UKDW PPOK

7/23/2019 UKDW PPOK

1/56

Iswanto.SMF PARU RS BETESDA-FK UKDW

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK(PPOK)

7/23/2019 UKDW PPOK

2/56

PPOK menjadi masalah kesehatan masyarakat diseluruhDunia, termasuk di Indonesia, Amerika Serikat

dan Eropa Barat.Amerika Serikat

15 juta orang menderita PPOK Penyebab kematian ke 4

IndonesiaAsma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki

peringkat ke-6 dari 10 penyebab kematian.

PENDAHULUAN

7/23/2019 UKDW PPOK

3/56

PX COPD EKSASERBASI AKUT YG PERLU OPNAMEMENINGKAT 51 % 1991 - 2000

PROBLEMCOPD

MENINGKAT

GOLD [ NHLBI WHO ]GUIDELINES MANAGEMENT STRATEGY

OF COPD

KESAKITAN& KEMATIAN

IV DI USA

WHO 2020KEMATIAN3 JUTA/TH

KEMATIANDI RS10 %

STATUSKESEHATA

N JELEK

KEMATIAN AWAL

7/23/2019 UKDW PPOK

4/56

FAKTOR RISIKO

SERANGAN COPD

INFEKSI SALNAPAS BERULANG

ASAP ROKOK:PEROKOK AKTIFPEROKOK PASIF

POLUSI:

DI RUANGAN:ASAP ROKOK

ASAP KOMPOR

TEMPAT KERJA :

BH KIMIA, GAS

BERACUN, ZAT

IRITASI,

LUAR RUANGAN:

ASAP KENDARAAN

DEBU JALANAN

2

13

45

7/23/2019 UKDW PPOK

5/56

HIPERSEKRESIHIPERSEKRESI

MUKUSMUKUS

BR. KRONISBR. KRONIS

AntiAnti

oksidanoksidan

OksidanOksidan

Inhalasi bahan berbahaya

Inflammasi

Kerusakan

Jaringan

Mekanisme

perlindungan

Mekanisme

perbaikan

Mekanisme

perbaikan

Fibrosis

saluran nafas

Destruksi

Parenkim Paru

Hipersekresi

mukus

7/23/2019 UKDW PPOK

6/56

Alveolar

macrophage

Neutrophil

Alveolar wallAlveolar wall

destructiondestruction

MucusMucus

hypersecretionhypersecretion

Cytokines (IL -8)

Mediators (LTB 4)

CD8CD8++

lymphocytelymphocyte

Noxious

agent

Sensitizing

agent

AirwayAirway

thickeningthickening

CD4CD4++

lymphocytelymphocyteMast cell

Eosinophil Histamine

Mediators (LTD 4)

Cytokines(IL-4, IL-5, IL-13)

AirwayAirway

hyperreactivityhyperreactivity

Pathophysiology of COPD and AsthmaPathophysiology of COPD and Asthma

AsthmaCOPD

EpithelialEpithelial

sheddingshedding

Barnes PJ (1999; 2000)

ProteasesInflammatoryInflammatory

mediatorsmediators

7/23/2019 UKDW PPOK

7/56

Perbedaan patogenesis Asma dan PPOK

A S M AA S M A P P O K

Bahan berbahaya

Mediator inflamasi

CD8 + T-Limfosit

MakrofagNeutrofil

Irreversibel

Bahan sensitifBahan sensitif

Mediator inflamasi

CD4 + T-Limfosit

Eosinofil

Mediator inflamasi

CD4 + T-Limfosit

Eosinofil

ReversibelReversibel

Hambatan

Aliran udara

7/23/2019 UKDW PPOK

8/56

Pengaruh alfa-1 anti trypsin

Destruksi alveoli

( Emfisema )

Hiperplasi kelenjar

( Bronkitis Kronis )

7/23/2019 UKDW PPOK

9/56

PENYEBAB KEMATIAN UTAMAPENYEBAB KEMATIAN UTAMA

WHO Global Burden of Disease study

1990

1

2

63

10

97

14

I H D

C V A

COPDInfeksi paru

Kanker paru

Kecelakaan lalinTBC

Kanker lambung

2020

1

2

34

5

67

8

7/23/2019 UKDW PPOK

10/56

Riwayat pajanan faktor risiko

Terdapat hambatan aliran udara yang tidaksepenuhnya reversible dengan atau tanpa gejala.

