Sasaran Belajar (LO)
LO. 1. Memahami dan menjelaskan dehidrasi 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 2. Definisi Macam Etiologi Patogenesis Manifestasi klinik Penatalaksanaan Pemeriksaan penunjang
Memahami dan menjelaskan larutan elektrolit 2.1 Definisi 2.2 Kadar normal 2.3 Macam 2.4 Fungsi 2.5 Etiologi 2.6 Manifestasi klinik Memahami dan menjelaskan cairan dan larutan 3.1 Definisi 3.2 Perbedaan larutan dan cairan 3.3 Faktor yang memengaruhi Memahami dan menjelaskan keseimbangan cairan tubuh 4.1 Kompartemen Memahami dan menjelaskan etika minum dalam Islam
3.
4.
5.
1
Skenario
Dehidrasi Seorang remaja 19 tahun dibawa ke IGD RS YARSI kaarena pingsan setelah berolah raga. Pada pemeriksaan fisik tampak lemas, bibir dan lidah kering. Sebelum dibawa ke rumah sakit, temannya telah memberikan larutan pengganti cairan tubuh. Di RS, penderita segera diberikan infus cairan kristaloid (elektrolit). Hasil pemeriksaan laboratorium menununjukan kadar natrium: 130 mEq/L, kalium: 2,5 mEq/L dan klorida: 95 mEq/L. Setelah kondisi membaik pasien diperbolehkan pulang dan dianjurkan untuk minum sesuai dengan etika islam.
2
LO. 1. Memahami dan menjelaskan dehidrasi
1.1. Definisi Dehidrasi adalah keadaan berupa gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum). Dehidrasi sebagai akibat meningkatnya tekanan osmotik cairan tubuh akibat dari rasa haus yang tidak merangsang penggantian air yang hilang dengan cukup. Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh. Dehidrasi merupakan berkurangnya cairan tubuh total, dapat berupa hilangnya air lebih banyak dari natrium (dehidrasi hipertonik), atau hilangnya air dan natrium dalam jumlah yang sama(dehidrasi isotonik), atau hilangnya natrium yang lebih banyak dari pada air (dehidrasi hipotonik).
1.2. Macam Berdasarkan penyebabnya, dehidrasi terdiri dari: a. Dehidrasi hipertonik Ditandai dengan tingginya kadar natrium serum (lebih dari 145mmol/liter) dan peningkatan osmolalitas efektif serum (lebih dari 285 mosmol/liter). b. Dehidrasi isotonik Ditandai dengan normalnya kadar natrium serum (135-145 mmol/liter) dan osmolalitas efektif serum (270-285 mosmol/liter). c. Dehidrasi hipotonik Ditandai denganrendahnya kadar natrium serum (kurang dari 135 mmol/liter) dan osmolalitas efektif serum(kurang dari 270 mosmol/liter. Berdasarkan tingkat banyak cairan tubuh yang hilang: a. Dehidrasi ringan Yaitu kehilangan cairan dalam tubuh sebesar 5%. b. Dehidrasi sedang Kehilangan cairan dalam tubuh sebesar 5-10% c. Dehidrasi berat Kehilangan lebih dari 10% cairan dalam tubuh. 1.3. Etiologi a. Aktivitas Orang yang banyak aktivitasnya lebih banyak mengeluarkan cairan tubuh melalui keringat dari pada orang yang tidak beraktivitas.
3
b.
Diare Diare merupakan keadaan yang paling sering menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah besar. Di seluruh dunia, 4 juta anak anak mati setiap tahun karena dehidrasi akibat diare. Usia Semakin tua usianya, kerja organ semakin menurun. Selain itu, kadar air akan semakin menurun seiring dengan usia. Muntah Muntah sering menyebabkan dehidrasi karena sangat sulit untuk menggantikan cairan yang keluar dengan cara minum. Berkeringat Tubuh kehilangan banyak cairan saat berkeringat. Kondisi lingkungan yang panas akan menyebabkan tubuh berusaha mengatur suhu tubuh dengan mengeluarkan keringat. Bila keadaan ini berlangsung lama sementara pemasukan cairan kurang maka tubuh dapat jatuh ke dalam kondisi dehidrasi. Diabetes Peningkatan kadar gula darah pada penderita diabetes atau kencing manis akan menyebabkan banyak gula dan air yang dikeluarkan melalui kencing sehingga penderita diabetes akan mengeluh sering kebelakang untuk kencing. Luka bakar Penderita luka bakar dapat mengalami dehidrasi akibat keluarnya cairan berlebihan pada pada kulit yang rusak oleh luka bakar. Kesulitan minum Orang yang mengalami kesulitan minum oleh karena suatu sebab rentan untuk jatuh ke kondisi dehidrasi. Gastroenteritis Ini adalah penyebab paling umum dehidrasi. Jika disertai muntah dan diare, dehidrasi akan semakin mudah terjadi. Stomatitis Nyeri dapat membatasi asupan oral. Diabetic ketoasidosis (DKA) Dehidrasi ini disebabkan oleh diuresis osmotik. Penurunan berat badan disebabkan oleh kehilangan cairan yang berlebihan dan katabolisme jaringan. Rehidrasi cepat, dapat menimbulkan hasil neurologis yang buruk. DKA sangat spesifik dan memerlukan perawatan yang intensif. Demam penyakit Demam mengakibatkan peningkatan insensible loss water dan dapat mempengaruhi nafsu makan.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m. Pharyngitis Ini dapat mengurangi asupan oral.4
n.
