13 REVISTA FCE
QU ES Y QU EST HACIENDO LA ECONOMA DE LA SALUD?
ARMANDO ARREDONDO *
RESUMEN
Este artculo pretende delimitar la definicin conceptual y opera-
cional de la economa de la salud, identificando de manera paralela
los avances en la aplicacin de esta disciplina de estudio en
diferentes nive- les operativos del sector salud. Una versin del
contenido de este artcu- lo ha sido publicada en el libro Los
fundamentos de la Economa de la Salud, Mxico, 1999,CIESS.
artiendo de la integracin de nue- vas disciplinas de estudio
para el abordaje y soluciones de algunos problemas del sector salud
y dentro del marco de los paradigmas cientficos que actualmente
estn marcando la pauta en decisiones trascendentes en materia de
financiamiento y produccin de servicios de salud, la temtica
cubierta por la in- corporacin de la economa de la salud,
representa una relacin estrecha con los planteamientos de poltica
social y sani- taria de la poca, que paradjicamente no ha mostrado
un impacto evidente en la toma de decisiones de alto nivel sino
hasta fechas recientes1 . En efecto, es hasta pocas relativamente
recientes que
surgi la economa de la salud como una disciplina cientfica
particular, al haber integrado y desarrollado un cuerpo te- rico
propio, con mtodos y tcnicas de estudio que validan su madurez y
con- forman los medios para su aplicacin en el mbito de la salud
pblica2 .
En tal contexto, la economa de la salud, es definida como una
discipli- na de estudio que integra conceptos, teo- ras y modelos
econmicos y mdicos para abordar como objeto de anlisis el estudio
de la produccin, financiamiento, distribucin y consumo de los
servicios de salud. En este sentido, dicha discipli- na, representa
una opcin de estudio sis-
*Investigador Titular en Economa de la Salud. Instituto Nacional
de Salud
Pblica, Mxico.
temtico y continuo de las necesidades y condiciones de salud y
de la respuesta social organizada, para adecuar el uso de recursos
a la constante redefinicin de las necesidades de salud con una vi-
sin econmica diferente a la de las dis- ciplinas clsicas de la
salud pblica3 . Tambin debe y puede apoyar a la per- manente
adecuacin de la respuesta so- cial organizada a la dinmica
cientfico - tecnolgica para asegurar la ptima asig- nacin de
recursos; pero, sobre todo, para disminuir la brecha que existe
entre necesidades de salud y disponibilidad de recursos para la
produccin de servicios de salud 4 , 5 .
El mbito de aplicacin de la eco- noma de la salud y en
consecuencia de la perspectiva econmica, es muy am- plio y en gran
medida est an inexplo- rado suficientemente. Existe un modelo de
anlisis sistemtico cuyo esquema muestra las interrelaciones entre
las reas definidas de aplicacin y permite visualizar de manera
integral sus apor- tes potenciales (ver figura 1). La interrelacin
o interaccin de dichos campos de aplicacin a veces resulta di- fcil
de delimitar o de identificar como se da la aplicacin de un
problema de salud pblica en diferentes campos de aplicacin de la
economa de la salud6 ,7 . En todo caso se hace necesario plantear
de manera explcita y precisa qu se en- tiende por cada campo de
aplicacin y cmo se operacionaliza en la prctica de los sistemas de
salud, elementos que
permitirn el avance de la disciplina y su utilidad en la salud
pblica.
Dichos campos del conocimiento se han planteado segn la
complejidad de aplicacin que muestran, y el nivel progresivo,
evolucionando desde los as- pectos que inciden a nivel individual,
hasta aqullos que son objeto de las po- lticas sociales, cuya
operacin va a re- percutir en la poblacin8 . Como se pue- de ver en
la figura 1, existe una serie de interrelaciones entre cada uno de
los campos propuestos, permitiendo desde una perspectiva econmica y
de manera integral, visualizar los aportes aplicativos de la
economa en el entendimiento tan- to de los determinantes,
condicionantes, valor y concepcin de la salud, as como en la
organizacin de los servicios sani- tarios o evaluacin general del
sistema de salud. Para un mayor anlisis y en- tendimiento del
objeto de estudio de este manuscrito, a continuacin se plantean los
campos de aplicacin de la econo- ma de la salud, su definicin , las
reas de investigacin que han sido desarro- lladas para cada uno de
ellos y el estado del arte de acuerdo a publicaciones so- bre cada
campo.
