-
1
Disusun oleh :
Erik Ahmad Hasyim
Deska Gratama
M. Fadhil Amrullah
Danang Mustofa
Nabiyur Rahma
Adityawarman
Anggita Serli
Nabiyur Rahma
Mustarhfiroh
Kristian Wilson
Ledi Ratih
SELAMAT MEMBACA
SEMOGA ILMUNYA BERMANFAAT
-
2
PRURITUS
Definisi:
Sensasi kulit yang iritatif dan menimbulkan rangsangan untuk menggaruk. Pruritus
(gatal) merupakan gejala utama dari penyakit kulit yang menimbulkan sensasi atau
keinginan untuk menggaruk.
Internasional Forum For the Study of Itch (IFSI) mengelompokkan pruritus
menjadi akut dan kronik, dengan lama gejala pruritus 6 minggu atau lebih.
Berdasarkan slide, pruritus dibagi menjadi 2 yaitu pruritus akut dan kronik
,berdasarkan waktu pruritus akut (< 6 minggu) berlangsung pada beberapa hari ,
sedangkan pruritus kronik (> 6 minggu) berlangsung pada beberapa bulan.
Di bawah ini adalah beberapa contoh Chronic Pruritus berdasarkan sumbernya
(something wrong with the skin and systemic disorders):
Select Dermatologic Disorders Associated with Chronic Pruritus*
Autoimmune
Dermatitis herpetiformis
Dermatomyositis
Pemphigoid
Sjgren's syndrome
Genetic
Darier's disease
Hailey-Hailey disease
Ichthyoses
Sjgren-Larsson syndrome
Infections and Infestations
-
3
Arthropod reactions
Dermatophytosis
Folliculitis
Impetigo and other bacterial infections
Insect bites
Pediculosis
Scabies
Viral
Inflammatory
Asteatosis (dry skin), including aging and senile pruritus
Atopic eczema
Contact dermatitis (irritant, allergic)
Drug reactions
Invisible dermatoses
Lichen planus
Lichen simplex chronicus
Mastocytosis (urticaria pigmentosa)
Miliaria
Psoriasis
Scars
Urticaria
Neoplastic
Cutaneous T-cell lymphoma or mycosis fungoides (especially Szary syndrome)
Cutaneous B-cell lymphoma
Leukemia cutis
Pregnancy
Pemphigoid gestationis
Polymorphic eruption of pregnancy
Prurigo gestationis
-
4
Darier's disease
Hailey-Hailey disease
Ichthyoses
Sjgren-Larsson syndrome
Infections and Infestations
Arthropod reactions
Dermatophytosis
Folliculitis
Impetigo and other bacterial infections
Insect bites
Pediculosis
Scabies
Viral
Inflammatory
Asteatosis (dry skin), including aging and senile pruritus
Atopic eczema
Contact dermatitis (irritant, allergic)
Drug reactions
Invisible dermatoses
Lichen planus
Lichen simplex chronicus
Mastocytosis (urticaria pigmentosa)
Miliaria
Psoriasis
Scars
Urticaria
Neoplastic
Cutaneous T-cell lymphoma or mycosis fungoides (especially Szary syndrome)
Cutaneous B-cell lymphoma
-
5
Leukemia cutis
Pregnancy
Pemphigoid gestationis
Polymorphic eruption of pregnancy
Prurigo gestationis
Box 2: Select Systemic Causes of Chronic Pruritus
Endocrine and Metabolic Diseases
Chronic renal failure
Diabetes mellitus (questionable; may be localized to scalp)
Hyperthyroidism
Hypothyroidism
Liver disease (with or without cholestasis)
Malabsorption
Perimenopausal pruritus
Infectious Diseases
Helminthosis
HIV infection
Parasitosis
Neoplastic and hematological
Hodgkin's disease
Iron deficiency
Leukemia
Non-Hodgkin's lymphoma
Multiple myeloma
Plasmacytoma
-
6
Polycythemia rubra vera
Visceral Neoplasms
Carcinoid syndrome
Solid tumors of the cervix, prostate, or colon
Pregnancy
Pruritus gravidarum (with or without cholestasis)
Drugs
Allopurinol
Amiodarone
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Estrogen
Hydrochlorothiazide
Hydroxyethyl cellulose
Opioids
Simvastatin
Other
Neurologic disease
1. Abscess
2. Infarcts
3. Multiple sclerosis
4. Notalgia Paresthetica
5. Tumors
Psychiatric disease
1. Anxiety disorders
2. Depression
3. Obsessive-compulsive disorder
Nb: nice to know only
-
7
Kalau tadi adalah pembagian pruritus berdasarkan waktunya, berikut adalah pruritus
berdasarkan manifestasi klinisnya:
Pruritoceptive itch (kelainan kulit): Akibat gangguan yang berasal dari kulit.
