8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
1/20
LANGKAH ISkenario
PERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT MEMBUNCIT
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek
umum dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan temansebayanya. Keluhan tersebut baru disadari orang tuamya sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan disertai dengan perut membuncit, lekas lelah dan sesak nafas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda ital dalam batas normal. !" # $%
cm, "" # &' kg, konjungtia pucat, sclera ikterik, , splenomegali Schufner ((.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil )
Pemeriksaan Kadar Nilai normal
*emoglobin +*b $ gd &&, 5 -&5, 5 gd
*ematokrit +*t '5 / '0 - 01 /ritrosit 5 3 &14 μ l ',$ 5,' 3 &14 μ l
678 45 f 95 %9 fl
67* &' pg 20 '1 pg
67*7 &$ / '2 '4 /
eukosit %111 μ l 5111 &0.511 μ l
!rombosit 241.111 μ l 251.111 051.11 μ l
:etikulosit 2/ 1,5 &,5 /
Sediaan darah apus tepi ritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel
target +;, polikromasi , fragmentosit +;, eritrosit
berinti +;
Kata Sulit1. Anisooikilositosis ! Kelainan "entuk #an $u%la& eritrosit'. S(lera ikterik ! Peru"a&an )arna #i #aera& %ata*
selaut len#er #an s(lera karena enin+katan "iliru"in #i#ala% #ara&
,. -ra+%entosit ! Kelainan "entuk eritrosit seertira+%en
/. Polikro%asi ! Ban0akn0a eritrosit olikro% 0aitu eritrosit
"er)arna "iru #an le"i& "esar #aria#a eritrosit 0an+ nor%al. Sleno%e+ali ! Pe%"esaran a#a or+an lien2. S(&uner ! Garis k&a0al 0an+ #i"uat #ari lien ke sias
%ele)ati u%"ili(us
Pertan0aan1. Men+aa anak erutn0a %e%"un(it #an %en+ala%i
sleno%e+al03'. Men+aa eritrosit Nor%al tai retikulosit %enin+kat3,. Men+aa ertu%"u&an anka terse"ut %ela%"at3/. Men+aa asien sesak naas
. Men+aa ter$a#i olikro%asi* ra+%entosit #an anisooikilositosis3
1
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
2/20
2. Men+aa e%eriksaan 4sik #i #aatkan s(lera ikterik #ankon$un+ti5a u(at3
6. Aa sa$a ke%un+kinan #ia+nosis 0an+ %un(ul $ika #ili&at #aris(enario3
7. Aa sa$a e%eriksaan enun$an+ a#a asien ini3
8a)a"an1. Karena slen "an0ak "eker$a untuk en+&an(uran eritrosit'. Aki"at &e%ol0sis 0an+ "erle"i&an $a#i eritrooeisis %enin+kat
#an retikulosit se"a+ian su#a& a#a 0an+ "ere#ar #i e%"ulu&#ara& tai ti#ak se"an0ak eritrosit.
,. Sintesis +lo"in ter+an++u $a#i nutrisi ke $arin+an %enurun $a#iertu%"u&an $a#i terla%"at.
/. He%o+lo"in %enurun %eni%"ulkan en+ikata oksi+en%enurun $a#i aru9aru %e%aksa ker$a untuk ker$a keras "uaten0e#iaan oksi+en #i #ala% tu"u& :ko%ensasi;
. Karena kea"nor%alitas a#a eritrosit #an ter$a#in0aketi#aksei%"an+an #ari rantai +lo"in
2. Skelra ikterik ter$a#i karena a#an0a kenaikan "iliru"in 0an+#ise"a"kan ole& enurunan u%ur eritrosit $a#i "iliru"in le"i&(eat #ikeluarkan ti#ak seerti "iasan0a* kon$un+ti5a u(atkarena
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
3/20
((.'. pidemiologi
((.0. Patofisiologi
((.5. 6anifestasi klinis
((.4.?K=* 2
"elajar mandiri
LANGKAH ,1. Me%a&a%i #an %en$elaskan Glo"in1.1. De4nisi
?lobin adalah protein yang dipecah menjadi asam amino.
?lobin adalah protein penyusun hemoglobin.1.'. Mekanis%e transkrisi
?lobin adalah rantai polipeptida yang terdiri dari asam amino dengan
urutan tertentu yang sintesisnya diatur oleh gen globin yang terletak pada
kromosom && dan &4.
