Skenario 2 blok urin

SKENARIOAnyang-Anyangan

Seorang wanita usia 32 tahun, menikah, datang ke dokterpuskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dananyang-anyangan berulang. Keluhan ini dieasakan sejak dua hariyang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainankecuali nyeri tekan supra pubik. Pada pemeriksaan urinalisadijumpai urin keruh dan didapatkan peningkatan leukosit.Kemudian pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultururin.

1

KATA SULIT1. Anyang-anyangan: buang air kecil yang jumlahnya sedikit

karena peradangan pada saluran kemih dengan frekuensiyang sering; rasa ingin berkemih lebih dari 2-3 kalidalam suatu waktu.

2. Nyeri tekan suprapubik: nyeri tekan di atas arcus pubicus.3. Kultur urin: untuk mengetahui penyebab infeksi pada saluran

kemih yang diambil pada urin pagi dengan cara penumbuhanurin di media kultur.

4. Urinalisa: suatu metode analisis untuk mengetahui bahan-bahan atau zat yang dimungkinkan terkandung dalam urindan juga untuk melihat kelainan pada urin. Terdiri darifisik, kimiawi, dan mikroskopik.

PERTANYAAN1. Kenapa terjadi nyeri tekan pada suprapubik?2. Bagaimana mekanisme terjadinya anyang-anyangan pada kasus

ini?3. Kenapa terjadi penigkatan leukosit?4. Apa tujuan dilakukan pemeriksaan kultur urin?5. Kapan waktu terbaik dan cara pengambilan urin untuk

kultur?6. Apa hubungan status pasien yang sudah menikah dengan

keluhan?7. Apa pemeriksaan penunjang lain yang perlu dilakukan?8. Apa penyebab urin keruh?9. Apa penyebab anyang-anyangan?

2

10. Apakah ada hubungan jenis kelamin dengan penyakitini?

JAWABAN1. Karena inflamasi pada vesica urinaria menyebabkan VU

udem, hipersensitif, dan nyeri; rangsangan saraf simpatismenyebabkan nyeri.

2. Terjadi infeksi pada saluran kemih, kemungkinan karena E.coli, E. coli mempunyai fimbrie yang membuatnya menempelpada dinding saluran kemih. Mekanisme tubuh inginmengeluarkan bakteri dengan pengeluaran urin tetapi tidakbisa karena fimbrie P. Tubuh tetap ingin mengeluarkanurin tetapi VU kosong, maka terjadilah anyang-anyangan.

3. Karena terdapat infeksi (kemungkinan E. coli ataumikroorganisme lain).

4. Untuk mengetahui etiologi infeksi (bakteri apa), kemudianmenentukan antibiotic yang tepat.

5. Pagi hari. Dengan cara aspirasi, midstream clean catch,kateter urin.

6. Karena pasien melakukan hubungan suami istri dimanakemungkinan kontaminasi akan lebih besar.

7. Urinalisis, kultur urin, USG, radiography (foto polosabdomen, Intravena pyelography, mycturating cystogram),pemeriksaan darah.

8. Di dalam urin terdapat protein, bakteri, leukosit,silinder, sel epitel transisional.

9. Karena infeksi, neurogenik, miogenik, obstruksi.10. Lebih banyak pada wanita karena jarak osteum urethra

eksterna dengan rectum dekat, panjang urethra lebihpendek, dan cara membersihkan alat genital yang salah(dari belakang ke depan).

HIPOTESISPenyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri (kemungkinan

E. colo). E. coli dapat masuk karena cara membersihkan salurankemih yang salah, dan melakukan hubungan suami istri (padapasien ini). Kemudian bakteri ini akan menempel pada salurankemih. Mekanisme tubuh ingin meluruhkan bakteri ini dengan

3

pengeluaran urin. Tetapi bakteri tidak dapat luruh dan tubuhtetap ingin mengeluarkan urin. Sehingga timbullah keluhananyang-anyangan. Dilakukan pemeriksaan urin yang baiknyapengambilan sample pada pagi hari dengan midstream clean catchuntuk selanjutnya urin tersebut akan digunakan untuk kultur.Tujuannya untuk mengetahui etiologi dan tatalaksana antibioticyang sesuai.

4

SASARAN BELAJARLI.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih Bawah

LO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroanatomi SaluranKemih BawahLO.1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroanatomi SaluranKemih Bawah

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi BerkemihLI.3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran Kemih

LO.3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Infeksi SaluranKemihLO.3.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Infeksi SaluranKemihLO.3.3. Memahami dan Menjelaskan Faktor Resiko InfeksiSaluran KemihLO.3.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi InfeksiSaluran KemihLO.3.5. Memahami dan Menjelaskan Patogenesis dan

Patofisiologi Infeksi Saluran KemihLO.3.6. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi KlinisInfeksi Saluran KemihLO.3.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis

Banding Infeksi Saluran KemihLO.3.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana InfeksiSaluran KemihLO.3.9. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi InfeksiSaluran KemihLO.3.10. Memahami dan Menjelaskan Prognosis InfeksiSaluran KemihLO.3.11. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan InfeksiSaluran Kemih

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang

5

LI.5. Memahami dan Menjelaskan Salasil Baul Rukshah dalamTaharah

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih BawahLO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroanatomi SaluranKemih Bawah

URETER

Ureter adalah lanjutandari renal pelvis yangpanjangnya antara 10 sampai12 inchi (25-30 cm), dandiameternya sekitar 1 mmsampai 1 cm. Ureter terdiriatas dinding luar yang

6

fibrus, lapisan tengah yang berotot, dan lapisan mukosasebelah dalam. Ureter terdiri dari 2 bagian yaitu parsabdominalis pada cavum abdominalis dan pars pelvica padarongga panggul (pelvis).Pars abdominalis berubah menjadipars pelvica setelah menyilang melewati arteri illiacacommunis.

Ureter berfungsi untuk menyalurkan urine dari ginjal kekandung kemih. Gerakan peristaltik mendorong urine melaluiureter yang diekskresikan oleh ginjal dan disemprotkandalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk kedalam kandung kemih. Jalan ureter pada pria dan wanitaberbeda terutama pada daerah pelvis karena ada alat-alatyang berbeda pada panggul. Pada pria ureter menyilangsuperficial didekat ujungnya didekat duktus deferen,sedangkan wanita ureter lewat diatas fornix lateral vaginanamun dibawah lig. Cardinal atau A. Uterina.Pada ureter terdapat 3 daerah penyempitan anatomis,yaitu :1. Uretropelvico junction, yaitu ureter bagian proksimal

mulai dari renal pelvis sampai bagian ureter yangmengecil

2. Pelvic brim, yaitu persilangan antara ureter denganpembuluh darah arteri iliaka

3. Vesikouretro junction, yaitu ujung ureter yang masuk kedalam vesika urinaria (kandung kemih).

Perdarahan ureter terbagi 2, ureter atas oleh A.Renalis sedangkan ureter bawah oleh A. Vesicalis Inferior.Untuk persarafan dilakukan oleh plexus hypogastricusinferior T11-L2 melalui neuron simpatis.