Congenital adrenal hiperplasia berhubungan dengan hipoglikemia, hipotensi, hiperkalemia, dan hiponatremia. Heat stroke Hyperpyrexia, kulit kering, dan perubahan status mental dapat terjadi. Cystic fibrosis Mengakibatkan kerugian natrium dan klorida keringat, menempatkan pasien pada risiko hiponatremia, hipokloremia dan dehidrasi parah. Diabetes insipidus Output urin yang berlebihan yang sangat encer dapat mengakibatkan kerugian besar air bebas dan hipernatremia. Tirotoksikosis Berat badan yang diamati, meskipun nafsu makan meningkat.
o.
p.
q.
r.
1.4. Patogenesis Tubuh mengalami retensi cairan sehingga naiknya osmolalitas, kemudian pengaktifan sel hipotalamus anterior dan mengakibatkan rasa haus. Rasa haus untuk meningkatkan pemasukan cairan melalui reabsorpsi yang diikuti dengan penurunan produksi kencing untuk mengurangi seminimal mungkin cairan yang keluar. Air seni akan tampak lebih pekat dan berwarna gelap. Cadangan air dari intrasel masuk ke ekstrasel untuk menjaga volume cairan, lama kelamaan intrasel akan mengerut. Dengan demikian tubuh butuh asupan cairan tetapi tidak ada asupan cairan maka kemudian pasien sudah mengalami dehidrasi.
1.5. Manifestasi klinik Gejala dan tanda klinis dehidrasi pada usia lanjut tak jelas, bahkan bisa tidak ada samasekali. Gejala klasik dehidrasi seperti rasa haus, lidah kering, penurunan turgordan matacekung sering tidak jelas. Gejala klinis paling spesifik yang dapat dievaluasi adalah penurunanberat badan akut lebih dari 3%. Tanda klinis obyektif lainya yang dapat membantu mengindentifikasi kondisi dehidrasi adalah hipotensi ortostatik. Berikut ini adalah berbagai gejala dehidrasi sesuai tingkatannya : a. Dehidrasi ringan 1) Muka memerah 2) Rasa sangat haus 3) Kulit kering dan pecah-pecah 4) Volume urine berkurang dengan warna lebih gelap dari biasanya 5) Pusing dan lemah 6) Kram otot terutama pada kaki dan tangan 7) Kelenjar air mata berkurang kelembabannya 8) Sering mengantuk 9) Mulut dan lidah kering dan air liur berkurang5
b.
Dehidrasi sedang 1) Tekanan darah menurun 2) Pingsan 3) Kontraksi kuat pada otot lengan, kaki, perut, dan punggung 4) Kejang 5) Perut kembung 6) Gagal jantung 7) Ubun-ubun cekung 8) Denyut nadi cepat dan lemah Dehidrasi Berat 1) Kesadaran berkurang 2) Tidak buang air kecil 3) Tangan dan kaki menjadi dingin dan lembab 4) Denyut nadi semakin cepat dan lemah hingga tidak teraba 5) Tekanan darah menurun drastis hingga tidak dapat diukur 6) Ujung kuku, mulut, dan lidah berwarna kebiruan.
c.
Sedangkan tanda dehidrasi pada bayi/anak: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Mulut dan lidah kering Tidak keluar air mata saat menangis Popok tidak basah selama lebih dari 3 jam Perut, mata, dan pipi cekung Demam Lesu atau rewel Kulit tidak segera kembali ke posisi semula jika dicubit kemudian dilepaskan.
