DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Alucinación : perdida a nivel del filtro sensorial, le cuesta clasificar la atención sensorial, recibe muchos estímulos que lleva a confusión y es cuando aparecen las alucinaciones. Idea delirante : es la construcción del individuo para explicar que es lo que está pasando en su cerebro. Ej. Oír una voz: en CR dice q es Dios, en Medio Oriente dice que es la CIA que lo esta persiguiendo. Cuba mayor incidencia de esquizofrenia paranoide en Latinoamérica, modelo cubano es muy paranoide, se les paga a individuos cubanos para que de encubiertos vigilen. El delirium tiene muchas alucinaciones. Historia Historia Clínica del primer paciente muerto en el Chapui. José Ciego o CC. Chino. Demencia, causa de sífilis. El 7 de julio de 1891 murió de fiebre cerebral . Este paciente antes de morir tenía delirium. La primera vez que se describió fue en 5000 a.C. Luego Celso fue el que puso la palabra delirar (salirse de los carriles). Definición Es un síndrome de causa (por lo general), en ocasio. Características: 1. De inicio súbito 2. Alteración de la consciencia 3. Es fluctuante, hay días que está peor 4. Cuando se resuelve la causa médica DEBERÍA resolverse, pero hay entidades de delirium que pueden continuar hasta dos semanas con síntomas después de resulta la causa orgánica. 5. Se pierde primero la orientación en el tiempo, porque el tiempo requiere de un procesamiento cognitivo complejo y una integración cognitiva desde la parte de evocación primaria. Además el tiempo es algo que está cambiando constantemente, y en la persona en estado de confusión es más fácil que se pierda el tiempo y deja de registrar en la memoria. Luego se pierde la orientación en lugar y por último persona. Solo un 33% de las personas con delirium se diagnostican, y un delirium no diagnosticado es gravísimo para el paciente. Valoración de la atención Definición: “...E . D b …”
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DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Alucinación: perdida a nivel del filtro sensorial, le cuesta clasificar la atención sensorial, recibe muchos
estímulos que lleva a confusión y es cuando aparecen las alucinaciones.
Idea delirante: es la construcción del individuo para explicar que es lo que está pasando en su cerebro.
Ej. Oír una voz: en CR dice q es Dios, en Medio Oriente dice que es la CIA que lo esta persiguiendo.
Cuba mayor incidencia de esquizofrenia paranoide en Latinoamérica, modelo cubano es muy paranoide, se les paga a individuos cubanos para
que de encubiertos vigilen.
El delirium tiene muchas alucinaciones.
Historia
Historia Clínica del primer paciente muerto en el Chapui. José Ciego o CC. Chino. Demencia, causa de
sífilis. El 7 de julio de 1891 murió de fiebre cerebral. Este paciente antes de morir tenía delirium.
La primera vez que se describió fue en 5000 a.C. Luego Celso fue el que puso la palabra delirar (salirse de
los carriles).
Definición Es un síndrome de causa (por lo general), en ocasio
.
Características:
1. De inicio súbito
2. Alteración de la consciencia
3. Es fluctuante, hay días que está peor
4. Cuando se resuelve la causa médica DEBERÍA resolverse, pero hay entidades de delirium que
pueden continuar hasta dos semanas con síntomas después de resulta la causa orgánica.
5. Se pierde primero la orientación en el tiempo, porque el tiempo requiere de un procesamiento
cognitivo complejo y una integración cognitiva desde la parte de evocación primaria. Además el
tiempo es algo que está cambiando constantemente, y en la persona en estado de confusión es
más fácil que se pierda el tiempo y deja de registrar en la memoria. Luego se pierde la
orientación en lugar y por último persona.
Solo un 33% de las personas con delirium se diagnostican, y un delirium no diagnosticado es gravísimo
para el paciente.
Valoración de la atención
Definición: “...E . D b
…”
Ejemplo: por el consumo de una droga, se da el famoso lagunazo, donde la persona no recuerda nada de
lo que paso en un periodo de tiempo, y esto se da por el efecto sedante de la droga que evitó que la
atención pudiera registrar la memoria. Y si se está en un estado de confusión tampoco se registra nada.
Vigilia: atención al medio (normo, hipo, hipervigil).
A las dos juntas se le llama coseche o cosequie nose??? (normo, hipo, hiper)
Tenacidad: concentración, apreciar un objeto, perdiendo otro de vista.