Consideraciones conceptuales
Los determinantes de la salud. Incluye los aspectos que
intervienen po- sitiva o negativamente en la conforma- cin de un
nivel de salud en cada indivi- duo o grupo social. Parte de la
premisa de que la salud es resultado de la
FIGURA 1: CAMPOS DE APLICACIN DE LA ECONOMA DE LA SALUD. (
Modificado de Mills A. y Gilson L.).
SALUD Y SU VALOR DETERMINANTES Y ECONMICO CONDICIONANTES
DE LA SALUD
EVALUACIN
DEMANDA DE
EQUILIBRIO
MICROECONMICA
ATENCIN
MDICA
DEL MERCADO
OFERTA DE ATENCIN MDICA
DESARROLLO DE INSTRUMENTOS DE POLTICA
PLANEACIN, EVALUACIN REGULACIN INTEGRAL DEL Y MONITOREO SISTEMA
DE
SALUD
interaccin del hombre y su entorno e incorpora el estudio de las
condiciones materiales y los estilos de vida que inci- den sobre la
salud a nivel individual, grupal o social. Asume que la concep- cin
de la salud cambia con el tiempo y de una sociedad a otra.
Actualmente en este campo de la investigacin se trabaja en la
compren- sin e integracin de los modelos causales en donde se
articulan los deter- minantes y se pondera su importancia. La
investigacin tiende a discriminar los factores segn su nivel de
accin, as como la factibilidad y susceptibilidad de intervencin,
modificando la poltica so- cial y los intereses de los diversos
secto- res, para asignar prioridades pobla- cionales, las cuales no
son necesariamen- te universales, sino que son sealadas y
adaptadas, en funcin del momento y del grupo social de que se
trate9 . El co- nocimiento de los determinantes de la salud
condiciona el acceso de la infor- macin clave por los individuos,
as como la intervencin colectiva, al fun- cionar como sector social
o privado. Un ejemplo de ello se presenta en la divul- gacin de la
informacin ecologista y su impacto en la accin ciudadana10 .
Valor econmico de la salud. En este apartado se analiza la salud
como un bien cuya produccin implica el uso de recursos de muy
diversa ndole, mo- netarios y no monetarios, que tienen un costo.
Requiere por lo tanto de la apli- cacin de gasto-inversin a nivel
priva-
do y social con la particularidad de que el gasto debe ser
suficiente para generar niveles deseables de salud. Ello obedece a
que la salud trasciende en sus conse- cuencias al individuo e
influye sobre ter- ceros, pues afecta tanto el nivel de bien- estar
como el monto de capital humano de una sociedad. La investigacin
actual- mente cubre la preocupacin de identi- ficar cules son los
valores y creencias que determinan el monto de inversin- gasto en
salud por los grupos pobla- cionales. La revaloracin econmica de la
salud conlleva la modificacin de los estilos y condiciones de vida
en la po- blacin. Una expresin inmediata es la constitucin de
servicios con nuevas modalidades de financiamiento y de par-
ticipacin e iniciativa por los sectores privado y social11 . La
informacin ge- nerada dentro de este mbito se aplica para cambiar
la mentalidad de los traba- jadores de los servicios y la poblacin
y crear la conciencia de que la salud y sus servicios representan
una inversin so- cial importante para conservar e incre- mentar el
capital humano del pas12 .
