SKENARIO 1 BLOK 4.docx

SKENARIO 1 BLOK 4

Rasunan, male, an ex-weight-lifter 54-year compains of lower back pain and radicular

pain down the back of his right leg. He states that the pain is worsened by coughing or

lifting but relieved by lying down. He also feel that pain after standing or sitting still for

an hour or more with tingling sensation on his right big toe. He mentions that he has been

suffering from the pain since 6 onths ago after lifting a heavy box during housekeeping

activity. He had visited his doctor who told him that he suffered from lumbago and

stiantica. The doctor told him that he was not quite sure what causes the pain, but

mention some possibilities, and gave him pain-relieve medication. Since the pain

persists, he then went to consult a neurologist at RSMH hospital. On examination, the

strenght and sensation of his lower extramities are normal. During the examination,

while the patient is lying in supine position, the patient complains of severe pain when

his right leg is raised by the clinician. After a thorough neurological examination, the

neurolist sent the patient for a MRI examination just to make sure that the diagnosis is

correct. MRI confirmed the diagnosis as a prolapsed of nucleus pulposus at L5 level.

I. Klarifikasi Istilah

1. Lower back pain : Nyeri pada punggung bagian bawah

2. Radicular pain : nyeri pada bagian akar/radikal

3. Coughing : Ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dan paru-

paru

4. Tingling sensation : Rasa seperti ditusuk-tusuk apda poin tertentu (kesemutan)

5. Lumbago : nyeri pada daerah pinggang

6. Stiatica : Neuralgia sepanjang perjalanan saraf sciatik lebih sering disetai nyeri

yang menyebar ke tungkai bawah

7. Neurologist : Orang yang bekerja pada cabang ilmu kedokteran yang mempelajari

sistem saraf normal maupun sakit

8. Supine position : Posisi telentang dengan wajah menghadap ke atas/permukaan

dorsal

9. MRI : Magnetic Insonance Imaging, metode visualisasi jaringan lunak tubuh

dengan mempergunakan lapangan magnetik eksternal.

1

10. Nucleus pulposus : bagian sentral semiglatinosa diseus mengandung berkas serat

colagenosa, sel jaringan ikat dan sel tulang bawah

11. L5 level : Vertebral lumbalis urutan kelima

II. Identifikasi Masalah

1. Rasunan, 54 tahun, mantan pengangkat alat berat, mengeluh adanya sakit pada

punggung-punggung bagian bawah dan menjalar sampai kaki kanan

2. Rasunan didiagnosis menderita lumbago dan sciatica, diberikan obat pereda nyeri

oleh dokter tetapi sakitnya masih terasa

3. Rasa nyeri bertambah parah saat batuk atau mengangkat barang, tetapi berkurang

saat berbaring

4. Rasunan merasa sakit di jempol kaki kanan saat dia berdiri atau duduk dalam

waktu yang lama

5. Rasunan berobat ke neurologist. Dalam pemeriksaan, kekuatan dan sensasi dari

ekstremitas bawahnya normal. Namun ketika kaki kanannya diangkat dalam

posisi suprinasi, Rasunan merasakan kesakitan

6. Hasil MRI menyatakan bahwa penyakit tersebut disebabkan oleh nukleus

pulposis pada lumbalis level 5

Main Problem : Hasil MRI menyatakan bahwa penyakit tersebut disebabkan oleh

nukleus pulposis pada lumbalis level 5

III. Analisis Masalah

1. Rasunan, 54 tahun, mantan pengangkat alat berat, mengeluh adanya sakit

pada punggung-punggung bagian bawah dan menjalar sampai kaki kanan

a. Apakah ada hubungan antara pekerjaan sebagai pengangkat alat berat dengan rasa

sakit pada punggung bagian bawah?

Ada. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1, diperkirakan 75% mempunyai

tugas yang berat, menyangga badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh

sendi L5-S1. Selain itu, diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi

tubuh dilakukan pada sendi L5-S1 dan daerah ini cukup wawan, karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior

diskus. Pekerjaan Rasunan ini yang menyangga alat berat, melakukan ekstensi

maupun fleksi, akan berpengaruh pada daerah lumbalnya

2

b. Apakah ada hubungan antara umur dengan rasa sakit pada punggung bagian

bawah?