VESIKA URINARIA

7

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih ataubuli-buli, merupakan tempat untuk menampung urineyangberasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnyaditeruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuhmelalui mekanisme relaksasi sphincter.Vesica urinariaketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memilikibagian :1. Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap

ke caudodorsal, berhadapan dengan rectum. Pada priadipisahkan dari rectum oleh fascia rectovesicalis yangmeliputi vesicular seminalis dan ampulla ductusdeferens. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectumoleh fornix, portio supravaginalis.

2. Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalismediana dan lig. Umbilicale mediana.

3. Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasioleh margo lateral di kedua sisi lateralnya dan margoposterior di bagian dorsalnya. Terdapat fossaparavesicalis (lekukan peritoneum di sebelah lateralmargo lateral). Pada pria menghadap colon sigmoid danlengkung ileum. Sedangkan pada wanita menghadap corpusuteri.

4. Facies Inferior : diliputi oleh fascia endopelvina.Terbagi atas 2 daerah :

5. Area prostatica : berhadapan langsung dengan prostat.Merupakan tempat keluarnya urethra.

8

6. Facies inferolateral : dipisahkan dari sympisis pubisdan corpus os. Pubis oleh spatium retropubica / cavumretzii

7. Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempatbertemunya keduafacies inferolateral. Pada pria meneruspada prostat. Sedangkan pada wanita terletak di cranialm.pubococcygeus

8. Angulus posterosuperior : merupakan tempat bertemunyamargo lateral dan margo posterior. Merupakan tempatmasuknya ureter

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urinakanberbentuk oval dan memiliki bagian :1. Facies Posterosuperior : bagian ini diliputi oleh

peritoneum parietal. Padapria dipisahkan dari rectumoleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan padawanitadipisahkan dari rectum oleh excavation vesicouterina,portio supravaginalis cervicis uteri, fornix anteriorvagina.

2. Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi olehperitoneum parietal.

3. Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi olehperitoneum parietal.

Lapisan Vesica Urinaria (VU) dari luar ke dalam : Tunica Serosa (Peritoneum Parietal) – Tela Subserosa(Fascia Endopelvina) – Tunica Muscularis (m. detrussor) –Tela Submucosa – Tunica Mucosa. Pada bagian dalam dari Vesica Urinaria terdapat sebuaharea yang disebut dengan Trigonum Vesicae. TrigonumVesicae ini dibentuk oleh sepasang ostium ureteris(lubang tempat masuknya ureter ke dalamVesica Urinaria)dan ostium urethra internum (OUI) serta plicainterureterica.

Pada pria trigonum Vesicae ini akan terfiksasi padaprostat. Sedangkan pada wanita akan terfiksasi padadinding anterior vagina. Mucosa pada trigonum Vesicae iniakan melekat erat pada m. Trigonalis.Vesica Urinaria bagian cranial divaskularisasi oleh 2 atau3 a.vesicalis superior (cabang dari a. umbilicalis).Sedangkan Vesica Urinaria bagian caudal dan cervixdivaskularisasi oleh a. vesicalis inferior. Pada wanita

9

mendapatkan tambahan vaskularisasi dari a. vaginalis. Padabagian fundus vesicae pada pria divaskularisasi oleh a.deferentialis dan pada wanita oleh a. vaginalis dan a.vesicalis inferior.Sedangkan aliran vena nya akan bermuarapada plexus venosus prostaticus & vesicalis yang akanbermuara pada v.hypogastrica.

Vesica Urinaria mendapatkan persarafan simpatik dariplexus hipogastricus inferior yaitu : serabut postganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2 danserabut preganglioner parasimpatis N. cervicalis 2,3,4melalui N. Splancnicus dan plexus hypogastricus inferiormencapai dinding Vesica Urinaria. Persarafan inimemberikan fungsi untuk menggiatkan m. spinchter internadan menginhibisi m. detrussor serta menghantarkan rasanyeri dari Vesica Urinaria. Selain itu Vesica Urinariajuga mendapatkan persarafan parasimpatik dari n.splanchnicus pelvicus Segmen Sacral II-IV. Persarafan inimemberikan fungsi untuk merelaksasi sfingter interna,menggiatkan m.detrussor, menghantarkan peregangan dindingVesica Urinaria dan mengosongkan Vesica Urinaria.

Sintopi Vesica UrinariaVertex Lig. umbilical medialInfero-lateral Os. Pubis, M.obturator internus,

M.levator aniSuperior Kolon sigmoid, ileum (laki-laki),

fundus-korpus uteri, excav. vesicouterina(perempuan)

Infero-posterior Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektumPerempuan: korpus-cervis uteri, vagina

URETRA

1. Saluran terakhir dari sistem urinarius2. Mulai dari orificium urethra internum sampai orificium

urethra externum3. Pada laki-laki lebih panjang dari perempuan (L=18-20

cm, P=3-4 cm)

10

Urethra MasculinaUr ethra pars prostatica Urethra pars prostatica initerletak di dalam Prostat.Urethra pars prostaticamemiliki panjang sekitar 3 cm.Di dalam prostat, urethramenerima sepasang ductusejaculatorius yang merupakanpenyatuanantara ductusekskretorius dan ductusvesicular seminalis. Selainitu, urethra pars prostaticajuga mendapatkan muara dariductus-ductus dari kelenjar prostat itu sendiri.

Urethra pars membranosaUrethra pars membranosa merupakan bagian urethra yangpaling pendek (1-2cm) dan juga paling sempit. Urethra parsmembranosa terbentang dari apex prostat sampai ke bulbuspenis. Urethra pars membranosa terletak di dalamdiaphragma pelvis (diaphragma urogenitalia). Urethrabagian ini berdinding tipis dan dikelilingi oleh m.sfingter urethra externa dan merupakan bagian yang mudahrobek saat dilakukan kateterisasi urin.

Urethra pars spongiosaUrethra pars spongiosa merupakan bagian urethra yangterpanjang (15 cm) terletak di dalam bulbus penis, corpusspongiosum dan glans penis.Urethra pars spongiosa jugadimuarai oleh ductus glandula bulbourethralis dan lacunaurethralis yang merupakan muara dari ductus glandulaurethralis. Terdapat 2 buah pelebaran yakni fossaintrabulbaris (pelebaran pada bulbus penis) dan fossanavicularis (pelebaran pada glans penis). Urethra parsspongiosa kemudian akanberakhir pada Orificium(ostium) urethra externum(OUE) pada glans penis.

Urethra Feminina

11

Urethra pada wanita hanya berukuran 3,75 - 5cm, berbentuklurus dan mudah diregangkan. Karena alasan ini pulalahyang menyebabkan wanita sering mengalami Infeksi SaluranKemih (ISK). Urethra akan berakhir pada Orificium (Ostium)Urethra Externum (OUE) pada vestibulum vagina.Perdarahan Urethradi urus oleh cabang – cabang arteriapudenda interna1. Dorsalis penis2. Bulbo Urethralis

Persarafan Urethra di urus oleh cabang – cabang N.Pudendus ke N. Dorsalis penis.

LO.1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroanatomi SaluranKemih Bawah

URETER 

1. Terdiri dari lapisan mukosa,muskularisdan adeventisia.

2. Tunika mukosa mempunyai Lamina propiaberupa jaringan ikat jarangdibawahepitel

3. Tunika muskularis terdiri dari 3lapisan otot polos ,yaitu : sebelahdalam berjalan longitudinal,di bagiantengah sirkular dan di sebelah luarlongitudinal.

