Sindrome Confusional Agudo

Dr. Marcelo Müller R.Residente Medicina Familiar UdeC

SINDROME CONFUSIONAL

AGUDO

PUNTOS A TRATAR• Situación Nacional-local (casuística

territorio)• Introducción• Conceptos claves: -Características de Delirio-Fisiopatología-Factores Predisponentes/Precipitantes-Etiología• Presentación Clínica: -Subtipos de Delirio -Anamnesis -Examen físico

• Pruebas Complementarias: Laboratorio• Criterios Diagnósticos• Diagnósticos Diferenciales• Tratamiento: -Prevención• -Soporte • -Farmacológico• Protocolo de Manejo• Conclusiones/Reflexiones• Bibliografía

URGENCIA NEUROLOGICA

Deterioro de la capacidad mental, con pérdida total o parcial de conciencia, sin respuesta a estímulos. Además es una manifestación de enfermedades graves, por lo tanto, es una urgencia médica.

SITUACION NACIONAL-LOCAL Casuística

A nivel nacional las urgencias neurológicas se sitúan entre el 2,6% y el 14% de las urgencias médicas

Los diagnósticos de enfermedad cerebrovascular aguda, epilepsia y cefalea constituyen el 50% de toda la atención neurológica en los servicios de urgencias

La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10-60%. Al momento del ingreso se diagnostica síndrome confusional agudo en 11 a 24% de los adultos mayores, mientras que otro 5-35% desarrollará el problema durante su estadía en el hospital

SITUACION NACIONAL-LOCAL Casuística Local

CIE-10• Delirio no superpuesto a un cuadro de Demencia, así descrito: 1

• Delirio superpuesto a un cuadro de demencia• Delirio, no especificado: 1• Delirio, no inducido por Alcohol o por otras sustancias psicoactivas

• Otros Delirios

Total Urgencias SAPU Cesfam Santa Sabina (semana 49): 28914Urgencias Neurológicas: 8%

*Agitación Psicomotora/Trastorno Confusional/ Otros Trastornos/Lipotimia/Inquietud y Agitación

INTRODUCCION Síndrome Confusional Agudo (SCA)

• Conocido también como: delirio, Síndrome Cerebral Orgánico – Síndrome Cerebral Agudo – Episodio Confusional Agudo – Encefalopatía Toxico-Metabólica

• Alteración en el estado mental AGUDA y REVERSIBLE

• Forma clínica de presentación de una enfermedad física grave, como complicación seria de una enfermedad o de su tratamiento

• Consecuencias importantes en los aspectos económico y social

INTRODUCCION SCA

• Su frecuencia es mayor en adultos-adultos mayores

• En personas jóvenes, puede aparecer en relación a enfermedades graves como: fiebre tifoidea, neumonía o malaria

El delirio puede ser el primer indicador de una demencia subyacente, y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio

INTRODUCCION SCA• En el Adulto Mayor, el umbral de

confusión es mucho menor que en el joven

• El subdiagnóstico es frecuente lo que conlleva un gran riesgo de complicaciones

Delirio = síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenanteSospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido deterioro en su estado mental

• Emergencia médica-letal• Reversible y Prevenible

CONCEPTOS CLAVES Características del Delirio

• Proceso agudo , de comienzo en horas, días (hasta 3 meses)

• Fluctuaciones a lo largo del día• Pródromos (intranquilidad, hipersensibilidad a estímulos visuales y auditivos

• Inversión del ritmo sueño- vigilia

• Edad avanzada y mayor duración de la enfermedad de base: signos de mal pronóstico

• Gran variabilidad (a = factores predisponentes, distintos cuadros clínicos)

CONCEPTOS CLAVES Fisiopatología

• Desequilibrio entre NT principalmente: acetilcolina (bajo) y dopamina (aumentada)

• Sobre-estimulación de receptores GABA: delirio asociado a encefalopatía hepática

• Sub-estimulación de receptores GABA: delirio relacionado a privación de benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos

• Inflamación• Estrés crónico: Hipercortisolismo, Aumento

de Citokinas

• No hay daño cerebral estructural• Desorden generalizado del

metabolismo cerebral y los neurotransmisores

CONCEPTOS CLAVESFactores Predisponentes• Envejecimiento• Disminución de visión y/o audición• Deterioro cognitivo/Delirio previo• Enfermedad mental/ física crónica preexistente• Reacciones adversas a drogas• Factores ambientales (cambio de ambiente, falta

de sueño)• Trauma o cirugía reciente• Insuficiencia renal o hepática• Deshidratación• Alteraciones electrolíticas/Metabólicas• Infecciones

• Factores Precipitantes

• Polifarmacia• Cateterismo Urinario• Iatrogenia• Malnutrición (albúmina <3

mg/dl)

CONCEPTOS CLAVESEnf. sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis), alt. metabólicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia, hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, síndrome post caída. Déficit de vitaminas B. Alt tiroideas

Neurológicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural. Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo. HSA

Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hospital)

PRESENTACION CLINICA Subtipos de Delirio

•Hiperalerta, hiperactivo. Agitado (privación de alcohol y benzodiacepinas)

•Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. (DD con demencia) (encefalopatía hepática o renal)

•Mixto (más común)

ABORDAJE CLINICO (familiar o cuidador)

• Inicio (agudo), con fluctuaciones a lo largo del día

• Duración• Fluctuaciones (empeoramiento durante

la noche)• Enfermedades previas• Medicamentos• Cirugías• Estado cognitivo previo• Desorientación (tiempo y espacio)

• Atención: incapacidad de mantener atención a un estímulo externo

• Alucinaciones (principalmente visuales)

• Lenguaje : vago, incoherente• Pensamiento: desorganizado

(mezclas de experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad)

• Miedo y ansiedad

ABORDAJE CLINICO

• Estado General• Signos Vitales• Deshidratación, taquicardia, sudoración• Examen neurológico - Examen mental (mini mental, inversión de

series) • Retención urinaria, impactación fecal• Búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo,

fecaloma, etc.)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Laboratorio

• Chequeo metabólico básico (glicemia, hemograma, sedimento de orina, BUN)

• Otros exámenes dependiendo del cuadro clínico (Rx Tórax, ELP, Hemocultivos, GSA) , VDRL, VIH

• TAC cerebral solo cuando se sospecha que la causa del delirio está en el SNC, no como screening inicial

• ECG, EEG• Confusión de inicio insidioso (en días a

semanas): útil descartar hipo/hipertiroidismo, déficit de B12, intoxicación por metales pesados, e ingesta desconocida de medicamentos

CONFIRMACION DELIRIO EN FORMA RAPIDA (CAM)** Confusion Assessment Method

ITEM 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA¿Cómo clasifica el estado de conciencia general del paciente? (Cualquier respuesta diferente de “alerta” )Alerta (Normal)Vigilante (Hiperalerta)Letárgico (Somnoliento y fácilmente despertable)Estuporoso (Difícil de despertar)En coma

ITEM 1: INCIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE¿Hay alguna evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?¿Hay cambios o fluctuaciones de la conducta durante el día, es decir tendencia a aparecer y desaparecer o mejorar y empeorar?

ITEM 2: DISPERSIÓN O INATENCIÓN¿Tiene el paciente dificultad para focalizar su atención, se distrae con facilidad? ¿O tiene dificultad para seguir el hilo de lo que dice? ITEM 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO

¿Es el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado?¿Muestra una ideación ilógica o cambia de manera impredecible de un tema a otro, mostrando una conversación irrelevante?

**No mide magnitud o severidad del mismo

Diagnóstico Diferencial

TRATAMIENTO DE SOPORTEMedidas Generales: -Monitoreo de signos vitales-Acceso Venoso -Cambio/Suspensión de Medicamento sospechoso -Revisar estado hidroelectrolítico

-Evitar el aislamiento -Buena iluminación -Medidas para mantener orientación en el paciente -Proporcionar información al paciente sobre su estado -Adecuado ritmo sueño-vigilia-Evitar la contención física, ya que solo se logra aumentar la agresividad

TRATAMIENTO FARMACOLOGICODelirio Hiperactivo: (tto urgencias)• HALOPERIDOL: 0,5-1 mg im y repetir cada ½ hora doblando la

dosis anterior, hasta lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de la droga es 10-30 min post administración im). Al día siguiente se dará vía oral y se mantendrá hasta que pase el delirio