Ada. Kandungan air pada diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90%

pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia, Schwarts. 1998) dan digantikan

fibrocartilago. Serabut-serabut collagen anulus berdegenerasi, dan sebagai

akibatnya anulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut, discus ini tipis

dan kurang lentur, dan tidak dapat lagi dibedakan antara nukleus dan anulus.

c. Bagaimana struktur anatomis dari columna vertebralis? Sintesis

d. Bagaimana sistem saraf ekstremitas pada bagian bawah? Sintesis

Bagian apa yang terkena?

radix nervus spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medulla spinalis, saraf sciantik

2. Rasunan didiagnosis menderita lumbago dan sciatica, diberikan obat pereda

nyeri oleh dokter tetapi sakitnya masih terasa

a. Bagaimana mekanisme lumbago dan sciantica? Sintesis

b. Apakah ada hubungan antara lumbago dengan sciantica?

Tidak ada.

c. Mengapa Rasunan masih rasa sakit tidak hilang setelah diberikan pereda rasa

nyeri?

Obat yang diberikan dokter pertama mungkin kurang efektif dalam meredakan

nyeri saraf. Lumbago berpengaruh pada otot, sedangkan sciantica pada saraf dan

akan menjalar.

3. Rasunan merasa sakit di jempol kaki kanan saat dia berdiri atau duduk

dalam waktu yang lama

a. Bagaimana mekanisme tingling sensation?

Kesemutan merupakan efek dari sciatica. Hal ini diakibatkan bergesernya nucleus

pulposus L5 dan S1 sehingga mengenai saraf perifer dan saraf noci septor

menghantarkan rasa nyeri ke korteks cerebri tepatnya ke perietal lobe.

4. Rasa nyeri bertambah parah saat batuk atau mengangkat barang, tetapi

berkurang saat berbaring

a. Mengapa Rasunan merasa nyeri saat dia batuk atau mengangkat barang?

3

Saat batuk otot-otot sekitar lumbalis akan tergetar. Di sekitar lumbalis juga ada

otot-refleks batuk. Lumbago timbul pada saat batuk atau bersin, nyerinya terasa

setempat. Sedangkan pada saat mengangkat barang, otomatis beban pada

lumbalis akan bertambah sehingga menimbulkan nyeri

b. Mengapa rasa nyeri berkurang pada saat berbaring?

Saat berbaring merupakan kondisi relaks, dimana tidak ada beban dari daerah

vertebrae

5. Rasunan berobat ke neurologist. Dalam pemeriksaan, kekuatan dan sensasi

dari ekstremitas bawahnya normal. Namun ketika kaki kanannya diangkat

dalam posisi suprinasi, Rasunan merasakan kesakitan

a. Bagaimana bisa Rasunan merasakan nyeri pada ekstremitas bawah saat kaki

bawahnya diangkat pada posisi supinasi padahal di dalam pemeriksaan kekuatan

dan sensasi ekstremitas bawahnya normal?

b. Apa saja pemeriksaan neurologi yang dilakukan terhadap Rasunan?

Motorik yaitu menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi

involunter

Sensorik yaitu periksa raba, nyeri, suhu, rasa dalam, dan getar

Refleks yaitu refleks lutut (KPR) dan tumit (APR)

Secara klinis ada empat tes pemeriksaan neurologis:

Tes Lasegue atau Straight Leg Raising (SLG) test. Caranya dengan

membaringkan pasien dan kemudia satu tungkai lurus diatas pembaringan

meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan menjerit kesakitan

pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai sudut 70 derajat. Pada

keadaan ini dikatakan tes Laseque positif, Bila dikatakan tes Laque positif,

hampir dapat dikatakan HPN positif

Tes Braggard, dengan posisi sama dengan tes Laseque, namun kerika tungkai

diangkat maka telapak kaki pasien didorong kuat ke atas, maka akan terasa

nyeri sepanjang tungkai

Tes Succard, dilakukan dengan posisi yang sama dengan tes Braggard. Ibu jari

didorong maksimal ke arah atas (dorsifleksi maksimal) dan akan terasa nyeri

sepanjang tungkai

4

Tes Valsava. Pasien diminta menahan nafas. Bila nyeri di pinggang menjala

ke tugkai, maka dinyatakan tes valsava positif atau HNP positif

6. Hasil MRI menyatakan bahwa penyakit tersebut disebabkan oleh nukleus

pulposis pada lumbalis level 5

a. Mengapa diperlukan pemeriksaan MRI pada penyakit yang diderita Rasunan?