Demanda de servicios de salud. Dentro de este mbito se analizan
los aspectos relacionados con el acceso y uso de satisfactores
relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se
involucran en su vertiente de demanda en salud, los estudios
demogrficos, cul- turales, educacionales, de bienestar, la
distribucin del ingreso, los perfiles epidemiolgicos y la presencia
de secto- res competitivos. En este campo, se
Pablo PICASSO: La enferma
busca identificar los aspectos que pue- dan asegurar la
utilizacin de los servi- cios de salud particularmente de los pro-
gramas prioritarios para el nivel pobla- cional.La articulacin de
la cobertura poblacional segn instituciones del sec- tor y la
utilizacin de los servicios ser resultado de la adecuacin de la
oferta con las necesidades en salud y su crista- lizacin como
demanda13 .
Aqu mismo, se analizan bajo la perspectiva econmica, las
caracters- ticas del mercado de los servicios de sa- lud , que
difieren de los mercados de otros bienes y servicios y por lo tanto
se denominan imperfectos. La aplicacin de este conocimiento se
dirige a identificar los factores que permiten alentar y des-
alentar el consumo de productos, para
modificar las barreras y obstculos de utilizacin de los bienes y
servicios, desde el lado de los usuarios o consumidores,
particularizando los mecanismos hacia los grupos de poblacin
particulares, a travs de programas informativos del lla- mado
mercadeo social, que ya se ha de- sarrollado para ciertos
productos, pero an puede ser expandido su uso14 .
Oferta de servicios de salud. Corresponde al estudio de la
produccin de servicios de salud por tipo de progra- ma de salud,
institucin de salud, fun- ciones de produccin e insumos reque-
ridos para satisfacer la demanda en sa- lud. En este campo se cubre
tambin la oferta de satisfactores que inciden direc- tamente en la
salud y la de servicios de salud. Su aplicacin incluye el
anlisis
econmico de la respuesta social orga- nizada para proveer de
servicios de sa- lud a una comunidad. Asimismo, se es- tudia la
dinmica de factores estructura- les dentro de la prestacin de
servicios, tales como la productividad, el patrn de equipamiento y
los esquemas de or- ganizacin y financiamiento. Se carac- terizan
los servicios de salud, en fun- cin del monto, tipo y combinacin de
recursos para el proceso de produccin de los procedimientos de cada
alternati- va15 . Se incluye tambin el anlisis de las economas de
escala, costos de pro- duccin y los aspectos relacionados con la
tecnologa16 .
Evaluacin microeconmica en la produccin de servicios de salud.
En esta rea se contemplan las valora- ciones de los costos de
produccin refe- ridos a programas, acciones y tecnolo- gas diversas
a travs de los estudios de costo beneficio, costo efectividad, pro-
gramacin lineal y las diversas tcnicas de valoracin econmica de las
alterna- tivas de atencin mdica. Su utilidad es valorar de manera
sistematizada el efec- to obtenido con los diferentes procesos a
fin de comparar los montos y tipos de recursos empleados contra
montos y ti- pos de resultados alcanzados. La valo- racin incorpora
simultneamente los puntos de vista de los servicios, aqu- llos que
se presentan en la poblacin y en la sociedad en su conjunto,
atendien- do tambin a los efectos que en el me- diano y largo plazo
pueden generar, lo que da riqueza y valor a sus conclusio-
nes17 . Este es un campo dinmico por la incorporacin de nuevas
metodologas, para la valoracin adecuada y dinmica de los diferentes
costos o efectos de las acciones en salud.
Equilibrio en el mercado de la salud. Se trata del anlisis de la
interaccin entre la oferta y la demanda de servicios de salud y de
los satisfactores involucrados directamente con la salud, en
trminos econmicos, considerando su produccin, distribucin y consumo
a partir de la escasez de sus recursos, los criterios de eleccin y
los de acceso. En este mbito se realizan los estudios que integran
los hallazgos sobre deman- da y oferta y aspectos puntuales como
son los desequilibrios en materia de re- cursos humanos, materiales
y financie- ros; tal es el caso de las investigaciones sobre los
efectos del supervit de mdi- cos, del dficit en la produccin nacio-
nal de insumos para la salud, del dficit de servicios mdicos y los
desequilibrios geogrficos y por servicio del mercado de atencin
mdica18 , 19 , 20 .
