Síndrome de Embolismo Graso Postraumático

Síndrome de Embolismo Graso Postraumático

Síndrome de Embolismo Graso Postraumático

Dr. Carlos Ballesteros FloresHosp Gen de Ecatepec “las Américas”

México

www.reeme.arizona.edu

• 1873 Von Bergmann

• 1913 Wharthin

Antecedentes

Ein Fall Todlicher Fettembolie. Berliner Medicinische Wochenschrift 1873;10:385.


Embolismo graso

La presencia de émbolos de grasa en la circulación venosa con o sin secuelas clínicas

Definición

Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145-154www.reeme.arizona.edu

Síndrome de embolismo graso

Es el síndrome clínico resultante de lesiones ( cerebral, respiratorio, cutáneo y ocular )

Definición

The fat Embolism Syndrome. JAMA 1979; 241:2740-2742. www.reeme.arizona.edu

- 90% en traumatismo

- Mortalidad 40 a 50%

- Edad 16 a 40 años.

- Género Masculino.

Epidemiología

Embolism Syndrome. Chest 2005; 127:2276-2281.www.reeme.arizona.edu

Traumáticas

Fracturas.

- Diáfisis femoral.- Diáfisis tibial.- Pelvis.- Húmero.

Cerradas.

Movilización de las fracturas.

Asociación de dos o más fx.

Etiología

A review. Sur.Clin. North Am. 1970;50:493www.reeme.arizona.edu

No Traumáticas

Diabetes mellitusPancreatitisRCCPNutrición ParenteralDrogas intravenosasQuimioterapiaAutotransfusionesEpilepsiaOsteomielitisExperimental

Etiología

Plast Reconstr Surg 2003; 112:1435-1441 www.reeme.arizona.edu

Traumáticas

Etiología

Trauma de tejidos blandos Cirugía de cadera

Orthopaedic 2007.www.reeme.arizona.edu

Fisiopatología

TEORIA MECANICA

p PULMONPULMON

Clin Ortho Relat Res 2004;422:148 -153.www.reeme.arizona.edu

Fisiopatología Pulmonar

• Obstrucción.

• Microatelectasias.

• Hemorragia intersticial parenquimatosa.

J Bone Joint Surg Br 2001;83-B(6):781-791.www.reeme.arizona.edu

Fisiopatología cerebral

• Obstrucción de la microcirculacióncerebral

HIPOXIA HIPOPERFUSIÓNCEREBRAL

Fat embolism syndrome Arch Surg 1997www.reeme.arizona.edu

Fisiopatología cerebral

Isquemia cerebral.

Obstrucción microcirculacióncapilares menores de 7um.

Hipoxemia

Secundario a falla pulmonar.PaO2 < 60 mmHg.

Intensive Care Med 1987;13:291-292.www.reeme.arizona.edu


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

• Aprox. 60% de casos.

- subclínica- clínica- fulminante

• Signo cardinal HIPOXEMIA

• Duración 12 a 72 hrs.

Cuadro clínico

Chest 1989;96:849-851.


MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS.

- Aprox. 80% de los pacientes

- Secundario a la hipoxemia

- Cefalea, desorientación , somnolencia

estupor, agitación, hemiparesias,

hemiplejía, crisis convulsivas y coma.

Cuadro clínico

Intensive Care Med 1996;22:1461.www.reeme.arizona.edu

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

• Aprox. 33% de los pacientes.

- Lesiones Petequiales ( Patognomónicas )

- Segundo y tercer día

- Línea axilar anterior, tórax anterior, base de cuello y subconjuntival

Cuadro clínico

Lecturas Selectas. Anestesiologia y Med. Critica 2001www.reeme.arizona.edu

PRESENTACION FULMINANTE.

- 0.2% de casos.

- Forma acelerada y mortal.

- Después de manipulación Quirúrgica.

- Colapso cardiovascular y pulmonar

Cuadro clínico

N Engl J Med 1993;329:926-929.www.reeme.arizona.edu

D I A G N O S T I C 0


• Riesgo de Embolia Grasa. Escala de SHIER

LUGAR DE FRACTURA

PUNTUACION

CUERPO DE FEMUR 4

CABEZA DE FEMUR 2

PELVIS 2

TIBIA 2

HUMERO 2

RADIO 1

CUBITO 1

PERONE 1

Diagnostico

MEDICA TARRAGONA 2003.


