Skenario g Blok 23 2014

SKENARIO G BLOK 23 2014Mrs. Anita, a 39 years old women in her pregnancy delivered twins sons 2 h ago. There were no significant antenatal complication. She had been prescribed ferrous sulphate and foloc acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks.The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.As this way a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the women is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed. You act as doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. The women conscious but drowsy and pale.Height = 155 cm; Weight 50 kgIn the examination findings:The temperature is 35.9oC, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time. Hemoblobin7.2 g/dLMean Cell Volume99.0 fLWhite Cell Count 3.200/mm3Platelets131.000/mm3International Normalized Ratio (INR)1.3Activated Partial Thromboplastin time (APTT)39 sSodium 138 mmol/LPotassium3.5 mmol/LUrea5.2 mmol/LCreatinine64umol/LKLARIFIKASI ISTILAH1. Ferrous sulphate2. Folic acid : vitamin B kompleks yang larut dalam air, asam teroil glutamat atau turunan yang berhubungan yang terlibat dalam hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA3. Fetus : hasil fertilisasi yan berkebang setelah fase embrio dan sebelum kelahiran4. Lochia: sekret vagina yang berlansung selama minggu pertama dan kedua setelah persalinan5. Drowsy : merupakan suatu keadaan yang menggambarkan penurunan daya tahan tubuh yang diikuti perasaan mengantuk6. Pale : pucat7. Placenta : organ yang menghubungkan ibu dan anaknya, mengadakan sekresi endokrin, dan pertukaran selektif substansi yang dapat larut serta terbawa darah melalui lapisan rahim dan bagian trofoblas yang mengandung pembuluh darah. 8. INR : satuan yang lazim digunakan untuk pemantauan pemakaian antikoagulan oral9. Second degree tear vaginal : robekan pada perineum mencapai selaput lendir vagina tetapi belum sampai sphinter ani10. APTT : uji laboratorium untuk menila aktivitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor XII (faktor Hageman), prekalikrein, kininogen, faktor XI(plasma tromboplastin antecenden), PTA, faktor IX(faktor krismus), faktor VIII(anti hemoflilik), faktor X(faktor stuart), faktor V(proakselerin), faktor II(faktor protrombin), dan faktor I(fibrinogen)IDENTIFIKASI MASALAH1. Mrs. Anita, a 39 years old women in her pregnancy delivered twins sons 2 h ago. There were no significant antenatal complication. She had been prescribed ferrous sulphate and foloc acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks.2. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.3. As this way a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the women is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed. 1. You act as doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. The women conscious but drowsy and pale.Height = 155 cm; Weight 50 kgIn the examination findings:The temperature is 35.9oC, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.2. The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time. Hemoblobin7.2 g/dLMean Cell Volume99.0 fLWhite Cell Count 3.200/mm3Platelets131.000/mm3International Normalized Ratio (INR)1.3Activated Partial Thromboplastin time (APTT)39 sSodium 138 mmol/LPotassium3.5 mmol/LUrea5.2 mmol/LCreatinine64umol/L

ANALISIS MASALAH1. Mrs. Anita, a 39 years old women in her pregnancy delivered twins sons 2 h ago. There were no significant antenatal complication. She had been prescribed ferrous sulphate and foloc acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks.

a. Bagaimana Etiologi dan Fisiologi kehamilan gemelli? Begaimana gambarannya? 1

Etiologi a.Faktor rasFrekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

b.Faktor keturunanSebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan

c.Faktor umur dan paritasUntuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

d.Faktor nutrisiNylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

e.Faktor terapiinfertilitasInduksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

f.Faktor assisted reproductive technology (ART)Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda

PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringandari janin tunggal.2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, tripletdi bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr dan quintuplet di bawah I 000 gr.3. berat badan masing-masin janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnyaberselisih antara 50 sampai 1000gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.4. pada kehamilan ganda monozigotik: Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yanglain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadimonstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang dapat darah lebih banyak terjadi: hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkanjanin kedua kurang pertumbuhan nya terjadilah: kecil, anemia, dehidrasi, oligohidramni dan mikrokardia.5. pada kehamilan kembar dizigotik Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tuajanin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.2.6 LETAK PADA PRESENTASI JANINPada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah:1. Kedua janin dalam letak membujur,presentasi kepala;( 44-47%)2. Letak membujur,presentasi kepala bokong( 37-38%)3. Keduanya presentasi bokong( 8-10%)4. Letak lintang dan presentasi kepala( 5-5,3%)5. Letak lintang dan presentasi bokong( 1,5-2%)6. Dua-duanya letak lintang( 0,2-0,60/o)7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi"kunci-mengunci" (interlocking)b. Bagaimana klasifikasi kehamilan kembar? 2

Kehamilan kembar ada tiga macam :

1. Kehamilan kembar dua telur, kehamilan kembar dizygotik, kehamilan kembar fraternal : dua buah sel telur dihamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel telur dapat berasal dari satu ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.

Ciri-ciri : Jenis kelamin dapat sama atau berbeda Persamaan seperti adik-kakak Golongan darah tidak sama Cap tangan dan kaki tidak sama Sebagian hamil ganda dalam bentuk

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

2. Kehamilan kembar satu telur, kehamilan kembar monozygotik atau kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dihamilkan itu kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.

Ciri-ciri : Jenis kelamin sama Rupanya sama (seperti bayangan) Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama Sebagian hamil ganda dalam bentuk :2 amnion, 2 korion, 2 plasenta2 amnion, 2 korion, 1 plasenta2 amnion, 1 korion, 1 plasentaPada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan sepertikembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

3. Kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala), dan sebagainya. Banyak kemnar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.

c. Bagaimana hubungan usia ibu dengan kehamilan pertama yang kembar? 3

Ibu yang hamil pada usia 30 tahun keatas, lebih cenderung memilikihamil kembar. Hal ini dikarenakan tubuh di usia tersebut bisa mempercepat ovulasi. Namun resiko untuk memiliki kehamilan ganda pada usia ini juga rentan akan keguguran.

d. Apa manfaat SF dan Asam folat pada kasus? 4Pada saat hamil kebutuhan besi dan asam folat akan meningkat, pemberian preparat besi berupa ferro sulfat dapat mencegah terjadinya anemia defisiensi besi saat kehamilan, sedangkan pemberian asam folat dapat mencegah terjadinya anemia megaloblastik pada ibu dan mencegah defek tuba neuralis pada janin (spina bifida).

e. Apa Etiologi dan patofisiologi anemia pada kasus? 5Etiologi AnemiaAnemia dapat disebabkan oleh beberapa faktor (Tarwoto,2007), diantaranya :a.Faktor genetik seperti thalasemia, hemoglobinopati, abnormal enzime glikolitikb.Kekurangan nutrisi atau malnutrisic.Perdarahand.Faktor imunologie.Infeksi seperti malaria, sepsis gram negatif, toksoplasmosisf.Obat-obatan dan zat kimia seperti kontrasepsi, antimetabolis, zat kimia toksikg.Trombotik trombositopenia purpura dan syndrome uremik hemolitikh.Penyakit kronis seperti infeksi kronis, penyakit ginjal atau hati, neoplasma

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada trimester 2 (Sarwono, 2009). Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama kehamilan akan mempengaruhi jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatan plasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah merah. Walaupun ada peningkatan jumlah sel darah merah di dalam sirkulasi, tetapi jumlahnya seimbang dengan peningkatan volume plasma. Ketidak seimbangan ini akan terlihat dalam bentuk penurunan kadar Hb (Varney, 2006).Pada ibu hamil anemia juga disebabkan oleh salah satu keadaan dimana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobin menurun. Sebagai akibatnya, ada penurunan transportasi oksigen dari paru ke jaringan perifer (Waryana, 2010).