Misalnya, inflamasi, kering, dan kerusakan kulit.
Neuropathic itch: Akibat gangguan pada jalur aferen saraf perifer atau sentral.
Misalnya, pada herpes dan tumor.
Neurogenic itch: Tidak ada gangguan pada saraf maupun kulit, namun terdapat
transmitter yang merangsang gatal. Misalnya, morphin dan penyakit sistemik
(ginjal kronis, jaundice).
Psikogenic itch : Akibat gangguan psikologi. Misalnya, parasitophobia
Patofisiologi:
Sekarang kita akan membahas tentang pathogenesis dari pruritus ( gatal )
Sebelum menjelaskan tentang pathogenesis nya teman-teman udah pada tau kan apa
itu pruritus? pruritus itu sama dengan gatal yaitu perasaan tidak nyaman yang
menyebabkan kita ingin menggaruk dan merupakan akibat dari aktivitas ujung bebas
saraf pada dermo epidermal junction.
Mirip nyeri, pruritus ini termasuk dalam respon nosiseptif yang terletak pada
kulit dan visceral abdomen yang berespon terhadap stimulus eksternal maupun internal
seperti rangsangan fisik dan kimia.
Persyarafan kulit itu dibagi menjadi 2 serat yaitu:
serat A yang bermyelin
Serat A merupakan nosiseptor mekanik , yaitu suatu struktur
spesifik yang berespon terhadap berbagai ransang. Serabut saraf A
merupakan penghantar sinyal saraf yang cepat. Kecepatan hantarannya
mencapai 30m/detik.
-
8
serat C yang tidak bermyelin
Serat C atau yang biasanya disebut sebagai serat polimodan
akan menghubungkan pleksus yang banyak mengandung akhiran
syaraf, nah pruritus ini disalurkan kesaraf pusat melalui serat C.
Serabut saraf C terdiri dari 80% mekanosensitif yang merupakan
polimodal nosiseptor dan 20% mekanoinsensitif. Polimodal
nosiseptor merupakan serabut saraf yang merespon terhadap semua
jenis stimulus mekanik dan kimiawi. Sedangkan mekanoinsensitif tidak
merespon terhadap stimulus mekanik, namun memberi respon terhadap
stimulus kimiawi. Sekitar 5% dari mekanoinsensitif ini merupakan
pruritoseptor yaitu reseptor yang menimbulkan rasa gatal,
terutama dipengaruhi oleh histamine.Serabut saraf C merupakan
penghantar sinyal saraf yang lambat. Kecepatan hantarannya hanya
12m/detik, terlebih lagi pada serabut saraf C mekanoinsensitif yang
hanya 0,5m/detik. Hal ini menjelaskan mengapa seseorang dapat
merasakan rasa gatal beberapa saat setelah stimulus terjadi. Bandingkan
saat tangan kita terkena benda panas.
Perjalanan gatal itu sendiri terjadi karena adanya ransangan baik
itu ransangan dalam bentuk kimia maupun fisik. Ransang
menyebabkan ujung serabut saraf C pruritoseptif teraktivasi. Serabut
Serat A Serat C
Bermyelin Tidak bermyelin
Nosiseptor mekanik Mengandung banyak akhiran
saraf
Respon cepat Respon lambat
-
9
saraf C tersebut kemudian menghantarkan impuls sepanjang serabut
saraf sensoris. Terjadi input eksitasi di Lamina-1 kornu dorsalis
susunan saraf tulang belakang. Hasil dari impuls tersebut adalah akson
reflex mengeluarkan transmiter yang menghasilkan inflamasi
neurogenik (substansi P, CGRP, NKA, dll). Setelah impuls melalui
pemrosesan di korteks serebri, maka akan timbul suatu perasaan gatal
dan tidak enak yang menyebabkan hasrat untuk menggaruk bagian
tertentu tubuh.
Kenapa kalau gatal digaruk gatalnya hilang?