Vesika Urinaria 

1. Disusun oleh 3 lapisan ,yaitu: Lapisanmukosa,lapisan muskular dan lapisanadventisia/serosa.

2. Lapisan sel yang menyusun epitelyang terenggang dapat ditemukan selpayung dengan dindiing apikalnyaberwarna asidofil.

3. Dibawah epitel terdapat laminapropia.

4. Tunika muskularis : tersusunoleh lapisan-lapisan otot polos yang berjalan keberbagai arah.

12

5. Tunika adventasia : berupa jaringan ikat,sebagiavesika urinaria ditutupi oleh loritoneum(serosa).

Urethra Pada Laki-Laki 

1. Pars Prostatica a. Paling dekat ke vesica

urinariab. Ductus ejaculatorius bermuara

dekat verumontanum,tonjolanke dalam lumen.

c. Dilapisi epitel transitional

2. Pars Membranosa a. Dilapisi epitel bertingkat torakb. Dibungkus oleh sphinter urethra externa(voluntary)

3. Pars bulbosa/Spongiosa a. Terletak dalam corpus spongiosum penisb. Dilapisi epitel bertingkat torak di beberapa tempat

terdapat epitel berlapis gepeng

4. Pars Pendulosa a. Ujung distal lumen urethra melebar : fossa

navicularisb. Kelenjar littre,kelenjar mukosa yang terdapat di

sepanjang urethra,terutamapars pendulosa

Urethra Pada Perempuan

Dilapisi epitel berlapis gepengtanpa lapisan tanduk ,di beberapatempat terdapat epitel bertingkattorak. Dipertengahan urethraterdapat sphinter externa (muskular bercorak).

Daerah Epitel LaminaPropria

Lapisan muskularis

Kandungkemih/vesikaurinaria

Transisional,dalam keadaankosong

Jaringan ikatfibroelastik yang

3 lapisan yang tidakberaturan terdiri

13

lapisan sel epitel 5-6,bila penuh, 3-4 lapisan.Daerah trigonum: areasegitiga, 2 titik ujungnya =muara ureter,1 lagi =pembukaan keuretra

banyakmengandungpembuluhdarah

atasberkas otot polos yangyang salingmenganyam, miripdengan yangditemukan padamiometrium uterus

Uretraperempuan

Transisional pada pangkaldekat vesika;sisanya gepengberlapis

Jaringan ikatfibroelastik yangvaskular; kelenjarmukus Littre

Lapis longitudinaldalam, sirkular luar;sfingter otot skeletalmelingkari uretra padadiafragma urogenital(dasar panggul)

Uretra parsprostatiklelaki

Transisional dekat kandungkemih; kemudian silindrisberlapis ataubertingkat

Stromafibromuskularkelenjar prostat;beberapa kelenjarmukus Littre

Lapisan otot polos:Longitudinal dalam,luar sirkular.

Uretra parsmembranosa

Kolumnar/silindris berlapisataubertingkat

Stromafibroelastik;dengan sedikitkelenjar mukusLittre

Serat otot bercorakdiafragma urogenitalmembentuk sfingtereksternus

Uretra parskavernosa

Silindris/kolumnar berlapisatau

Digantikan olehkorpusspongiosum

Digantikan oleh seratseratotot polos,trabekula pembatas

14

bertingkat; pada fossanavikularis, berubah menjadigepeng berlapis sepertipermukaanglans penis

(kavernosumuretra); banyakkelenjarLittre

ruang vaskularjaringan erektil

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi BerkemihA. Struktur otot detrusor dan sfingter

Susunan sebagian besar otot polos kandung kencingsedemikian rupa sehingga bila berkontraksi akan menyebabkanpengosongan kandung kencing. Pengaturan serabut detrusor padadaerah leher kandung kencing berbeda pada kedua jenis kelamin,pria mempunyai distribusi yang sirkuler dan serabut-serabuttersebut membentuk suatu sfingter leher kandung kencing yangefektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi retrograd sfingterinterna yang ekivalen. Sfingter uretra (rhabdosfingter)terdiri dari serabut otot luruk berbentuk sirkuler. Pada pria,rhabdosfingter terletak tepat di distal dari prostat sementarapada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra. Rhabdosfingtersecara anatomis berbeda dari otot-otot yang membentuk dasarpelvis. Pemeriksaann EMG otot ini menunjukkan suatu dischargetonik konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasisfingter pada awal proses miksi.

B. Persarafan dari kandung kencing dan sfingter

1. Persarafan parasimpatis (N.pelvikus) Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama

berasal dari neuron preganglion parasimpatis dengan badan selterletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis antaraS2 dan S4. Neuron preganglionik keluar dari medula spinalisbersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis. Ini merupakan suatu

15

jaringan halus yang menutupi kandung kencing dan rektum.Serabut postganglionik pendek berjalan dari pleksus untukmenginervasi organ organ pelvis. Tak terdapat perbedaan khususpost junctional antara serabut post ganglionik dan otot polosdari detrusor. Sebaliknya, serabut post ganglionik mempunyaijaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikeldimana asetilkolin dilepaskan. Meskipun pada beberapa spesiestransmiter nonkolinergik nonadrenergik jugaditemukan,keberadaannya pada manusia diragukan.

2. Persarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatissakral)

Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantaisimpatis torakolumbal melalui hipogastrik. Leher kandungkencing menerima persarafan yang banyak dari sistem sarafsimpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatisoleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis pada prosesmiksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja tidakberpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnyaakan menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher kandung kencingpria banyak mengandung mervasi noradrenergik dan aktivitassimpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leherkandung kencing untuk mencegah ejakulasi retrograde.

3. Persarafan somantik (N.pudendus) Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya

bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafansomatik. Onufrowicz menggambarkan suatu nukleus pada kornuventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S4. Nukleus iniyang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf, mengandung badansel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter analdan uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecildaripada sel kornu anterior lain, tetapi suatu penelitianmengenai sinaps motor neuron ini pada kucing menunjukkan bahwalebih bersifat skeletomotor dibandingkan persarafan perinealparasimpatis preganglionik. Serabut motorik dari sel-sel iniberjalan dari radiks S2, S3 dan S4 kedalam N. pudendus dimana

16

ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter analdan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secaraelektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter samadengan serabut lurik otot tapi mempunyai amplitudo yangsedikit lebih rendah.

4. Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan

berakhir pada pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujungsensorik khusus. Karena banyak dari serabut ini mengandungsubstansi P, ATP atau calcitoningene-related peptide danpelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabutpleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorikdaripada sensorik murni. Ketiga pasang saraf perifer (simpatistorakolumbal, parasimpatis sakral dan pudendus) mengandungserabut saraf aferen. Serabut aferen yang berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung kencingtampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandungkencing yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabutC yang tidak bermyelin dan serabut A bermyelin kecil. Peranaferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkinmenyampaikan beberapa sensasi dari distensi kandung kencingdan nyeri. Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi darialiran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan kedaerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferenkandung kencing. Hal ini menggambarkan kemungkinan daridaerah-daerah penting pada medula spinalis sakral untukintergrasi viserosomatik. Nathan dan Smith (1951) padapenelitian pasien yang telah mengalami kordotomianterolateral, menyimpulkan bahwa jaras asending dari kandungkencing dan uretra berjalan di dalam traktus spiotalamikus.Serabut spinobulber pada kolumna dorsalis mungkin jugaberperan pada transmisi dari informasi aferen.