RAM: principalmente parkinsonismo, temblor, acatisia y síndrome neuroléptico maligno y arritmias ventriculares• Neurolépticos Atípicos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina• BENZODIACEPINAS: mayor rapidez en el comienzo de acción

(5min), pero producen más sedación. Son el tratamiento de elección en caso de abstinencia de alcohol. Se recomienda el uso de BZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5- 1mg iv.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO: Abordaje Ambiental

•Ciclo Vital (Etapa Psicosocial de Erikson)Integridad v/s DesesperaciónAdulto Mayor acepta su propia vidaAdmite la muerte o bien se desespera por la imposibilidad de volver a vivir la vida

SABIDURIA

TRATAMIENTO: Abordaje Ambiental• PREVENCION: en todo adulto mayor, especialmente en

aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio:

-Manejo cuidadoso y continuo-Deterioro Cognitivo: Actividades de estimulación cognitiva. Reducir el miedo del paciente y aumentar su sensación de control cognitivo sobre la situación-Privación del Sueño: estrategias de reducción del ruido. Ajustar el horario de intervenciones respetando el sueño. Protocolo no farmacológico (horarios)-Inmovilización: movilización precoz-Medidas Psicoactivas: restringir uso de sedantes, anticolinérgicos-Déficit visual/auditivo: dar ayudas necesarias-Deshidratación: detección precoz, mantener buena hidratación

TRATAMIENTO: Abordaje Ambiental

PREVENCION:• Tratar precozmente cualquier complicación médica• Ambiente físico tranquilo, con elementos de orientación (reloj,

calendario, etc.) y objetos conocidos en la pieza, buena iluminación• La compañía de familiares es muy importante. Mantener regularidad

en los cuidadores: personal de salud lo más constante posible• Proporcionar tranquilidad al paciente cuando desaparece el

síndrome confusional, ayudándole a comprender la situación que ha vivido

• Facilitar la comunicación entre el paciente, la familia y el personal de salud

• Conseguir un adecuado nivel de analgesia, administrando las medicaciones según un horario regular, no a demanda del paciente

FLUJOGRAMA de Manejo en APS de SCA

CONCLUSIONES/REFLEXIONES• El delirio corresponde a un complejo síndrome con

manifestaciones variadas, determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y/o enfermedades cerebrales crónicas subyacentes

• Los adultos mayores que desarrollan un síndrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital

• Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base y del seguimiento posterior en APS

CONCLUSIONES/REFLEXIONES• Especial atención en APS con el manejo cuidadoso y continuo de los pacientes con

antecedentes o factores de riesgo de delirio• Debemos promocionar actividades de estimulación cognitiva, incentivar la

movilización precoz de estos usuarios• Estar atentos al uso excesivo de sedantes, anticolinérgicos• Tratar precozmente cualquier complicación médica de estos usuarios• Mantener regularidad en los cuidadores y personal de salud lo más constante

posible• Proporcionar tranquilidad al paciente • Facilitar la comunicación entre el paciente, la familia y el personal de salud• Conseguir un adecuado nivel de analgesia• Mejorar articulación de la red con el Nivel Secundario. Continuidad en el cuidado

BIBLIOGRAFIA• Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad española de Geriatría y Gerontología. 2010• Delirium in older people. Australian Guide. 2010• Clinical Review. Delirium in older people. John Young & Sharon Inouye. BMJ 2007; 334:842-6• Deis.cl (Atenciones de Urgencia por Causa y Semanas Estadísticas)• Avis.cl Sección Gestión, Reportes por Diagnósticos• Delirium, La confusión de los clínicos. González et al. Rev Méd Chile 2013; 131: 1051 – 1060• Delirium. O. Gleason, M.D., University of Oklahoma College of Medicina, Tulsa, Oklahoma• El delirium en pacientes ancianos durante un ingreso hospitalario. Francesc Formiga Perez.

Sección de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona, España

• http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/Delirio.pdf• Síndrome Confusional Agudo (Delirium), "Guía práctica de diagnóstico y tratamiento“,

Hospital Universitario Central de Asturias Oviedo