Penderita dengan batuk kronik dan produksi

sputum dengan riwayat terpajan faktor risiko :dilakukan uji untuk hambatan aliranudara meskipun tidak terdapat sesak napas.

HAL PENTING UNTUK DX PPOK

7/23/2019 UKDW PPOK

11/56

Spirometri merupakan baku emas (gold standard)yang paling reproducible, bersifat baku dan

obyektif untuk mengukur hambatan aliran udara.

VEP1/KVP

7/23/2019 UKDW PPOK

12/56

Bronkitis kronikKelainan saluran napas yang ditandaioleh batuk kronik berdahak minimal3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-turut,

tidak disebabkan penyakit lain.

Emfisema

Suatu kelainan anatomis paru yangditandai oleh pelebaran rongga udaradistal bronkiolus terminal, disertaikerusakan dinding alveoli.

7/23/2019 UKDW PPOK

13/56

NORMAL, BRONCHITIS,

EMPHYSEMA

7/23/2019 UKDW PPOK

14/56

Bronkitis kronis Emphysema

CXRCXR

7/23/2019 UKDW PPOK

15/56

Gambaran Klinis P P O KGambaran Klinis P P O K

Emfisema

( Pink Puffer )

Emfisema

( Pink Puffer )

Bronkitis Kronis

( Blue Boater )

Bronkitis Kronis

( Blue Boater )

7/23/2019 UKDW PPOK

16/56

Gambaran Klinis P P O KGambaran Klinis P P O K

E M F I S E M A( PINK PUFFER )

BRONKITIS KRONIS( BLUE BOATER )

Batuk dahak - / sedikit Batuk berdahak terus menerus

Badan kurus Badan gemuk

Kulit kemerahan Tampak pucat ( sianosis )

Dada cembung ( Barrel Chest ) Dada normal

Suara nafas lemah / turun Rhonki basah / wheezing

Foto toraks : hiperaerated Foto toraks : Jantung membesar, corakan

bronkus makin banyak Foto toraks : diafragma datar Foto toraks : diafragma normal

Darah : Polisitemia ( jarang ) Darah : polisitemia sekunder ( HB )

Faal paru : Volume residu > Faal Paru : Volume residu normal

Komplikasi :Kor pulmonale jarang Komplikasi : kor pulmonale sering

7/23/2019 UKDW PPOK

17/56

SYMPTOMSBATUKSESAKDAHAK

KONTAK DNG

FAKTOR2 RESIKO:ASAP TEMBAKAU

PEKERJAANPOLUSI

1 2

DIAGNOSIS

COPD

SPIROMETER

3

7/23/2019 UKDW PPOK

18/56

PROBLEM DALAM DX PPOKPROBLEM DALAM DX PPOK

PPOK : Penyakit yang penting dan banyak

dijumpai.

Banyak yang tidak terdiagnosis.

PX PPOK bisa tanpa keluhan sampai faal

paru < 60% normal

7/23/2019 UKDW PPOK

19/56

DX PPOK di Indonesia masihDX PPOK di Indonesia masih

menjadi masalahmenjadi masalah

Spiro XSpiro X--rayray

Puskesmas : 7.000Puskesmas : 7.000 -- --

R S Type D: 200R S Type D: 200 -- ++

C: 500C: 500 -- ++

B : 54 + +B : 54 + +

A : 4 + +A : 4 + +

7/23/2019 UKDW PPOK

20/56

Masalah DX PPOK di Praktek :

Dapatkah PPOK di DX secara tepat tanpaDapatkah PPOK di DX secara tepat tanpaspirometry?spirometry?

Asia Pacific COPD Roundtable GroupAsia Pacific COPD Roundtable Group20022002

Bila fasilitas spirometry tidak ada ,Bila fasilitas spirometry tidak ada ,diagnosis PPOK dapat dikerjakandiagnosis PPOK dapat dikerjakanberdasarkan anamnesa , gejala danberdasarkan anamnesa , gejala danpemeriksaan fisik .pemeriksaan fisik .