Patofisiologi anemia pada kehamilanPerubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum dimulai pada bulan ke-9 dan meningkatnya sekitar 1000ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal 3bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasma, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron

f. Apa Makna klinis Hb 10.9 g/dL usia kehamlan 38 minggu pada kasus? 6Pada wanita hamil kadar nilai Hb cenderung lebih rendah dibanding tidak hamil. Penurunan sedang Hb selama kehamilan dikarenakan penambahan volume plasma yang relative lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan volume eritrosit. Nilai Hb 10,9 g/dl pada usia kehamilan 38 minggu tergolong normal. Batas nilai Hb normal untuk wanita hamil pada akhir kehamilan sekitar 12,3-9,8 g/dl.

2. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete.a. Bagaimana Asuhan Persalinan kembar? 7

Kala I dan II1. Anak pertama letaknya membujur, diawasi dan ditolong seperti biasa, lakukan episiotomy2. Setelah anak I lahir, harus lebih waspada, lakukan pemeriksaan luar dan dalam untuk mengetahui letak dan presentasi anak II3. Bila anak kedua lahir letaknya membujur pada waktu ada his, lakukan amniotomi4. Bila dalam 15 menit belum ada his berikan injeksi oksitosin 2 unit IM dan lakukan amniotomi setelah timbul his anak dilahirkan biasa5. Diusahakan kelahiran anak II dalam waktu 30 menit setelah kelahiran anak I6. Bila anak kedua didapatkan melintang, dilakukan versi luar, kalau versi luar gagal lakukan ekstraksi7. Kelahiran anak II dipercepat kalau didapatkan prolapsus tali pusat atau solusio plasentaIndikasi seksio sesarea Anak satu letak lintang Terjadi prolapsus tali pusat Plasenta previa Interlocking Kembar 3 atau lebih (mengurangi trauma kelahiran pervaginam)Kala III1. Setelah anak kedua lahir, berikan injeksi oksitosin 10 unit secara IM dan di dalam infuse dimasukkan sintosinon 10 unit2. Setelah plasenta lahir, berikan methergin 0.2 mg IVKala IVDiawasi lebih cermat dan lama. Tetes pitosin sampai 5 jam post partum

b. Apa Makna klinis terdapat dua plasenta pada kasus? 8

3. As this way a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the women is now bleeding very heavily and passing large clots of blood. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed. a. Apa indikasi pemasangan intravenous cannula? 9Sebagai penyalur cairan ke dalam intraena atau dapat juga memasukkan obat melalui intravena. Dengan kata lain insersi intravena cannula adalah cairan infus.

b. Apa saja Klasifikasi locia? 10

Akibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Percampuran antara darah dan desidua inilah yang dinamakan lokia.Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masanifasdan mempunyai reaksi basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal.Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi menjadi lokia rubra, sanguilenta, serosa dan alba. Perbedaan masing-masing lokia dapat dilihat sebagai berikut:

LokiaWaktuWarnaCiri-ciri

Rubra1-3 hariMerah kehitamanTerdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah

Sanguilenta3-7 hariPutih bercampur merahSisa darah bercampur lendir

Serosa7-14 hariKekuningan/ kecoklatanLebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta

Alba>14 hariPutihMengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.

Umumnya jumlah lochia lebih sedikit bila wanita postpartum dalam posisi berbaring daripada berdiri. Hal ini terjadi akibat pembuangan bersatu di vagina bagian atas saat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240 hingga 270 ml.

c. Bagaimana etiologi dan fisiologi locia? 11

Akibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Percampuran antara darah dan desidua inilah yang dinamakan lokia.Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masanifasdan mempunyai reaksi basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal.Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi menjadi lokia rubra, sanguilenta, serosa dan alba.

