Suprarenal Ele

SUPRARENALELE Istoric 1550 Leonardo da Vinci a desemnat pentru prima dat suprarenalele fr a le denumi.1563 - Bartolomeo Eustachius face prima descriere anatomic a suprarenalelor.1856 - Brown Sequard a demonstrat rolul suprarenalelor.1930 - P.E.Smith a demonstrat existena axului hipofizo-corticosuprarenal.

TopografieSuprarenalele sunt situate retroperito--neal, anterolateral de vertebrele 11, 12 toracale i prima lombar, pe partea anteromedial a rinichilor.Uneori este decelat esut corticosupra-renal ectopic n rinichi, splin, paraaortal, bazin, uter, ovare, testicule. Rareori se nasc copii cu o suprarenal.

CORTICOSUPRARENALELE Embriologiese formeaz din mezodermul retroperitoneal, de la 6 - 8 sptmni de gestaie, dependena de ACTH fiind demonstrat la 10 20 sptmni.Formarea definitiv a corticosuprarenalelor are loc n primii 3 ani de via, care explic subfebrilitatea ntlnit la unii copii de aceast vrst.Suprarenalele continu s creasc pn la vrsta postpubertar.

Aspectul macroscopicSuprarenala dreapt-aspect piramidal,groas; stnga-aspect semilunar. Lungimea fiecrei suprarenale e de 4 6 cm, limea 2 3 cm, grosimea 1 cm, greutatea cte 4 5 grame, posed capacitatea de a regenera. Aspectul microscopicreprezint 80 90% din gland, include 3 zone active:Zona glomerular, extern, ocup cca 15% din cortex, produce mineralocorticoizi aldosteron i puin dezoxicorticosteron Zona fasciculat ocup cca 75% din cortex, situat sub zona glomerular, productoare de glucocorticoizi i puini androgeni;Zona reticulat situat sub zona fasciculat, productoare de androgeni i puini estrogeni i glucocorticoizi.

Biosinteza hormonilor corticosuprarenali Colesterol P450scc Pregnenolon P450c17 17-OH-pregnenolon P450c17 Dehidroepiandrosteron 3-HSD 3-HSD 3-HSDProgesteron P450c17 17-OH-progesteron P450c17 Androstendion P450c21 P450c21 17-KSreductazaDeoxicorticosteron 11-deoxicortizol Testosteron P450c11 P450c11Corticosteron Cortizol P450aldoAldosteron

P450scc - fermentul scindrii lanului lateral(desmolaza); P450c17 - 17-hidroxilaza/17,20-liaza; 3-HSD - hidroxisteroiddehidrogenaza; P450c21 - 21-hidroxilaza; P450c11 - 11-hidroxilaza; P450aldo - aldosteronsintaza

Metabolismul i excreia Transformarea steroizilor corticosuprarenali n produi hidrosolubili are loc n ficat, apoi eliminai cu urina n 90%.Aldosteronul este hidroxilat la tetra- i hexahidroaldosteron i excretat preponderent cu urina, 1% - n form liber. Cortizolul este hidroxilat n ficat cu formare de tetra- i hexahidrocortizol i eliminat la nivel renal ca 17 hidroxicortico-steroizi (17 OH). Androgenii sunt convertii, n special, la nivelul celulelor int, n androgeni mai activi: testosteron i dehidrotestosteron, apoi hidroxilai,conjugai n ficat, eliminai cu urina ca 17 ketosteroizi(17-KS: androste-ron, etiocolanolon, DHEA sulfat). Inactivarea i eliminarea este de 2 3 ori mai activ la brbai.

Aciunile steroizilor corticosuprarenali Mineralocortocoizii stimuleaz la nivel renal (mai puin salivar,sudoripar,intestinal) reabsorbia de Na i eliminarea de K,hidrogen,Ca,Mg. Crete retenia de ap, lichid extracelular.Glucocorticoizii: cresc neoglucogeneza, prin catabolismul proteic lipidic,reduc captarea glucozei de ctre celule, crete,cetoacidoza,stimuleaz lipogeneza selectiv, prin apetit crescut i hiperinsulinism.Inhib absorbia intestinal de Ca, crete vit D i fosforul, stimulnd parathormonul.Stimuleaz osteoclastele (osteoporoz), pierderea de colagen, creterea.Stimuleaz eritropoeza,crete leucocitoza, provoac eozino-, limfopenie, neutrofilie.Inhib rspunsul imun i inflamatoriu, histamina, serotonina .a.Crete secreia gastric,uneori ulcere steroide,filtraia glomerular

Crete tensiunea arterial, presiunea intraocular.Deficiena genereaz astenie,depresie.Excesul-euforie apoi depresie, suicid.Produce feed-back negativ a secreiei de CRH i ACTH.Inhib rspunsul TSH-ului la TRH i conversia de tiroxin n triiodtironin. Inhib rspunsul LH i FSH la LH-RH, GH i scade GH.

Androgenii: La copii, inclusiv fete iniiaz i stimuleaz pubertatea prin axul gonadotrop.La femee, stimuleaz pilozitatea sexual dependent (axilo-pubian), libidoul, fiind i o surs suplimentar de estrogeni dup aromatizarea din esutul adipos. La brbat au rol secundar de meninere a caracterelor secundare, de stimulare a comportamentului sexual, comparativ cu cei testiculari.