La oferta de servicios de salud es analizada desde el punto de
vista secto- rial y segn las polticas de inversin y funcionamiento
de las instituciones, en- tre las que destacan los estudios de pro-
ductividad y calidad que repercuten en- tre otros aspectos en la
integracin del sistema nacional de salud. Es importan- te en este
mbito sealar que, debido a la infraestructura de los servicios mdi-
cos y el nivel de especializacin del re-
curso humano, es difcil realizar ajustes rpidos frente a los
cambios21 . Por ejem- plo, si la demanda crece, hay una ten- dencia
a que el suministro de los servi- cios se rezague algunos aos,
causando insuficiencias en el sistema, diferencia- das por zonas,
tipo de recursos y grupos de poblacin usuaria.
Evaluacin de los instrumentos de poltica para los sistemas de
sa- lud. Trata de identificar la utilizacin de resultados de
investigacin en economa de la salud para el desarrollo de polticas
de los sistemas de produccin. En este mbito se busca identificar
las medidas de poltica econmica que se pueden instrumentar a fin de
alentar o desalen- tar el consumo de bienes y servicios di- recta e
indirectamente relacionados con la salud. Se analizan los
mecanismos instrumentados por el Estado, tales como: subsidios,
impuestos, controles y regulaciones y su impacto sobre los de-
terminantes de la salud y la prestacin de servicios22 . Su accin se
refleja den- tro y fuera del sector actuando sobre la demanda y la
oferta de los servicios. En particular, permite moderar desde la
in- tervencin pblica, la calidad, la canti- dad, el tipo y monto de
productos, pero indirectamente afecta, incentivando o
desincentivando, selectivamente a los prestadores de servicios y a
los consu- midores23 .
Planeacin, regulacin y super- visin de programas y polticas de
salud. Este campo permite la aplicacin de los conocimientos y
hallazgos de los mbitos anteriores en los servicios, en un proceso
integral de planeacin en sa- lud, que se dirige tanto a los
servicios de salud como a los determinantes. El sis- tema de salud
requiere del apoyo de la planificacin, la administracin, la orga-
nizacin y la economa, para lograr el objetivo de mantener la salud
de la po- blacin mediante servicios pblicos que se caractericen por
su eficiencia, equi- dad y calidad, conceptos fundamentales que
pueden asegurar una mejor distri- bucin de los bienes y servicios
para la salud, con base en las necesidades exis- tentes.
Este mbito est integrado por tres reas bsicas. En lo referente a
la planeacin, se requiere instrumentar an- lisis de prospectiva en
los cules se operacionalice el propsito de alcanzar un
funcionamiento ms equitativo y efi- ciente que d respuesta a las
nuevas de- mandas de atencin resultantes de los cambios demogrficos
y del perfil epidemiolgico. La segunda rea a de- sarrollar en este
campo es la elabora- cin de normas que garanticen una ma- yor
eficiencia y equidad24 25 . La terce- ra rea, es la relacionada con
la supervi- sin, que se refiere en gran medida a los dos aspectos
anteriores, de planeacin de servicios y la elaboracin de normas que
pueden ser supervisadas en el des- empeo, la evaluacin de la
productivi-
dad y la eficiencia, as como con el monitoreo de aspectos
econmicos de vital importancia como es el desarrollo de unidades de
monitoreo de costos uni- tarios en los diferentes servicios y los
sistemas de informacin y organizacin asociados26 .
Evaluacin general del sistema de salud. A este campo corresponde
el anlisis econmico del sistema de salud en su conjunto y del
sistema social en su impacto en la salud. Permite la arti- culacin
de los aportes de cada uno de los campos previos, contemplando la
di- nmica del sistema de salud como ente organizado. En este tipo
de anlisis, se identifica la interaccin del sector salud con otros
sectores de la economa y con los grupos de poblacin, pues evidencia
su poltica social27 28 29 30 . Se puede decir que todos y cada uno
de los cam- pos que anteceden a la evaluacin gene- ral del sistema,
constituyen insumos para el desarrollo de sta evaluacin. El an-
lisis multifactorial y las tcnicas de modelaje son instrumentos que
requie- ren ser mas desarrollados para estable- cer los mecanismos
de interaccin y la ponderacin de los elementos incorpo- rados31
.