7/23/2019 UKDW PPOK

21/56

SYMPTOMSBATUKSESAKDAHAK

KONTAK DNG

FAKTOR2 RESIKO:ASAP TEMBAKAU

PEKERJAANPOLUSI

1 2

1. ANAMNESIS

7/23/2019 UKDW PPOK

22/56

PEMERIKSAAN

FISIK

OTOT

BANTUNAPAS

HIPERTROFI

BARRELCHESTAP=

TRANVERSAL

PURSED LIPSBREATHING

(MULUTMENCUCU)

JVP >EDEMA

TUNGKAI

PINK PUFFER/BLUE BLOATER

SELA IGAMELEBAR

PENNGUNAAN OTOTBANTUNAPAS

21

3

7 4

6 5

7/23/2019 UKDW PPOK

23/56

PEMERIKSAAN FISIK

PALPASI:FREMITUS

AUSKULTASI:NORMAL/

LEMAHEKSPIRASI>

PERKUSI:HIPERSONOR

7/23/2019 UKDW PPOK

24/56

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

PEMERIKSAANRUTIN.

PEMERIKSAANKHUSUS.

1

2

7/23/2019 UKDW PPOK

25/56

PEMERIKSAAN RUTIN

SPIROMETRIUJI BRONKODILATOR

RADIOLOGI:PENYAKIT LAIN?HIPERINFLASIHIPERLUSEN

DIAFRAGMA DATAR

DARAH RUTIN:HB.AL.HMT

7/23/2019 UKDW PPOK

26/56

PEMERIKSAAN

KHUSUS

UJI COBA

KORTIKOSTEROID

UJIPROVOKASIBRONKUS.

UJI LATIHKARDIO-

PULMONAL

KADAR ALFA 1ANTITRIPSIN

BAKTERIOLOGIGRAM

KUL/SEN

EKG:P PULMONAL

H. VENTRIKEL

DEXTRA

AGD:GAGALNAPAS

21

3

7 4

6 5

7/23/2019 UKDW PPOK

27/56

TES FAAL PARU

7/23/2019 UKDW PPOK

28/56

FAAL PARU

OBSTRUKSI

IRV

ERV

RV

VT

VC

IC

FRC

TLC

7/23/2019 UKDW PPOK

29/56

Spirometry: Normal andSpirometry: Normal and

COPDCOPD0

5

1

4

2

3

Liter

1 65432

FVC

FVC

FEV1

FEV1

Normal

COPD

3.500

3.500

2.100

2.800 80 %

60 %

Normal

COPD

FVCFEV1 FVCFEV1/

Seconds

7/23/2019 UKDW PPOK

30/56

DERAJAT : RESTRIKSI DAN OBSTRUKSI

KLAS DERAJAT RESTRIKSI OBSTRUKSI

VC FEV1 VC FEV1

0

1

2

3

4

NORMAL

RINGAN

SEDANG

BERAT

SANGATBERAT

> 80 >75

60-80 >75

50-60 >75

35-50 >75

80 > 75

>80 60-75

>80 40-60

7/23/2019 UKDW PPOK

31/56

Penilaian gas darah arteri

Gagal napas :PaO2 < 60 ml Hg atau SaO2 < 90% (bernapas dalamudara kamar)

Episode yang mengancam jiwa : PaO2 < 50 mm Hg

PaCO2 > 70 mm Hg pH < 7.30membutuhkan monitoring ketat atau dirawat di ICU

7/23/2019 UKDW PPOK

32/56

RISIKO GAGAL NAPAS : PADA PX MAU OPERASI

KLAS DERAJAT FAAL RISIKO OPERASI

KELAINAN VC FEV1

0

1

2

3

4

NORMAL

RINGAN

SEDANG

BERAT

SANGAT

BERAT

> 80 >75

60-80 60-75

50-60 40-60

35-50 30-40

< 35

7/23/2019 UKDW PPOK

33/56

Alogaritme Diagnosis P P O KAlogaritme Diagnosis P P O K

FAKTOR RISIKO

Usia

Riwayat pajanan : asap rokok,

polusi udara, polusi tempat kerja

GEJALA KLINIS

Sesak nafas

Batuk kronik produksi sputum Keterbatasan aktiviti

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Foto toraksCuriga PPOK Infiltrat, tumor dll

Spirometri ( - ) Spirometri ( + )

Normal 30%

7/23/2019 UKDW PPOK

34/56

Klasifikasi berat ringan PPOK ( GOLD 2006 )