1.6. Penatalaksanaan Lakukan pengukuran keseimbangan (balans) cairan yang masuk dan keluar secaraberkala sesuai kebutuhan. Pada dehidrasi ringan, terapi cairan dapat diberikan secara oral sebanyak 1500-2500ml/24 jam (30ml/kg berat badan/24 jam) untuk kebutuhan dasar, ditambah denganpenggantian defisit cairan sehari, termasuk jumlah insensible water loss sangat perludilakukan setiap hari. Perhatikan tanda tanda kelebihan cairan seperti ortopnea,sesak napas, perubahan pola tidur, atau confusion. Cairan yang diberikan secara oral tergantung jenis dehidrasi. a. Dehidrasi hipertonik: cairan yang dianjurkan adalah air atau minuman dengan kandungan sodium rendah, jus buah seperti apel, jeruk, dan anggur b. Dehidrasi isotonik: cairan yang dianjurkan selain air dan suplemen yang mengandung sodium (jus tomat), juga dapat diberikan larut isotonik yang ada di pasaran. c. Dehidrasi hipotonik cairan yang dianjurkan seperti di atas tetapi dibutuhkan kadar sodium yang lebih tinggi.
6
Pada dehidrasi sedang sampai berat dan pasien tidak dapat minum per oral, selain pemberian cairan enternal, dapat diberikan rehidrasi parental. Jika cairan tubuh yang hilang terutama adalah air, maka jumlah cairan rehidrasi yang dibutuhkan dapatdihitung dengan rumus: Definisi cairan ( liter = Cairan Badan Total [CBT] yang diinginkan CBT saat ini CBT yang diinginkan = kadar Na serum x CBT saat ini/140 CBT saat ini (pria) = 50% x berat badan (kg) CBT saat ini (perempuan) = 45% x berat badan (kg) Jenis cairan kristaloid yang digunakan untuk rehidrasi tergantung dari jenis rehidrasinya. Pada dehidrasi isotonik dapat diberikan cairan NaCl 0,9% atau dekstrosa 5% dengan kecepatan 25-30% dari defisit cairan total perhari. Pada dehidrasi hipertonik digunakan cairan NaCl, 45%. Dehidrasi hipotonik ditatalaksanakan dengan mengatasi penyebab yang mendasari, penambahan diet natrium, dan bila perlu pemberian cairan hipertonik. Jenis Cairan Infus
Cairan hipotonik: osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%. Cairan isotonik: osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). Cairan hipertonik: osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.
7
Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya:
Kristaloid: bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis. Koloid: ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.
1.7.
Pemeriksaan penunjang Dalam dunia kedokteran, pemeriksan penunjang untuk dehidrasi adalah : 1. Kadar natrium plasma darah 2. Osmolaritas serum 3. Ureum dan kreatinin darah 4. BJ urin 5. Tekanan vena sentral (sentral venous pressure)
LO. 2. Memahami dan menjelaskan larutan elektrolit
2.1. Definisi Larutan elektrolit dalam air terdisosiasi ke dalam partikel-partikel bermuatan listrik positif & negative yang disebut ion. Larutan elektrolit mengandung partikelpartikel yang bermuatan (kation & anion). 2.2. Kadar normal Ion Na K Cl Ca Normal (serum) 135 - 140 mEq/L 3,5 - 5,0 mEq/L 95 108 mEq/L 8,5 10 mg/dl
1. Natrium (Na) Di dalam produk pangan atau di dalam tubuh, natrium biasanya berada dalam bentuk garam seperti natrium klorida (NaCl). Di dalam molekul ini, natrium berada dalam bentuk ion sebagai Na . Diperkirakan hampir 100 gram dari ion natrium (Na )8