C. Hubungan dengan susunan saraf pusat 1. Pusat Miksi Pons

17

Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui refleksspinal-bulberspinal atau long loop refleks. DemyelinisasiGroat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titikpengaturan (switch point) dimana refleks transpinal-bulberdiatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan pengisian ataupengosongan kandung kencing. Pusat miksi pons berperan sebagaipusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerimainput dari daerah lain di otak

2. Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian

anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguanmiksi berupa urgensi, inkontinens, hilangnya sensibilitaskandung kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamismenunjukkan adanya kandung kencing yang hiperrefleksi.

Pengisian Kandung Kemih Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun

dalam serabut-serabut spiral, longitudinal dan sirkuler,tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat.Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenityang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih,dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengangerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melaluidinding kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alatseperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderungmembiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombangperistaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih(Ganong,1983).

Sewaktu pengisisan normal kandung kemih, akan terjadi hal-halsebagai berikut: • Sensasi kandung kemih harus intak • Kandung kemih harus tetap dapat berkontraksi dalam keadaantekanan rendah walaupun volume urine bertambah.

18

• Bladder outlet harus tetap tertutup selama waktu pengisianataupun saat terjadi peninggian tekanan intra abdomen yangtiba-tiba.

• Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksiinvolunter.

Pengosongan Kandung Kemih Kandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu untuk

mengumpulkan (pengisian) dan mengeluarkan (pengosongan) urinmenurut kehendak. Aktifitsas sistem saraf untuk kedua sistemini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yangsangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemihdasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dandihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangandefekasi, dan penghambatan ini volunter. Urine yang masukkedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intravesikal yang berarti, sampai kandung kemih benar-benar terisipenuh. Seperti otot polos lainnya otot-otot kandung kemih jugamempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandungkemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intravesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalahmerupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secaravolunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulusspingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkanmuskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urinkeluar melalui uretra. Pita-pita otot polos yang terdapat padasisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktuberkemih, dimana fungsi utamanyadiduga untuk mencegah refluksemen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi (Ganong,1995).

Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainyatidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalahrelaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otot-otot detrusor kebawah untuk memulai kontraksinya. Otot-ototperineal dan spingter eksterna berkontraksi secara volunteryang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikanaliran saat berkemih telah dimulai. Hal ini diduga merupakan

19

kemampuan untuk mempertahankan spingter eksterna dalam keadaanberkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencingsampaiada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretrawanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih adadalam uretra lakilaki dikeluarkan oleh beberapa kontraksimuskulus bulbo kavernosus. (Tanagho,1995;Turek,1993)

Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemihyang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalamotak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dandaerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapatdibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliterurine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral.Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantupengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen.Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksispontan. Sisa urin ini dapat dihitung dengan pengukuranlangsung yaitu dengan cara melakukan kateterisasi setelahmiksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaanultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan denganmembuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orangnormal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urintotal sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisaurin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batasindikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostathipertrofi. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasasensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusatterjadilah proses berkemih yaitu relaksasi spingter (internusdan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusorbuli-buli. Tekanan uretra posterior turun (spingter)mendekati 0 cmH2O sementara itu tekanan didalam kandung kemihnaik sampai 40 cmH2O sehingga urin dipancarkan keluar melaluiuretra. (Rochani, 2000).

20

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran KemihLO.3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Infeksi SaluranKemih

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteriyang terjadi pada saluran kemih (mencakup organ-organsaluran kemih, yaitu ginjal, ureter, kandung kemih, danuretra). ISK adalah istilah umum yang menunjukkankeberadaan mikroorganisme dalam urin. Walaupun terdiridari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanyaurin tidak mengandung bakteri.

Adanya bakteri dalam urin disebutbakteriuria.Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhanmikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU)pada biakan urin.Bakteriuria bermakna tanpa disertaimanifestasi klinis ISK disebut bakteriuriaasimptomatik.Sebaliknya bakteriuria bermakna disertaimanifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik. ISKakan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakitberulang pada kandung kemih dan disekitar pelvis.

LO.3.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Infeksi SaluranKemih

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteriyang mengenai bagian dari saluran kemih. Ketika mengenaisaluran kemih bawah dinamai sistitis(infeksi kandungkemih) sederhana, dan ketika mengenai saluran kemih atasdinamai pielonefritis (infeksi ginjal). Gejala darisaluran kemih bawah meliputi buang air kecil terasa sakitdan sering buang air kecil atau desakan untuk buang airkecil (atau keduanya), sementara gejala pielonefritismeliputi demam dan nyeri panggul di samping gejala ISKbawah. Pada orang lanjut usia dan anak kecil, gejalanyabisa jadi samar atau tidak spesifik. Kuman terseringpenyebab kedua tipe tersebut adalah Escherichia coli,tetapi bakteri lain, virus, maupun jamur dapat menjadipenyebab meskipun jarang.

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatiftermasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudiannaik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatiftersebut,

21

ternyataEscherichia colimenduduki tempat teratas kemudiandiikuti oleh :a. Escherichia Coli : 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple)b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagaipenyebab ISK sedangkan EnterococcidanStaphylococcus aureusseringditemukan pada pasien dengan batu salurankemih, lelaki usia lanjut denganhiperplasia prostat atau pada pasienyang menggunakankateter urin. Demikian juga denganPseudomonasaeroginosadapat menginfeksi saluran kemih melalui jalurhematogen dan pada kira-kira25% pasien demam tifoid dapat diisolasisalmonelladalamurin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melaluicara hematogen adalahbrusella,nocardia,actinomises,dan Mycobacterium tubeculosa.Candida spmerupakan jamur yangpaling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien yangmenggunkan kateter urin atau pasien yang mendapatpengobatn antibiotic spectrum luas. Jenis Candida yangpalingsering ditemukan adalah Candida albican dan Candidatropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari salurankemih secara hematogen.Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinyaISK, yaitu :1. Bendungan aliran urina. Anomali kongenital ; Batu saluran kemihb. Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter3. Urin sisa dalam buli-buli karena :a. Neurogenic bladderb. Striktura uretrac. Hipertrofi prostat

4. Diabetes Melitus5. Instrumentasia. Kateterb. Dilatasi uretrac. Sitoskopi

6. Kehamilan dan peserta KBa. Faktor statis dan bendungan

22

b. PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhankuman

7. Senggama

LO.3.3. Memahami dan Menjelaskan Faktor Resiko InfeksiSaluran KemihUsiaSelama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65tahun, perempuan lebih banyak yang terkena ISkdibandingkan laki-laki.GenderISk berulang pada laki-laki jarang dilaporkan. Prevalensibakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan padaperempuan.Faktor PencetusLitiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjalpolikistik, nekrosis papilar, diabetes mellitus pascatransplantasi ginjal, nefropati analgesic, penyakit sicklecell, senggama, kehamilan, dan peserta KB dengan tabletprogesterone, kateteresasi

LO.3.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi InfeksiSaluran Kemih

Secara Anatomi

1. ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantungdari gender.