d. Bagaimana etiologi dan patofisiologi perdarahan pada kasus? 12

Perdarahan pasca persalinan bisa disebabkan oleh diantaranya: Grandemultipara Jarak persalinan pendek kurang dari dua tahun Persalinan yang dilakukan dengan tindaka penolongan kala uri sebelum waktunya, misalnya pertolongan oleh dukun, tindakan paksa Ruptura uteri: robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dengan umur kehamilan >28 minggu Atonia uteri: kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah Retensio plasenta: belum lahirnya plasenta 30 menit setelah bayi lahir atau tertinggalnya plasenta didalam uterus setelah proses persalinan Laserasi jalan lahir: diskontinuitas jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva & perineum Gangguan pembekuan darah: terjadinya kegagalan proses hemostasis(proses penghentian aliran darah pada pembuluh darah yang terbuka

Atonia uterus kontraksi uterus melemah arteri spiralis tetap terbuka darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke cavum uteri dan seterusnya keluar pervaginam perdarahan

Kehamilan KembarDistensi uterus berlebihanKemampuan uterus berkontraksi menurunUsia 39 tahun (usia ekstreme)Perdarahan Pasca-Persalinan (PPP)Uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.Hipotoni sampai Atonia uterus

e. Apa makna klinis perdarahan 500 ml disertai penggumpalan darah? 13

Pada persalinan biasanya kehilangan darah kurang dari 500 ml, kehilangan darah > 500 ml menandakan adanya perdarahan pascapersalinan

f. Apa saja Komplikasi perdarahan pada kasus? 14

Hipotensi Anemia Syok hipovolemik Lemas dan pusing

g. Bagaimana cara menghitung banyaknya darah yang hilang saat perdarahan? 15

4. You act as doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. The women conscious but drowsy and pale.Height = 155 cm; Weight 50 kgIn the examination findings:The temperature is 35.9oC, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.a. Bagaimana interpretasi ? 16KASUSINTERPRETASI DAN MEKANISME

The Woman is conscious but drowsy and paleIntepretasi : terjadi penurunan kesadaranMekanisme :Perdarahan anemia gangguan perfusi oksigen ke jaringan penurunan kesadaran dan pucat

TB = 155 cm, BB = 50 kbIMT = 20, 81Interpretasi : Normal, tidak ada KEP pada Ibu

Suhu Badan = 35,9 0 CInterpretasi : Hipotermi

BP = 120/70 mmHgInterpretasi : Hipotensi

HR = 112 x / menitInterpretasi : TakikardiMekanisme : Perdarahan Hipovolemi homeostasis dari tubuh meningkatkan kontraksi otot jantung Takikardi

Daerah Perifer terasa dinginMekanisme : Perdarahan Hipovolemi homeostasis dari tubuh aliran darah dipusatkan di organ organ vital pengurangan aliran darah di perifer gangguan pembentukan energi dan panas di perifer tubuh daerah perifer tubuh terasa dingin

Uterus teraba sampai umbilicus, dan terasa lunakMekanisme : Gemeli Distensi uterus berlebihan Atoni uteri Gangguan penutupan pembuluh darah pasca persalinan perdarahan di uterus menumpuknya koagulasi darah di uterus uterus gagal berinvolusi uterus teraba sampai daerah umbilikus dan terasa lunak

Ada perobekan perineum derajat 2, tetapi sudah dijahit.Interpretasi : terjadi robekan pada selaput lendir vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak mengenai otot sphingter aniMekanisme : Robekan mungkin terjadi saat kelahiran bayi gemeli.

b. Bagaimana mekanisme abnormal (HR, ekstremitas dingin,uterus palpable) ? 17Perdarahan penurunan tekanan arteri (arteri-arteri dan vena pulmonalis di toraks) menimbulkan reflex simpatis yang sangan kuat (yang dimulai terutama oleh baroreseptor arteri dan reseptor regangan vaskuler lainnya) system ini merangsang system vasokonstriktor simpatis di seluruh tubuh, menghasilkan tiga pengaruh penting: (1) konstriksi arteriol di sebagian besar sirkulasi sistemik, sehingga meningkatkan tahanan perifer total. (2) konstriksi vena dan saluran penampung darah vena, sehingga mampu mempertahankan aliran darah balik vena yang adekuat walaupun volume darah berkurang. (3) aktivitas jantung meningkat secara nyata. takikardiaSelain itu, terjadi redistribusi curah jantung dan volume darah oleh konstriksi arteriol secara selektif, menyebabkan berkurangnya perfusi ke ginjal, jaringan kapiler splanknik dan kulit, sementara aliran darah ke jantung dan otak relatif dipertahankan, sehingga bagian perifer dingin.

