Nama : Optaviana Npm : 1102014207 Mandiri SK-1 Hematologi LI.1 Memahami dan menjelaskan Eritropoesis LO.1.1 Definisi Eritropoesis adalah proses pembentukan eritrosit (sel darah merah). Pada janin dan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang. (Dorland, Edisi 31) LO.1.2 Mekanisme a. Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa sampai sumsum tulang terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara ekslusif. b. Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring dengan pertambahan usia, sumsum tulanh kuning yang tidak mampu 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
LI.1 Memahami dan menjelaskan Eritropoesis
LO.1.1 Definisi
Eritropoesis adalah proses pembentukan eritrosit (sel darah merah). Pada janindan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang.
(Dorland, Edisi 31)
LO.1.2 Mekanisme
a. Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh
yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa sampai sumsum tulang
terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara ekslusif.
b. Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang
mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring dengan
pertambahan usia, sumsum tulanh kuning yang tidak mampu
melakukan eritropoiesis secara perlahan menggantikan sumsum
merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, misalnya sternum,
iga dan ujung-ujungg atas tulang oanjang ekstremitas.
Sumsum tulang tidak hanya memproduksi SDM tetapi juga
merupakan sumber leukosit dan trombosit.Di sumsum tulang
terdapat sel punca pluripotent tak berdiferensiasi yang secara terus
menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan
semua jenis sel darah.
Ginjal mendeteksi penurunan/ kapasitas daraah yang mengakngkut
1
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
oksigen.Jika O2 yang disalurkan ke ginjal berkurang, maka ginjal
mengeluarkan hormone eritropoietin dalam darah yang berfungsi
merangsang eritropoiesis (produksi eritrosit) dalam sumsum
tulang.Tambahan eritrosit di sirkulasi meningkatkan kemampuan
darah mrngangkut O2.Peningkatan kemampuan darah mengangkut
O2 menghilangkan rangsangan awal yang memicu sekresi
eritropoietin.
Rubriblast
Rubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritrosit, merupakan sel
termuda dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan
kromatin yang halus. Dengan pulasan Romanowsky inti berwarna biru kemerah-
merahan sitoplasmanya berwarna biru. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25
mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah
kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berinti.
Prorubrisit
2
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Prorubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Pada
pewarnaan kromatin inti tampak kasar dan anak inti menghilang atau tidak
tampak, sitoplasma sedikit mengandung hemoglobin sehingga warna biru dari
sitoplasma akan tampak menjadi sedikit kemerah-merahan. Ukuran lebih kecil
dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.
Rubrisit
Rubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik.
Inti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di
beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat
lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih
banyak, mengandung warna biru karena kandungan asam ribonukleat
(ribonucleic acid-RNA) dan merah karena kandungan hemoglobin, tetapi warna
merah biasanya lebih dominan. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang
dewasa normal adalah 10-20 %.
Metarubrisit
Sel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti
sel ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah
mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun
masih ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlahnya dalam keadaan normal
adalah 5-10 %.
Retikulosit
Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan
penglepasan inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-
sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian
lagi dalam darah tepi. Pada saat proses maturasi akhir, eritrosit selain
mengandung sisa-sisa RNA juga mengandung berbagai fragmen mitokondria dan
organel lainnya. Pada stadium ini eritrosit disebut retikulosit atau eritrosit
polikrom. Retikulum yang terdapat di dalam sel ini hanya dapat dilihat dengan
pewarnaan supravital. Tetapi sebenarnya retikulum ini juga dapat terlihat segai
bintik-bintik abnormal dalam eritrosit pada sediaan apus biasa. Polikromatofilia
yang merupakan kelainan warna eritrosit yang kebiru-biruan dan bintik-bintik
basofil pada eritrosit sebenarnya disebabkan oleh bahan ribosom ini. Setelah
dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama
3
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
1-2 hari. Kemudian sebagai eritrosit matang selama 120 hari. Dalam darah
normal terdapat 0,5-2,5 % retikulosit.
Eritrosit
Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkav dengan ukuran
diameter 7-8 um dan tebal 1,5-2,5 um. Bagian tengah sel ini lebih tipis daripada
bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-
merahan karena mengandung hemoglobin. Eritrosit sangat lentur dan sangat
berubah bentuk selama beredar dalam sirkulasi. Umur eritrosit adalah sekitar 120
hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limpa. Banyak dinamika
yang terjadi pada eritrosit selama beredar dalam darah, baik mengalami trauma,
gangguan metabolisme, infeksi Plasmodium hingga di makan oleh Parasit.