Gatal dapat timbul apabila pruritoseptor terangsang dan reseptor lainnya tidak
terangsang. Tidak mungkin pada penghantaran sinyal, terdapat dua reseptor sekaligus
yang terangsang oleh satu stimulus. Saat pruriseptor terangsang, seseorang akan mulai
merasakan sensasi gatal sehingga timbul hasrat untuk menggaruk. Saat menggaruk,
polimodal nosiseptor akan terangsang sehingga pruritoseptor akan berhenti terangsang.
Hal ini memberikan penjelasan mengapa ketika seseorang menggaruk tubuhnya yang
gatal, maka rasa gatal akan menghilang. Setelah garukan dihentikan, yang artinya
polimodal nosiseptor berhenti terangsang, pruritoseptor sangat mungkin untuk kembali
terangsang sehingga gatal akan timbul kembali. Polimodal nosiseptor juga dapat
menimbulkan gatal, misalnya pada baju baru yang labelnya kasar akan menimbulkan
sensasi gatal. Stimulus pada serabu saraf C melalui ganglion dorsal dan menyilang
pada saraf tulang belakang ke sisi kontralateral dan masuk ke jalur spinotalamikus
lateral menuju thalamus dan akhirnya mencapai korteks serebri sensori.
ITCH SCRATCH CYCLE
-
10
Timbulnya pruritus merupakan suatu proses yang kompleks yang melibatkan
stimulasi dari ujung-ujung saraf superfisial pada kulit. Saraf yang berperan pada
timbulnya rasa gatal adalah serat-serat saraf C tanpa mielin yang mentransmisikan
stimulus ke kornu dorsalis dari medulla spinalis, kemudian melalui traktus
spinotalamikus ke korteks serebral untuk diproses. Mediator yang berperan pada
patogenesis dari pruritus berupa mediator sentral maupun perifer termasuk opiat,
neuroadrenalin, substance P, histamin, proteinase, nerve growth factor, interleukin,
serotonin, prostaglandin. Rasa gatal yang diinduksi oleh histamine terbukti
mengaktivasi area motorik sentral yang berhubungan dengan dengan aktivitas
menggaruk. Hal ini menunjang perilaku gatal-garuk-gatal.
Siklus gatal - garuk
Scratch ---------------- epidermal barier
| |
| |
Itch |
| |
| |
C nerve ------------- Neuropeptide, tryptase
fiber inflammatory mediators
Dari rekaman dr.Ambar:
Adanya gatal pasti akan timbul sensasi menggaruk (jika menggaruknya terlalu keras
maka akan merusak barrier dari kulit, struktur kulit juga akan berubah dan akan
mempengaruhi segalanya. Padahal didalam barrier kulit banyak terdapat pertahanan-
pertahanan kulit. Jika barier kulit berubah maka fungsi kulit akan berkurang.
Mediator gatal ada yang di hipotalamus, spina dsb (mediator central)
-
11
Mediator central melibatkan neuropeptide dan neurotropik, nanti akan berhubungan
dengan ada beberapa penyakit yang sensasi gatalnya terjadi di central.
Kemudian yang perifer lebih banyak, seperti histamin, sitokin, proteinase, substansi,
interleukin dsb.
Mediator Pruritus
1. Histamin
Konsentrasi histamin yang rendah pada lapisan dermo-epidermal menyebabkan
sensasi gatal, namun injeksi yang lebih dalam (deeper intracutaneus)
menyebabkan nyeri. Histamin disintesis di dalam sel mast dan tersimpan pada
granula sel mast. Ketika terjadi reaksi radang, sel mast terdegranulasi dan
keluarlah histamin tersebut. Histamin terdiri dari dua macam, H1 dan H2.
Histamin yang menyebabkan gatal adalah H1.
2. Serotonin
Amina jenis ini ditemukan pada platelet tapi tidak terdapat pada sel mast
manusia. Serotonin dapat menyebabkan gatal melalui pelepasan histamine dari sel
mast dermal.
3. Endopeptidase
Endopeptidase seperti tripsin atau papain dapat menyebabkan gatal. Tripsin
adalah komponen penting dari sel mast dermal dan dilepaskan akibat aktivasi sel
mast. Sel mast memperoleh triptase, dari kerja proteinase-activated receptor-2
(PAR-2) pada terminal saraf C yang berdekatan sehingga membangkitkan
neuropeptida pruritogenik dari terminal yang sama. Hal ini memperlihatkan
interaksi sistem imun dan sistem saraf dalam menyebabkan sensasi gatal. Selain
tripsin, reaksi inflamasi juga menghasilkan interleukin-2 (IL-2) yang ikut berperan
dalam timbulnya gatal.