Sintesis globin terjadi di eritroblast dini atau basofilik dan berlanjut
dengan tingkat terbatas sampai di retikulosit. ?en-gen untuk sintesis globinterletak di kromosom && + rantai gamma,delta @ beta dan kromosom &4
+ rantai alfa . 6anusia mempunyai 4 rantai polipeptida globin yaitu rantai A
dan non A yang terdiri dari B, C, D, E, F.
,
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
4/20
Semua gen globin mempunyai tiga ekson +region yang mengkode dan dua
intron +region yang tidak mengkode. r>= awal disalin dari intron dan ekson, dan dari
salinan ini, :>= yang berasal dari intron dibuang melalui proses yang dikenal sebagai
penggabungan + splicing . (ntron selalu dimulai dengan dinukleotida ?-! dan diakhiri
dengan dinukleotida =-?. mekanisme penggabungan mengenali sekuens-sekuens ini
dan juga sekuens-sekuens tetangganya yang dipertahankan. :>= dalam inti juga di
GtutupH dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5I yang mengandung suatu
gugus tujuh metil-guanosin. Struktur tutup mungkin penting untuk perlekatan m:>=
pada ribosom. m:>= yang baru terbentuk juga mengalami poliadenilasi pada ujung
'I. Proses ini menstabilkan m:>=. !alasemia dapat terjadi akibat mutasi atau delesi
/
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
5/20
salah satu sekuens tersebut. Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam
sintesis globin, dan mutasi pada tempat-tempat ini dapat juga menyebabkan talasemia.
Sekuens-sekuens ini memengaruhi transkripsi gen, memastikan kendalanya,
menentukan tempat untuk mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan
stabilitas m:>= yang baru disintesis. Promotor ditemukan pada posisi 5I pada gen,
apakah dekat dengan tempat inisiasi atau lebih distal. (ni adalah tempat :>= polymerase berikatan dengan mengkatalisis transkripsi gen. penguat +enhancer
ditemukan pada posisi 5I atau 'I terhadap gen. penguat penting dalam regulasi
ekspresi gen globin yang spesifik jaringan dan dalam regulasi sintesis berbagai rantai
globin selama kehidupan janin dan pasca kelahiran. :egio pengendali lokus +locus
control region/ 7: adalah unsur regulasi genetic, yang terletak jauh di hulu
kelompok globin B, yang mengendalikan aktiitas genetic masing-masing domain,
kemungkinan dengan berinteraksi secara fisik dengan region promontory dan
membuka kromatin untuk memungkinkan factor transkripsi untuk berikatan.
Kelompok gen globin A juga mengandung region mirip 7: yang disebut *S-01.
Jactor-faktor transkripsi ?=!=-&, J? dan >J-2, yang terutama diekspresikan
pada precursor eritroid, penting dalam menentukan ekspresi gen globin dalam seleritroid.
2. 6emahami dan menjelaskan !halassemia
2.&.
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
6/20
7"7 +Complete Blood Count salah satu orangtua menunjukkan Hypochromia dan
microcytosis
b !halassemia -&-A !rait
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
7/20
dengan membrane sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada
konsentrasi tinggi, kumpulan rantai A tersebut akan membentuk agregattoksik.
!halassemia B diklasifikasikan sebagai berikut )
a !halassemia-B 6ayor
6erupakan thalassemia bentuk homoLigot dari thalassemia beta yang disertai
anemia berat, bentuk homoLigot yang tergantung pada transfusi darah.?ambaran kliniknya yaitu)
& Mang mendapat tranfusi yang baik +well transfused sebagai akibat pemberian
hipertransfusi maka produksi *bJ dan hiperplasia menurun sehingga anak
tumbuh normal sampai dekade 0-5. Setelah itu timbul gejala Giron oerloadH
dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati
2 Mang tidak mendapat transfusi baik, maka timbuk gejala khas G7ooleyIs
anemiaH )
• ?ejala mulai timbul saat bayi berumur '-4 bulan, pucat, anemia, kurus,
hepatosplenomegali, dan ikterus ringan
• ?angguan pada tulang ) thalassemia face
• :ontgen tulang tengkorak) hair on end appearance
• ?angguan pertumbuhan
• ?ejala iron oerload +pigmentasi kuliat, diabetes melitus, sirosis hati, atau
gonadal failure
b !halassemia-B intermedia
!hassemia-B adalah penderita thalassemia yang dapat mempertahankan
hemoglobin minimun N 9 g/ atau lebih tanpa mendapat transfusi. Ketidak
seimbangan antara sintesis rantai A dan B berada di antara thalassemia minor dan
mayor, sehingga fenotip klinik menyerupai gambaran di antara fenotip
thalassemia mayor yang sangat bergantung transfusi darah dan thalassemia minor yang asimtomatik
c !halassemia-B minortrait
=danya satu gen normal pada indiidu heteroLigot memungkinkan sintesis
rantai B-globin yang memadai, sehingga penderita biasanya asimtomatik. "entuk
ini lebih umum terjadi daripada thalassemia mayor dan mengenai kelompok etnik
yang sama. =pus darah tepi biasanya memperlihatkan beberapa abnormalitas
minor, termasuk hipokromia, mikrositosis, basophilic stippling , dan sel target.
