35
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY
DISEASE (CKD) STAGE V DI RUANG HCU INTERNA RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTAA. ASSESSMENT1. Identitya. Identity of the KlienName
: Tn. SDate of birth
: 31 Desember 1950Age
: 65 tahunGender
: Laki - laki Education
: Tidak sekolahOccupation
: PetaniReligion
: IslamAddress
: Geneng Sari, PolokartoDate/Time entry to Hospital: Kamis, 18
Desember 2014Date/Time Assessment : Senin, 22 Desember 2014 jam 08
: 15 WIBDiagnosa Medis: Chronic Kidney Disease (CKD) Stage V Number
of Medic Record: 01. 28. 31. 73b. Responsible IdentityName
: Tn. SDate of birth
: 12 Mei 1971Age
: 43 tahunGender
: laki-lakiReligion
: IslamAdress
: Pulogadung, JakartaRelationships with Patient: Anak kandung 2.
The Main ComplainKlien mengalami penurunan kesadaran (somnolen
dengan GCS E4V2M4).3. Reason for Hospital AdmissionKeluarga
mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran, cemas,
gelisah, berbicara nglantur, kesakitan pada pinggang bagian kanan
dan kiri.4. History of the Diseasea. History of the Disease at This
time Keluarga klien mengatakan 10 hari sebelum dibawa ke Rumah
Sakit klien mengeluh pinggang kanan dan kiri terasa sakit dan
keluhan tersebut timbul setiap saat. Melihat kondisi tersebut,
keluarga kemudian langsung membawa klien untuk berobat ke RSUD
Karanganyar dan klien mondok disana selama 3 hari. Setelah mondok
selama 3 hari klien diperbolehkan pulang. Setelah pulang dan
dirawat di rumah selama 2 hari, klien masih merasakan keluhan yang
sama yaitu pinggang kanan dan kiri terasa sakit, akhirnya keluarga
langsung membawa klien untuk berobat ke RSUD Sukoharjo. Klien
dirawat di RSUD Sukoharjo selama 3 hari, setelah mendapat perawatan
selama 3 hari di RSUD Sukoharjo klien mulai membaik dan dokter
memperbolehkan klien untuk pulang. Keluarga mengataakan tidak
mengetahui diagnosa medis pasien secara pasti selama dirawat di
RSUD Karanganyar dan RSUD Sukoharjo. Setelah dirawat di rumah
selama 2 hari, klien kambuh lagi dengan keadaan mengalami kesakitan
pada pinggang bagian kanan dan kiri, cemas, gelisah dan berbicara
nglantur, kemudian keluarga membawa klien untuk berobat ke dokter
praktek mandiri. Dari dokter praktek mandiri pasien langsung
dirujuk ke RSUD dr. Moewardi Surakarta. Akhirnya keluarga
menyetujui dan membawa klien untuk berobat ke RSUD dr. Moewardi
Surakarta pada tanggal 18 Desember 2014. Klien datang ke IGD RSUD
dr. Moewardi dengan kondisi mengalami kesakitan, gelisah, berbicara
nglantur tidak terarah. Di IGD klien mendapatkan terapi O2 nasal
canule yang terhubung oksigen dengan tekanan 3 lpm, infus NaCl 16
tpm, ketorolac 30 mg, dan ranitidine 50 mg. Dari IGD pasien
langsung dibawa di ruang HCU Interna RSUD dr. Moewardi Surakarta.
b. Past Medical HistoryKeluarga mengatakan 12 tahun yang lalu klien
pernah terjatuh dari atap setinggi 2 meter saat klien membantu
memperbaiki masjid. Klien jatuh dengan posisi tengkurap dengan
tulang dada menghantam ke tanah. Seketika setelah kejadian tersebut
klien dibawa keluarga ke dukun pijat syaraf dan dukun pijat syaraf
tersebut menyatakan bahwa tulang dada klien mengalami retak. Di
dukun pijat syaraf tersebut klien hanya dipijit. Selain kejadian
tersebut, 4 bulan yang lalu tepatnya pada bulan Agustus 2014 klien
juga pernah terjatuh di sawah dengan posisi pinggang menatap
pematang sawah. KLien tidak merasakan apa-apa ketika hari pertama
jatuh, tetapi lama kelamaan pasien mengeluh pada bagian pinggang
kanan dan kiri terasa semakin sakit. Setiap klien merasakan keluhan
sakit, keluarga membawa klien untuk berobat ke Puskesmas. Keluarga
mengatakan jika klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu.c. Family Disease
HistorySaat dilakukan pengkajian menantu klien mengatakan tidak
mengetahui apakah dalam keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti klien atau tidak.5. Primary Survey
a. Airway
1) Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien yaitu berupa
penumpukan secret kurang lebih 15 cc2) Klien terpasang nasal canule
yang terhubung oksigen center dengan tekanan 3 lpm.