Controlul secreiei corticosuprarenale Zona glomerular-independent de ACTH,stimulat de sistemul renin-angio-tenzin la hipoNa-emie, hiperK-emie, hipotensiune, vasodilatare, ortostatism.Zona fasciculat - este stimulat de ACTH prin:mecanismul feed-back negativ lung, scurt, ultrascurt;sistemul serotoninergic ritm nictemeral al secreiei de ACTH;sistemul de rspuns la stres cu cretere evident a cortizolului;ritmul circadian al secreiei de ACTH, urmat la 2 3 minute,de cretere a cortizolului max. la 6-8, min. la 22 24.Circa 80% din cortizol este secretat exploziv, periodic la 40 minute 6 ore n a doua jumtate a zilei.Zona reticulat se afl sub controlul ACTH, dar androgenii nu sunt inplicai n controlul secreiei de ACTH.

MEDULOSUPRARENALELE Istoric. 1805 - Cuvier, difereniaz medulo- de corticosuprarenal.1904 i 1907 sintetizate pentru prima dat noradrenalina i adrenalina.

Embriologie - se formeaz ncepnd cu a 6 sptmn a vieii intrauterine, dintr-un grup de celule cromafine a crestei neurale. Semne de secreie - din sptmna a 12 a.

Structura macroscopic Stratul medular este nchis n zona reticular a corticosuprarenalei fr o demarcaie clar. Greutatea e de cca 1 gram.Inervaia prin fibrele paraganglionare a sistemului nervos simpatic.

Alimentaia sanguin comun cu cea a corticosuprarenalelor.Structura microscopic - conine celule cromafine - feocromocite (pheo- brun, dup culoarea granulaiilor la oxidarea noradrenalinei i a adrenalinei n melanin sub aciunea bicromatului de potasiu).Biosinteza n medulosuprarenale are loc formarea catecolaminelor, numite astfel datorit nucleului catecolic (3 4 dioxifenilic) din molecul.Tirozina obinut din alimente i din fenilalanina hepatic trece n dihidroxifenilalanin (DOPA apoi n dopamin (DA) n noradrenalin (NA) n adrenalin (A).Suprarenalele omului conin adrenalin(80 90%).

Secreia este stimulat neurogen prin acetilcolina terminaiilor fibrelor preganglionare simpatice. Efect stimulatoriu au impulsurile la nivel de receptor prin: up- i down-regultion; receptorii beta (n special pentru noradrenalin);stress (n special pentru noradrenalin);ptrunderea Ca n celul cu stimularea exocitozei.Metabolismul activ ( semiviaa catecolaminelor scurt).Cile de metabolizare: prin rinichi (cca 5%);reincluderea celular a unor produi intermediari cu completarea rezervelor de catecolamine;descompunerea n ficat cu formare de metanefrin i normetanefrin apoi trec n acid vanil-mandelic (AVM);oxidarea rezultnd, la fel, acidul vanil-mandelic produsul principal al descompunerii.

Efecte fiziologice snt realizate prin intermediul receptorilor adrenergici 1, 2, 1, 2, rezultatul final fiind determinat de afinitatea diferit a esuturilor la adrenalin i noradrenalin: stimularea cardiac global(conductibilitatea, contractibilitatea, frecvena (1);vasoconstricie subcutanat, renal, splanhnic, hipertensiune arterial (1,);vasodilatare n cord, creier, musculatura striat, bronhodilatare, midriaz (2);activarea glicogenolizei hepatice cu hiperglicenie (1 , 2);crete glicogenoliza din muchii scheletici cu lactacidoz (2);stimularea lipolizei,formare de AGL,glicerin,cetoacidoz (1);hipersudoraie, contracii bronice, uterine, ejaculare (1).

BOLILE CU HIPERSECREIE SUPRARENAL BOALA IENKO - CUSHINGDefiniie patologie hipotalamo-hipofiar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare morfofuncional a corticosuprarenalelor.Istoric. n 1924, N. M. Ienko a descris pentru prima dat tabloul clinic. n 1932, Harvey Cushing a descris sindromul bazofilism hipofizar.Frecvena 70% - la aduli, 20 - 30% la copiii cu hipercorticism endogen. n 80% cazuri-microadenoame intraselare,bazofil-cromofobe, bazofile.

Etiopatogenia Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamulsul (n special nucleele paraven-truculare i supraoptice),scad activitatea dofaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i autonomia centrilor secretani de CRF, STH, prolactin,FSH,TSH TSH. Se formez adenom corticotrop.Afectarea adenomatoas, primar a hipofizei.Consecina secreiei excesive a ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas, n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, hipercorticism. Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea prolactinei serice.

Modificrile de metabolism Metabolismul proteic : predomin catabolismul proteic (hipotrofie muscular, osteoporoz, hipercalciurie, litiaz renal, fragilitate vascular, hemoragii, vergeturi roii-violacee.Metabolismul glucidic: crete absorbia de glucoz la nivel intestinal, blocarea trecerii glucozei n celul, stimularea neoglucogenezei hepatice epuizarea treptat a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat.

Metabolismul lipidic: descompunerea lipidelor de la extremiti, hipercolesterolemia generant de ateroscleroz.Metabolismul hidrosalin: retenie de sodiu i ap cu hipertensiune arterial,hipokaliemie cu astenie, alcaloz metabolic cu edeme. Modificri de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, scade rezistena la infecii, rspunsul febril i capacitatea de regenerare a plgilor. Modificri hematopoietice: crete eritropoieza, factorii coagulrii V i VIII, protrombina, determinnd tromboze i tromboembolii.