Uterus teraba sampai umbilicus, dan terasa lunak Normalnya setelah plasenta lahir, akan terjadi involusio uteri, di mana otot-otot uterus akan berkontraksi dan menjadi keras. Tinggi fundus uteri perlahan-lahan akan turun:1. Setelah plasenta lahir akan teraba di pertengahan antara simfisis pubis dan umbilicus, selama 2 hari berikutnya2. Setelah 2 hari akan mengecil dan pada 2 minggu, uterus tidak teraba lagi di atas simfisis pubis3. Setelah 5-6 minggu, uterus akan sebesar uterus tidak hamilKurangnya kontraksi uterus dan adanya penumpukan darah di dalam uterus mengakibatkan uterus tidak mengalami involusi sehingga uterus masih teraba di umbilukus.c. Bagaimana Klasifikasi dan manajemen robekan perineum? 18 Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo S,1999).

Luka perinium, dibagi atas 4tingkatan :a.Tingkat IRobekan terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineumb.Tingkat IIRobekan mengenai selaput lendir vagina tetapi tidak mengenai otot sfingerani.c.Tingkat IIIRobekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter anid.Tingkat IVRobekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter ani dan mukosa rectum.

PenatalaksanaanRobekan perineum yang melebihi tingkat satu harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dilakukan secara manual, tetapi lebih baik tindakan itu ditunda sampai plasenta lahir. Pasien dianjurkan untuk berbaring dalam posisi litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptic dan luas robekan ditentukan dengan seksama.Pada robekan perineum tingkat dua, setelah di beri anestesi local otot-otot diafragma urogenetalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan- jaringan di bawahnya.Menjahit robekan tingkat tiga harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian vasia prarektal ditutup dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan perineum tingkat dua.

PENJAHITAN ROBEKAN VAGINA DAN PERINIUMTerdapat empat derajat robekan yang bisa terjadi saat pelahiran, yaitu :Tingkat I :Robekan hanya pada selaput lender vagina dan jaringan ikatTingkat II :Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat, dan otot dibawahnya tetapi tidak mengenai spingter aniTingkat III :Robekan mengenai trnseksi lengkap dan otot spingter aniTingkat IV : Robekan sampai mukosa rectum.

PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN IISebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit. Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum. Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lidokain. Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi. Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat. Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.-Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus-Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.-Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV. Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitanPENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III DAN IVJahit robekan diruang operasi Tinjau kembali prinsip perawatan umum Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lidokain. Gunakan blok pedendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakn anastesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui IV dengan perlahan ( jangan mencampurdengan spuit yang sama ) jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi. Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi. Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat. Untuk melihat apakah spingter ani robek.-Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus--Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.--Periksa permukaan rektum dan perhatikan robekan dengan cermat. Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT Oleskan larutan antiseptik kerobekan dan keluarkan materi fekal, jika ada. Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lignokain atau obat-obatan terkait. Masukan sekitar 10 ml larutan lignokain 0,5 % kebawah mukosa vagina, kebah kulit perineum dan ke otot perinatal yang dalam. Pada akhir penyuntikan, tunggu selama dua menit kemudian jepit area robekan dengan forcep. Jika ibu dapat merasakan jepitan tsb, tunggu dua menit lagi kemudian lakukan tes ulang. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa. Jika spingter robek-Pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis ( sfingter akan beretraksi jika robek ).-Selubung fasia disekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem.-Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. Oleskan kembali larutan antiseptik kearea yang dijahit. Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT. Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit.