Sintesis

b. Bagaimana cara kerja MRI? Sintesis

c. Apakah yang dimaksud dengan nucleus pulposus?

massa lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut

kolagen dan sedikit sel sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan

terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pingir anterior diskus.

d. Bagaimana komponen dari nucleus pulposus?

Air, sedikit serabut kolagen dan sedikit sel sel tulang rawan

e. Bagaimana nucleus pulposus dapat menyebabkan rasa nyeri?

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebratalis

menyebabkan nukleus pulposus yang semicair ini menjadi gepeng. Dorongan

keluar dari nucleus ini dapat ditahan oleh gaya pegas anulus fibrosus di

sekelilingnya. Kadang-kadang, dorongan ke luar ini terlalu kuat bagi anulus,

sehingga anulus menjadi robek dan nukleus pulposus keluar dan menojol ke

dalam canalis vertebratalis, tempat nukleus ini dapat menekan radix nervus

spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medulla spinalis.

IV. Hipotesis

Rasunan, 52 tahun, mantan pengangkat berat menderita nyeri pada belakang

punggung yang menjalar ke kaki kanan bawah disebabkan oleh Hernia Nukleus

Pulposus (HNP) pada L5.

V. Kerangka Konsep

5Rasunan,menderita nyeri punggung dan

menjalar sampai kaki bagian kananUsia 54 tahun Pekerjaan mantan atlit

angkat besi

VI. Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issues

Pokok bahasan What I know What I don’t know What I have to How I will

6

prove learn

1.struktur anatomi

dan fisiologis rangka

vertebralis dan

ekstremitas bawah.

2.anatomi dan

fisiologi otot

vertebralis dan

ekstremitas bawah.

3. struktur dan fungsi

diskus invertebralis

dan nucleus

pulposus.

4.MRI

5Anatomi dan fisiologis

saraf spinal dan

penyebarannya

6. penegakan diagnosis

(diagnosis banding)

Anatomi columna

vertebralis dan

ekstremitas

bawah.

Anatomi otot

vertebralis dan

ekstremitas bawah

Anatomi diskus

vertebralis

Apa itu MRI

Anatomi dan

fisiologis saraf

spinal.

Pengertian HNP

-Fisiologis columna

vertebralis dan

ekstremitas bawah.

-patofisiologis

columna vertebralis

dan ekstremitas

bawah

-Fisiologis otot

vertebralis dan

ekstremitas bawah.

-patofisiologis otot

vertebralis dan

ekstremitas bawah..

-Nucleus pulposus

-fisiologis diskus vertebralis

-Kegunaan MRI

-Fungsi MRI

-cara kerja MRI

Saraf radix spinal yang

terkena HNP.

- Pathogenesis HNP

- Faktor resiko HNP

Pengaruh pato-

fisiologis rangka

terhadap gejala

pada Rasunan.

Pengaruh

patofisiologis otot

terhadap gejala

pada Rasunan.

Perubahan pada nucleus pulposuslah penyebab berbagai symptoms pada Rasunan.

Mengetahui keefektifan MRI dalam mendeteksi penyakit yang diderita Rasunan

Saraf radix mempengaruhi nyeri yang terjadi.

HNP

mempengaruhi

nyeri-nyeri yang

Textbook,

internet,

and

journals.

7

terjadi

VII. Sintesis

COLUMNA VERTEBRALIS

Columna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi

menyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior, dan dinding thorax serta

melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di dalam

rongganya terletak medulla spinalis, radix nervi spinales, dan lapisan penutup

meningen yang dilindungi columna vertebralis.

Komposisi Columna Vertebralis

Columna vertebralis terdiri atas 33 vertebrae, yaitu 7 vertebra cervicalis, 12

vertebra thoracius, 5 vetrebrae lumbalis, 5 vertebrae sacralis (yang bersatu

membentuk os sacrum), dan 4 vertebra coccygis (tiga yang di bawah umumnya

bersatu). Kolumna vertebra terdiri bersegmen-segmen, tersusun atas vertebrae,

ligamen, dan diskus Intervertebralis (bantalan fibrocartilago). Masing - masing

vertebra dibentuk oleh tulang spongiosa yang diisi oleh sumsum merah dan

ditutupi oleh selaput tipis tulang kompakta.

8

CIRI-CIRI UMUM VERTEBRA

Vertebra tipikal terdiri atas corpus yang bulat di anterior dan arcus vertebrae di

posterior.Keduanya melingkupi sebuah ruang yang disebut foramen vertebralis,

lubang besaryang dilalui oleh medulla spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arcus

vertebrae terdiri atas sepasang pediculus yang berbentuk silinder, yang membentuk

sisi-sisi arcus, dan sepasang lamina gepeng yang melengkapi arcus dari posterior.

Arcus vertebrae mempunyai tujuh processus yaitu satu processus spinosus,

dua processus transversus, dan empat processus articularis.

Processus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan kedua

laminae. Processus transversus menonjol ke lateral dari pertemuan lamina dan

pediculus. Kedua processus ini berfungsi sebagai pengungkit dan menjadi tempat

melekatnya otot dan ligamentum.

Processus articularis superior terletak vertikal dan terdiri atas dua processus

articularis superior dan dua processus articularis inferior. Processus ini menonjol dari

pertemuan antara lamina dan pediculus, dan facies articularisnya diliputi oleh

cartilago hyaline.

9

Kedua processus articularis superior dari sebuah arcus vertebrae bersendi

dengan kedua processus articularis, inferior dari arcus yang ada di atasnya,

membentuk sendi sinovial.

Pediculus mempunyai lekuk pada pinggir atas dan bawahnya, membentuk

incisura vertebralis superior dan inferior.Pada masing-masing sisi, incisura vertebralis

superior sebuah vertebra dan incisura vertebralis inferior dari vertebra di atasnya

membentuk foramen intervertebrale.Foramina ini pada kerangka yang berartikulasi

berfungsi sebagai tempat lewatnya nervi spinales dan pembuluh darah.Radix anterior

dan posterior nervus spinalis bergabung di dalam foramina ini, bersama dengan

pembungkusnya membentuk saraf spinalis segmentalis.

Vertebra terbagi menjadi lima bagian. Vertebra cervicalis atau ruas tulang

leher bentuknya kecil, mempunyai korpus yang tipis, dan processus tranversus yang

di tandai dengan jelas karena mempunyai foramen ( didalamnya terdapat arteri

vertebralis ) dan berakhir dalam dua tuberkolosis.

Vertebra torakalis bentuknya lebih besar daripada yang cervikal dan

disebelah bawah menjadi lebih besar. Ciri khas vertebra torakalis adalah sebagai

berikut : Badannya berbentuk lebar lonjong ( bentuk jantung ) dengan faset atau

lekukan kecil disetiap sisi untuk menyambung iga, lengkungnya agak kecil, prosesus

panjang dan mengarah kebawah, sedangkan prosesus tranversus ,yang membantu

faset persendian untuk iga.

Vertebra Lumbalis mempunyai ciri-ciri sebagai berikut:

1. Corpus besar dan berbentuk ginjal

2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang

3. Lamina tebal

4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga

5. Processus transversus panjang dan langsing

6. Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke

belakang

10

7. Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan facies

articularis processus articularis inferior menghadap ke lateral.

8. Vertebra lumbalis tidak mempunyai facies articularis untuk bersendi dengan

costae dan tidak ada foramina pada processus transversus.

Os sacrum terdiri atas 5 vertebra rudimenter yang bergabung menjadi satu

membentuk sebuah tulang berbentuk baji yang cekung di anterior. Pinggir atas atau

basis bawah tulang bersendi dengan vertebra lumbalis V.Pinggir bawah yang sempit

bersendi dengan os.coccygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan os coxae untuk

membentuk articulatio sacroiliaca.Pinggir anterior dan atas vertebra S1 menonjol ke

depan sebagai margo posterior apertura pelvis superior dan dikenal sebagai

promontorium sacralis.Promontorium sacralis pada perempuan penting untuk

obstetri , dan digunakan pada waktu menentukan ukuran pelvis.

Terdapat foramina vertebralis dan membentuk canalis sacralis. Lamina vertebra

sacralis kelima dan kadang-kadang juga vertebra sacralis keempat tidak mencapai

garis tengah dan membentuk hiatus sacralis .Canalis sacralis berisi radix anterior

dan posterior nervi spinales sacrales dan coccygales, filum terminale, dan zat-zat

fibroadiposa. Juga berisi bagian bawah spatium subarachnoidea, ke bawah sampai

setinggi pinggir bawah vertebra S2. Permukaan anterior dan posterior sacrum

mempunyai empat foramen pada setiap sisi, untuk tempat lewatnya rami anteriores

dan posteriores n.spinalis S1-4.

Os coccygis terdiri atas empat vertebra yang berfusi membentuk sebuah tulang

segitiga kecil, yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Vertebra

coccygis pertama biasanya tidak berfusi,atau berfusi tidak lengkap dengan vertebra

coccygis kedua.

11

12

MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu alat kedokteran di bidang

pemeriksaan diagnostik radiologi , yang menghasilkan rekaman gambar potongan

penampang tubuh / organ manusia dengan meng-gunakan medan magnet berkekuatan

antara 0,064 – 1,5 tesla (1 tesla = 1000 Gauss) dan resonansi getaran terhadap inti

atom hidrogen.

Aplikasi Klinik Pemeriksaan M R I

Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik morpologik (lokasi, ukuran,

bentuk, perluasan dan lain lain dari keadaan patologis. Tujuan tersebut dapat diperoleh

dengan menilai salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh akial, sagittal,

koronal atau oblik tergantung pada letak organ dan kemungkinan patologinya.

Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ yang akan dilihat, misalnya :

1. Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada kelenjar pituitary, lubang telinga

dalam, rongga mata, sinus

13

2. Pemeriksaan otak untuk mendeteksi stroke / infark, gambaran fungsi otak,

pendarahan, infeksi; tumor, kelainan bawaan, kelainan pembuluh darah seperti

aneurisma, angioma, proses degenerasi, atrofi;

3. Pemeriksaan tulang belakang untuk melihat proses degenerasi (HNP), tumor, infeksi,

trauma, kelainan bawaan.

4. Pemeriksaan Musculoskeletal untuk organ lutut, bahu , siku, pergelangan

tangan, pergelangan kaki , kaki , untuk mendeteksi robekan tulang rawan, tendon,

ligamen, tumor, infeksi/abses dan lain lain

5. Pemeriksaan Abdomen untuk melihat hati , ginjal, kantong dan saluran empedu,

pankreas, limpa, organ ginekologis, prostat, buli-buli

6. Pemeriksaan Thorax untuk melihat : paru –paru, jantung.

Kelebihan MRI Dibandingkan dengan CT Scan

1. MRI lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada jaringan lunak seperti otak,

sumsum tulang serta muskuloskeletal.

2. Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas.

3. Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti pemeriksaan difusi, perfusi dan

spektroskopi yang tidak dapat dilakukan dengan CT Scan.

4. Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa merubah

posisi pasien.

5. MRI tidak menggunakan radiasi pengion.

Hubungan dengan skenario:

Pemeriksaan menggunakan tulang belakang melalui MRI dapat digunakan melihat

proses degenerasi (HNP), tumor, infeksi, trauma, kelainan bawaan. Pemeriksaan ini

mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas sehingga neurologis

dapat menyimpulkan terjadi hernia pada lumbalis urutan kelima.

SARAF SPINALIS

Saraf spinal mirip dengan nn. craniales, masuk ke dan keluar dari medulla spinalis pada

level yang bervariasi. Merupakan gabungan (serabut-serabut sensorik dan motorik

berjalan dalam nervus yang sama) dan biasanya menyertai arteri-arteri. Radix dorsalis

14

adalah sensorik dan radix ventralis adalah motorik. Serabut-serabut sensorik timbul dari

reseptor (contoh: dermis dari kulit) dan berjalan ke bagian dorsal radix dari tali spinal.

Serabut-serabut motorik berasal dari sel cornu ventralis/anterior dan menginervasi otot

skeletal. Plexus adalah suatu kumpulan dari beberapa radix saraf spinal.