STAGE CHARACTERISTIC

0 At risk Normal SpirometryChronic Symptoms ( Cough, sputum production )

1 Mild FEV1 / FVC < 70 %

FEV1 80 % predicted

With or without chronic symptoms2 Moderate FEV1 / FVC < 70 %

50 % FEV1 < 80 % predicted

With or without chronic symptoms

3 Severe FEV1 / FVC < 70 %

30 % FEV1 < 50 % predicted

With or without chronic symptoms

4 Very Severe FEV1 / FVC < 70 %

FEV1 < 30 % predicted

Or FEV1 < 50 % predicted + chronic respiratory failure

7/23/2019 UKDW PPOK

35/56

Table 1. Spirometric general classification

Severity PostbronchodilatorFEV1/FVC

FEV1 % predicted

At riskPatients who:

smoke or have exposure to pollutants

have cough, sputum or dyspnea

have family history of respiratory disease

> 0.7 80

Mild COPD 0.7 80

Moderate COPD 0.7 5080

Severe COPD 0.7 3050

Very severe COPD 0.7 < 30

P t l k P P O K

7/23/2019 UKDW PPOK

36/56

Penatalaksanaan P P O K

Tujuan:

1.1. MenghilangkanMenghilangkan gejalagejala

2.2. MencegahMencegah progresifitasprogresifitas penyakitpenyakit

3.3. MeningkatkanMeningkatkan toleransitoleransi aktivitasaktivitas

4.4. MeningkatkanMeningkatkan StatusStatus KesehatanKesehatan

5.5. MencegahMencegah && mengobatimengobati KomplikasiKomplikasi6.6. MencegahMencegah && mengobatimengobati EksaserbasiEksaserbasi

7.7. MengurangiMengurangi MortalitasMortalitas

7/23/2019 UKDW PPOK

37/56

COPD MANAGEMENT

PROGRAM REHABILITASI PARU.

PASTIKAN:DIAGNOSIS,GEJALA

STOP ROKOK

HIDUP SEHATIMMUNISASI

TX: OBSTRUCTION

TENTUKAN: HYPOXIA

BRONCHODILATORS

TX OXIGEN JANGKAPANJANG

1

2

3

4

1

7/23/2019 UKDW PPOK

38/56

COPD

PHARMACOTHERAPY

INHALASI CORTICOSTEROIDS(CAMPUR ASTHMA)

OXYGEN THERAPYJANGKA PANJANG

[ SELECTED PATIENT ]

ANTICHOLINERGICS[ TIOTROPIUM ]

LABATHEOPHYLLINE

[ ANTI INFLAMMATORY EFFECT ]

BRONCHODILATORS

OBAT BARU SEBAGAIANTI

INFLAMMATORY

COBA : BUPROPION

PENGGANTI NICOTINE

STOP ROKOK

1

4

2

5

3

Therapy at Each Stage of COPD

7/23/2019 UKDW PPOK

39/56

IV: Very SevereIII: SevereII: ModerateI: Mild

Therapy at Each Stage of COPD

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80%predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80%predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50%predicted

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30%predicted

orFEV1 < 50%predicted plus

chronic respiratoryfailure

Addregular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when

needed); AddrehabilitationAddinhaled glucocorticosteroids if repeatedexacerbations

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination

Addshort-acting bronchodilator (when needed)

Addlong term oxygen if

chronic respiratory failure.

Considersurgical

treatments

7/23/2019 UKDW PPOK

40/56

OBAT LAIN UNTUK

COPD

ANTILEUCOTRIENT

S

PROPHYLACTIC

ANTIBIOTICSNO EVIDENCE

N-ACETYLCYSTEINE

ANTI INFLAMMATORYDUGS

INHALED CORTICOSTEROID ?

ANTIOXIDANTSCARBOCYSTINE

BROMHEXIN

AMBROXOL

MUCOLYTICS 1

2

3

1

7/23/2019 UKDW PPOK

41/56

TX NON

PHARMACOLOGI

EXERCISE

PULMONARY REHABILITATION

HINDARI POLLUTANT

KEGEMUKAN&

NUTRISI

PENDIDIKAN

SURGERY

VACCINATIONPHYSIOTHERAP

Y

1

2

3

4

5

7

6

8

7/23/2019 UKDW PPOK

42/56

BRONKODILATORS

UNTUK COPD

IPRATROPIUM BROMIDEOXITROPIUM BROMIDETIOTROPIUM BROMIDE

INHALERANTICHOLINERGIC

S

IPRATOPRIUM BROMIDE&

SHORT ACTING INHALEDBETA 2 AGONIST

SHORT ACTING INHALEDBETA 2 AGONIST

BETA 2AGONIST

COMBINATIONINHALER

1

23

THEOPHYLLINE

4

1

7/23/2019 UKDW PPOK

43/56

BRONCHODILATORS

PADA COPD

RELAXASIOTOT OTOT SAL

NAPAS

MENGURANGIPENIMBUNANPLASMA

MENGURANGI

PELEPASANMEDIATORINFLAMASI

MEMPERBAIKIKELEMAHANOTOT-OTOT

PERNAPASAN.