Clasificare. Tabloul clinicDup gradul de manifestare: uoar, gravitate medie, grav.Dup evoluie: progresant (rapid, n cteva luni, ntlnit mai frecvent n formele tumorale) i torpid (cu evoluie lent, n formele hiperplazice). Tabloul clinic Semne de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea, vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, comportamentale.Modificri de hipercorticim (metabolice, la distan)nclud:Adipozitate centripet: facies rotungit de lun plin; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri osoase terse, adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale (gibozitate climacteric, ceaf de bizon, cocoa de dromader); abdomen voluminos, de batracian, cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu gropi n old i n centura scapular.

Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurice (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sni, prile mediale a braelor, coapselor, la pipit snt adncite, mai intens colorate, mai late i mai difuz rspndite odat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici la tratament eficient. Deseori, pielea are nuan marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz, hiperemia obrajilor n form de fluture.Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis, groase, ondulate, deseori alopeie. Ungiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze.

Tulburri osteoarticulare: osteoporoz cu deformarea coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri, fracturi de vertebre, alte fracturi osoase cu refacere lent, pseudoarticulaii.Modificri musculare: hipotrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect de cartof pe scobitori. Fora muscular diminuat, astenie fizic.Tulburri pulmonare: bronite, pneumonii, tuberculoz cu caverne, hemoptizii.Tulburri vasculare: echimoze, peteii, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, hematurii, melene, uneori fatale.Modificri cardiace: deseori suflu cardiac la apex i aort, tahiaritmii, hipertensiune arterial, crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficien cardiac.

Tulburri digestive: uneori hepatite, gastrite erozive, ulcere gastro-duodenale cu hemoragii.Modificri renale: litiaz renal, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecii renale, sepsis, nefroscleroz.Neuro-psihice: neurite, radiculite, modificri de sensibilitate, scade atenia, memoria, intelectul, labilitate emoional, anxietate, depresie, euforie, suicid, stri maniacale i epileptice.Endocrine:Tiroida: hipotiroidie uoar, cu tegumente uscate, aspre descuamate.Pancreasul: uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea pancreasului endocrin.Gonadele: la femee: oligospaniomenoree pn la amenoree, sterilitate secundar, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, ovarelor, snilor.La brbat: scade libidoul, potena, erecia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastie, rrirea prului facial.

Diagnosticul paracliniceritrocitoz, leucocitoz neutrofil pe contul limfocito- i eozinopeniei. crete fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl i scade P, K seric (osteoporoza).Hormonii serici: crete nivelul seric de ACTH,cortizol,testostero,a metaboliilor-17- OHCS i 17-CS,uneori i PRL. Poate fi sczut nivelul de FSH,LH,TSH,STH.EKG - semne de hipokaliemie.

Investigaii imagistice:Radiografia craniului cu centrarea eii turceti , TC, RMN (lrgirea intrrii selare, balonarea, deformarea, osteoporoza eii).Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN ( hiperplasia bilateral a suprarenalelor, uneori adenomatoas).Radiografia oaselor ( osteoporoz, fracturi cu pseudoarticulaii). Testul cu Dexametazon. Se administreaz cte 2 mg peste fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. n boala Ienko-Cushing scade excreia 17 OHCS i 17 CS cu peste 50%, n sindromul Cushing rmne neschimbat.

Diagnostic diferenial sindromul Cushing;secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmo-nare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare tiroidiene, feocromocitom;bazofilismul juvenil;diabetul hipertensivilor;hipercortricism de supradozare cu corticosteroizi i adrenocorticotropin;hipercorticism funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism);psihoz, depresie, anorexie nervoas.

Tratamentul Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapia neuromodulatorie:Ciproheptadina (peritol, periactin) blocheaz secreia de CRF i receptorii serotoninici, inhibnd secreia de ACTH. Bromocriptina fiind administrat (vezi tratamentul s-m hiperprolactinic) eficient n cazurile i cu hiperprolactinemie.Anularea sindromului tumoral i endocrinofuncional hipofizar: radioterapia este metodica de distrucie des recomandat, date fiind dimensiunile mici ale adenomelor ACTH secretante.

Adenomectomie, preponderent transsfenoidal, deoarece predomin microadenoamele intrahipofizare, cu posibil insuficien hipofizar, diabet insipid, recidive.Abolirea hiperfunciei corticosuprarenale recomandat la catabolism proteic, osteoporoz i hipertensiune arterial grave, persistente:suprarenalectomia subtotal, combinat se nltur suprarenala mai mare i mai deformat, apoi, la necesitate, peste o lun i mai mult, se nltur o parte din a doua suprarenal.Prevenirea instalrii sindromului Nelson - administrare dup adrenalectomie de corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizar.

Distrugerea chimic a corticosuprarenalelor poate fi recomandat pn sau dup adrenalectomie Lysodren (mitotan, hloditan, orimiten).Blocarea biosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime:Cytadren, Metyrapon (metopiron), Ketoconazol (nizoral).Blocarea receptorilor steroizi cu Mefipriston(RU486).Tratament simptomatic: Timalin, T- activin, la scderea imunitii; Retabolil stumuleaz anabolismul proteic;Spironolacton scade hipertensiunea intracranian i alcaloza hipokaliemic;Biguanide (sulfonilureice,insulin mai rar), la diabetul zaharat steroid;Hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, .a. la necesitate.