Otros estudios de este mbito se enfocan en reas tales como: la
equidad, la calidad, el uso eficiente de los recur- sos, el esquema
de financiamiento de los servicios de salud, entre otros . El
financiamiento de los servicios ha repre- sentado uno de los
procesos de mayor
dinamismo en la ltima dcada. Han sur- gido propuestas
diferenciales de esque- mas de pago y distribucin de benefi- cios
en consumidores, vistos como po- blacin abierta o preferencial, que
se expresan en programas piloto o en pe- quea escala, formas
diversas de autoseguro y de contratacin de servi- cios especficos,
sistemas de pago en funcin de la constitucin de grupos de
diagnstico y tratamiento homogneos, entre otros32 .
Todas estas modalidades requie- ren ser valoradas y aprovechadas
como experiencia para limitar y promover su eventual crecimiento y
expansin. A tra- vs del aporte o financiamiento, se in- corporan al
sector una serie de organi- zaciones para el cuidado de la salud y
de prestadores de servicios que buscan generar beneficios de ndole
moral, hu- manitaria, social y econmica, no siem- pre evidentes ni
explcitos por lo que ameritan ser analizados en detalle33 .
Consideraciones metodolgicas
A partir de las consideraciones conceptuales, donde se defini
cada cam- po de aplicacin de la economa de la salud y donde se
ubicaron las diferentes lneas de investigacin que pudieran
identificar u operacionalizar cada cam- po de aplicacin, se realiz
una bsque- da en bases de datos. Con el objeto de identificar las
publicaciones de aplicacin de los diferentes campos de accin de la
economa de la salud, se realiz la bs-
queda bibliogrfica utilizando como pa- labra clave economa de la
salud para ingresar a las bases de datos de LILACS y MEDLINE. El
perodo analizado com- prende 1994 a 1998. Para el periodo
1982 a 1993, se utilizaron los resultados de la revisin
bibliogrfica realizada en
1994 por Hernndez y otros34 . El se- gundo criterio de seleccin
se refiri al campo de aplicacin de acuerdo a las definiciones en
este artculo, obtenien- do un listado de publicaciones de la pro-
duccin bibliogrfica para las principa- les reas temticas de la
economa de la salud.
La seleccin de las publicaciones no siempre fu exclusiva a un
rea es- pecfica, por lo que en algunos casos se revis
cuidadosamente el ttulo y conte- nido para ubicarlo en el campo de
apli- cacin mas adecuado. Por ejemplo, tal como sucedi en la
revisin 1982-1994, en las publicaciones sobre costos de la atencin,
muchos de los artculos salie- ron clasificados segn su rea
sustantiva, sin embargo fu necesario hacer una subclasificacin de
acuerdo al objetivo de la publicacin: costo-beneficio, cos-
to-efectividad, costo-utilidad, etc.
Resultados
El nmero de artculos publica- dos por campo de aplicacin de la
eco- noma de la salud para el perodo 1992-
1998 aparecen en la tabla 1. Al respec- to, se puede ver
claramente que ha ha- bido un incremento importante y acele-
rado hasta triplicarse en un perodo de 7 aos. Como era de
esperarse la mayora de las publicaciones estn registradas en
MEDLINE, aunque la base de LILACS tambin presenta una tendencia
marca- da en el ltimo quinquenio. Llama la atencin que en ambas
bases bibliogr- ficas, las publicaciones presentaron un incremento
mayor a partir de 1995 para el caso de estudios sobre costos y
polti- cas de financiamiento y particularmente en los pases de
Amrica Latina. Al ana- lizar a mayor detalle dichas publicacio- nes
tambin se observ que este tipo de publicaciones en el 85% de los
casos hacen referencia a la relacin de resulta- dos sobre costos
con la produccin de servicios de salud en la reforma. En el caso de
los de financiamiento, igualmente hacen referencia en un 77% a las
nue- vas polticas de financiamiento para avanzar en los procesos de
reforma del sector.