5. The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time. Hemoblobin7.2 g/dLMean Cell Volume99.0 fLWhite Cell Count 3.200/mm3Platelets131.000/mm3International Normalized Ratio (INR)1.3Activated Partial Thromboplastin time (APTT)39 sSodium 138 mmol/LPotassium3.5 mmol/LUrea5.2 mmol/LCreatinine64umol/La. Bagaimana interpretasi? 19NormalPada KasusKeterangan

Hemoglobin10.5-12 g/ dL7,2g/DlAnemia

Mean Cell Volume80-97 fl99,0 FlNormal

White Cell Count6000-150003.200 / mm3Rendah akibat perdarahan

Platelets140.000-300.000131.000/mm3menurun

International normalized ratio (INR)0,8-1,21,3Meningkat, menunjukan kemampuan darah untuk membeku, kalau meningkat berarti darahnya encer

Activated partial thromboplastin time (APTT)23-39 s39 snormal

Sodium135-155 mmol/L138 mmol/LNormal

Potassium3.6-5.5 mmol/L3,5 mmol/LNormal

Urea2.6-5.5 mmol/L5,2 mmol/LNormal

Creatinine45-9064 mol/LNormal

b. Bagaimana mekanisme abnormal (Hb, mcv, wbc, platelets, APTT, kreatinin, INR)? 20Rendah : Dalam kasus terjadi pendarahan pasca persalinan yang menyebabkan komponen-komponen darah ikut keluar bersama dengan pendarahan tersebut sehingga kadarnya menurunc. Apa makna dari bidan mengirim tes darah 30 menit yang lalu? 21

d. Apa makna klinis pemeriksaan sodium, potassium, urea, dan kreatinin? 22

e. Bagaimana cara pemeriksaan laboratorium INR dan APTT? 23APPTPemeriksaan APTT dapat dilakukan dengan cara manual (visual) atau dengan alat otomatis (koagulometer), yang menggunakan metode foto-optik dan elektro-mekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan cepat dan teliti.

Prinsip dari pemeriksaan APTT adalah menginkubasikan plasma sitrat yang mengandung semua faktor koagulasi intrinsik kecuali kalsium dan trombosit dengan tromboplastin parsial (fosfolipid) dengan bahan pengaktif (mis. kaolin, ellagic acid, mikronized silica atau celite koloidal). Penambahan kalsium akan memulai proses pembekuan (bekuan fibrin) dan waktu yang diperlukan untuk membentuk bekuan fibrin dicatat sebagai APTT.Bahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109 M) dengan perbandingan 9:1. Gunakan tabung plastik atau gelas yang dilapisi silikon. Sampel disentrifus selama 15 menit dengan kecepatan 2.500 g. Plasma dipisahkan dalam tabung plastik tahan 4 jam pada suhu 20 5 oC. Jika dalam terapi heparin, plasma masih stabil dalam 2 jam pada suhu 20 5 oC kalau sampling dengan antikoagulan citrate.

Nilai normal uji APTT adalah 20 35 detik, bervariasi untuk tiap laboratorium tergantung pada peralatan dan reagen yang digunakan.Faktor yang dapat mempengaruhi hasil APTT adalah :- Bekuan pada sampel darah- Sampel darah hemolisis atau berbusa akibat dikocok-kocok- Pengambilan sampel darah pada jalur intravena misal pada infus Heparin.

APTT memanjang dijumpai pada :1. Defisiensi bawaan- Jika PT normal, kemungkinan kekurangan Faktor VIII, Faktor IX, Faktor XI , Faktor XII- Jika faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan HMW kininogen- Defisiensi vitamin K, defisiensi protrombin, hipofibrinogenemia.