A. Lokasi dari nn. spinales

1. Leher (cervical)

8 pasang nn. spinales

2. Dada (thoracal)

12 pasang nn. spinales

3. Pinggang (lumbal)

5 pasang nn. spinales (L1-L5).

Nn. Spinales ini keluar atau meninggalkan canalis vertebralis melalui foramina

intervertebrales.

4. Sacral

5 pasang nn. Spinales (S1-S5), meninggalkan foramina sacralae.

5. Coccygeal

1 pasang nn. Spinales.

15

Radix saraf sensorik (inervasi cutaneous), lihat gambar

B. Lebih dari satu radix motorik menyuplai masing-masing otot, dan itu biasanya

dinamakan syaraf dari otot atau otot syaraf. Bagaimanapun, radix-radix pasti nampak

menjadi petunjuk dari otot; jika sekumpulan radix merusak, otot-otot lemah.

DISCUS INVERTEBRALIS

Discus invertebratalis menyusun seperempat dari panjang columna vertebralis. Diskus ini

paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadinya gerakan columna

vertebratalis. Ciri fisiknya memungkinkannya berfungsi sebagai peredam benturan bila

16

beban pada kolumna vertebratalis mendadak bertambah, seperti bila sesorang melompat

dari tempat tinggi. Kelenturannya memungkinkan verebra yang kaku dapat bergerak satu

dengan yang lain. Sayangnya daya pegas ini berangsur angsur menghilang dengan

bertambahnya usia.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),

nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan

kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

- Nukleus pulposus

Nukleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat

gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen dan sedikit sel sel tulang

rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir

posterior daripada pingir anterior diskus. Nucleus pulposus yang sebagai sebagai

peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra ini berperan penting dalam

pertukaran cairan antara diskus dan kapiler

- Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik, yang mengelilingi

nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antara

korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus

pulposus dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi

serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik

korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi nukleus pulposus, sedangkan

nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan peluru (laher) antara dua korpus

vertebra.

Hubungan dengan skenario:

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebratalis yang

dilakukan Rasunan terhadap pekerjaannya sebagai seorang pengangkat barang berat,

menyebabkan nukleus pulposus yang semicair ini menjadi gepeng. Dorongan keluar

dari nucleus ini dapat ditahan oleh gaya pegas anulus fibrosus di sekelilingnya.

Kadang-kadang, dorongan ke luar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus

menjadi robek dan nukleus pulposus keluar dan menojol ke dalam canalis

17

vertebratalis, tempat nukleus ini dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis,

atau bahkan medulla spinalis.

Pada kasus ini umur Rasunan 54 tahun. Dengan bertambahnya umur, kandungan air

didalam nucleus pilposus berkurang dan digantikan fibrocartilago. Serabut-serabut

collagen anulus berdegenerasi, dan sebagai akibatnya anulus tidak lagi berada dalam

tekanan. Pada usia lanjut, discus ini tipis dan kurang lentur, dan tidak dapat lagi

dibedakan antara nukleus dan anulus.

HERNIASI DISKUS INVERTEBRATA

Merupakan suatu keadaan dimana terjadi penonjolan bantalan sendi tulang belakang

atau dengan istilah umum kondisi terjepitnya simpul syaraf oleh tulang belakang, salah

satu penyebab paling sering nyeri punggung pada orang dewasa adalah herniasi nukleus

pulposus (hernia diskus). Walaupun lebih sering terjadi pada orang dewasa, penyakit

diskus ini juga dapat di jumpai pada anak dan remaja. Banyak teori tentang penyebab

terjepitnya simpul syaraf, mulai ketegangan otot-otot yang terkait sendi sampai dengan

inflamasi pada tulang rawan sendi dan atau jaringan sekitarnya. Teori-teori itu

tampaknya cukup berdasar dan mungkin penyebab-penyebab itu terjadi bersamaan.

Gejala yang ada yaitu nyeri pinggang yang terasa mulai dari sekitar pantat, menjalar ke

paha sebelah luar, turun ke belakang tumit dan sampai ke telapak kaki. Rasa nyerinya

timbul secara spontan. Jika berjalan atau menapak nyeri itu timbul terus menerus dan

jika berbaring maka nyeri itu berkurang secara perlahan-lahan.

Patofisiologi

Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus.

Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi

menjadi 70% pada lanjut usia; Schwartz 1998). Selain itu, serat-serat menjadi lebih

kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang

menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf

spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinanya terjadi di daerah kolumna

vertebratalis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke yang

kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis).

18

Sebagian besar herniasi diskus terjadi di daerah lumbal di antar ruang lumbal ke IV ke

V (L4 ke L5) atau lumbal kelima ke sakral pertama (L5 ke S1). Arah tersering herniasi

bahan nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal

miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan

S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 dari pada L5 seperti yang di perhitungkan.

Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5.

Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang jika di bandingkan dengan herniasi

diskus lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar servikalis bawah. Herniasi

diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi

medula spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus servikalis

biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6

menekan akar saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7 (Schwartz, 1998).

Pasien umunya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri transien dan

berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Walaupun pasien cenderung

mengaitkan maslaahnya dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk,

herniasi adalah suatu proses bertahap yang di tandai dengan serangan-serangan

penekanan akar saraf (yang menimbulkan) berbagai gejala dan periode penyesuaian

anatomik).

Gejala, Tanda dan Diagnosis

Gejala klinis bergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi individual. Diagnosis

herniasi diskus antarvertebra sering di buat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat di

konfirmasi saat pemeriksaan fisik. Perasat-perasat untuk evaluasi seperti mengangkat

tungkai dan berjalan jinjit atau di atas tumit juga bermanfaat untuk menyngkirkan kausa

lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan bagian anterior

suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5), tumor

medula spinalis, atau tonjolan tulang. Namun, diagnosis herniasi diskus mustahil di

lakukan hanya berdasarkan radiografi. Diperlukan mielogram computed tomography

(CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk memastikan lokasi dan tipe

patologi. MRI atau CT tulang belakang akan memeperlihatkan kompresi kanalis

spinalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan

ukuran dan lokasi herniasi diskus. Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram

19

(EMG) untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat di lakukan

uji kecepatan hantaran saraf.

LUMBAGO

Lumbago atau sakit pinggang sebetulnya merupakan salah satu bentuk dari keluhan

Nyeri Punggung Bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP). Sumber nyeri atau

penyebab NPB sangat beragam, dapat berkaitan dengan faktor biomekanik sendi atau

terkait dengan penyakit sistem organ lainnya yang ditandai dengan adanya gejala

konstitusional, gejala dan tanda penyakit pada organ tertentu ataupun proses

inflamasi/peradangan (radang ginjal, radang sendi tulang belakang/lesi rematik,

radang kelenjar pankreas), asam urat terlalu tinggi, dan infiltrasi (penyusupan) pada

vertebrata (tulang belakang). Salah satu atau gabungan dari penyebab-penyebab

tersebut bisa menimbulkan sakit pinggang.

Hampir setiap orang pernah merasakan Lumbago atau sakit pinggang. Lumbago

biasanya disebabkan oleh trauma seperti mengangkat beban fisik yang berat, aktivitas

gerak yang berlebihan yang dapat menyebabkan lesi (kerusakan) pada otot atau

ligamen paraspinal sehingga menimbulkan nyeri lumbago. Nyerinya bersifat tajam

dan hebat, gerakan pinggang sedikit pun dapat membuat penderitanya menjerit

kesakitan. Trauma yang menyebabkan lumbago dapat juga dikeluhkan oleh penderita

HNP (Hernia nucleus pulposus) atau sering disebut juga saraf terjepit.

Perbedaan antara lumbago dan HNP :

Lumbago

Dapat timbul pada saat batuk atau bersin, nyerinya terasa setempat.

Nyeri selamanya, timbul secara akut

Memperlihatkan lordose lumbosakral yang biasa atau berkombinasi dengan scoliosis

HNP

20

Dapat timbul juga pada waktu batuk atau bersin, namun nyeri yang terasa bertolak

dari saraf yang terjepit dan menjalar ke perifer (samping)

Terdapat nyeri yang sifatnya pegal dan kronik atau subkronik, sebelum nyeri tajam

HNP yang menjalar itu terasa

Hampir selamanya memperlihatkan lordosis lumbosakralis yang mendatar yang dapat

disertai oleh scoliosis

http://media-herbal.blogspot.com/2009/02/lumbago-hnp.html

SKIATICA

Skiatika (linu panggul) merupakan nama yang diberikan untuk rasa sakit yang berasal

dari punggung bagian bawah dan menyebar ke bokong serta turun ke kaki akibat iritasi

pada saraf skiatis. Skiatika merupakan salah satu penyebab paling umum pada sakit

punggung bagian bawah.

Saraf skiatis merupakan salah satu saraf yang paling besar dan penting yang

mempengaruhi anggota tubuh bagian bawah dan belakang. Saraf ini muncul dari

bukaan pada tulang vertebra sakral (tulang ekor) dan menyampaikan rangsang ke otot

punggung dan anggota tubuh bagian bawah. Pada skiatika, bukaan pada tulang sakral

dimana saraf skiatis muncul, mengalami penyempitan, menyebabkan tekanan pada

saraf skiatis dan menghasilkan rasa sakit sepanjang jalurnya. Seiring dengan

rangsangan dari saraf skiatis ke punggung dan anggota badan bagian bawah, timbullah

sakit dan nyeri punggung yang terus turun ke kaki.

Penyebab skiatika sebagian besar merupakan suatu kondisi yang menyebabkan iritasi

pada saraf. Kondisi-kondisi tersebut diantaranya:

Patah tulang pelvis atau pinggul

Spinal stenosis (penyempitan kanal spinal)

Turunnya disk intervertebral pada tulang belakang

Osteoarthritis.

Spondylosis

Bengkak bernanah di dalam spinal

Tumor di dalam spinal

21

Gejala-gejala skiatika beragam, mengacu pada tingkat keparahan tubrukan pada saraf

skiatis. Skiatika mestinya menjadi dugaan penyakit jika pasien mengalami:

Rasa sakit dan kram pada punggung, bokong, dan bagian bawah posterior kaki.

Lemas pada tungkai ketika berdiri dan berjalan.

Rasa sakit dan lemas yang dipulihkan dengan istirahat.

Mati rasa atau perasaan geli di punggung dan sepanjang tungkai.

Berkurangnya sensasi sepanjang area yang juga dirangsang oleh saraf skiatis.

Hubungan dengan skenario

Rasa nyeri yang menjalar pada kaki kanan bawah yang diderita Rasunan disebabkan

oleh skiatika akibat iritasi pada saraf skiatis. Saraf skiatis merupakan salah satu saraf

yang paling besar dan penting yang mempengaruhi anggota tubuh bagian bawah dan

belakang. Saraf ini muncul dari bukaan pada tulang vertebra sakral (tulang ekor) dan

menyampaikan rangsang ke otot punggung dan anggota tubuh bagian bawah. Pada

skiatika, bukaan pada tulang sakral dimana saraf skiatis muncul, mengalami

penyempitan, menyebabkan tekanan pada saraf skiatis dan menghasilkan rasa sakit

22

sepanjang jalurnya. Seiring dengan rangsangan dari saraf skiatis ke punggung dan

anggota badan bagian bawah, timbulah sakit dan nyeri punggung yang terus turun ke

kaki.

DAFTAR PUSTAKA

Arisandi, Defa. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Spondilitis Tuberulosa. (Http : // www.fadlie.web.idaskepaskep-spondilitis-tuberculosa5y.pdf ,Diakses 13 Januari 2009)

Sinta,Sukma.2007.Anatomi.(Http://www.images.sukmasinta.multiply.comattachment0RyiMcQoKCqYAAHgU1YU1A%20N%20A%20T%20O%20M%20I.pptnmid=65211773 ,Diakses 13 Januari 2009)

Azhar, Mutiara Budi. 2006. Systema Nervosum Periphericum. Bahan Kuliah Tahun Ajaran 2006/2007.

S. Snell, Richard. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

A. Price, Sylvia ,M. Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Susy Suswaty, Prosedure Teknik Penggambaran MRI, Makalah yang disampaikan pada Pelatihan Dosen APRO Depkes . Jakarta , 1992.

Toshiaki Miyachi, Artifacts in Clinical MRI. Journal of The Japan Association of Radiological Technologists, Tokyo 104. Japan, 1998

Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC, 2002

Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2000.

Tucker,Susan Martin,Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC, 1998.

Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.

23