MENGURANGIPELEPASAN BAHAN

BAHANNEUROTRANSMITTE

R

1

23

45

PARASYMPATHETIC NERVE SYSTEM

7/23/2019 UKDW PPOK

44/56

SYMPATHETIC NERVE SYSTEM

Cyclic GMP

Cyclic AMP

GTP

5AMPATP

5GMPBRONCHOCONSTRICTION

BRONCHODILATATION

GUANILCYCLASE

ADENYLCYCLASE FOSFODIESTERASE

ANTICHOLINERGIC

BETA 2 AGONIST

METHYLXANTIN

CHOLINERGIC RECEPTOR

BETA ADRENERGIC RECEPTOR

1

7/23/2019 UKDW PPOK

45/56

THERAPY OXYGEN

IN COPD

TX AWAL DI RS

PaO2 > 60mm Hg /SaO2

> 90%

TAHANAN

CO2 RINGANTANPA

ACIDOSIS

Venturi mask>

nasal prongsMonitor AGD 30 t

SETELAH PEMBERIAN

O2 PaO2 > 60 mm Hg

1

23

45

7/23/2019 UKDW PPOK

46/56

OXYGEN

7/23/2019 UKDW PPOK

47/56

Ventilasi mecanik invasif

1

7/23/2019 UKDW PPOK

48/56

TERAPI INHALASI

DOSIS INHALER

TERUKUR (MDI)

MDI +SPACER

SERBUK

KERING

NEBULIZER :

COMPRESOR,

JET DAN

ULTRASONIK

HANDIHALERTURBOHALER

1

23

45

1

7/23/2019 UKDW PPOK

49/56

KEUNTUNGAN INHALASI

DOSIS RENDAH

MINIMALSIDE

EFFECT

EFFEK

CEPAT

MOBILISASI

SPUTUMBEKERJA HANYA

DI SALURAN

NAPAS

1

23

45

7/23/2019 UKDW PPOK

50/56

MDI AND NEBULIZER

7/23/2019 UKDW PPOK

51/56

NEBULIZER

COMPR

ESOR

Gas (Jet

Nebulizer

Ultrasonic

1

2 3

7/23/2019 UKDW PPOK

52/56

TEKNIK

NEBULIZER

BERNAPAS LEWATMOUTH PIECE

/ MASKER

NAPAS DALAMDENGAN UAPOBAT DARI

NEBULIZER

STOP BILA UAPHABIS

1

2 3

1

7/23/2019 UKDW PPOK

53/56

KWALITAS HIDUP

PENDERITA COPD

SEPERTI ORANGSEHAT UMUMNYA

GANGGUANRINGAN: BISA

JALAN,BERPAKAIAN,

MANDI,

SEDANG:

ISTIRAHAT TIDAK

SESAK,

AKTIVITAS

SESAK,

GAGAL NAPAS

: DI RS /ICU.BERAT :

ISTIRAHAT

SESAK.

1

23

45

7/23/2019 UKDW PPOK

54/56

Perbedaan Asma PPOK SOPT

Perbedaan Asma PPOK SOPT

7/23/2019 UKDW PPOK

55/56

ASMAASMA PPOK PPOK SOPTSOPT

1 Timbul pada usia muda ++ - +

2 Dyspneu deffort - ++ ++

3 Riwayat merokok +/- +++ -

4 Riwayat Atopi ( Alergi ) ++ + -

5 Sesak mengi berulang +++ + +

6 Batuk kronik berdahak + ++ +

7 Hiperreaktiviti bronkus +++ + +/-

8 Reversibiliti obstruksi ++ - -

9 Eosinofil, makrofag sputum + - ?

S O P T : Syndroma Obstruksi Pasca Tuberkulosa

Perbedaan Asma PPOK SOPTPerbedaan Asma PPOK SOPT

7/23/2019 UKDW PPOK

56/56

TERIMA KASIH