El resto de campos de aplicacin, tambin presentan una tendencia
incre- mental, aunque no tan marcada como los campos mencionados en
el prrafo anterior. Sin embargo, dentro de los campos restantes,
puede decirse que si- guen en orden de importancia los rela-
cionados a la oferta y la demanda de atencin a la salud.
Ciertamente, en el
88% de las publicaciones de los ltimos
5 aos, se hacen referencia a los ajustes estructurales entre
oferta y demanda que la reforma de salud deber abordar como uno de
sus retos principales.
TABLA 1- Artculos de acuerdo al mbito de aplicacin de economa de
la salud.
mbito de aplicacin
MEDLINE
LILACS
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998 SUMA
1992
1993
1994 1995
1996
1997 1998 SUMA
Determinantes de la Salud
30
9
5
3
3
3
5
58
2
4
6
2
11
8
10
43
Demanda de Servicios
77
96
71
107
112
129
134
726
1
2
2
7
14
16
4
46
Oferta de Servicios
43
41
39
63
90
84
101
461
0
1
1
13
10
9
11
45
Evaluacin Econmica
-Costo-beneficio
4
1
142
169
150
172
181
819
1
2
2
4
6
0
4
19
-Costo-efectividad
35
56
40
76
210
129
197
743
0
0
4
11
22
19
13
69
-Costo-utilidad
2
721
2
101
98
140
152
1.216
6
0
0
3
0
1
0
10
-Tecnologa
175
55
52
54
50
67
43
496
0
0
0
2
4
1
2
9
-Calidad
196
284
185
204
190
163
197
1.419
0
0
1
2
0
2
0
5
Poltica Econmica
-Instrumentos de Poltica
420
39
117
119
39
125
100
959
19
11
10
8
14
9
11
82
-Financiamiento
163
197
169
259
210
198
203
1.399
9
5
9
8
23
26
19
99
-Equidad
15
18
15
17
10
13
15
103
0
1
2
4
3
11
7
28
Planeacin y Organizacin
4
94
171
149
120
162
114
814
1
1
1
1
8
7
12
31
Total 1.164
1.611
1.008
1.321
1.282
1.385
1.442
9.213
39
27
38
65
115
109
93
486
Fuente:U.S. National Library of Medicine (MEDLINE). Diciembre
1992, 1993, 1994 y mayo-junio 1995,1996 1997,1998 .
Centro Latinoamericano y del Caribe en Ciencias de la Salud
(LILACCS) 1982-1992, 1993, 1994, 1995, 1996,1997,1998
En relacin a los pases de origen del estudio y la publicacin,
result evi- dente una desigualdad muy contrastante sobre el
desarrollo de la especialidad en- tre los pases. Siguiendo la
clasificacin del Banco Mundial de los pases segn nivel de ingreso,
se observ que para las dos bases de datos utilizadas, el 92 % de
los artculos proceden de pases cla- sificados con ingreso alto (en
20 pases),
6% de pases de ingreso medio alto (en
7 pases), 1,5 % de pases de ingreso medio bajo (en 5 pases) y 5%
de pases de ingreso bajo (en 5 pases). Al com- parar estos
resultados con el estudio rea- lizado para el perodo 1992-1995, se
observan diferencias relevantes en ma- teria del avance de la
economa de la salud, sobre todo para los pases de in- greso medio e
ingreso medio alto. Este aspecto se discute con mayor detalle en la
seccin de discusin y conclusiones.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Los hallazgos presentados sobre la produccin, reproduccin y
utilizacin del conocimiento son evidencia de la operacionalizacin
de la economa de la salud como una disciplina que ha estado
trabajando ampliamente en el anlisis y posibles soluciones en
materia de pro- duccin, distribucin y consumo de ser- vicios de
salud, tal como se defini en la seccin de introduccin de este
artculo. Sin embargo, en todos los pases lati- noamericanos, y de
la mayor parte del mundo, existe an la preocupacin ge- neral de que
no se estn utilizando los
recursos con la mxima equidad, efica- cia y eficiencia. Gran
parte de los recur- sos asignados a la salud no se aprove- chan a
causa de deficientes mtodos de evaluacin y gestin, adems del empleo
de tecnologas o recursos humanos poco apropiados. Es posible
intensificar la efi- ciencia en la utilizacin de los recursos de
varias formas. S el acceso a los ser- vicios de salud fuera ms
equitativo, en general mejorara la eficiencia en rela- cin con los
costos, los mecanismos de asignacin financiera y las alternativas
de financiamiento.