4. Neuropeptida
Substansi P yang terdapat pada terminal neuron C dilepaskan sebagai akibat
dari kerja triptase sel mast pada PAR-2 dan menyebabkan gatal dengan baik
-
12
dengan aksi langsung maupun memicu pelepasan histamin oleh sel mast melalui
reseptor NK-1. Dosis rendah dari morphin menyebabkan gatal dan efeknya adalah
pelepasan prostaglandin dan degranulasi sel mast. Reseptor agonis opioid adalah
pada saraf tulang belakang atau ganglia dorsal karena dosis rendah dari morphine
dapat menyebakan gatal segmental.
5. Eicosanoid
Transformasi asam arakidonat (prostaglandin, leukotrin) memliki peran yang
kuat dalam mediator inflamasi tapi tidak secara langsung menyebabkan gatal.
Prostaglandin E (PGE) menyebabkan gatal melalui mediator lain. Konsentrasi
rendah PGE pada satu area kulit menurunkan ambang batas timbulnya sensasi
gatal akibat kerja histamin pada area tersebut.
Pruritus Akibat Dermatosis Dermatitis aktopik >> riwayat atopic seperti asma, bersin pagi (rhinitis), mudah
gatal jika digigit nyamuk, kulitnya kering dan bersisik sensasi gatalnya lebih kuat
Dermatitis kontak
Alergi>> mempunyai riwayat dermatitis aktopik, misalnya jam tangan
Iritan >>detergen, bensin, bahan kimia, semen
Dermatitis seboroik
Daerah yang banyak sebum, banyak kel. keringat, misalnya di kulit kepala dan
sekitarnya, daerah belakang telinga, alis, dada bagian atas
Paling banyak jamur
Bersisik, merah, seperti ketombe
Urtikaria
Biduran, bentol-bentol besar
Bisa bengkak di bibir, kelopak mata
Scabies
Gatal di malam hari
Menular
Terjadi pada tempat yang ramai yang sering tukaran barang
Fungal infections
Candidiasis,
tinea pedis > kaki
tinea kapitis > kulit kepala
tinea facialis > wajah
-
13
tinea pruris > lipatan paha, genital
tinea manum > tangan
Psoriasis
Tidak bisa sembuh total
Bisa dikendalikan tapi tidak bisa bersih total tergantung apa yang memicunya
Sisiknya lebih tebal
Hanya sekitar kepala, bisa juga di seluruh badan>> psoriasis vulgaris
Kecil-kecil di badan >> psoriasis gultanta
Pruritus Akibat Kelainan Sistemik penyakit ginjal kronik
pruritus uremik, kadar uremia meningkat, kalsium meningkat, priuritogenik
sitokin Merusak c nerve fiber gangguan proliferasi sensory
nerve ending: aktivitas sel mast dan histamin meningkat
cholestasis
Penyakit endokrin
Kelainan hematologi
Penyakit HIV
Orang yang usia lanjut sering gatal karena keadaan kulit yang sudah tidak elastis
Tata Laksana Topikal
1. Asam salisilat
-
14
Asam salisilat merupakan bahan keratolitik tertua. Selain memiliki efek
keratolitik, bahan ini juga memiliki efek keratoplastik, anti-pruritus, anti-inflamasi,
analgetik, bakteriostatik, fungistatik, dan tabir surya. Asam salisilat telah teruji dalam
terapi berbagai penyakit kulit dengan manifestasi hiperkeratosis. Selain itu, asam
salisilat merupakan terapi tambahan pada dermatomikosis superfisialis, moluskum
kontagiosum, akne, dan kerusakan kulit akibat sinar matahari. Meskipun secara umum
penggunaan asam salisilat topikal aman, bahan ini dapat diabsorbsi melalui kulit dan
menimbulkan toksisitas. Hal tersebut jarang terjadi, namun berpotensi menimbulkan
komplikasi serius.
Asam salisilat bekerja sebagai pelarut organik dan menghilangkan ikatan
kovalen lipid interselular yang berikatan dengan cornified envelope di sekitar
keratinosit. Mekanisme kerja zat ini adalah pemecahan struktur desmosom yang
menyebabkan disintegrasi ikatan antar sel korneosit. Terminologi desmolitik lebih
menggambarkan mekanisme kerja asam salisilat topikal. Efek desmolitik asam salisilat
meningkat seiring dengan peningkatan konsentrasi. Asam salisilat topikal dalam
konsentrasi yang lebih besar (20-60%), menimbulkan destruksi pada jaringan sehingga
kerap digunakan pada terapi veruka dan kalus. Asam salisilat memiliki efek anti-
pruritus ringan.10 Efek ini dapat diamati pada konsentrasi 1-2%. Mekanisme kerja
asam salisilat sebagai antipruritus belum diketahui secara pasti.