3) Terdengar snoringb. Breathing
1) Nafas spontan2) Pernafasan dangkal dan cepat3) Terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan pada sternocledomastoideus dan
otot diafragma4) Terdengar suara crackles di pulmo dextra dan
sinistra lobus superior5) RR 30 kali/menit6) Tampak terdapat
kelainan pada costae 4, 5, 7, 8 kiri (multiple fraktur) 7)
Pergerakan dinding dada antara kanan dan kiri tidak simteris,
pergerakan dada kiri lebih rendah dibandingkan dengan dada kanan 8)
Auskultasi : Terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu crackles di
paru kanan dan kiri lobus superior c. Circulation 1) CRT > 3
detik2) Jugular Venous Pressure (5 + 2 cm) 3) Vital sign : TD : 170
/ 100 mmHg
HR : 120 kali/menitRR : 30 kali/menitT : 38,50C4) Akral hangat5)
Pasien tampak pucatd. Disability
1) GCS : E4V2M4 (Somnolen)Eye : Mata terbuka secara
spontanVerbal : Mengeram atau merintih
Motorik: Menarik bagian yang diberi rangsang nyeri2) GDS : 250
mg/dl3) Reaksi pupil : isokor 3/3 mm4) Akomodasi mata : reactivee.
Exposure
1) Tidak terdapat luka/lesi/scar pada tubuh2) Akral hangat3) S :
38,50C4) Oedema pada ekstremitas bawah dextra sinistra (Punggung
kaki), pitting oedema > 3 detik6. Secondary Survey
a. AMPLE
1) AllergyKeluarga mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai
alergi terhadap makanan tertentu, obat-obatan, maupun suhu udara.
Di dalam catatan rekam medis dinyatakan jika pasien tidak memiliki
alergi apapun.2) MedicationKlien sering mengkonsumsi obat-obatan
dan minuman suplemen yang dibeli di warung ketika klien mengalami
kelelahan saat bekerja di sawah. Obat-obatan yang dikonsumsi klien
ketika dirawat di RSUD Karanganyar dan RSUD Sukoharjo tidak terkaji
karena keluarga mengatakan lupa obat apa yang dikonsumsi klien.
Keluarga mengatakan bahwa klien biasanya saat priksa ke dokter
mendapat obat captopril. Untuk obat diabetes mellitus tidak terkaji
karena keluarga lupa obat yang diberikan dari dokter untuk klien.3)
Past illnessKeluarga mengatakan bahwa klien sebelumnya memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus sejak 1 tahun
yang lalu.4) Last mealDari hasil pengkajian yang dilihat dari
catatan keperawatan pasien makan terakhir kemarin sore tepatnya
tanggal 21 Desember 2014 jam 18.00 dengan diit sonde gagal ginjal
1700 kkal yang diberikan sebanyak 150 cc. 5) Environment and Event
Keluraga mengatakan 10 hari sebelum dibawa ke RSUD dr. Moewardi,
pasien dirawat di RSUD Karanganyar, kemudian setelah 3 hari
perawatan pasien diperbolehkan dokter untuk pulang ke rumah. 2 hari
dirawat di rumah kemudian pasien di bawa oleh keluarga untuk
berobat ke RSUD Sukoharjo. Di RSUD Sukoharjo pasien dirawat selama
3 hari. Pasien pulang dan dirumah 2 hari kemudian diperiksakan ke
dokter praktek mandiri. Keluarga tidak mengetahui diagnosis pasien
ketika klien dirawat di RSUD Sukoharjo dan RSUD Karanganyar.
Kemudian pasien di rujuk ke RSUD dr. Moewardi Surakarta dan masuk
melalui IGD. Dari IGD pasien langsung masuk ke ruang perawatan HCU
Interna RSUD dr. Moewardi Surakarta.