Criterios de Embolismo Graso.

AUTOR AÑO CRITERIOS

Bergmann 1873 Dif. Respiratoria, confusión y petequias

Gurd y Wilson

1974 1 criterio mayor y 4 menores.MAYORES. Insuficiencia Respiratoria, Compromiso cerebra y petequias.MENORES. Fiebre, taquicardia, alt. Ópticas, ictericia, insuf. Renal macroglobinuria

Moore 1981 Compromiso cerebral y respiratorio.

Guentner 1981 2 criterios. Fiebre, alt. Sensorio, petequias, hipoxemia.

Schonfeld 1983 5 o más puntos.Petequias 5 pts. Hipoxemia 3 pts.Infiltrados alveolares 4 pts Confusión, fiebre, taquicardia , taquipnea 1pto

Lindaque 1987 PaO2 menor 60 mmHg con FiO2 21%PaO2 menor 55 mmHg o pH < 7.3Fr > 35 pts.


• Análisis de urinario y sangre con presencia de glóbulos de grasa

• Bicitopenias

• Proteína C reactiva elevada.

Diagnostico de laboratorio

Anaesthesia February 2001


Radiografía.

Infiltrados bilaterales difusos superiores y medios

Dentro de los primeros 72 hrs.tormenta de nieve

Permanecen por 3 semanas

Diagnostico de gabinete

Anaesthesia February 2001


Gasométrico.

Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg.Hipocapnia PaCO2 < 30 mmHg.

Lavado broncoalveolar

Útil en las primeras 24 hrsPresencia de grasa en macrofagos

alveolares

Diagnostico

Orthoteers October 2000


P R E V E N T I V O.

- Fijación inmediata disminuye incidenciade Embolismo Graso.

Tratamiento

J Trauma 1994 Jan,24www.reeme.arizona.edu

R E S P I R A T O R I O

Tratamiento.

Fat embolism syndrome Arch Surg 1997

Ventilación mandatoria intermitente-presión soporte (VIM-PS)

Ventilación mecánica - PEEP


F L U I D O T E R A P I A

• Disminuye el estrés asociado a catecolaminas.

• Disminuye el riesgo de Embolismo Graso.

Tratamiento

Injury, Int care 2002www.reeme.arizona.edu

Estudios prospectivos, rabdomizados y doble ciego

Corticoesteroides. Rokkanen 1974

• Succinato sódico de Metilprednisolona.

Estabilización lisosomal y membranas capilares

Daño endotelial,

Hemorragias y edema perivascular

Tratamiento

Fat. Embolism Intensive Care 1991www.reeme.arizona.edu


Mejora la oxigenación tisular

Aumento de niveles séricos de glucosa porla gluconeogénesis

Tratamiento



Dosis: 20mg/kg al ingreso y 4 hrs después

Presión arterial de Oxigeno (PaO2)

Disminuye las manifestaciones respiratorias

Tratamiento

Embolism Prophylaxis with Corticosteroids. Ann Med Int 1983;99:438-443.


Fosfolipidos ( FL ). Fosfatidilinositidos

lipooxigenasa (s) Epoxigenasa (s) PGH sintetasa

LTs – LXs Epóxidos PGs - TXs

Tratamiento

Fat. Embolism Intensive Care 1991

Fosfolipasa A2 Fosfolipasa C

Ac. Araquidónico


Corticoesteroides.

Mayor riesgo de infecciones.pulmonares.

Disminuye la cicatrización de heridas.

Cuadro clínico

Desventajas


Aspirina, Dextran y Heparina

• Disminuyen adhesividad plaquetaria y serotonina• Actividad lipolitica• Disminuyen el riesgo de Embolismo Graso.

Alcohol• Mayor 0.03 g/dl disminuye el riesgo E.G.• Menor de 0.02 g/dl incrementa riesgo E.G.

Tratamiento



Síndrome de Embolismo Graso Postraumático

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