Hipervigil hipotenaz, Hipovigil hipotenaz. No existe hipervigil hipertenaz. Un alucinado es hipervigil
hipotenaz. En depresión severa se encuentra hipovigil hipertenaz.
E D : ↓ h h . Algún
importante es que hay delirium que puede ser hipervigil.
DSM-5
a. Alteración en la atención (ej. habilidad reducida para retener, enfocar, dirigir y cambiar
la atención) y estado de alerta.
b. Se desarrolla en un periodo corto de tiempo (horas a pocos días), representa un cambio
de la línea basal de atención y alerta, tiende a fluctuar en la severidad a lo largo del día
(esto es importante porque la demencia es similar al delirium pero no es fluctuante y
también un demenciado puede tener delirium).
c. Alteración cognitiva.
d. Las alteraciones en los criterios A y C no se explican mejor por otro trastorno
neurocognitivo previo y no ocurren en el contexto de un nivel de alerta sumamente
reducido (coma).
e. Hay evidencia en la historia, examen físico, laboratorios, que la alteración es una
consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de
sustancias, o exposición a toxinas, o se debe a múltiples etiologías. (al contrario de los
criterios diagnóticos de trastornos psiquiátricos)
CIE-10
a. Obnubilación de la conciencia, una capacidad reducida para focalizar, sostener o cambiar la
atención.
b. Trastorno de la cognición manifiesta:
i. Deterioro de la memoria reciente, la remota intacta.
ii. Desorientación en tiempo, lugar o persona.
c. Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices:
i. Cambios impredecibles de hipo a hiperactividad.
ii. Aumento del tiempo de reacción.
iii. Aumento o disminución del flujo del discurso.
iv. Acentuación de las reacciones de sobresalto.
d. Al menos una de las alteraciones del ciclo sueño-vigilia:
i. Insomnio, somnolencia diurna o inversión del ciclo.
ii. Empeoramiento nocturno de los síntomas.
iii. Sueños o pesadillas: alucinaciones/ilusiones la despertar.
e. Los síntomas tienen un inicio brusco y fluctúan durante el día.
f. Existe una enfermedad subyacente demostrable (en el 80%). En el 20% que no hay diagnóstico,
el pronóstico es peor.
Epidemiología
Incidencia:
10-15% población adulta general
13-48% posterior a AVC
20-40% en HIV, y por los fármacos utilizados
60-80% en pacientes internados en UCI médica
80-90% pacientes con cáncer terminal, delirium premortem
37-46% en población quirúrgica
10-54% en unidades ortopédicas Qx, especialmente en cirugía de cadera
Ocurre 1% a los 55 años y hasta un 25% en mayores de 70 años.
Mortalidad 11 a 41% en la población general. Por lo que hay que actuar rápido cuando se diagnostica.
En edades extremas es la 1° causa de trastornos del pensamiento, alteración en el nivel de conciencia y
psicosis de novo. En niños primero hay que descartar cualquier patología orgánica antes de diagnosticar
esquizofrenia, ya que es una entidad rarísima. Y también es muy raro esquizofrenia de novo en adultos
muy mayores.
Factores precipitantes
Característica
Medicación Polifarmacia en AM. Efecto anticolinérgico, provocan deterioro en hipocampo generando delirium.
Infecciones Respiratorias (que también predisponen a hipoxemia) Urinarias
TGI Constipación, Obstrucción GI importante en AM
Falla orgánica IR, IH, IP. Se da encefalopatía
Delirium cardiaco: Insuficiencia cardiaca, por lo que hay hipoperfusión e hipooxigenación cerebral, y
también puede haber aumento de la presión intracraneana. Una consideración importante se debe
tener en cirugías de bypass cardiaco, donde tiene que interrumpir el flujo.
Delirium hepático: b x “ ” . H
predispone a delirium. El amonio produce glutamina, y la glutamina altera la función de los astrocitos.
Delirium renal: personas con insuficiencia renal, que elevan demasiado creatinina y UN entran en un
estado de uremia, y esto es tóxico a nivel cerebral.
Delirium por sepsis: por estrés oxidativo.
Delirium en UCI: se da por factores ambientales.
Delirium en AM: se da más en adultos mayores, porque ellos tiene menor reserva funcional cerebral,
por lo que son más susceptibles a tener cambios a nivel mental.
La reserva funcional es como nosotros adaptamos fisiológicamente los cambios.