atau ekivalen dengan 250 gr NaCl terkandung di dalam tubuh manusia. Garam natrium merupakan garam yang dapat secara cepat diserap oleh tubuh dengan minimum kebutuhan untuk orang dewasa berkisar antara 1.3-1.6 gr/hari (ekivalen dengan 3.3-4.0 gr NaCl/hari). Setiap kelebihan natrium yang terjadi di dalam tubuh dapat dikeluarkan melalui urin & keringat. Hampir semua natrium yang terdapat di dalam tubuh akan tersimpan di dalam soft body tissue dan cairan tubuh. Ion natrium (Na+) merupakan kation utama di dalam cairan ekstrasellular (ECF) dengan konsentrasi berkisar antara 135-145 mmol/L. Ion natrium juga akan berada pada cairan intrasellular (ICF) namun dengan konsentrasi yang lebih kecil yaitu 3 mmol/L. Sebagai kation utama dalam cairan ekstrasellular, natrium akan berfungsi untuk menjaga keseimbangan cairan di dalam tubuh, menjaga aktivitas saraf , kontraksi otot dan juga akan berperan dalam proses absorpsi glukosa. Pada keadaan normal, natrium (Na ) bersama dengan pasangan (terutama klorida, Cl ) akan memberikan kontribusi lebih dari 90% terhadap efektif osmolalitas di dalam cairan ekstrasellular. 2. Kalium (K) Kalium merupakan ion bermuatan positif (kation) utama yang terdapat di dalam cairan intrasellular (ICF) dengan konsentrasi 150 mmol/L. Sekitar 90% dari total kalium tubuh akan berada di dalam kompartemen ini. Sekitar 0.4% dari total kalium tubuh akan terdistribusi ke dalam ruangan vascularyang terdapat pada cairan ekstraselular dengan konsentrasi antara 3.5-5.0 mmol /L. Konsentrasi total kalium di dalam tubuh diperkirakan sebanyak 2g/kg berat badan. Namun jumlah ini dapat bervariasi bergantung terhadap beberapa faktor seperti jenis kelamin, umur dan massa otot (muscle mass). Kebutuhan minimum kalium diperkirakan sebesar 782 mg/hari.Di dalam tubuh kalium akan mempunyai fungsi dalam menjaga keseimbangan cairanelektrolit dan keseimbangan asam basa. Selain itu, bersama dengan kalsium (Ca ) dan natrium (Na ), kalium akan berperan dalam transmisi saraf, pengaturan enzim dan kontraksi otot. Hampir sama dengan natrium, kalium juga merupakan garam yang dapat secara cepat diserap oleh tubuh. Setiap kelebihan kalium yang terdapat di dalam tubuh akan dikeluarkan melalui urin serta keringat 3. Klorida (Cl) Elektrolit utama yang berada di dalam cairan ekstraselular (ECF) adalah elektrolit bermuatan negatif yaitu klorida (Cl ). Jumlah ion klorida (Cl ) yang terdapat di dalam jaringan tubuh diperkirakan sebanyak 1.1 g/ Kg berat badan dengan konsentrasi antara 98-106 mmol / L. Konsentrasi ion klorida tertinggi terdapat pada cairan serebrospinal seperti otak atau sumsum tulang belakang, lambung dan juga pankreas. Sebagai anion utama dalam cairan ekstraselullar, ion klorida juga akan berperan dalam menjaga keseimbangan cairan-elektrolit. Selain itu, ion klorida juga mempunyai fungsi fisiologis penting yaitu sebagai pengatur derajat keasaman lambung dan ikut berperan dalam menjaga keseimbangan asam-basa tubuh. Bersama dengan ion natrium (Na ), ion klorida juga merupakan ion dengan konsentrasi terbesar yang keluar melalui keringat.
9
2.3. Macam Secara umum elektrolit dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis yaitu kation dan anion. Jika elektrolit mempunyai muatan positif (+) maka elektrolit tersebut disebut sebagai kation sedangkan jika elektrolit tersebut mempunyai muatan negatif (-) maka elektrolit tersebut disebut sebagai anion. Contoh dari kation adalah natrium (Na+) dan kalium (K+) & contoh dari anion adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO-). Elektrolit yang terdapat dalam jumlah besar di dalam tubuh antara lain adalah natrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca2+), magnesium (Mg2+), klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO4) dan sulfat (SO42-). Di dalam tubuh manusia, kesetimbangan antara air (H2O) elektrolit diatur secara ketat agar sel-sel dan organ tubuh dapat berfungsi dengan baik. Pada tubuh manusia, elektrolitelektrolit ini akan memiliki fungsi antara lain dalam menjaga tekanan osmotik tubuh, mengatur pendistribusian cairan ke dalam kompartemen badan air (bodys fluid compartement), menjaga pH tubuh dan juga akan terlibat dalam setiap reaksi oksidasi dan reduksi serta ikut berperan dalam setiap proses metabolisme.
2.4. Fungsi Fungsi dari larutan elektrolit adalah: 1) Menjaga tekanan osmotik tubuh. 2) Mengatur pendistribusian cairan ke dalam kompartemen badan air (bodys fluid compartement). 3) Menjaga pH tubuh dan juga akan terlibat dalam setiap reaksi oksidasi dan reduksi. 4) Ikut berperan dalam setiap proses metabolisme. Fungsi berdasarkan kandungan ion-ion elektrolit:a. Natrium
Fungsinya sebagai penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan volume ekstra sel. b. Kalium Fungsinya mempertahankan membrane potensial elektrik dalam tubuh. c. Klorida Fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel. d. Kalsium Fungsi utama kalsium adalah sebagai penggerak dari otot-otot, deposit utamanya berada di tulang dan gigi. Apabila diperlukan, kalsium ini dapat berpindah ke dalam darah. e. Magnesium Berperan penting dalam aktivitas elektrik jaringan, mengatur pergerakan Ca2+ ke dalam otot serta memelihara kekuatan kontraksi jantung dan kekuatan pembuluh darah tubuh.10
2.5. Etiologi Beberapa etiologi dari gangguan pada kandungan larutan elektrolit: A. Kalium 1. Hipokalemia (Kalium 100.000/mm3 atau trombosit >600.000/mm3. Hemolisis sekunder pada phlebotomy dapat diduga sebagai penyebab. Penyebab hiperkalemia: 1) Disfungsi renal 2) Kematian sel 3) Asidemia 4) Lisis tumor 5) Hipoaldosteronisme 6) Rhabdomiolisis 7) Intake berlebihan 8) Kebakaran 9) Obat-obatan (Diuretik hemat kalium, 10) Hemolisis
11
B. Natrium Natrium merupakan penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan volume ekstrasel. Gangguan natrium yang berarti pada sirkulasi berefek pada saraf dan fungsi neuromuscular. 1. Hiponatremia ( Na < 135 mEq/l[135 mmol/l]) Penyebab paling sering dari hiponatremi yang berkaitan dengan rendahnya osmolaritas serum adalah sekresi ADH yang berlebihan (hiponatremik euvolemik). Hiponatremi dapat juga dikaitkan dengan keadaan hipovolemi dan hipervolemi. Hiponatremi juga dapat terjadi akibat adanya larutan non natrium, seperti glukosa dan mannitol. Penyebab Hiponatremi: 1) Euvolemik Hipovolemik Hipervolemik 2) SIADH 3) Polidipsi psikogenik 4) Hipotiroidisme 5) Pemberian air yang tidak tepat pada bayi/anak 6) Diuretik 7) Defisiensi aldosteron 8) Disfungsi tubuli ginjal 9) Diare 10) Kehilangan cairan lewat Third Space CHF 11) Chirrosis 12) Nefrosis 13) SIADH : Syndrome of inappropriate ADH 2. Hipernatremia (Na >145 mEq/L [145 mmol/l]) Hipernatremia mengindikasikan kehilangan volume intrasel dan hilangnya air dengan kehilangan natrium berlebihan dari intrasel. Penyebab hiponatremia: 1) Kehilangan air 2) Intake air kurang intake natrium berlebihan 3) Diare 4) Muntah 5) Keringat berlebihan 6) Diuresis 7) Diabetes insipidus 8) Kehausan 9) Gangguan saluran cerna 10) Intake garam 11) Cairan garam hipertonik 12) Natrium bikarbonat
12
Gangguan elektrolit lainnya: C. Kalsium Kalsium diperlukan untuk kontraksi otot, transmisi impuls saraf, sekresi hormone, pembekuan darah, pembelahan sel, pergerakan sel dan penyembuhan luka. Penilaian paling baik kadarnya dalam darah adalah dengan kadar kalsium yang terionisasi jika ada. Jika penanganan didasarkan pada kalsium darah total, maka konsentrasi albumin harus dipertimbangkan. Pada umumnya untuk setiap peningkatan atau penurunan 1 gr/dl, albumin serum, kalsium darah meningkat atau menurun 0,8 mg/dl (0,2mmol/l). Walaupun demikian, hubungan antara kalsium darah dan albumin tidak digunakan dalam penanganan pasien yang kritis. 1. Hipokalsemia (Kalsium total < 8,5 mg/dl [ 2,12 mmol/l]) kalsium terionisasi 11 mg/dl[ > 2,75 mmol/l]), Kalsium terionisasi >1,3 mmol/l) Penyebab paling sering hiperkalsemia adalah pelepasan kalsium dari tulang. Penyebab Hiperkalsemia: 1) Hiperparatiroidisme 2) Kelebihan intake vit A dan D 3) Keganasan 4) Thirotoksikosis 5) Immobilisasi 6) Penyakit granulomatosa 3. Hipofosfatemia ( Phosfat