A pesar de los avances de la dis- ciplina en cuestin, existen
retos impor- tantes por lo que es necesario continuar desarrollando
ms cada campo de apli- cacin, de manera que la economa de la salud
se constituya en una herramien- ta de anlisis pertinente y de mayor
apor- te y relevancia en el diseo, imple- mentacin, evaluacin y
monitoreo de los procesos de reforma del sector. En este sentido,
en relacin a los avances, de manera resumida podemos decir, en
primer lugar, que los campos de aplica- cin de la economa de la
salud ms de- sarrollados son los relativos a evaluacin
microeconmica y polticas de finan- ciamiento. Se entiende que estos
dos campos de investigacin han tenido un peso relativo muy
importante en la toma de decisiones para dirigir la prestacin y el
financiamiento de los servicios de sa- lud en todos los programas
de reforma.
En segundo lugar, de acuerdo a la revisin de los campos de
aplicacin de la economa de la salud, puede decirse que los estudios
sectoriales han permiti- do identificar puntos crticos en materia
de educacin y captacin de recursos humanos en salud. Se han
desarrollado estudios que profundizan en el conoci- miento de
factores y situaciones en gru- pos de poblacin particular. As, se
ha podido constatar que el comportamien- to de los recursos humanos
correspon- de a su grupo social y que ste afecta su distribucin
geogrfica, por institucin y por tipo de atencin provisto. El apro-
vechamiento de conocimientos de esta rea ha sido parcial, pero ha
apoyado la fundamentacin de polticas amplias de formacin de
recursos, existiendo una brecha persistente entre lo que se espe-
ra de los servicios y lo que ellos brin- dan. Ha permitido tambin
identificar las reas geogrficas y grupos de poblacin que requieren
de polticas especficas para apoyar su acceso a los servicios de
salud o a los satisfactores bsicos, como es el caso de la
alimentacin.
Un tercer elemento se observa en los avances importantes en los
pa- ses de ingreso medio sobre la aplicacin de la economa de la
salud. Este hecho seguramente se explica por la importan- cia que
ha tenido la evaluacin econ- mica en la produccin de los servicios
de atencin mdica. En efecto, la base de muchos programas de reforma
en pases de ingreso medio, est directa- mente relacionada con la
existencia o
generacin de informacin econmica relativa a tres campos
especficos de in- vestigacin: los costos de producir ser- vicios
para identificar intervenciones cos- to-efectivas, las diferentes
opciones de financiamiento y estudios de equilibrio en el mercado
de la salud.
En lo relativo a los retos que se presentan a la economa de la
salud, en- tre otros, podemos mencionar los siguien- tes:
- El reto de aprovechar los apor- tes de la perspectiva econmica
repre- senta un esfuerzo permanente para es- tablecer una
infraestructura de apoyo para la operacin de los programas de
economa de la salud y potencializar su aprovechamiento en el
mejoramiento de los servicios. Esto incluye programas estratgicos
que permitan operar, dar se- guimiento y evaluar programas, tecno-
logas y proyectos especiales en salud, que sean adecuadamente
valorados, di- fundidos y facilitada su replicacin cuan- do
presenten estrategias exitosas.