2. Imunomodulator
Contoh : Takrolimus dan pimekrolimus
Takrolimus dan pimekrolimus sebagai imunomodulator topikal, bekerja
menghambat aktivitas kalsineurin sehingga menghambat kaskade inflamasi pada
DA(dermatitis atopik). Takrolimus dan pimekrolimus topikal ini mengalami
penyerapan perkutaneus yang rendah dan tidak menyebabkan atrofi kulit sehingga
dapat digunakan pada daerah kulit sensitif seperti wajah dan intertrigo.
Imunomodulator topikal ini juga menjadi alternatif terapi dalam penanganan dermatitis
atopik jangka panjang. Efek samping yang sering ditemui yaitu reaksi intoleransi lokal
-
15
berupa rasa terbakar, perih, dan merah yang sementara. Terdapat peringatan teoritis
terhadap terjadinya keganasan dalam penggunaan takrolimus dan pimekrolimus jangka
panjang, namun penelitian yang telah dilakukan selama ini tidak membuktikan adanya
hubungan kausal.
3. Coolant and counter-irritans
Penggunaan krim mentol 1% sering ditemukan pada penderita pruritus.
Penggunaan dengan konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan kulit teriritasi. Mentol
dapat mengurangi rasa gatal dengan cara mengaktivasi serat saraf yang
mentransmisikan sensasi dingin. Mentol dapat mengurangi gatal melalui reseptor
TRPM 8 di keratinosit dan serat saraf.
4. Antihistamine
Yang termasuk topical antihistamin adalah doxepin. Penggunaan krim doxepin
5% telah dibuktikan mampu mengurangi gatal pada penderita dermatitis atopic.
Namun, absorpsi doxepin pada perkutan dapat menimbulkan rasa kantuk.
5. Emollient dan barrier repair cream
Emollient dan barrier repair cream dapat mengurangi pruritus dengan cara
meningkatkan fungsi barrier kulit. Krim tersebut membantu stratum korneum untuk
mencegah keluarnya air dari dalam kulit. Barrier repair cream digunakan untuk gatal
yang disertai dengan kulit kering dan atopic dermatitis, namun mekanisme efek
antipruritusnya masih belum diketahui.
Tata Laksana Sistemik
Antihistamin
-
16
Gatal terjadi ketika histamin dilepaskan sehingga menyebabkan
kemerahan,bengkak dan panas yang merupakan konsekuensi gatal.
Antihistamin atau H1 bekerja dengan cara memblok histamin. Doxepin
yang merupakan senyawa trisiklik dibenzoxepin adalah antihistamin yang
sangat aktif sehingga dapatdigunakan pada dermatitis atopik dan juga
mempunyai efek psikoterapi yang baik digunakan pada pruritus. Kerjanya
dengan menurunkan reseptor sensorik kulit.
Dosis awal : 25-50 mg diminum sebelum tidur.
Efek samping : mengantuk, sensasi terbakar atau menyengat yang terlokalisir
yang biasanyabersifat sementara.
Opiate antagonis
Opioid antagonis jenis naloxone dan naltrexone digunakan dalam
pengobatan pruritus yang berkaitan dengan kolestasis, uremia dan penyakit
kulit.
Antidepresan
Mirtazapin adalah antidepresan oral yang telah terbukti meringankan
gatal di pada beberapa pasien. Mirtazapin adalah obat yang aman tanpa
efeksamping yang serius dan dapat menjadi alternatif yang efektif untuk
pengobatan pruritus. Obat ini telah terbukti efektif bila digunakan untuk
mengobati pruritus sistemik serta pruritus dariradang kulit dan gatal malam hari
tertentu menggunakan dosis rendah 15 mg pada malam har.
Gabapentin
Gabapentin efektif dalam pengobatan pruritus brachioradial, sclerosis
multiple dengan pruritus dan beberapa pruritus neuropati lainnya. Gabapentin
mungkin menghambat pusat gatal sebagaimana pusat nyeri. Gabapentin juga
merubah sensasi gatal pada pruritus yang berkaitan dengan kerusakan saraf
pada kulit dan pruritus dengan penyakit sistemik.
-
17
Department of Anatomy Medivo 2014