b. Head To Toe Assessement1) Head Bentuk mesochepal, rambut
tipis, kasar dan rontok, tidak ada jejas, lesi & luka pada
bagian kepala.2) EyePupil isokor, ukuran pupil 3 mm simetris antara
kanan dan kiri, rangsang terhadap cahaya positif, konjungtiva
anemis, sklera non ikterik, mata cekung.3) NosePasien terpasang
Naso Gatric Tube, terpasang nasal canule O2 3 lpm, hidung tidak ada
polip, tidak ada reaksi alergi.4) EarTidak ada luka, jejas atau
lesi, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada tanda-tanda inflamasi
maupun infeksi, tidak ada perdarahan.5) MouthMukosa bibir kering,
tidak terpasang oropharyngeal, banyak gigi yang tanggal dan banyak
terdapat caries gigi, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada
stomatitis.6) NeckTidak ada pembesaran kelenjar thyroid, JVP (5+2
cm).7) Chest a. Klien bernafas dangkal dan cepatb. RR 30
kali/menitc. Pulmo :Inspeksi : Pergerakan dinding dada antara kanan
dan kiri tidak simetris, pergerakan dada kiri lebih rendah
dibandingkan dengan dada kanan, terdapat retraksi dinding dada,
tampak adanya penggunaan otot bantu pernafasan di
sternokledomastoideus dan otot bantu nafas diafragma, dan tampak
adanya pernafasan cuping hidung.Palpasi : Vocal fremitus tidak
terkajiPerkusi: Suara sonor pada paru dextra ICS 2 sampai 4 dan
sinistra ICS 2 sampai 5Auskultasi: Terdengar crackles pada pulmo
dextra sinistra lobus superior.d. Cardio : Inspeksi: Ictus cordis
tampakPalpasi: Ictus cordis teraba pada intercosta 6 Perkusi:
PekakBatas kiri atas : Intercosta II kiri di linea parastemalis
kiri Batas kanan atas: Ruang intercosta II kanan linea
parasternalis kanan Batas bawah: Batas melebar caudolateral pada
ruang intercosta VI Auskultasi : Suara jantung I dan II regular,
tidak terdapat suara jantung tambahan8) Abdomen Inspeksi : Tidak
tampak adanya ascites abominalis, tidak terdapat lesi, jejas,
umbilikus tidak menonjol, tidak ada bekas luka operasi.Auskultasi :
Peristaltik usus 8 kali/menitPerkusi : Tympani pada 4 regio1 2
3 4
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan lepas pada 4 kuadran9)
GenitaliaBersih, urin warna kuning pekat, terpasang dower kateter
dalam keadaan bersih.10) Extremities a. Jari lengkap pada
ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah.b. Tidak ada edema pada
ekstremitas atas, tetapi tampak terdapat edema pada ekstremitas
bawah, edema kembali > 3 detik, pada tangan kanan terpasang
infus yang terhubung 1 infus pump dan 2 syringpump, kaki sebelah
kiri terpasang infus.c. Terdapat respon untuk menggerakan
ekstremitas, pengukuran kekuatan otot tidak bisa dilakukan karena
pasien tidak kooperatif.d. Pasien terpasang restrain dikedua
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.11) Pola aktifitas dan
latihana. Pasien mengalami somnolen, Pasien tidak bisa
mengintrepretasikan kondisi dirinya. Ketika diajak komunikasi
pasien tidak nyambung. Pasien ada gangguan respon terhadap stimulus
panggilan dan tidak bisa bersosialisasi.Kemampuan perawatan
diriSebelum di rumah sakitSelama di rumah sakit
0123401234
Makan, minumVV
MandiVV
ToiletingVV
BerpakaianVV
Mobilitas di tempat tidurVV
BerpindahVV
Ambulasi/ROMVV
KeterangaKeterangan :
0 : Mandiri1 : Dengan bantuan alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Untuk pemenuhan ADL pasien tergantung totalB. EXAMINATION
SUPPORT 1. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan laboratorium
tanggal 18 Desember 2014Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai
NormalIntrepretasi
Blood Gas Analisis
pH7.4807.310-7.420High
BE-5,6mmol/L-2 - + 3Low
PCO224,0ribu/ul27,0 41,0Low
PO2135,0mmHg80,00 100,0High
Hematokrit25mmHg37-50Low
HCO321,2mmol/L21,0-28,0Normal
Total CO218,6mmol/L19,0 24,0Low
O2 Saturasi99,0%94,0 98,0High
Interpretasi
Hematologi Rutin
Hemoglobin8,1g/dl13,5-17,5Low