Sel Induk Hemopoetik Jalur Sel Induk Mieloid Sel Induk
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sintesis hemoglobin di mulai dalam proteoblast dan berlanjut bahkan
dalam stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah.
Oleh karena itu ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan
masuk ke aliran darah, retikulosit tetap membentuk sejumlah kecil
hemoglobin satu hari sesudah dan seterusnya sampai sel tersebut
menjadi eritrosit yang matur.
Tahap dasar pembentukan secara kimiawi :
Suksinil-KoA, di bentuk dalam siklus krebs berikatan dengan glisin
membentuk molekul priol.
Empat priol bergabung membentuk protoporfirin IX bergabung dengan
besi membentuk molekul heme.
Setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang
yaitu globin yang di sintesis oleh ribosom membentuk sub unit
hemoglobin yang di sebut rantai hemoglobin.
LO.2.5 Reaksi antara O2 dengan Hb
Dinamika reaksi hemoglobin dengan O2 menjadikannya sebagai pembawaoksigen yang sangat tepat. Pada orang dewasa normal,sebagian besar molekulhemoglobin mengandung dua rantai dan dua rantai . hem adalah suatu kompleks yangdibentuk dari satu porfirin dan satu atom besi fero. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul O2 secara reversibel. Atom besi tetap ada dalam bentuk fero sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi, bukan reaksi oksidasi. Reaksinya lazim dhemoglobin mengandung empat unit Hb, molekul ini dapat dinyatakan sebagai Hb4, dan pada kenyataannya bereaksi dengan empat molekul O2 membentuk Hb4O8.Reaksi ini berlangsung cepat, dan membutuhkan waktu kurang waktu kurang dari0,01 detik. Deoksigenas (reduksi) Hb4O8 juga berlangsung sangat cepat.
11
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sifat penting darah dalam transport oksigen adalah ikatan yang reversibel oksigen
dengan Hb
Hb + O2 ↔ HbO2
Pd kons. tinggi Hb berkombinasi dgn O2 untuk membentuk Oksihemoglobin (HbO2)
dan reaksi bergeser ke kanan. Tiap atom Fe dlm mol. Hb mengikat satu mol. O2. Bila
kita plot jml Oksihemoglobin yg ada pada tiap kons. O2 diperoleh kurva disosiasi
oksigen - hemoglobin
LO.2.6 Reaksi antara Fe dengan Hb
Peranan zat besi dalam tubuh adalah penting untuk pembentukan hemoglobin namun
juga penting untuk elemen lainnya (contoh : myoglobin, sitokrom, sitokrom oksidase,
peroksidase, katalase)
Jumlah total besi rata-rata dalam tubuh sebesar 4 sampai 5 gram, kira-kira 65 persen
di jumpai dalam bentuk hemoglobin. Sekitar 4 persen dalam bentuk myoglobin, 1
persen dalam bentuk varisasi senyawa heme yang memicu oksidasi intra sel 0,1
persen bergabung dengan protein transferrin dalam plasma darah, 15 sampai 30
persen di simpan untuk penggunaan selanjutnya terutama di system retikuloendotelial
dan sel parenkim hati, dalam bentuk ferritin.
12
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Guyton 11th edition, 2006
LI.3 Memahami dan menjelaskan Anemia
LO.3.1 Definisi
Anemia berarti kurangnya hemoglobin di dalam darah, yang dapat di sebabkan oleh
jumlah sel darah merah yang terlalu sedikit atau jumlah hemoglobin dalam sel yang
terlalu sedikit.
Guyton 11th edition, 2006
Ketidak cukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak
adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan perifer
Wintrobe’s clinical hematology 10th edition,1998
LO.3.2 Etiologi
Anemia akibat kehilangan darah
Setelah mengalami perdarahan tubuh mengganti cairan plasma dengan cepat 1
hingga 3 hari, yang menyebabkan konsenrasi sel darah merah menjadi rendah.
Bila tidak terjadi perdarahan berikutnya kondisi konsentrasi sel darah merah akan
kembali ke dalan jumlah normal 3 hingga 6 minggu.
Anemia aplastic
Aplasia sumsum tulang berarti tidak berfungsinya sumsum tulang, sehingga
pembentukan sel darah merah terganggu.