GLUCOSTEROMUL- tumor benign(adenom)sau malign(carcinom)corticosuprarenal cu hipersecreie autonom de glucocorticoizi.Sinonim - sindrom Cushing suprarenal,care include i hiperplazia corticosuprarenalelor hipersecretant de corticosteroizi.Frecvena: cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare i secundare, mai des la 35 40 ani, carcinoamele la 50 ani. Circa 50% - maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din hipercorticisme.Tablou clinic caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Ienko-Cushing, ns cu debut i evoluie mai rapid cu virilism mai pronunat.Investigaii imagistice i de laboratorDepistarea tumorii: la ecoscopia suprarenalelor, pneumosuprarenografia, CT, RMN, arteriografia renal.Investigaiile hormonale crete cortizolul seric, metabolitul-17 OH CS,scade ACTH.Ritmul circadian de secreie a cortizolului i 17 OH CS este absent.Testul de inhibiie la dexametazon nu scade peste 50% excreia 17-OH CS.

cushing[1].jpgM-44[1].jpg

ANDROSTEROMUL Definiie tumoare corticosuprarenal virilizant, secretant de androgeni.Frecfena : 1 3% din totalul tumorilor. Mai des sufer femeile de vrst sub 35 ani. Posibil, multe cazuri de androsterom la brbai nu sunt nregistrate din cauza virilizrii mai puin suspecte.Circa 50% sunt maligne, n special la copii.Diagnosticul: virilizare direct proporional cu activitatea hormonalsecretorie a tumorii i durata bolii,scade esutul adipos subcutanat, crete masa muscular, vocea devine grav, crete pr pe corp, membre, fa, chelie pe cap. Snii se hipotrofiaz. Menze anormale, pn la amenoree. Clitor mrit. Crete nivelul androgenilor i metaboliilor (17 KS) n snge i urin. Tumoarea depistat imagistic(vezi glucosteromul).

CORTICOESTROMUL tumora corticosuprarenal care produce n exces estrogeni.Frecvena foarte rar. Sunt descrise cca 100 cazuri. Sufer brbaii. De regul snt maligne cu cretere i metastazare rapid.Diagnosticul: ginecomastie bilateral,fenotip feminin, hipotrofia testiculelor. Depistarea tumorii imagistic i hipersecreie estrogenic.

TUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELOR Mai frecvent se ntlnesc glucoandrosteroamele, caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing) i virilizare.

Tratamentul tumorilor corticosuprarenale Excluderea sursei de hormoni prin adenom- sau suprarenalectomie. Blocarea hipersecreiei corticosuprarenale recomandat n cazurile cu hipersecreie foarte pronunat pn la adrenalectomie, bolnavilor cu contraindicaii pentru tratament chirurgical, precum i dup intervenia chirurgical.Se recomand chimioterapia(vezi boala Cushing)Substituia insuficienei corticosuprarenale - ndat dup tratamentul chirurgical i. v. i i. m. Sol. Hidrocortizon, cu trecere la tratament cu tablete n doze optimale.Prognostic n cazurile cu adenoame prognostic bun pentru via, restabilirea sntii i a capacitii de munc. n cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu cretere rapid, prognostic, de regul, nesatisfctor.

Hiperaldosteronismul primar - stri patologice caracterizate prin producia excesiv de aldosteron de ctre corticosuprarenal, independent de sistemul renin-angiotensin.Sinonime: sindrom Conn, aldosterom adenom corticosuprarenal aldosteron-secretant.Frecvena la 0,2-2% dintre hipertensivi,mai frecvent femeile de 30-50 ani.Etiologia Adenomul glomerular solitar aldosteromul n 60 80%;Hiperplasia bilateral idiopatic n 20 30% cazuri,des multi micronodular;Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil rar,familial,mai des la brbaii, terapia cu glucocorticoizi;Carcinomul glomerular ntlnit foarte rar, deseori voluminos cu metastaze;Sindromul adrenogenital, Sindromul i boala Cushing.

Fiziopatologie Excesul de aldosteron determin:retenia de Na cu creterea de lichid extracelular i plasmatic fr edeme;eliminarea urinar crescut de K i hidrogen cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloz metabolic;creterea clearence-ului renal al Mg, mpreun cu alcaloza determin tetanie;supresia sistemului renin-angiotenzin(crete Na i lichidul seric).

Tabloul clinicHipertensiune arterial constant cu hipotensiune ortostatic;Astenie muscular predominant diurn, miasteniform,accese paretice paroxistice, diminuare sau abolire a reflexelor osteo-tendinoa-se, paralizii musculare, hipotonii asimetrice,spasme musculare,sem-ne Chvostec i Trousseau;Polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne. Diagnosticul paraclinicHipokaliemie,hiperkaliurie,hipernatriemie,Na/K seric crescut,n urin i saliv sczut;Alcaloz,hipomagneziemie,hipercloremie,aldosteron,tetrahidroaldosteron n ser i urin crescute.Renina plasmatic cu activitatea sczurt;Hiperglicemie provocat sau manifes,izostenurie,proteinurie,alcaloza urinei crescut. Investigaii imagistice: ultrasonografia, scintigrafia, CT, RMN confirm tumoarea, hiperplazia corticosuprarenalelor.