2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti :- Penyakit hati (sirosis hati)- Leukemia (mielositik, monositik)- Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular)- Malaria- Koagulopati konsumtif, seperti pada DIC- Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi)- Selama terapi antikoagulan oral atau Heparin

INR INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Sediaan baku yang pertama mempunyai ISI = 1,0 ( tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0). Dengan demikian cara paling efektif untuk standardisasi pelaporan PT adalah kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama. INR digunakan untuk monitoring terapi warfarin (Coumadin) pada pasien jantung, stroke, deep vein thrombosis (DVT), katup jantung buatan, terapi jangka pendek setelah operasi misal knee replacements. INR hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap warfarin, yaitu minimal satu minggu terapi. Standar INR tidak boleh digunakan jika pasien baru memulai terapi warfarin untuk menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai INR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan, iperluakn INR sekitar 2,5 3,5.

f. Apa indikasi pemeriksaan INR dan APTT? 24

6. DD 25Atonia UteriRobekan Jalan LahirRetensio Plasenta

PerdarahanAda500- 1000 ccAdaTergantung besarnya robekanAda,tapi bisa tidak terdapat perdarahan bila plasenta belum terlepas

Plasenta dan bayiSudah lahir tapi masih ada perdarahanSudah lahir, tapi persalinan dengan traumaSudah lahir tapi plasenta tetap tertinggal dalam uterus selama setengah jam

AnemiaAdaAdaAda

7. HTD 26 Anamnesis Identitas Pasien: nam, usia, pekerjaan, alamat, status Keluhan utama: Perdarahan yang banyak setelah melahirkan Riwayat kehamilan: Mendapat preparat ferro sulfat dan asam folat. Riwayat persalinan: melahirkan 2 anak laki-laki kembar pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari pervaginam 2 jam yang lalu, pertumbuhan fetus dan amnion normal, plasenta sudah lahir komplit, lokia sudah banyak sejak setelah melahirkan Pemeriksaan Fisik Kesadaran: kompos mentis Keadaan umum: tampak mengantuk dan pucat Tanda vital: TD, Nadi, Suhu Perifer terasa dingin Ginekologi: uterus teraba di umbilkus dan terasa lembut, abdomen lembut dan tidak tengang Inspeksi vagina: robekan derajat dua yang sudah dijahit, namun tidak bisa menilai lebih jauh dikarenakan perdarahan yang banyak Pemeriksaan Laboraturium Hemoglobin Mean cell volume White cell count Platelet International normalized ratio (INR) Activated partial tromboplastin time (APTT) Sodium Potassium UreaCreatinine8. WD 27Perdarahan pasca persalinan yang disebabkan atoni uteri9. Pemeriksaan penunjang 28

10. Epidemiologi 29PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45 % terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68 73 % dalam satu minggu setelah bayi lahir dan 82 88 % dalam dua minggu setelah bayi lahir

11. Pathogenesis 30

Kehamilan kembar/gemeliOverdistensi uterusLemahnya kontraksi uterus (atonia uteri)a.spiralis yang seharusnya tertutup akibat kontraksi uterus, tetap terbukaDarah mengalir melalui bekas melekatnya plasenta ke cavum uteriPPPHb Bekuan darah menumpuk di dalam uterusKeluarnya bekuan darah > 500 ccAbdomen lembekUsia tua (37 tahun)takikardiaPartus lamaFundus uteri teraba setinggi pusatWBC dan platelet anemiaPerfusi O2 dan nutrisi ke jaringan Hipoksia jaringan periferWajah Pucat dan kaki dinginKompensasi dengan HR

12. Faktor resiko 31a) Partus lama. b) Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil; seperti pada kehamilan kembar, hidramnion atau janin besar. c) Multiparitas. d) Anestesi yang dalam. e) Anestesi lumbal.

13. Penatalaksanaan farmakologi dan nonfarmakologi serta edukasi pasien) 32

Atonia UteriDilakukan secara simultan (bila pasien syok): Sikap tendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara: Masase fundus uteri dan merangsang puting susu Pemberian uterotonika Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal Kompresi aorta abdominalis Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif(hanya sementara sebelum tindakan bedah) Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparatomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa: Ligasi arteria uterina atau arteri ovarika Operasi ransel B lynch Histerektomi supravaginal Histerektomi total abdominal

14. Prognosis 33

15. Komplikasi 34 Sheehan Syndrome Anemia Iskemik miokard Syok hipovolemik Kematian maternal

16. SKDI 35