A. Perempuan : a. Sistitis : infeksi VU bermaknab. Sindrom Uretra akut : presentasi sistitis tanpaditemukan MO (steril)

B. Laki-laki :a. Sistitisb.Prostatitis

Prostatitis akut disebabkan oleh infeksi akutpada kelenjar prostat seluruh, mengakibatkan demamdan rasa sakit lokal. Mikroskopis, infiltratneutrophilic, edema difus, dan microabscesses dapat

23

dilihat, yang dapat bergabung menjadi koleksi yanglebih besar.

Prostatitis kronis dapat disebabkan oleh penyakitinflamasi yang penyebab paling umum adalah darikekambuhan infeksi saluran urin pada pria.

c. OrchitisOrkitis adalah salah satu infeksi genitourinari

beberapa hasil dari patogen virus.d. Epididimitis

Epididimitis adalah sindrom klinis yangdisebabkan oleh infeksi atau peradangan padaepididimis. Kondisi ini adalah penyebab paling umumdari skrotum akut pada populasi priadewasa. Komplikasi jangka panjang termasuk abses,infark, kambuh, sakit kronis, dan infertilitas

e. Ureteritis

2. ISK atasa. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasiparenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri.

b. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibatlanjut dari infeksi bakteri berkepanjanganatau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemihserta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuriakronik sering diikuti pembentukan jaringan ikatparenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yangspesifik.

Secara Klinis

1. ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yangterjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidakterdapat disfungsi truktural ataupun ginjal.

2. ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selaindi vesika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki, atauibu hamil.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakanmenjadi:

1. ISK uncomplicated (simple)

24

ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengansaluran kencingtak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita daninfeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

2. ISK complicatedSering menimbulkan banyak masalah karena sering kali

kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab seringresisten terhadap beberapa macam antibiotika, seringterjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadibila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu,

reflex vesikouretral obstruksi, atoni kandung kemih,paraplegia, kateter kandung kencing menetap danprostatitis. 

b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.c. Gangguan daya tahan tubuhd. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen

sperti prosteus sp yang memproduksi urease.

LO.3.5. Memahami dan Menjelaskan Patogenesis danPatofisiologi Infeksi Saluran Kemih

Infeksidapat terjadimelaluipenyebaranhematogen(neonatus) atausecara asending(anak-anak).Faktorpredisposisiinfeksi adalahfimosis, alir-balik

vesikoureter (refluks vesikoureter), uropati obstruktif,kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaperrash. Patogenesis infeksi saluran kemih sangat kompleks,karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu(host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapatberasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria ataudari uretra.

25

Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksiurin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluksatau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anakbiasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yangmenjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yangmelekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhikontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkangangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke seluroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteritersebut.

Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucinlayer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Ketikaseseorang mencoba untuk menahan kencing agar tidakngompol, dimana kontraksi otot kandung kemih ditahansehingga urin tidak keluar. Hal ini menyebabkan tekanantinggi, turbulensi aliran urin dan atau pengosongankandung kemih yang tidak tuntas, kemudian semuanya akanmenyebabkan bakteriuria. Dan akhirnya menyebabkan robeknyalapisan glycoprotein mucin layer sehingga bakteri dapatmelekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masukmenembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan.Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampaikeginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid),apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluksintrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapatmengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesikaurinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus(urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakitwaktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadiedema, meradang dan perdarahan (hematuria).

Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system.Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksimaupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofiginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokusinfeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak,infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringaninterstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu.Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produkbakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh selyang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).

26

LO.3.6. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi KlinisInfeksi Saluran KemihPyelonephritis Akut : panas tinggi (39,5-40,5⁰C),

disertai menggigil dan sakitpinggang. Sering didahului gejalainfeksi saluran kemih bawah.

Infeksi saluran kemih bawah : sakit suprapubik, polakisuria,nokturia, disuria, dan stranguria(pengeluaran urin lambat dan nyeri).

Sindrom urethra akut : sulit dibedakan dengan cystitis.Sering ditemukan pada perempuan usia20-50 tahun. Hanya disuria dan seringkencing serta bakteri di uri <100.000koloni/ml urin

Infeksi saluran kemih rekuren : terdiri dari 2 kelompoka. Reinfeksi: episode infeksi dengan interval >6 minggudengan mikroorganisme yang berlainan.

b. Relapsing infection: setiap kali infeksi disebabkanoleh mikroorganisme yang sama, disebabkan sumberinfeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

LO.3.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan DiagnosisBanding Infeksi Saluran Kemih

1. Tanda dan Gejala, bergantung pada organ saluran kemihyang terkena

Pielonefritis akut- Demam, mual dan muntah, nyeri abdomen, dan

diare. Dapat ditemukan gejala sistitis.- Nyeri tekan dan kemerahan pada sudut

kostovertebral atau palpasi abdomen dalam.- Urinalisis ditemukan silinder leukosit.

Prostatitis- Akut: nyeri pada perineum, demam, dan prostat

yang membengkak pada pemeriksaan.- Kronis: gejala serupa sistitis, pancaran urin

lemah, sulit mulai buang air kecil Sistitis

27

- Gejala saluran kemih bawah (LUTS) iritatif.- Trias: disuria, frekuensi, urgensi- Nyeri suprapubik atau dapat bermanifestasi

sebagai nyeri pinggang bawah.- Urin keruh dan berbau tidak sedap. Urin dapat

berdarah pada 30% kasus.- Kemerahan pada uretra atau area suprapubik.

Uretritis- LUTS iritatif- Disuria, frekuensi, piuria

2. Pemeriksaan penunjanga. Urinalisis: piuria, bakteriuria, hematuria,nitrit (+), leukosit >5/LPB

b. Kultur urin (dari urin porsi tengah atau sample diambil langsung dari kateter) dapat

menegakkan diagnosis definitive ISK apabila:- Jumlah koloni ≥100.000/ml dari jenis sample

apapun. Apabila didapatkan jumlah koloni>100.000/ml tapi banyak spesies bakteriditemukan, kemungkinan sample mengalamikontaminasi.

- Pada pasien simtomatik, jumlah koloni 100-10.000/ml mungkin mengindikasikan infeksi.

- urin berasal dari pungsi suprapubik; berapapunjumlah koloni.

- Urin berasal dari kateter, jumlah koloni1000/ml.

c. Kultur darah untuk pasien yang demam tinggiatau dicurigai mengalami komplikasi.

d. Pada pasien dicurigai prostatitis, specimenyang diambilL urin pertama kali pagi hari, porsitengah, dan urin setelah masase prostat.

e. Pencitraan: USG ginjal, CTscan abdomen,sistografi

28

f. Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalanioperasi urologi selalu curiga kemungkinan adanya ISKasimtomatik.

Diagnosis Banding

1. Sistitis nonbakterial adalah istilah yang mencakupsemuanya yang terdiri berbagai gangguan kesehatan,termasuk nonbakterial infeksi (virus, mikobakteri,klamidia, jamur, schistosomal) dan tidak menular( sistitis radiasi , kimia, autoimun, hipersensitivitas)sistitis, serta menyakitkan sindrom kandungkemih / sistitis interstisial ( PBS / IC).

2. Gagal Ginjal  karena Pielonefritis akut dapatmenyebabkan kerusakan ginjal yang signifikan; ,pembentukan abses (misalnya, nephric, perinephric);sepsis, atau sindrom sepsis, syok septik, dan kegagalanmultiorgan sistem.

3. Refluks vesicoureteral (VUR) adalah aliran abnormal urindari kandung kemih ke saluran kemih atas dan penyakiturologi paling umum di masa kecil.Keberadaannya adalahpatologis, dan merupakan faktor risiko yang palingsignifikan untuk anak usia jaringan parut ginjal dangejala sisa.

4. Obstruksi saluran kemih dapat terjadi pada setiap titikdi saluran kencing, dari ginjal ke meatus uretra.Uropatiobstruktif dapat mengakibatkan rasa sakit, infeksisaluran kemih, kehilangan fungsi ginjal, atau, mungkin,sepsis atau kematian.Gejala hematuria mungkin ada denganatau tanpa infeksi.

29

LO.3.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana InfeksiSaluran Kemih

30

31

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess

(Farmakologi, FKUI)

Jenis infeksi Penyebab

tersering

Pilihan

antimikroba

Sistitis akut E.coli,

S.saprophyticus

, kuman gram

negative

lainnya

Nitrofurantion,

ampisilin,

trimetroprim

Pielonefritis E.coli, kuman Untuk pasien

32

akut gram negative

lainnya,

Streptococcus

rawat:

Gentamisin(atau

aminoglikosida

lainnya),

kotrikmoksazol

parenteral,

sefalosporin

generasi III,

aztreonam

Untuk pasien

berobat jalan:

Kotrimoksazol

oral,

fluorokuinolon,

amoksisilin-asam

klavulanat

Prostatitis

akut

E.coli, kuman

gram negative

lainnya,

E.faecalis

Kotrimoksazol

atau

fluorokuinolon,

atau

aminoglikosid+am

pisilin

parenteral

Prostatitis

kronis

E.coli, kuman

gram negative

lainnya,

Kotrimoksazol

atau

fluorokuinolon

33

E.faecalis atau

trimetroprim

1. Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin,netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisintidak termasuk)

2. Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim,sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin,moksalaktam, dll.

3. Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin,pefloksasin, norfloksasin, dll.

SULFONAMID

Mekanisme kerja: Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yangdigunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamidemerupakan penghambat kompetitif PABA.

Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanahdan jaringan nekrotik, karena kebutuhan mikroba akan asamfolat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dantimidin.

Kombinasi dengan Trimetoprim menyebabkan hambatanberangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.

Farmakokinetik

Absorpsi: melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutamapada usus halus, beberapa jenis sulfa di absorpsi dilambung.

Distribusi: Semua sulfonamis terikat dengan protein plasmaterutama albumin dalam derajat yang berbeda-beda. Obat initersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu bergunauntuk infeksi sistemik.

Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efekantimikroba dan efek toksik pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 4 golongan besar:

1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat

34

2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit biladiberikan per-oral dan kerjanya dalam lumen usus

3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberiantopicalsulfasetamid

4. sulfonamide dengan masa kerja panjang

SULFADOKSIN

Efek samping

1. Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bilamulai terlihat adannya gejala reaksi toksik dansensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan. Dantidak diberikan lagi.

2. Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut,Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik,trombositopenia ringan, eosinofilia, gejala HPS.

3. Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapatterjadi kristaluria atau hematuria(jarang terjadi)

4. Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosabervariasi, berupa kelainan morbiliform, purpura,petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipestevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbuldemam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan,di sertai sakit kepala, menggigil, rasa lemah, danerupsi kulit, semuanya bersifat reversible).

5. Lain2:mual dan muntah6. Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL

1. Trimetropin + sulfametoksazol2. Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri,

E.coli, S.aureus, S.viridans, dll3. Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten

trimetropin4. Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis

a. Sulfo = hambat PABA, b. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat →

tetrahidrofolat

Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik →volume distribusi >> besar dari sulfa.

35

5. Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital6. E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia,

pada kulit karena sulfonamid

GOL. PENISILIN

Farmako dinamik :

a. penisilin menginaktifkan protein yang berada dalammembran sel bakteri yang penting untuk sintesis dindingsel sehingga bakteri menjadi lisin.

b. Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatifyang dimiliki penisilin.

Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadapasam lambung dan beratnya infeksi.

Cara pemberian :

Ampisilin + sulbaktam IV, IM

Tikarsilin + as. klavulanat

Amoksisilin ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat

Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapiamoksisilin hampir lengkap di absorpsi, absorbsi penisilinlainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung =30-60 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan.Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati sawarplasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP

Ekskresi : melalui ginjal

E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular,anafilaktik), diare, nefritis (metisilin),neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilindan karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation

a. Tidak bisa untuk kuman B-laktamaseb. Resistensi E.Colic. Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya

tidak toksik pada manusia d. Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

36

GOL. CEPHALOSPORIN

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi denganaminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksiberat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus ,Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.Farmakodinamik :Generasi I : proteus, E.coli, klebsiellaGenerasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram(-)Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim,ceftazidim (pseudomonas aeruginosa)a. Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi

; luas, ekskresi melaui empedu ke dalam fesesb. E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama

sefamandol atau sefoperason = anti vitamin K2. Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme

bronkus dan urtikaria dapat terjadi3. Secara oral 4. Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

1. Efektif untuk infeksi Chlamydia2. Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.3. Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

1. Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkanoleh kuman-kuman yang multiresisten dan P.Aeruginosa.

2. Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untukterapi Prostatitis bacterial akut maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.

Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saatreplikasi dan transkripsi dengan bantuan enzim DNAgirase → hambat DNA girase pada kuman dan bersifatbakterisid

Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli,proteus, klebsiella, enterobakter

37

Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik(mycoplasma, klamidia)

Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalamsediaan oral, hanya sakit yang terikat protein,distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi diprostat, T1/2 panjang → 2x sehari diperlukan. Dimetabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu.

Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menularhubungan sex, infeksi tukak dan sendi, dll.

E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi,kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll.

Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambatteofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang dapatperpanjang interval Qtc.

AMINOGLIKOSIDA

1. Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transporaminogliko butuh O2, aktivitas terhadap gram (+)terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebihtinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik.Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin proteinpada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruangperiplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 sdan hambat sintesis protein → kerusakan membran sitosol→ mati. Bersifat bakterisid.

2. Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi disaluran cerna, per oral hanya untuk efek lokal disaluran cerna. Untuk kadar sistemik → parenteral, ikatanprotein rendah kecuali streptomisin ± 30-50%. Distribusike dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi diginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguanginjal hambat ekskresi.