En cáncer terminal: por muchas razones, por desordenes hidroelectrolíticos, o en un síndrome
carcinógenico liberador de serotonina
Índices de fragilidad
Se realizó en pacientes internados en la UCI
Entonces para que un paciente no entre en delirium se deben evitar
cada uno de estos puntos.
Factores no modificables:
1) Características del paciente:
a) Edad: a mayor edad mayor riesgo
b) Alcohol
c) Género, en realidad no es tan importante este aspecto
d) Vivir solo en casa
e) Fumado
2) Patología crónica
a) Enfermedad Cardiaca predisponente
b) Discapacidad cognitiva predisponente
c) Enfermedad pulmonar predisponente
d) Limitaciones sensoriales
Factores modificables:
1) Ambiente: es muy común que el cambio de ambiente produzca delirium en el AM
a. Tipo de admisión
b. Aislamiento
c. No tener un reloj para ver la hora
d. Luz del día no visible
e. UCI
f. Restricciones físicas
2) Enfermedad Aguda
a. Duración de la estancia
b. Fiebre
c. Alto riesgo de mortalidad
d. Medicina interna
e. Alimentación enteral
f. Número de perfusiones
g. Medicación psicoactiva
h. Sedación
i. Tubos y catéteres
La ventilación mecánica produce delirium porque la cantidad de oxígeno que llega al oxígeno es muy grande, entonces va a producir toxicidad en el cerebro.
Es importante ver como la estancia en la UCI aumenta la
mortalidad.
Paciente egresado de la UCI con delirium, duraron más tiempo
hospitalizados, hubo 3 veces más fallo de extubación y más
riesgo de demencia.
Fisiopatología
Se produce por múltiples causas orgánicas que manifiestan un cuadro clínico común.
Factores de riesgo: el envejecimiento normal y la disminución d “ ”
b , por r b b , el número de neuronas y la
densidad de las conexiones inter- neuronales, por el aumento de la toxicidad cerebral y el estrés
oxidativo.
Se dan cambios metabólicos en el tálamo, corteza prefrontal y los ganglios basales de los NT:
disminución de Ach y serotonina, y aumento de dopamina, GABA, glutamato y triptófano.
La Ach es el NT más relacionando en el delirium, y hay que tener mucho cuidado con los anticolinérgicos
porque pueden provocar delirium. Se tiene que usar en AM extrapiramidalizados y se tiene que explicar
a la familia que pueden empeorarse por la psicosis que tiene o por el medicamento. Clorpromazina tiene
efecto anticolinérgico, por lo que hay que tener el mismo cuidado si se usa en AM.
El sistema inmunológico: citocinas como IL 2, 6, 8 y el TNF-alfa son marcadores de envejecimiento, que
también se ven elevadas en procesos infecciosos. El envejecimiento en sí mismo disminuye la b
de acetilcolina.
No se puede hablar de una sola causa
del delirium, por lo que n x
b
x
x
de .
Neurotransmisores: se ha hablado
también del exceso dopaminérgico. Por
lo que el delirium puede ser inducido
por uso de agonistas dopaminérgicos y
por anticolinérgicos. Por lo que de
forma iatrogénica el tratamiento del
parkinson predispone a delirium.
También la hipercortisolemia puede
producir delirum.
La hipoxemia va a generar un deterioro
a nivel de la comunicación de NT.
También por hipoperfusión se va a
generar necrosis y estrés oxidativo y
puede producir delirium.
Son muy importantes las alteraciones
del ciclo sueño-vigilia, por alteraciones
de la melatonina. Se deben pasar 5 día
en vigilia para entrar en psicosis o en delirium. Y en AM se altera el ciclo, no hay sueño REM, pasa
durmiendo muchas veces, por lo que no descansa.
Etiología
Las causas son múltiples, muchas mortales por lo que constituye una urgencia médica, no psiquiátrica.
Potencialmente tratable, por lo que es de vital importancia identificar las causas. Haciendo una buena
investigación diagnóstica se puede identificar una causa hasta en el 80% de los casos.
Aunque se considera reversible y transitorio, la duración y persistencia de los síntomas hacen ver que es
más duradero de lo que se creía.
La duración media de los síntomas suele ser de una semana con tratamiento, aunque en ancianos puede
tardar meses.
La mortalidad global oscila entre el 10-65%; el 35% de los pacientes fallecen durante el primer año.
Fármacos con actividad anticolinérgica: los que se encuentran en negrita son los que más se ven. Puede
que pregunte 5 fármacos en el examen, o 5 causas de delirium, o 3 mecanismo fisiopatológicos.