Penyebab terjadinya aplasia adalah adanya paparan sinar-x secara berlebihan, zat
kimia tertentu pada industry, bahkan obat – obatan pada pasien yang sensitive Anemia
megaloblastik.
Anemia hemolitik
Berbagai kelainan sel darah merah kebanyakan di dapat secara keturunan. Sel-sel
tersebut bersifat rapuh, sehingga mudah pecah sewaktu melewati kapiler, terutama
sewaktu melalui limpa. Walaupun sel darah merah yang terbentuk jumlahnya dapat
mencapai normal, atau bahkan lebih besar dari normal pada penyakit-penyakit
hemolitik, masa hidup sel darah merah sangat singkat sehingga sel ini di hancurkan
13
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologilebih cepat di bandingkan pembentukannya sehingga mengakibatkan anemia yang
parah.
Guyton 11th edition, 2006
1. Kehilangan darah (akut, kronis)
2. Gangguan pembentukan eritrosit
a. Insuficient eritropoiesis (eritropoiesis tidak cukup)
b. Ineffective eritropoiesis (eritropoiesis tidak efektif)
3. Berkurangnya masa hidup eritrosit
a. kelainan kongenital : membran, enzim, kelainan Hb
b. kelainan didapat : malaria, obat, infeksi, proses imunologis
LO.3.3 Klasifikasi
Secara morfologi, pengklasifikasian anemia terdiri atas:a. Anemia normositik normokromPatofisiologi anemia ini terjadi karena pengeluaran darah atau destruksidarah yang berlebih sehingga menyebabkan Sumsum tulang harus bekerjalebih keras lagi dalam eritropoiesis. Sehingga banyak eritrosit muda(retikulosit) yang terlihat pada gambaran darah tepi. Pada kelas ini, ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlahyang normal tetapi individu menderita anemia. Anemia ini dapat terjadi karenahemolitik, pasca pendarahan akut, anemia aplastik, sindrom mielodisplasia,alkoholism, dan anemia pada penyakit hati kronik.
b. Anemia makrositik normokromMakrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normaltetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkanoleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yangditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi padakemoterapi kanker, sebab terjadi gangguan pada metabolisme sel.
c. Anemia mikrositik hipokromMikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensisintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dankehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia
14
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi(penyakit hemoglobin abnormal kongenital).
Klasifikasi anemia menurut Etiopatogenesis1.Karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulanga. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit- Anemia defisiensi besi-Anemia defisiensi asam folat- Anemia defisiensi vitamin B12 b. Gangguan penggunaan (utilisasi) besi- Anemia akibat penyakit kronik-Anemia sideroblastikc.Kerusakan sumsum tulang-Anemia aplastic-Anemia mieloplastic-Anemia pada keganasan hematologi-Anemia diseritropoietik-Anemia pada sindrom mielodisplastik-Anemia akibat kekurangan eritropoietin : Anemia pada gagal ginjal kronik.
2.Anemia akibat Hemoragia.Anemia pasca perdarahan akutb.Anemia akibat perdarahan kronik3.Anemia Hemolitika.Intrakorpuskular-Gangguan membrane eritrosit (membranopati)-Gangguan enzim eritrosit (enzimopati) : akibat defisiensi G6PD-Gangguan Hemoglobin (Hemoglobinopati) :
a.Thalasemia b.Hemoglobinopati structural : HbS, HbE, dll. b.Ekstrakorpuskular-Anemia hemolitik autoimun-Anemia hemolitik mikroangiopatik,dllc. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yangkompleks.
LO.3.4 Manifestasi Klinis
Tanda-tanda anemia dapat dibagi menjadi tand umum dan spesifik. Tanda umum
meliputi pucat pada selaput lender yang terjadi jika kadar hemoglobin di bawah 9-10
g/dL. Sebaliknya, warna kulit bukan tanda yang dapat diandalkan. Peredaran darah
yang hiperdinamik mungkin tampak sebagai takikardi, denyut nadi yang melonjak,
pembesaran jantung, dan bisisng pada aliran sistolik khususnya apeks. Khususnya
pada orang tua, mgkin terdapat gambaran gagal jantung kongestif. Perdarahan retina
jarang ditemukan. Tanda-tanda spesifik dikaitkan dengan jenis anemia tertentu,
misalnya koilinokinia (kuku sendok) dengan defisiensi besi, icterus dengan anemia
15
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologihemolitik atau megaloblastik, ulkus kaki dengan sel sabit dan anemia hemolitik
lainnya, deformitas tulang dengan talasemia mayor.
Kaitan antara gambaran anemia dengan infeksi berlebihan atau memar spontan
menunjukkan bahwa mungkin terdapat neutropenia atau trombositopenia,
kemungkinan sebagai akibat kegagalan sumsum tulang.
LO.3.5 tatalaksana
LI.4 Memahami dan menjelaskan Anemia defisiensi besi
LO.4.1 Definisi
Jenis anemia mikrositik hipokrom yang di sebabkan oleh rendahnya atau tidak
adanya simpanan besi dan konsentrasi besi serum, terdapat peningkatan porfirin
Anemia defisiensi besi dapat di sebabkan oleh karena rendahnya masukan besi,
gerakan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun :
Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari
Saluran cerna :
Tukak peptic, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung ,
kanker kolon, diverticulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang
Saluran genitalia perempuan :
Menorrhagia atau metrohargia
Saluran kemih :
Hemototope
Factor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan,
atau kulaitas besi yang tidak baik , rendah vit.c, dan rendah daging
Kebutuhan besi meningkat
Gangguan absorbs besi
Pada orang dewasa defisiensi yang di jumpai di klinik hamper identic dengan
perdarahan menahun. Factor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai
16
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologipenyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki – laki ialah perdarahan
gastrointestinal, di Negara tropic paling sering terekna infeksi cacing tambang.
Sedangkan pada perempuan dalam masa reproduksi paling sering karena meno-
metrohagia.
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V 2009
LO.4.3 Patofisiologi
a. Kegagalan sintesis hemoglobin
Hoffbrand AV, Petit TE, Moss PAH. Essential Haematology 4th ed.
London : Blackwell Scientific Publication. 2001; 1-97.
b. Berkurangnya masa hidup eritrosit, biasanya pada anemia berat
• Kekurangan besi Hb turun adanya penurunan formabilitas
dan fleksibilitas membran mudah didestruksi oleh limpa sel
pensil, ovalosit, sel target
• Bentuk dan fleksibilitas membran eritrosit dipertahankan oleh O2
dan Co2.
Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GR et al.
(eds). Wintrobe’s clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999:
979-1010.
17
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Pendarahan menahun menyebabkan kehilangan besi maka cadagan besi menurun, jika cadangan besi kosong maka keadaan ini disebut iron deplated state, apabila kekurangan besi berlanjut trus maka penyediaan besi untuk eritropoiesis verkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut iron deficient eritropoiesis.Selanjutnya timbuk anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai irondeficiensy anemia. pada saat ini juga dapat menimbulkan kekurangan besi pada epitelserta pada enzim yang dapat menimbulkan gejala seperti epitel mulut dan faring.(Bakta, 2006)
LO.4.4 Manifestasi Klinis
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan
besar, yaitu:
1. Gejala umum anemia
Disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi
besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa
pucat, badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga
mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin
yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu
mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar
hemoglobinnya terjadi lebih cepat.
2. Gejala khas akibat defisiensi besi
- Koilonychia: kuku sendok (spoon nail) kuku
menjadi rapuh, bergaris-garis
vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.
- Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin
dan mengkilap karena papil lidah menghilang
- Stomatitis angularis: adanya keradangan pada
sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak
berwarna pucat keputihan
- Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
- Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.
18
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly:
kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil
lidah, dan disfagia.
3. Gejala penyakit dasar
Dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia
defisiensi besi tersebut. Misalnya, pada anemia akibat penyakit cacing
tambang dijumpai dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan
berwarna kuning, seperti jerami.
(Bakta, 2006)
Sumber : www.funscrape.com Sumber : angelangeljs.blogspot.com
LO.4.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding
Anamnesis
Penting pada anamnesis untuk menanyakan hal- hal yang mengindikasikan
adanya kausa dari anemia defisiensi besi. Hal penting untuk ditanyakan
misalnya:
- Riwayat gizi
- Anamnesis lingkungan
- Pemakaian obat
- Riwayat penyakit
- Pada remaja khususnya wanita bisa ditanyakan perdarahan bulananya
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda vital untuk melihat kondisi
umum yang mungkin menjadi penyebab utama yang mempengaruhi kondisi
pasien atau efek anemia terhadap kondisi umum pasien. Pemeriksaan fisik
ditujukan untuk menemukan berbagai kondisi klinis manifestasi kekurangan