- nfasis especial se debe dar a la valoracin econmica de la
regulacin sanitaria y ecolgica que se generan e inciden tambin en
el nivel extrasectorial, pero que contribuyen en el objetivo de
promover y conservar la salud. En las adicciones se ha buscado
valorar el efecto de la modificacin de los precios de alcohol o
tabaco, la restriccin de venta a grupos de poblacin joven y la
restriccin de consumo en espacios so- ciales cerrados.
- Actualmente, debido a la caren- cia relativa de recursos
disponibles por el sector, es necesario desarrollar anli- sis macro
que encuentren formas de ca- nalizacin de la riqueza social para su
ubicacin dentro del sector. Los proyec- tos de financiamiento, por
lo tanto, si- guen siendo necesarios y debieran sistematizarse y
apoyarse en su ampli- tud, pero conservando la riqueza de las
aproximaciones de la equidad. Esta vi- sin macro debiera ser
complementada con el desarrollo de programas que cu- bran los
aspectos micro, para aprove- char la visin de la perspectiva econ-
mica desde la oferta y la demanda y de- sarrollar sus
potencialidades. Aqu el enfoque de costos, pero con el sentido de
calidad y eficiencia, deben ser pro- movidos.
- En materia de anlisis de la po- ltica de subsidios, que abate
el pago del
costo real de los servicios por parte de los usuarios, habra que
desarrollar ms lneas de investigacin que permitan eva- luar el
efecto redistributivo que los sis- temas de salud tienen sobre el
ingreso. Esto incluye la utilizacin de servicios y el acceso a
bienes que no pertenecen al sector salud: sistematizar el anlisis
de los efectos de la poltica fiscal sobre la salud. Como ejemplo de
ello tenemos la valoracin del impacto del gravamen impositivo sobre
el consumo de sustan- cias nocivas como el tabaco y el alco-
hol.
- Las regulaciones constituyen otro aspecto que en pases de
Amrica Latina esta subutilizado, pero que pue- de incidir tanto en
el licenciamiento y especializacin de personal de los servi- cios,
como en la oportunidad de prestar servicios de salud de diferente
compleji- dad tecnolgica, pero asegurando nive- les de calidad.
Este apartado refleja la apertura y apoyo que el Estado ofrece a la
participacin de sectores varios en la prestacin de bienes y
servicios, as como el nivel de proteccin que ofrece a los
consumidores y la sociedad en ge- neral para las cuestiones
vinculadas con la salud.
- Las nuevas estrategias de financiamiento de los servicios estn
en el proceso de modificar el mercado de servicios mdicos, con
respecto a pre- cios, formas de pago, cobertura, distri- bucin y
ubicacin de los servicios e in- cluso el tipo de atencin que se
brinda.
Lo anterior explica en gran parte la hi- pertrofia de estudios
sobre el campo re- lativo al financiamiento, sobre todo lo
relacionado con las nuevas polticas de financiamiento que plantean
los progra- mas de reforma de la salud. Sin embar- go, la magnitud
y direccin precisa de los cambios financieros an no se cono- ce con
detalle por lo que se hace nece- saria la valoracin y el
seguimiento de los servicios y su interaccin con la po- blacin en
materia de financiamiento de los servicios de salud.
Finalmente, es importante resal- tar que todos los
planteamientos ante- riores requieren del apoyo a la capaci- dad
institucional del sector. Lo anterior debe asumirse como una medida
impostergable para poder realizar los anlisis y programas
planteados y, sobre todo, para disear propuestas de trans- formacin
estructural tanto de los siste- mas de salud como de sus presupues-
tos. Esto dar en gran medida las pautas para el avance controlado
de las trans- formaciones sectoriales y sociales en tr- minos de su
impacto sobre la salud de los conjuntos poblacionales de los pa-
ses de Amrica Latina .
NOTAS
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ARMANDO ARREDONDO
Pablo PICASSO: Casagemas desnudo