Diagnosticul diferenialHiperaldosteronismul secundar-datorat stimulato-rilor hipersecreiei primare de reninangioten-zin i secundar de aldosteron, supresibile prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, Furosemid, Captopril, contracep-tive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insufici-ena cardiac congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori secretsante de renin, intervenie chirurgical, deshidratare, hipovolemie, sarcin.Carcinom glomerular,S-m Cushing, Rezistena periferic crescut la corticosteroizi, Sindromul adrenogenital.

TratamentulExcluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare-adrenalectomie subtotal sau total. Obligatoriu se face i controlul suprarenalei contralaterale.n cazul evoluiei maligne a bolii, fr semne certe de tumoare, se nltur suprarenala mai mare sau cea stng, mai frecvent afectat, uneori i suprarenalectomie subtotal din partea contralateral.

Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandat n hiperplasia suprarenal bilateral, adenoame neoperabite, pre-, sau postoperator. cu alimentaia bogat n K, limitarea Na, Spironolacton.Amilorid C-nhib transportul tubular distal,pstrnd K.Captopril -scade aldosteronul i tensiunea arterial n cazurile cu hiperplasie bilateral.Nifedipin - blocant al canalelor de Ca.Dexametazon sau Prednisolon n formele de hiperplasie glucocorticoid supresibil. Tratament de prob timp de 3-4 sptmni cu Dexametazon,1-2 mg/zi sau cu Prednisolon,5 mg 2 ori/zi,sub control clinic, tensiunii arteriale, concentraiei serice de K i aldosteron.

FEOCROMOSITOMUL - tumora derivat din celule cromafine ale medulosuprarenalei secretante de catecolamine.Sinonime feocromocitoblastom, cromafinom.Frecvena: 0,11% dintre hipertensivi.90% din cazuri- benigne, mai des pe dreapta.Etiologie: Sporadic n cca 90% din cazuri, cu inciden maxim la 30 40 ani.Familial n cca 10% cazuri cu transmitere autosomal dominant, mai frecvent bilateral, deseori fiind parte component a MEN 2A, 2B.Excesul de catecolamine, compresia local determinat de tumori sau de metastaze contureaz simptomatologia clinic divers,dificil a feocromocitomului.

Tabloul cliniccefalee (80 90%) intens, pulsatil, mai des frontal sau occipital;.transpiraii (60 70%) abundente, generalizate, mai des n partea suprioar a corpului;Palpitaii, scdere n greutate(60 70%)cu apetit pstrat, grea, vom;iritabilitate, tremurturi, senzaie de moarte(40%);dureri diverse(40%)precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare;alte acuze (30%): dereglri de vedere,constipaie senzaie de cldur, uneori n crize,dispnee,amoreli,miciuni frecvente cu diurez crescut, sete,vertij,spasme,nod n gt,zgomot n urechi,dureri articulare.

Starea de nutriie sczut cu tegumente transpirate, subiri, reci, pale uneori marmoratecu acrocianoz, subfebrilitate, piloerecie.Faciesul exprim spaim, depresie, iritabilitate, tremor.Hipertensiunea arterial permanent(90% cazuri), sever, variabil, reistent la terapia antihipertensiv convenional, uneori cu complicaii;Feocromocitomul cu secreie de dopamin, deseori nu crete TA.n hipersecreie de adrenalin, hipertensiunea arterial poate trece n hipotensiune.La surplus de noradrenalin, hipertensiune, deseori cu bradicardie.

Formele cliniceparoxistic (adrenalsimpatic), cu crize catecolaminice de hipertensiune, palpitaii, transpiraie,fric;permanent, cu evoluie identic hipertensiunii arteriale grave i complicaii;abdominal, cu colecistit, hepatocolecistite, dureri abdominale, uneori acute, spasme, constipaii, grea, vome;asimptomatic, cu feocromocitom depistat ntmpltor la nlturarea unei tumori abdominale, sau la decedaii.

La copii n 10% cazuri, mai frcvent la vrsta 10 14 ani, la biei. Predomin formele ereditare,permanente,mai trziu paroxisme,spum din gur, miciuni involuntare,orbire, dureri abdominale. La gravide evoluiaz sub masca toxicozei, cu crize, pot simula hemoragia, iar dup natere - rupturi embolie. Se recomand avort sau natere prin cizarian,Complicaii:hipertensivvasculare,cardiace,hipotensie,hemoragie.Diagnostic de laborator: adrenalina, noradrenalina i metaboliii lor metanefrina, normetanefrina, acidul vanilmandelic cresc n snge, n urina de 24 ore,n special, n urina i serul din timpul crizei i din primele 3 ore dup criz.eritro-,leuco-,limfocitoza,eozinofilia,crete VSH,glicemia,acizii grai liberi, colesterolul. Probe dinamice cu Histamin, cu Tropafen, Phentolamin.Investigaii instrumentale: ecografia, CT, RMN.

Tratamentul Tratamentul crizei hipertensive include:Regim strict la pat n poziie semieznd cu capul ridicat,Blocajul -adrenoreceptorilor cu Phentolamin (Regitin), Tropafen, Prozazin.Nitroprusid de Na (Nipride), -adrenoblocante se permis doar dup blocarea -adrenoreceptorilor (n caz contrar pot determina creterea paradoxal a tensiunii arteriale cu complicaii).Cuparea sintezei de catecolamine cu Dopegyt,Blocajul canalului Ca cu Nifedipin, analgetice,antidiabetice,perfuzii.Tratamentul hiprtensiunii arteriale permanente include aceia madicaie, dar n doze relativ mai mici.n cazul terapiei intensive ineficiente a hipertensiunii timp de peste 4 ore, unii autori recomand intervenie chirurgical - riscul hemodinamicii nedirigate.