!anda khas pada elektroforesis hemoglobin adalah peningkatan *b=2, yang dapat
merupakan 0-%/ dari hemoglobin total. Pengenalan ciri B-thalassemia penting
untuk konseling genetik dan karena dapat menyerupai anemia mikrositik
hipokromik akibat defisiensi besi. ?ejalanya dapat berupa tidak ada nafsu makan,
sukar tidur, lesu, dan infeksi berulang.
Tatanama Klinis Genoti#e Pen"akitGenetika
+olek%lar
Talasemia &
6
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
8/20
!alasemia mayor
!halasemia (ntermedia
!alasemia B1
homoLigot
+B1 B1O
!alasemia B;
homoLigot+B; B;
Parah,
memerlukan
transfusi darah
secara berkala
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
9/20
6ekanisme penurunan )
• ika kedua orang tua tidak menderita !halassemia
traitbawaan, maka tidak mungkin mereka
menurunkan !halassemia traitbawaan atau
!halassemia mayor kepada anak-anak meraka.
Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah
yang normal.
• =pabila salah seorang dari orang tua menderita
!halassemia traitbawaan, sedangkan yang lainnya
tidak maka satu dibanding dua +51/kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka
akan menderita !halassemia traitbawaan, tetapi
tidak seseorang diantara anak-anak mereka
!halassemia mayor.
• =pabila kedua orang tua menderita
!halassemia traitbawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia
traitbawaan atau mungkin juga memiliki darah
yang normal, atau mereka mungkin menderita
!halassemia mayor.
=
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
10/20
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
11/20
menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan
metabolisme. =nemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya
hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang
yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang
membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk
kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. *iperplasia sumsum tulangkemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. !ransfusi yang
diberikan secara teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan
menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ,
yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila besi ini
tidak segara dikeluarkan.
Patofisiologi !halassemia-A)
Patofisiologi thalassemia-A umumnya sama dengan yang dijumpai pada
thalassemia-B, kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi +- atau mutasi
+! rantai globin-A. *ilangnya gen globin-A tunggal +-AAA atau A!AAA tidak
berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-A homoLigot +-A-A atau
thalassemia-&a-A heteroLigot +AA-- memberi fenotip seperti thalassemia-B
carrier. Kehilangan ' dari 0 gen globin A memberikan fenotip tingkat penyakit
berat menengah, yang dikatakan sebagai *b* disease. Sedangkan thalassemia
Ao homoLigot +---- tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai *b "artIs
hydrops syndrome.
Kelainan dasar thalassemia-A sama dengan thalassemia-B, yakni
ketidakseimbangan sintesis rantai globin. >amun ada perbedaan besar dalam
hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini)
& :antai-A dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka
thalassemia-alfa bermanifestasi pada masa fetus.
2 Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan
beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai A pada
11
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
12/20
thalassemia B. "ila kelebihan rantai A tersebut menyebabkan presipitasi
pada prekusor eritrosit, maka thalassemia A menimbulkan tetramer yang
larut, yakni C0 +*b "artIs dan B0 +*b*.
2.5. 6anifestasi klinik
Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya
berariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya
anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia B mayor, bisa
terjadi sakit kuning +jaundice, luka terbuka di kulit +ulkus borok, batu empedu, serta
pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan
penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. !ulang-tulang
panjang menjadi lemah dan mudah patah. =nak-anak yang menderita thalassemia
akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan
anak lainnya yang normal. Karena penyerapan Lat besi meningkat dan seringnyamenjalani transfusi, maka kelebihan Lat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam
otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung. +!amam, 211$
1 Thalassemia-&
!halassemia B dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni )
- !halassemia B minor +traitheteroLigot ) anemia hemolitik mikrositik
hipokrom.
- !halassemia B mayorhomoLigot ) anemia berat yang bergantung pada
transfusi darah.
- !halassemia B intermedia ) gejala diantara thalassemia mayor dan minor.
a Thalasemia ma"or (Thalasemia homozigot)
=nemia berat menjadi nyata pada umur ' 4 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup
tanpa ditransfusi.
- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah
berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.
1'
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
13/20
- Perubahan pada tulang karena hiperaktiitas sumsum merah berupa deformitas dan
fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah.
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
14/20
Ri)a0at en0akit
:ras* ri)a0at keluar+a* usia a)al en0akit* ertu%"u&an;
Pe%eriksaan 4sik
:u(at* ikterus* sleno%e+ali* #eor%itas skeletal* i+%entasi
La"oratoriu% #ara& #an se#iaan &aus
:&e%o+lo"in* MCH*MC?* retikulosit* $u%la& eritrosit* +a%"aran #ara& tei@ter%asuk "a+ian inklusi#ala% eritrosit #ara& tei atau su%su% tulan+* #an resiitasi H"H
Elektroosresis &e%o+lo"in
:A#an0a H" a"nor%al* ter%asuk analisis a#a H 296 untuk H"H #an H" Barts;
Penentuan H"A' #an H"-
:untuk %e%astikan t&alasse%ia "eta
Distri"usi H"- intraselular Sintesis rantai +lo"inanalisis struktural H" 5arian
:%isal ! H" Leore;
'.2. Dia+nosis #an #ia+nosis "an#in+Dia+nosis !
a ,namnesis
o
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
15/20
berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit
dengan bilik hitung adalah = lebih tinggi dari pada
sebenarnya.
• :etikulosit meninggi
b Susunan !ulang +tidak menentukan diagnosis
• *iperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.
• ?ranula Je +dengan pengecatan Prussian "lue meningkat.
c Pemeriksaan Khusus
• *bJ meninggi) 21-$1/ *b total +alkali denaturasi.
• lektroforesis *b untuk menunjukkan hemoglobinopati
yang lain maupun mengukur kadar *bJ.
• Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis) kedua
orang tua pasien thalassemia mayor merupakan trait
+carier dengan *b=2 meninggi + ',5 dari *b total.
Dia+nosis "an#in+ !
,nde$isiensi
!esi
,naki!at
#en"akit
kronik
Thalassemia ,nsidero!lastik
+35 6enurun 6enurun> 6enurun 6enurun>
+3 6enurun 6enurun> 6enurun 6enurun>
Besi ser%m 6enurun 6enurun >ormal >ormal
TIB3 6eningkat 6enurun >ormalmeningkat
>ormalmeningkat
1
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
16/20
at%rasi 6enurun 6enurun> 6eningkat 6eningkat
Trans$erin T&5/ &1-21/ 21/ 21/
Besi s%m2
tlng
>egatie Positif Positif kuat Positif dgn ring
sideroblast
Proto#or$iri
n
6eningkat 6eningkat >ormal >ormal
Feritin 6enurun >ormal 6eningkat 6eningkat
er%m T21mikro
gdl
21-211
mikro gdl
51mikro gdl 51 mikro gdl
Elektro$oesis > > *b =2 >
! meningkat
'.6. Penatalaksanaan #an en(e+a&anPengobatan untuk menyembuhkan thalasemia belum ditemukan, namun secara
umum penatalaksanaan thalassemia adalah )
& !ransfusi darah +!
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
17/20
9
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
18/20
sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya
yang tinggi. =tas dasar itu harus dibedakan antara usaha program
pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program
pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara
berkembang daripada program prospektif.
! Kons%ltasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau
sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi
diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan
kemungkinan bila mempunyai anak.
. 7iagnosis #renatal, meliputi )
Pendekatan retros#ekti$ , berarti melakukan diagnosis prenatal pada
pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang
sementara hamil.
Pendekatan #ros#ekti$ ditujukan kepada pasangan yang berisikotinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru
hamil.
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
19/20
• (nfeksi
8/19/2019 PBL SKENARIO 2 BLOK HEMATOLOGI
20/20
Datar Pustaka
"akta, ( 6ade. 2119. Hematologi "linik Ringkas. akarta) ?7.
?unawan S?, Setiabudy :, >afrialdi. +2119. Farmakologi dan #erapi ed $. akarta )
JKR(
*offbrand, =., Pettit, ., @ 6oss, P. +21&&. Kapita Selekta *ematologi +4 ed..
akarta) ?7.
6ithcell, :. >. +211%. Buku %aku !asar &atologis &enyakit' akarta) ?7.
Permono, "ambang. 21&1. Buku ()ar Hematologi-*nkologi (nak .7etakan Ketiga.
akarta) (katan