuroanatomy and
Clinical Neurology, 3th edition, Saunders, 454-473
Kline K.L. (1998). Feline Epilepsy. Clinical Techniques in Small
Animal Practice 13 (3), 152-158
Knowles K. (1998). Idiopathic Epilepsy. Clinical Techniques in
Small Animal Practice 13 (3), 144-151
Kuwabara T., Hasegawa D., Ogawa F., Kobayashi M., Fujita M.,
Suzuki H., Matsuki N., Orima H.
(2010). A familial spontaneous epileptic feline strain: A novel
model of idiopathic/genetic epilepsy.
Epilepsy Research 92, 85-88
Leppik I.E. (2001). The Place of Levetiracetam in the Treatment
of Epilepsy. Epilepsia 42, 44-45
Little S. (2012). Chapter 27: Neurology. The cat, Clinical
medicine and management. 734-767
Lorenz M.D., Coates J.R., Kent M. (2011). Seizures, Narcolepsy
and Cataplexy. Handbook of
Veterinary Neurology. 5th edition, 384-412
Lorenz M.D., Kornegay J.N. (2004). Seizures, Narcolepsy, and
Cataplexy. Handbook of Veterinary
Neurology. 4th edition, Saunders, 323-338
-
23
Lynch B.A., Lambeng N., Nocka K., Kensel-Hammes P., Bajjalieh
S.M., Matagne A., Fuks B. (2004).
The synaptic vesicle protein SV2A is the binding site for the
antiepileptic drug levetiracetam.
Proceedings of the National Academy of Sciences 101 (26),
9861-9866
March P.A. (1998). Seizures: Classification, Etiologies, and
Pathophysiology. Clinical Techniques in
Small Animal Practice 13 (3), 119-131
Moore S.A. (2013). A clinical and diagnostic approach to the
patient with seizures. Topics in
Companion Animal Medicine 28, 46-50
Muñana K.R. (2013). Update: Seizure Management in Small Animal
Practice. Veterinary Clinics of
North America: Small Animal Practice 43 (5), 1127-1147
Pakozdy A., Leschnik M., Sarchahi A.A., Tichy A.G., Thalhammer
J.G. (2010). Clinical comparison of
primary versus secondary epilepsy in 125 cats. Journal of Feline
Medicine and Surgery 12, 910-916
Pakozdy A., Sarchahi A.A., Leschnik M., Tichy A.G., Halasz P.,
Thalhammer J.G. (2012). Treatment
and long-term follow-up of cats with suspected primary epilepsy.
Journal of Feline Medicine and
Surgery 15 (4), 267-273
Parent J.M.L., Quesnel A.D. (1996). Seizures in cats. Veterinary
Clinics of North America: Small
Animal Practice 26 (4), 811-824
Platt S.R. (2001). Feline seizure control. Journal of the
American Animal Hospital Association 37, 515-
517
Quesnel A.D., Parent J.M., McDonell W., Percy D., Lumsden J.H.
(1997). Diagnostic evaluation of
cats with seizure disorders: 30 cases (1991-1993). Journal of
the American Veterinary Medical
Association 210, 65-71
Rusbridge C. (2005). Diagnosis and control of epilepsy in the
cat. In Practice 27, 208-214
Schriefl S., Steinberg T.A., Matiasek K., Ossig A., Fenske N.,
Fischer A. (2008). Etiologic classification
of seizures, signalment, clinical signs, and outcome in cats
with seizure disorders: 91 cases (2000-
2004). Journal of the American Veterinary Medical Association
233 (10), 1591-1597
Schwartz-Porsche D. (1998). Approach to the diagnosis of
seizures, Part 1: Epileptic and non-epileptic
seizures. Waltham Focus 8 (4), 15-19
Thomas W.B. (2010). Idiopathic epilepsy in dogs and cats.
Veterinary Clinics of North America: Small
Animal Practice 40, 161-179
Wahle A.M., Brühschwein A., Matiasek K., Putschbach K., Wagner
E., Mueller R.S., Fischer A. (2013).