Tratamentul chirurgical include ablaia chirurgical a tumorii sau adrenalectomie, manipularea ct mai redus a tumorii, pentru a evita criza de invadare cu catecolamine.Hipovolemia cu ntroducere de snge, lichide.Hipoglicemia cu soluie Glucoz de 5%, perfuzie intravenoas.n majoritatea cazurilor, dup extirparea tumorii scade evident tensiunea arterial la cca 90/60 mm Hg. Lipsa declinului de tensiune arterial presupune esut tumoral nenlturat.La gravide, tratament cu -adrenoblocante se ncepe din ziua stabilirii diagnosticului. Se recomand intervenie chirurgical n primele 6 luni, dup pregtire medicamentoas.

Boala Addison

Definiie consecina insuficienei primare, globale a funciei corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale.Sinonim-insuficien corticosuprarenal cronic primar.Istoric. 1949 Tomas Addison a comunicat despre primele 3 cazuri.Frecvena mai crescut la vrsta 40 60 ani.Etiologia: autoimun, n cca 70% cazuri, deseori fiind asociat cu alte boli autoimune;tuberculoas, n cca 20% cazuri, mai frecvent la brbai;iatrogen: medicamentoas, suprarenalectomie bilateral;cauze rare: amiloidoz,hemoragii,metastaze,hemocromatoz,SIDA, congenital.

Anatomie patologic.n cazurile cu afectare autoimun, suprartenalele sunt normale sau mici.La afectarea tuberculoas, se mresc n dimensiuni, cu cazeum i calcificri tuberculoase.Fiziopatologie - scade glicogenul hepatic, muscular cu hipoglicemie, slbiciune, depresie; catabolism proteic,scade imunitatea, lipoliza, scade colesterolul, cetoacidoza, hipersecreie de ACTH i MSH cu hiperpigmntaia tegumentelor i mucoaselor, scderea reabsorbiei de Na, Cl cu deshidratare extracelular i hiperhidratare intracelular, slbire, colaps, edem cerebral, grea, vom, reducerea eliminrii de K, urmat de hiperkaliemie cu astenie muscular, degradarea semnelor de sexualizare: pilozitaii axilo-pubian, snilor, uterului, ovarelor, dereglri de menz, impoten etc.Clasificarea Cu evoluia clinic: tipic i atipic (mineralocorticoid, apigmentar);Cu grad de manifestare: uoar, cu semne unice, tratament cu diet;gravitate medie, cu semne clinice i paraclinice evidente,terapie eficient cu glucocorticoizi; grav cu semne grave, complicaii, terapie cu glucocorticoizi i mineralocorticoizi.

Tabloul clinicAcuze: oboseal, apetit sczut, grea, vom, diaree sau, mai rar, constipaii, pierdere n greutatea corporal, dureri musculare, abdominale, hiperpigmentarea pielii, scderea potenei, abateri a ciclului menstrual etc..Aspectul bolnavului. scdere n pondere, facies suferind, vorbire i micri lente.Pielea subire, rece, uscat, aspect senil, hiperpigmentat cafenie, sau brun-nchis sau gri albastr la nceput n zonele desco-perite(fa,gt,mini,antebrae,gambe)apoi pe regiunile nor-mal pigmentate (areole mamare, mamelon, labii, regiunea perinean, linia alb, penis, scrot)i de fricie fiziologic( in-terliniile palmare, plicile de flixiune ale palmei i degetelor faa dorsal a minii, la nivelul articulaiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea se freac de mbrcminte (guler, plrie, centur, lengerie), pe cicatricele postoperatorii.Pete hiperpigmentate n special pe fa i mini, uneori vitiligo (etiologia autoimun a bolii).

Unghiile nconjurate cu halou brun, lunula pigmentat, striaii intens colorate.Mucoasele cu pete pigmentare violacee a cavitii bucale, limbii, buzelor, vaginului. Prul devine mai ntunecat la culoare cu ncetinirea sau lipsa albirii.Masa corporal scade, mai pronunat n tuberculoz.Muchii-atrofie, crampe, uneori paralizie flasc.Bronite, pneumonii, tuberculoz cu caviti, pleurezie, aderene pleurale.Cordul mic n pictur,zgomotele cardiace surde.Hipotensiune arterial sistolo-diastolic, constant, colaps.Pulsul mic, de amplitudine joas, frecvent sau rar. Gastrite hipoacide, ulcere gastro-duodenale, poft de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, pseudoabdomen acut, scade filtraia glomerular, oligurie.Apatie, scderea ateniei, memoriei, insomnie, convulsii, psihoze.Dup suprarenalectomia bilateral, mult timp netratat apare sindromul Nelson.Hipotiroiudie, hipoparatiroidism, hiposuprarenalism autoimune.Indiferena sexual, hipoplasia organelor genitale externe i interne cu hipogonadism.