3. Efek samping : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri ditempat suntik), toksik (gangguan pendengaran dankeseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.a. Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella,

proteus dll (untuk ISK)b. Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi :

infeksi karena proteus, pseudomanas, klebsiella,E.colli, enterobacter

38

c. Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus,enterobacter

ANTISEPTIK

1. Metenamina. Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulangkhususnya bila ada residu kemih.Tidak diindikasikanuntuk infeksi akut saluran kemih.

b. Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteusc. E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3mg, iritasi saluran kemih, proteinuria, hematuria,erupsi kulit.

d. KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal,tidak diberikan bersama sulfonamid.

e. Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan →meningkatkan pH

f. Oral 4 x 1 gram/hari

2. Nitrofrantoina. Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan olehISK bagian bawah penggunanya terbatas untuk tujuanprofilaksis atau pengobatan supresif ISK menahun yaitusetelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalamantimikroba lain dengan yang lebih sensitive.

b. Untuk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter,enterokokus

c. FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna,dengan makanan dapat menurunkan inhalasi kambung danmenigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma,ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat

d. KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin <40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan → anemia hemolitik

e. ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo,nyeri otot.

3. Asam nalidiksata. Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya :Sistitis akut tidak efektif untuk ISK bagian atascontohnya : Pielonefritis.

b. FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisidterhadap kuman penyebab ISK, E.coli, proteus,klebsiella, pseudomonas resisten.

39

c. FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehinggadiubah jadi asam hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 –2 jam

d. ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demamfosfosensitivitas : sakit kepala, ngantuk, vertigo,meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.

e. KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hatiuntuk gangguan hati atau ginjal : pembesaran dengannitrofurantonin

f. Dosis : 4 x 500 mg/hr

4. Fosfomisin trometamina. Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) padawanita yang disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis

b. Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitisc. FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kumand. FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makananmenurunkan penyerapan, tidak terikat protein plasma,ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinja

e. ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untukwanita hamil,

f. Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air ± 100 ml tidakboleh dengan air panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidakboleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapatmenyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion,asam nalidik, dan tetrasiklin.

ISK bawah

Meliputi intake cairan yang banyak,antibiotik yangadekuat dan bila perlu terapi simtomatik untukalkalinisasi urin

Antibiotik

a. Dosis tunggal : ampisilin 3gr dan trimetoprim 200mgb. Memberikan respon setelah 48 jamc. Bila infeksi menetap (leukosuria),diperlukan terapikonvensional selama 5-10 hari

d. Bila terjadi reinfeksi

40

a) Disertai faktor predisposisi : terapi antibiotikintensif

b) Tanpa faktor predisposisi : meningkatkan asupancairan dan cuci tangan sebelum senggama diikuti terapiantimikroba single dose (trimetoprim)

ISK ATAS

Terapi awal pemberian Antibiotik IV selama 48-72 jam

a) Fluoroquinolonb) Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilinc) Sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpaaminoglikosida

LO.3.9. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi InfeksiSaluran KemihoReaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.oAnak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadiinflamasi lobus ginjal atau abses ginjal.

oInflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukanjaringan parut.

oKomplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalahhipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD dan komplikasiterhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan,BBLR).

oKomplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISKyang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scaryang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dangagal ginjal kronik.

oISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik)yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia,Pregnancy-induced hypertension

oISK pada kehamilan normal : retardasi mental, pertumbuhanbayi lambat, Cerebral palsy, fetal death.

oKomplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemihantara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih,sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguanfungsi ginjal.

oSistitis emfisematosa , sering terjadi pada pasien DM.oPielonefritis emfisematosa à syok septik dan nefropatiakut vasomotor.

oAbses perinefrik41

LO.3.10. Memahami dan Menjelaskan Prognosis InfeksiSaluran Kemih

ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebihbaik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuatdan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksiberulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besarpenderita dengan kelainan anatomis umumnya kurangmemuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuatdan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama padapenderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini terhadapadanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada faseakut. Kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedahurologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untukmencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminalgagal ginjal kronis.

LO.3.11. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan InfeksiSaluran Kemih1. Minum banyak cairan, terutama air putih. Minum air

membantu mengencerkan urin Anda dan memastikan bahwapasien akan buang air kecil lebih sering . Memungkinkanbakteri akan diekskresikan dari saluran kemih pasiensebelum infeksi dapat dimulai.

2. Bersihkan organ intim dari depan ke belakang. Melakukanhal setelah buang air kecil dan setelah buang air besarmembantu mencegah bakteri di daerah anus dari menyebarke vagina dan uretra.

3. Kosongkan kandung kemih segera setelah berhubungan.Juga,minum segelas penuh air untuk membantu ekskresibakteri .

4. Hindari produk feminin berpotensimengiritasi.Menggunakan semprotan deodoran atau produkfeminin lain, seperti douche dan bubuk, di daerahkelamin dapat mengiritasi uretra.

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnyaadalah sebagai berikut:

Pemeriksaan laboratorium1. Analisa Urin (urinalisis)

Pemeriksaan urinalisis meliputi: Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).

42

Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (seldarah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin. Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin).Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukaneritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimenurin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakitlain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)Pemeriksaan bakteriologis meliputi: Mikroskopis.Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. Biakan bakteri.Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.3. Pemeriksaan kimiaTes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalamurin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksibakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas99%. 4. Tes Dip slide (tes plat-celup)Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan caraini tidak mampu mengetahui jenis bakteri.5. Pemeriksaan penunjang lainMeliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena),USG dan Scanning.

Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui adatidaknya batu atau kelainan lainnya. Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemihterkomplikasi:1. Bakteriologi / biakan urinTahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih(simtomatik).

Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutamapasca keteterisasi urin.

Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutamasebelum dilakukan

43

Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agarkonvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaandengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memilikiambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony formingunit) kuman. Media PembiakanKultur (kultur : pembiakan mikroorganisme) yang negatif akanmenyingkirkan diagnosis infeksi saluran kemih. Sedangkan padakultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harusdiperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasisuprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggapbenar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantungpenampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasiatau aspirasi suprapubik. Media pembiakan yang digunakan untukkultur ini umumnya adalah agar darah/blood agar dan agar macconkey.1. Agar darahSalah satu agar pembiakan yang umum digunakan. Mengandung sel darahyang dapat berasal dari hewan (misal: domba); banyak bakteri yangdapat tumbuh pada media ini.2. Agar mac conkeyMedia agar ini adalah media yang spesifik untuk pertumbuhanbakteri gram negatif. Yang paling umum adalah E. coli, yang manapada agar ini akan terlihat sebagai suatu koloni berwarnamerah karena adanya indikator pH. Ada dua versi agar ini:pertama, adalah yang ditambahkan gula laktosa kedalamnya danyang kedua tanpa penambahan gula. Karena E. coli memfermentasigula menjadi asam maka akan muncuk warna merah pada agar.

2. Interpretasi hasil biakan urinPada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas

koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadapantimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Padauretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dansekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal sepertilaktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakaninfeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganismekontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalahjumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkansampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kaliterdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkanpenegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah

44

CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagaiberikut:a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dariurin kateterisasi.

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebutdengan bakteriuria bermakna

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejalaklinis disebut bakteriuria asimtomatik

Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter padawanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebutinfeksi saluran kemih.b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi suprapubik adalah infeksi saluran kemih.Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialahsebagai berikut:Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positifbila didapatkan:

> 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsitengah yang dilakukan seara berturut – turut.

> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsitengah dengan leukosit > 10/ml urin segar.

> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsitengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih.

> 10.000 CFU/ml urin kateter. Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteribiakan urin pada infeksi saluran kemih: Faktor fisiologis Diuresis yang berlebihan Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (earlystate) Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat Terdapat bakteriofag dalam urin Faktor iatrogenic Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnyaCara biakan yang tidak tepat: Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi

45

Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob,bentuk K, dan basil tahan asam. Jumlah koloni mikrobaberkurang karena bertumpuk.

3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuriaa. Urin tidak disentrifus (urin segar)Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm3 urin denganmenggunakan kamar hitung.b. Urin sentrifusTerdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebutsebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah denganmenggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit>2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, makadisebut sebagai infeksi saluran kemih.c. Urin hasil aspirasi suprapubikDisebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasisupra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yangsensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapisensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.

4. Tes BiokimiaBakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitratmenjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi).Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tesini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yangsimtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapatproteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakanbakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanyaterdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapatbakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria denganbakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksisaluran kemih.

5. Lokalisasi infeksiTes ini dilakukan dengan indikasi:a. Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita)dengan tanda – tanda sepsis.b. Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) padapenderita pria.c. Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensidan penurunan faal ginjal.

46

d. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogenpolimikrobal.Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untukmengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan polabakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untukpanduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksisaluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemihterkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi salurankemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria).Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasaldari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody,sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak.Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi,karena kurang spesifik dan sensitif.Identifikasi / lokalisasi sumber infeksi:a. Non invasif Imunologik ACB (Antibody-Coated Bacteria) Autoantibodi terhadap protein saluran Tam-Horsfall Serum antibodi terhadap antigen polisakarida Komplemen C Nonimunologik Kemampuan maksimal konsentrasi urin Enzim urin Protein Creaktif Foto polos abdomen Ultrasonografi; CT Scan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Bakteriuria polimikrobial / relaps setelah terapi(termasuk pada terapi tunggal)b. Invasif Pielografi IV / Retrograde / MCU Kultur dari bahan urin kateterisasi ureteroan bilasankandung kemih Biopsi ginjal (kultur pemeriksaan imunofluoresens)

6. Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnyaPrinsipnya adalah untuk mendeteksi adanya faktor predisposisiinfeksi saluran kemih, yaitu hal – hal yang mengubah aliranurin dan stasis urin, atau hal – hal yang menyebabkan gangguanfungsional saluran kemih. Pemeriksaan tersebut antara lainberupa:

47

a. Foto polos abdomenDapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak

b. Pielografi intravena (PIV)Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan

ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita:pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yangpertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi,pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatankreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatikpada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemihdalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu sertalokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi baturadiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasisaluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderitayang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatininplasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi.c. Sistouretrografi saat berkemih

Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluksvesikoureteral, terutama pada anak – anak.d. Ultrasonografi ginjal

Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis,scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal,masa, batu, dan kista pada ginjal.e. Pielografi antegrad dan retrograde

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter,bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukuptinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteraldan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factorpredisposisi infeksi saluran kemih.f. CT-scan

Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanyainfeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal danabses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untukmenunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjalpolikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baikhasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensinefrotoksisitas. g. DMSA scanning

Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi salurankemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan(99mTc) dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama

48

digunakan untuk anak – anak dengan infeksi saluran kemih akutdan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih.Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksikorteks ginjal dibanding ultrasonografi.

LI.5. Memahami dan Menjelaskan Salasil Baul Rukshah dalamTaharah

PENGERTIAN SALISUL-BAULMenurut mazhab Hanafisalisul-baul adalah penyakit yang

menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluarangin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yangkontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.Menurut mazhab Hanbalisalisul-baul adalah hadas yang kontinyu,baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yanglainnya yang serupa.Menurut mazhab Malikisalisul-baul adalah sesuatu yang keluardikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secarakontinyu.

Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yangkeluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yangmengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatuyang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisamenjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat

SYARAT-SYARATDIBOLEHKAN IBADAH DALAM KEADAAN SALISUL-BAULAda beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentudiperbolehkan dalam keadaan salisul-baul:1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau

pembalut dan semacamnya, dan adanya kontinyuitas antaramemakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut denganwudhu.

3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dansunnahnya)

4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segeramelaksanakan shalat seusai wudhu dan tidak melakukanpekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorangberwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadimasalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.

49

5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat.Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat makabatal, dan harus mengulang lagi di waktu shalat.

6. Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jikaseseorang berwudhu kemudian keluar air kencing atau kentutdan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untukmelakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup denganwudhu yang telah ia lakukan di awal.

Orang yang terkena penyakit Salisul Baul hukumnya sama denganwanita istihadhah. Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam berkatakepada wanita yang terkena istihadhah:“Sesungguhnya itu darah yang keluar dari urat, bukan darah haid. Jika tiba masahaid, hendaklah ia meninggalkan shalat. Jika masa haid telah selesai, cucilahdarahnya darimu lalu shalatlah.”Hukum bagi orang yang memiliki udzur untuk meringankankesulitannya. Syariat telah datang untuk menghilangkankesulitan dari umat ini, sebagaimana firman Allah Subhaanahuwa Ta’ala:

عسر� مال� ك دب�� ب�� ر سرولاي�� ي� مال� ك هب� دال�ل ب��“Allah menghendaki kemudahan bagimu, dan tidak menghendaki kesukaranbagimu.” (Al-Baqarah: 185)

م عت! ط ت! همااس� واال�ل ق! ات�! ف�*“Maka bertakwalah kepada Allah semampu kalian” [At-Taghabun : 16]

Cara bersuci dan mandi bagi penderita salisul baul (tidakdapat menahan kencing), atauterlalu sering buang angin.

1. Hendaklah berwudhu setiap kali tiba waktu shalat lalumengerjakan shalat dengan wudhu tersebut hingga tiba waktushalat berikutnya.

2. Wudhu tidak batal karena kencing atau angin yang keluar,meskipun keluar pada waktu shalat, sebab ia tidak mampumenahannya dan tidak ada jalan untuk menghentikannya.

Umar bin Khathab Radhiyallahu anhu terus mengerjakanshalat sementara darah mengalir dari lukanya. Sebab darah ituterus mengucur dalam jangka waktu yang tidak bisa ditentukan.

50

Demikian juga kencing tersebut barangkali terus meneruskeluar.

Imam Al-Bukhari meriwayatkan bahwa Rasulullah Shallallahu‘alaihi wa sallam memerintahkan wanita yang mengalamiistihadhah agar berwudhu setiap kali hendak shalat. Demikianpula hukumnya atas orang yang hadasnya terus menerus keluar.Misalnya nanah, salisul baul, buang angin terus menerus danlain sebagainya.

51

DAFTAR PUSTAKA

Aru, W. Sudoyo. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5. Jakarta:Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam

Dorland, W. A. Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28.Jakarta: EGC

Ganong, William F. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 22.Jakarta: EGC

Gunawan, S. G. 2012. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: BadanPenerbi FK UI

Guyton, A. C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta: EGC

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 2.Jakarta : EGC.

Snell, R. S. 1998. Clinical Anatomy for Medical Students. Jakarta: EGC

Tanto, C. Liwang, F. et al. 2014. Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta: Media Aesculapius

52