Clinical characterization of epilepsy of unknown cause in cats.
Journal of Veterinary Internal Medicine
2013, 1-7
-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
ENCEPHALITOZOÖN CUNICULI BIJ HET KONIJN: EEN CASE REPORT
door
Jana MEYERS
Promotor: Prof. dr. Katleen Hermans Klinische casus in het
kader
Medepromotor: Dr. Hendrickus Stemkens van de Masterproef
© 2014 Jana Meyers
-
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen
enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch
dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten
van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen
aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud
van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat
in de masterproef.
-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
ENCEPHALITOZOÖN CUNICULI BIJ HET KONIJN: EEN CASE REPORT
door
Jana MEYERS
Promotor: Prof. dr. Katleen Hermans Klinische casus in het
kader
Medepromotor: Dr. Hendrickus Stemkens van de Masterproef
© 2014 Jana Meyers
-
VOORWOORD
Graag wil ik iedereen bedanken die geholpen heeft bij het tot
stand komen van de uitwerking van deze
klinische casus.
Eerst en vooral wil ik mijn promotor Prof. dr. Katleen Hermans
bedanken om mij zelf de keuze te laten
een interessante casus te kiezen. Met uitzicht op het afstuderen
wou ik graag een casuïstiek
bespreken die ook relevant kan zijn in een eerstelijnspraktijk.
Ik heb hiervoor de kans gekregen,
waarvoor dank.
Ik wil ook mijn vriend en ouders bedanken om mij te steunen bij
het laatste deel van mijn masterproef.
-
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING
....................................................................................................................................
1
INLEIDING
...............................................................................................................................................
2
LITERATUURSTUDIE
.............................................................................................................................
3
1. Etiologie
...........................................................................................................................................
3
2. Levenscyclus en transmissie
...........................................................................................................
3
2.1 Levenscyclus van E. cuniculi
.....................................................................................................
3
2.2 Transmissie
...............................................................................................................................
4
2.3 Gastheerspecificiteit
..................................................................................................................
5
3. Klinische symptomen en letsels
......................................................................................................
5
3.1 Neurologische symptomen
........................................................................................................
6
3.2 Nierklachten
...............................................................................................................................
7
3.3 Oogproblemen
...........................................................................................................................
8
3.4 Overige symptomen
..................................................................................................................
8
4. Immuunrespons
...............................................................................................................................
8
5. Differentiaal diagnose
......................................................................................................................
9
6. Diagnostiek
....................................................................................................................................
10
6.1 Diagnose bij levende dieren
....................................................................................................
10
6.1.1
Serologie...........................................................................................................................
10
6.1.1.1 ELISA en indirecte immunofluorescentie
test............................................................
11
6.1.1.2 Directe agglutinatietest
..............................................................................................
12
6.1.2 Eiwitelektroforese
.............................................................................................................
12
6.1.3 Analyse cerebrospinaal
vocht...........................................................................................
13
6.1.4 PCR detectie van het spore DNA in urine of cerebrospinaal
vocht.................................. 13
6.1.5 Urine onderzoek
...............................................................................................................
14
6.1.5.1 Opsporen van antistoffen in de urine
........................................................................
14
6.1.5.2 Sporendetectie in urine
..............................................................................................
14
6.1.5.3 Urinaire proteïne:creatinine ratio
...............................................................................
14
6.1.6 Bioptname van de nieren
..................................................................................................
14
6.2 Postmortem diagnose
..............................................................................................................
15
6.2.1 Histopathologie
.................................................................................................................
15
6.2.2 PCR detectie van het spore DNA in organen
...................................................................
16
7. Behandeling
...................................................................................................................................
16
7.1 Algemeen
.................................................................................................................................
16
7.2 Medicamenteuze
behandeling.................................................................................................
17
7.2.1 Benzimidazolen
................................................................................................................
17
7.2.2 Glucocorticoïden
...............................................................................................................