1503-0550x0475[1].jpgplate3[1].jpgcharles[1].jpg

Diagnostic de laborator i instrumentalcortizol i aldosteron, 17-OHCS, 17-KS serici,urinari sczui, iar ACTH crescut;scade nivelul seric de Na,Cl, glucoz, albumin, colesterol, eritrocite, limfocite;cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub 28;eozinofilie, crete hematocritul din cauza hemoconcentraiei;EKG: hiperkaliemie:PQ alungit,QT scurtat,QRS scund,T ngust i ascuit;Proba de ncrcare cu ap (Robinson-Power-Kepler) cu scderea diurezei dup ingerarea apei.Proba de stimulare cu ACTH(Synacten) 25 UA, i.v., lent n 5 ml Soluie NaCl 0,9%, crete peste 30 60 min. nivelul seric de cortizol i aldosteron peste 2 ori la cei sntoi, dar n boala Addison nu crete.

ecoscopia, CT, RMN marcheaz suprarenale hipertrofice cu calcificri n cazurile cu etiologie tuberculoas, dar n cazurile de etioplogie autoimun suprarenalele sunt hipotrofiate.Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, CT, RMN depisteaz uneori adenom adrenocorticotrop secundar. Diagnosticul diferenialinsuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent i de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Shehan, Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie;hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu metale grele.

Tratamentulevitarea efortului fizic i a expunerii la temperaturi sczute sau ridicate. de srat mncarea, mrit aportul de proteine, glucoz, vitamine.de evitat surplusul de kaliu, intoxicaii cu conserve, fermentate, alcool.nlturarea factorului etiologic: TBC, alergozelor etc.(vezi etiologia).Corectarea deficitului hormonal prin administrarea permanent de prednisolon 5 20 mg/zi sau analogi.Rehidratarea se face prin administrare de DOCA i cu Soluii NaCl, 0,9% sau hipertonice sub controlul ionogramei serice.

nlturarea hipoglicemiei - cu perfuzii i.v. de Soluie Glucoz 5%, iar n cazuri grave de 20% sau 40% sub controlul glicemiei.Corectarea tulburrilor electrolitice prin administrarea soluiilor de NaCl, Calciu Gluconat la hiperkaliemie, etc..Profilaxia include depistarea precoce i tratamentul eficace al bolilor asociate (tuberculoza, patologiile autoimune etc.).Prognostic bun pentru via sub tratamentul. nsntoirea e practic imposibil. Capacitatea de munc este sczut, uneori invalidizare.

INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT Definiie starea declanat n urma insuficienei masive, brusc instalate a rezervelor corticosuprarenale pe fond de stress.Etiologieinsuficiena corticosuprarenal primar sau secundar netratat;sindromul adrenogenital, n special, cu pierdere de sare;dup suprarenalectomia fr hormonosubstituie;corticoterapie ndelungat cu ntrerupere brusc;traume i hemoragii suprarenale (intervenie chirurgical, hemoragii, tromboembolii, necroze, stress, infecii

Factori predispozani: efort fizic,psihic, ari, frig, diuretice,intoxicare,infecii.Patogenia. Devierile de metabolism i de adaptare la stress includ modificrile caracteristice bolii Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hipokaliemie, deshidratarea pronunat, inclusiv prin vom, diaree, scderea tensiunii arteriale pn la colaps, hipotonie cardiovascular, scderea ureei serice, hipoglicemie.

DiagnosticulDebut n cteva ore-zile cu astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune, grea, care cresc.Tegumente hiperpigmentate(la insuficiena corticosuprarenal cronic),reci pe membre, deshidratate, transpirate, uneori cianoz i peteii, temperatura corpului uneori crescut,crampe musculare, deseori dureri lombare.Contracii cardiace atenuate, hipotensiune sever pn la colaps, puls rapid, filiform, slab, pericol de deces prin insuficien circulatorie acut.Grea, vom, diaree, dureri epi-, hipogastrice de tipabdomen acut,care duc la scderea rapid a masei corporale, oligurie i absena setei.Cefalee,fotofobie,convulsii,frisoane,hipo- sau hiperter-mie,anxietate,agitaie,confuzii,hemoragii,febr, grea.

Variantele evoluiei clinice:Cardiovascular cu hipotonie grav, colaps (mai frecvent n hemoragii);abdominal cu grea, vome, diaree, pseudoabdomen acut, etc.;neuro-psihic cu iritabilitate, delir, halucinaii, etc..Diagnostic de laborator hiponatriemie, hiperkaliemie accentuat, raportul Na/K sub 20, hipoglicemie, cortizolul plasmatic evident sczut, eozinofilie, limfocitoz, hematocrit crescut, acidoz.

Tratamentul necesit intervenii de urgen fr a atepta rezultatele investigaiilor de laborator.nlturarea factorilor declanatori: oprirea hemoragiei,tratament antiinflamator,cldur;Corectarea colapsului i a deshidratrii prin perfuzii i.v. cu Soluie NaCl 0,9%, Glucoz 5% - 2 4 litri, DOCA i.m., 10 mg, sau Fludrocortizon (Florinef, Cortinef) per os, tablete. Echilibrarea cortizolemiei cu Hemisuccinat Hidrocortizon, 100 mg, sau analogi (Cortizol, Prednisolon, Dexametazon), i.v., bulus, apoi n perfuzie pn la cca 600 mg/24 ore, cu scderea treptat a dozei cu cca 30% n fiecare zi, n funcie de gradul de ameliorare, cu trecere la administrare i.m., apoi per os, ajungndu-se n 5 7 zile la doza substitutiv bazal;

Corectarea tulburrilor electrolitice: Ca Gluconat 10%, i.v., lent n hiperkaliemie;Corectarea hipoglicemiei cu Soluie Glucoz, 5%, i.v., perfuzie, iar n hipoglicemiile profunde de 40% sau 20%, i.v., bolus, 40 100 ml, corticosteroizi i.v..Profilaxia: excluderea factorilor etiologici i predispozani, administrarea dozelor mici (de meninere) cu Hidrocortizon, DOCA, nainte, n timpul i dupa intervenia chirurgical, tratament permanent, adecvat al insuficienei corticosuprarenale cronice.Prognosticbun pentru via n caz de tratament promt i adecvat, cu excepia hemoragiilor suprarenale, la care deces n cca 50% cazuri.Pentru restabilirea complet a sntii i a capacitii de munc - prognostic rezervat n majoritatea cazurilor, dependen corticohormonal pe parcursul restului vieii.