Hematokrit24%33-45Low
Leukosit11,9/ul4.00 10.00High
Trombosit 390/ul150.000 -500.000Normal
Eritrosit 2,74juta/ul3,8-5,8Low
Golongan DarahB---
Hemostasis
PT (Protombin)14,7Detik10-15,0Normal
APTT20,5Detik20,0-40,0Normal
INR1.220
Chemical clinic
GDS142mg/dl60 140High
SGOT68u/l0 35High
SGPT40u/l0 45Normal
Creatinine 7,0mg/dl0.6 1.1Normal
Ureum294mg/dl< 50High
Elektrolit
Natrium Darah145mmol/L136 145Normal
Kalium Darah4,8mmol/L3.3 5.1Normal
Klorida Darah 114mmol/L98 106High
b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Desember 2014Pemeriksaan
UrinHasilUnitNilai NormalInterpretasi
Sekresi Makroskopis
Warna Yellow-
KejernihanS1 Cloudy-
KIMIA URINE
Berat jenis1.0161.015 1.025Normal
pH5,54,5 8,0Normal
Leukosit250NegativeNornal
NitritNegativeNegativeNormal
Protein25NegativeNormal
GlukosaNormalNormalNormal
Keton NegativeNegativeNormal
UrobilinogenNormalNormalNormal
BilirubinNegativeNegativeNormal
Eritrosit25/ul
Mikroskopis
Eritrosit 24,6/ul0 - 6,4High
Leukosit10,5/LPB0-12Normal
Epitel
Epitel Squamus1-2/lpbNegative-
Epitel transisional-/lpbNegative-
Epitel bulat-/lpbMikroskopis-
Silinder
Silinder9,33/ul0,00-0,47
Hyline0/lpk0-3Normal
Granulated3-4/lpkNegative-
Lekosit-
Bakteri7,1/ul0,0-2150,0Normal
Kristal0,1/ul0,0-0,0High
Yeast Like Cell0,0/ul0,0-0,0Normal
Small Round Cell14,7/ul0,0-0,0Normal
Mukus0,93/ul0,0-0,0High
Sperma0,0/ul>0,0Abnormal
Konduktivitas8,8ms/cm0,0High
Lain-Lain
Eritrosit4,5/lpb
Leukosit10-11/lpb
Benang mukus(+)
Kristal amorf(+)
Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai NormalIntrepretasi
Chemical clinic
Gula Darah Puasa103mg/dl70-110Normal
Gamma GT63u/l< 55High
Alkali fosfatase214/ul56-119High
Bilirubin total0,20mg/dl0,00 1,00Normal
Bilirubin direk0,14mg/dl0,00-0,30Normal
Bilirubin indirek0,06mg/dl0,00-0,70Normal
Protein total7,4g/dl6,2-8,1Normal
Albumin2,5g/dl3,2-4,6Low
Globulin4,9g/dl--
Asam urat14,8mg/dl2,4-6,1High
Kholesterol total114mg/dl50-200Normal
Kholesterol LDL71mg/dl83-210Low
Kholesterol HDL7mg/dl30-74Low
Trigliserida180mg/dl 3 detik
A : Masalah belum teratasi
Kelebihan volume cairanP : Lanjutkan intervensi 11. Pantau
intake dan output
2. Hitung balance cairan 3. Lanjutkan terapi farmakologis untuk
pemberian diuretikR
Rabu,
24 Desember 2014 /
15.15 WIB IVS : -
O :
Antropometri :
LILA : 15 cm
IMT : BB/TB2 = 45/1,602 =17,6 (Berat bada kurang)
BiochemicalLab. Terakhir tanggal 22 Desember 2014 dan belum
dilakukan cek ulang pemeriksaan darah kembali :
Hemoglobin : 9,5 g/dl (Low), Hematokrit : 29 % (Low) Clinical
Signs :
Konjungtiva anemis
Turgor kulit kering
Mukosa bibir kering
Rambut kasar, tipis, dan rontok
Mata cekung
Dietry History
Diit sonde : gagal ginjal 1700 k kal
Diit sonde 450 cc dalam 24 jamA : Masalah belum teratasi
Gangguan pemenuhan nutrisi
P : Lanjutkan intervensi !Lanjutkan pemberian terapi insulin 50
unit dalam 50 cc NaCl dengan kecepatan sesuai dengan GDSR
Rabu,
24 Desember 2014 /
16.00 WIB VS : -
O :
Pemenuhan ADL pasien semuanya tergantung total Keluarga belum
mampu mengaplikasikan secara keseluruhan dalam memenuhi kebutuhan
ADL pasien Pemenuhan ADL pasien tercukupiA : Tujuan tercapai
sebagian
Intoleransi aktifitas masih terjadiP : Lanjutkan
Intervensi1.Monitor ADL2. Lakukan posisi miring3. Latih kemampuan
ambulasiR
Rabu,
24 Desember 2014 /
19.30 WIB VIS : -
O : Tidak ada kejadian jatuh pada pasien
Bed rail kanan dan kiri semua terpasang, roda bed terkunci
Gelang kuning terpasang
Keluarga mendampingi pasien dan melakukan pengawasan terhadap
pasienA : Tujuan tercapai Jatuh tidak terjadiP : Lanjutkan
Intervensi1. Cek dan pastikan jika bed rail selalu terpasang dan
roda bed selalu terkunci2. Pastikan bahwa keluarga mendampingi
pasien3. Pastikan lingkungan tetap aman, selalu buka korden ketika
pasien tidak ada yang mendampingi sehingga pasien dapat terpantau
oleh perawat