17
-
7.2.3 Antibiotica
.........................................................................................................................
17
7.2.4 Symptomatische behandeling
..........................................................................................
18
7.2.5 Recent onderzochte medicatie
.........................................................................................
18
7.3 Ondersteunende behandeling
.................................................................................................
18
7.4 Specifieke behandeling bij phacoclastische uveïtis
................................................................
19
8. Prognose
.......................................................................................................................................
19
9. Preventie en opvolging
..................................................................................................................
20
10. Zoönotisch potentieel
..................................................................................................................
21
CASUS
..................................................................................................................................................
22
1. Signalement
...................................................................................................................................
22
2.
Anamnese......................................................................................................................................
22
3. Klinisch onderzoek
........................................................................................................................
22
3.1 Algemeen Klinisch onderzoek
.................................................................................................
22
3.2 Orhopedisch onderzoek
..........................................................................................................
22
3.3 Neurologisch onderzoek
..........................................................................................................
22
4.
Diagnose........................................................................................................................................
23
5. Behandeling
...................................................................................................................................
23
5.1 Behandeling E. cuniculi
...........................................................................................................
23
5.2 Behandeling secundair urinair eczeem en maden
..................................................................
23
6. Resultaat en opvolging
..................................................................................................................
23
6.1 Anamnese
................................................................................................................................
23
6.2 Klinisch onderzoek
..................................................................................................................
24
6.3 Diagnose
..................................................................................................................................
24
6.4 Behandeling
.............................................................................................................................
24
DISCUSSIE
...........................................................................................................................................
25
REFERENTIELIJST
..............................................................................................................................
27
-
SAMENVATTING
Deze casebespreking gaat over een konijn van 3 jaar oud die
gediagnosticeerd is met
encephalitozoönose.
Encephalitozoönose is een ziekte die vaak subklinisch voorkomt
bij het konijn. In het klinisch beeld
domineren de neurologische klachten, maar ook nierfalen of
oogproblemen zijn een mogelijke
uitingsvorm. Het oorzakelijke agens is Encephalitozoön cuniculi,
een sporevormend pathogeen.
Infectie van de gastheer gebeurt meestal via opname van voedsel
gecontamineerd met urine dat E.
cuniculi sporen bevat. Er kan een grote verscheidenheid aan
gastheren geïnfecteerd worden, maar de
belangrijkste gastheer is het konijn.
Bij levende dieren is het moeilijk om een definitieve diagnose
te stellen. Een vermoedelijke diagnose
wordt meestal gesteld door een klinisch, neurologisch en
oftalmologisch onderzoek in combinatie met
serologische testen en het uitsluiten van andere differentiaal
diagnoses. Het aantonen van IgG
antistoffen is de standaard methode om E. cuniculi te
bevestigen. Interpretatie is echter niet
eenvoudig aangezien de immuunrespons individueel sterk kan
verschillen. De bepaling van IgG en
IgM antistoffen geeft een duidelijker beeld over de
infectiestatus van de patiënt. Post mortem kunnen
de histologische letsels een indicatie geven. Door gebruik te
maken van real-time PCR zouden er
sporen in de nieren, hersenen en longen kunnen aangetoond
worden.
Fenbendazole is het geneesmiddel bij uitstek om
encephalitozoönose te behandelen. Er zijn geen
nevenwerkingen en het kan ook preventief gebruikt worden bij
dieren die mogelijks in contact zijn
gekomen met een positief dier. Bij phacoclastische uveïtis zou
phacoemulsificatie het meest succesvol
zijn. Bij sommige klinische gevallen wordt er echter spontaan
verbetering gezien zonder behandeling.
Naast het bespreken van de eigenlijke casus, wordt er ook een
literatuuroverzicht gegeven over
encephalitozoönose bij het konijn. Hierbij wordt zowel de
etiologie en pathogenese van E. cuniculi
besproken als de klinische symptomen en immuunrespons bij het
konijn. Tenslotte wordt er een
overzicht gegeven over de diagnostische technieken en
behandelingsopties die tot nu toe aanwezig
zijn.
-
2
INLEIDING
Deze casuïstiek gaat over een konijn van 3 jaar oud die
gediagnosticeerd is met encephalitozoönose.
E. cuniculi is een obligaat intracellulair agens behorend tot
het phylum Microsporidia. De belangrijkste
gastheer is het konijn, maar ook andere dieren of zelfs mensen
kunnen geïnfecteerd worden. Zo
vormen immunodeficiënte mensen, zoals HIV-patiënten een
belangrijke risicogroep. Vaak zal de
ziekte subklinisch zijn bij het konijn, maar het kan zich ook
als een klinische ziekte uiten. Zo kunnen er
zowel centraal zenuwstoornissen, nierklachten als oogproblemen
vastgesteld worden. Deze vormen
kunnen zowel apart voorkomen als in combinatie. Er werd in de
literatuur al veel geschreven over
deze ziekte bij proefkonijnen. Over de ziekte bij
gezelschapskonijnen is er echter weinig gekend. De
bevindingen zijn vaak verwarrend en tegenstrijdig, vooral wat
betreft de diagnose en behandeling. Een
definitieve diagnose bij het levende konijn is erg moeilijk en
de verschillende behandelingsprotocols
zijn niet eenduidig aangezien er slechts een klein aantal
studies zijn, specifiek voor konijnen. Verder
onderzoek is nodig om de diagnostische testen te verbeteren en
de behandeling meer op punt te
stellen.
Naast het bespreken van de eigenlijke casus, wordt er ook een
literatuuroverzicht gegeven over
encephalitozoönose bij het konijn.
-
3
LITERATUURSTUDIE
1. Etiologie
Encephalitozöon cuniculi is een obligaat intracellulair
micro-organisme dat tot het phylum
Microsporidia behoort (Keeble, 2011). Deze kiem was vroeger
gekend als Nosema cuniculi. Het is een
sporevormend pathogeen die een grote verscheidenheid aan
gastheren kan infecteren. De
belangrijkste gastheer is echter het konijn (Harcourt-Brown en
Holloway, 2003). Uit studies bleek dat
meer dan 80% van de konijnen in de US en Europa serologisch
positief zijn voor E. cuniculi. De echte
prevalentie van klinisch zieke dieren is echter onbekend
(Oglesbee, 2011).
E. cuniculi wordt verder onderverdeeld in drie stammen. Deze
stammen hebben een verschillend
gastheerspectrum en hebben een andere geografische verspreiding.
De eerste stam of ‘konijnenstam’
is het type dat bij konijnen aangetoond wordt. Deze stam werd
ook al geïsoleerd bij mensen en komt
voor in Europa en Australië. Het tweede type of ‘muistype’,
gesitueerd in Europa, wordt gevonden bij
knaagdieren en werd tot op heden nog niet bij mensen aangetoond
(Boot en Van der Logt, 2004). Het
laatste type of ‘hondenstam’ komt voor bij de hond en werd ook
reeds geïdentificeerd bij de mens
(Keeble, 2011). Deze stam zien we zowel in Europa als in Amerika
en Afrika (Boot en Van der Logt,
2004).
Ondanks dat Microsporidia oorspronkelijk als protozoa beschouwd
werden, bleek uit moleculaire en
biochemische analyses dat de Microsporidia sterk gerelateerd
zijn aan de fungi (Mathis A., 2000).
Hierdoor kunnen antifungale geneesmiddelen mogelijks gebruikt
worden als behandeling bij infectie
met E. cuniculi (Keeble, 2011).
2. Levenscyclus en transmissie
2.1 Levenscyclus van E. cuniculi
De Microsporidia hebben een eenvoudige en directe obligate
intracellulaire levenscyclus (Fig. 1).
Buiten de gastheer overleven ze als resistente sporen (Wasson en
Peper, 2000). De sporen van E.
cuniculi zijn de infectieuze stadia van de parasiet. Z