SINDROAME ADRENOGENITALEDefiniie patologiile determinate de modifi-cri genetice, autosom-recisive n steroidogene-za corticosuprarenal cu afectarea sexualizrii.Sinonim-hiperplasie corticosuprar congenital.Etiopatogenia generalmodificri enzimatice n steroidogenez;defectarea sintezei de cortizol i de ali steroizi;creterea sintezei ACTH la deficit de cortizol;hiperplasia corticosuprarenalelor i stimulasrea sintezei de steroizi,metabolii de pn la enzima deficitar, creterea sintezei pe cile neafectate.

Forma grsoas (lipoid) este determinat de deficitul enzimatic 20,22 desmolaza de pe cromozomul 15, blocnd cele 3 stadii de transformare a colesterolului.Diagnosticul imclude semne de insuficien corticosuprarenal total, grav, cu pierdere de sare, insuficien glucocorticoid i de sexualizare precoce a bieilor. Copiii cu genotip masculin, de regul, au fenotip feminin (pseudohermafroditism). Copiii cu genotip feminin au organe genitale externe i interne normal dezvoltate. Are loc hipertrofia grsoas a suprarenalelor. Forma cu pierdere de sare cu deficitul de 3 hidroxisteroid dehidrogenaz.Diagnosticul include sindromul de pierdere de sare, virilizare la fete (pseudo-hermafroditism), absena virilizrii cu pseudohermafroditism la biei. La nou-nscut - hipospadie, criptorhism (fermentopatii n testicule). Rareori forme atipice cu adrenarhe precoce, dismenoree,hirsutism, acnee, sterrilitate. evoluia bolii e grav cu multe decese n priimii ani de via.

Forma hipertonic, apubertar cu deficit de 17 - hidroxilaz, rareori se asociaz cu deficit de 20-liaz. Bieii au aspect genital feminin sau intersexual, pseudohermafroditism masculin (vagin, criptorhidie etc.). Fetele se nasc cu genitalii normale. Pubertatea nu se produce la amble sexe, deaceia majoritatea bolnavilor se prezint fenotipic ca femei fr semne de maturizare sexual. Va crete tensiunea arterial cu hipokaliemie i alcaloz.Forma cu virilizare i pierdere de sare la insuficiena total de 21-hidroxilaz, fiind blocat evident i sinteza de aldosteron. Este form sever cu virilizare prenatal a fetielor, sindrom de pierdere de sare, semne tipice de insuficien suprarenal sever (deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoz).Forma hipertonic la deficit de 11-hidroxilaz. Are loc virilizare pre- i postnatal, hipertensiune arterial ( reinerea lichidului, Na, cu creterea volumului seric circulant), deseori hipokaliemie.

Forma virilizant pur cu deficitul parial de 21 hidroxilaz. Sinteza insuficient de cortizol crete nivelul de ACTH, provoac hiperplasia corticosuprarenalelor i hipersecreie de androgeni cu virilizare. Sinteza insuficient de aldosteron condiioneaz sindromul pierderii de sare. Este cea mai uoar form i mai frecvent ntlnit(cca 70%).La fetie se nregistreaz pseudohermafroditism feminin cu clitoris peniform, labiile de aspect scrotal, sinus urogenital, uter i vagin rudimentare, amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituional, pilozitate i voce de caracter masculin.La biei sunt prezente perturbri cu caractere izosexuale: stabilirea precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se nchid zonele de cretere a oaselor, talia rmnnd joas.

10378-0550x0475[1].jpg10725-10725-0550x0475[1].jpg0550x0475[1].jpg10725-0550x0475[1].jpg

Diagnosticul de laborator al sindroamelor adreno-genitaleLa nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina sexual i cariotipul17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor.Ionograma cu dozrile de Na, K, uneori hipoglicemie. Metodele imagistice confirm hiperplasia suprarenalelor, tumoarea suprarenal dobndit, hipoplasia aparatului genital, nchiderea precoce a cartilagelor de cretere.Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea 17 OH hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din talpa copilului.

Tratamentul

Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea de Glucocorticoizi pentru tot restul vieii: Prednisolon, 5 15 mg/zi sau dexametazon, 0,5 1,5 mg/zi doze minimale necesare. Unii autori recomand tratamentul din sptmna 5 de sarcin.Rehidratarea organismului la necesitate se realizeaz prin administrarea de Mineralocorticoizi, n special copiilor cu sindromul pierderii de sare:Soluie DOCA 0,5%-1 sau 2 ml/zi, i.m. sau Fludrocortizon (Florinef, Cortinef) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2 3 ori/zi, alimentaia hipersalin.Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertat n cazul deficitului de hormoni gonadali prin administrarea substituiei cu androgeni sau estrogeni.Corecia chirurgical a tractului genital se recomand n primii ani de via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal.