Responsi Tumor Suprasellar

RESPONSI TUMOR MAMMAE

RESPONSITUMOR SUPRASELLARPenyusun :Deffy Lettyzia R2007.04.0.0016

Nama: Ny. Siti RochanahUmur: 41 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Jln. Wonocolo Krajan, SepanjangStatus Perkawinan: MenikahSuku Bangsa: JawaMRS: 6 Maret 2013Tanggal Pemeriksaan: 8 Maret 2013

IDENTITASKeluhan Utama : Pengelihatan kedua mata kaburKeluhan Tambahan: -ANAMNESARiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSAL dr. Ramelan dengan keluhan merasakan pengelihatan kabur, awalnya pada mata sebelah kiri. Pasien merasakan ada titik-titik hitam pada pandangan dan kelamaan pasien tidak jelas melihat pada pandangan sebelah luar. Pada saat itu pasien berobat ke poli mata dan diberi obat tetes mata xytrol. Pasien rutin kontrol ke poli mata tiap bulan. 6 bulan kemudian mata kanan mulai kabur dan tidak bisa melihat pandangan sebelah luar juga. Oleh dokter mata dikonsulkan ke dokter saraf dan pasien disuruh MRS pada tanggal 15 Februari 2013. Saat MRS dilakukan pemeriksaan CT scan kepala dan didapatkan adanya tumor di sella tursica. Oleh dokter saraf kemudian dikonsulkan ke dokter bedah saraf.

Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, tumpul, berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada belakang kepala.Sejak kelahiran anak ketiga 6 tahun yang lalu, pasien mengaku menstruasinya tidak lancar, sebelumnya rutin sebulan sekali, kemudian menjadi 3 bulan sekali. Pasien sempat berobat ke poli kandungan dan diberi obat (pasien lupa nama obat) supaya menstruasinya lancar, tetapi hanya diminum selama 2 bulan saja. Sejak 2 tahun terakhir pasien mengaku sudah tidak menstruasi sama sekali.Riwayat Penyakit dahulu :- Hipertensi : Disangkal- Diabetes Melitus : Disangkal- Riwayat trauma dan kecelakaan : Disangkal

Riwayat penyakit Keluarga- tidak ada keluarga yang pernah memiliki keluhan seperti penderita- Hipertensi: Disangkal- Diabetes Melitus: Disangkal

Pemeriksaan UmumKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisStatus Gizi: CukupTB/BB: 155Cm/48KgVital Sign: TD: 120/ 80 mmHgNadi: 84 x/ menitRR: 20 x/ menitSuhu: 36,2 oC

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisTidak tampak adanya kelainanKepala: Bentuk kepala normalMata: - Conjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterus (-) Bola mata normal, exopthalmus (-) , strabismus (-), Pupil : bulat isokhor diameter 4 mm / 4 mmHidung: Bentuk normal, sekret (-), perdarahan (-)Telinga: Bentuk normal, sekret (-)Mulut: Bentuk Normal

LeherTidak ditemukan adanya kelainanPembesaran KGB (-)Pembesaran tiroid(-)Luka(-)Nyeri tekan(-)Hematom(-)

ThoraksPulmo: I:Normochest (+), retraksi (-), hematom (-), Luka (-)P:Pergerakan nafas simetris, fremitus raba kanan dan kirisimetrisP:Sonor +|+A:Vesikular +|+Rhonki -|-Wheezing -|-Cor : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :I:Datar Simetris, Hematom (-), Luka (-) benjolan/Tumor (-)P:Hepar/Renal/Lien, massa tidak terabaP:TimpaniA:Bising usus normal

EkstremitasAkral hangat : + + + +Edema: + + + + Status Neurologis :GCS: 4-5-6Pupil: bulat, isokhor 4 mm / 4 mm N I (N. Olfactorius) : sde N II ( N. Opticus) : - Visus (light perseption) : normal - Melihat Warna : dbn- Yojana pengelihatan : kanan 60, kiri 60 N III, IV,VI (N. Oculomotorius,N. Trochlearis,N. Abduscen) : - Kedudukan bola mata : ditengah - pergerakan bola (medial, lateral, superior, inferior, medial, superior, medial inferior) : dbn

Pupil : bentuk : bulat / bulat Tepi : rata Diameter : 4mm Reflex cahaya langsung : normal Reaksi cahaya tidak langsung : dbnN V (N. Trigeminus) : - sensorik : dbn - motorik : dbnN VII( N. Facialis) : - waktu diam : normal - waktu bergerak : dbnN IX,X,XII (N. glosoparingeus,vagus,hypoglosus) : dbn

Meningeal Sign : - Kaku kuduk: - - Brudzinky I, II: - - Kernig sign: -Reflex Fisiologis : - BPR: +1 / +1 - TPR: +2 / +1 - KPR: +1 / +1 - APR: +1 / +1Reflex Patologis : - Babinsky: - / - - Chaddock: - / - - Hoffman: - / - - Tromer: - / -Sistem Motorik : - Extremitas atas: 5 / 5 - Extremitas bawah: 5 / 5Sistem Sensorik : - Rasa Nyeri: dbn - Gerak Posisi: dbn - Rasa Tekan: dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan 6 Maret 2013 - Laboratorium> Imuno Serologi - T3: 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml)> Endokrin dan Hormon - Prolaktin: 136,02 ng/ mL (N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon: 2,97 ng/mL (N: < 10)

Pemeriksaan CT-Scan ( 15 Februari 2013 )

Tampak soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.Ventrikel lateralis kiri kanan, III dan IV tampak baik, tak tampak area hypodens periventrikulerPons dan cerebellum kesan baikSulci dan gyri normalTak tampak deviasi midline strukturMastoid kanan dan kiri tampak normalOrbita, nervus optikus kanan dan kiri normalSinus frontalis kiri kanan, ethmoidalis kiri, maksilaris kanan normalTampak penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

Hasil MSCT Scan Kepala Irisan sejajar OML tanpa dan dengan kontras :

soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

KesimpulanAnamnesa :Penderita seorang wanita berusia 41 tahun, datang dengan keluhan: Pengelihatan kanan kiri tampak kabur pada pengelihatan luar sejak 1 tahun yang lalu.keluhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, tumpul, berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada belakang kepala.Gangguan siklus menstruasi sejak 6 tahun yang lalu, sudah tidak menstruasi sama sekali sejak 2 tahun yang lalu

RESUME

Pemeriksaan FisikTanggal 6 Maret 2013 N. II : tes yojana pengelihatan : kanan :60 Kiri : 60 Pemeriksaan PenunjangLaboratorium> Imuno Serologi - T3: 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml)> Endokrin dan Hormon - Prolaktin: 136,02 ng/ mL(N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon: 2,97 ng/mL (N: < 10)

CT Scan :soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.

Diagnosa klinis: Hemianopsia BitemporalDiagnosa topis: Chiasma OpticumDiagnosa etiologis: Tumor SuprasellarASSASMENT

Planning Diagnosa- PA setelah operasi reseksi tumorPlanning Terapi- Total reseksi tumor dan jaringan sekitarnya- AntibiotikPlanning Monitoring- Kadar Hb post operasi- Jumlah drain post operasiPlanning edukasi- Rajin kontrol ke poli bedah saraf setelah operasi

PenatalaksanaanOperasi tumor suprasellar trans-frontal tanggal 16 Maret 2013 :Inform concent, AB profilaksisPosisi supinasi, kepala sedikit menoleh ke kiri, desinfeksi dengan betadine dan dipersempit dengan doek steril.Insisi bicoronal, dibuat flap kulit dan flap otot, burr hole 4mpat tempat dilanjutkan kraniotomi dengan gigli saw, kemudian tulang diangkat.Rawat perdarahan, sinus sphenoid dilebarkan dengan drill sampai basis.Insisi duramater sampai tampak chiasma opticum, tampak tumor di suprasellar, sebagian di ICA kanan dan kiriTumor yang tampak di eksisi, rawat perdarahan, pasang redon drain, fiksasi mini screw, jahit kulit lapis demi lapis.Operasi selesei.

Diagnosa Post Operasi : Tumor Suprasellar

LAPORAN OPERASI

Tanggal 11 Maret 2013SOAPS : Nyeri kepala di bagian belakang, pengelihatan mata kanan dan kiri masih agak kabur, menstruasi (-)O : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td : 120/ 80 mmHg - Nadi: 74 x / menit - RR: 20 x / menit - Suhu: 36,7 0CStatus Neurologis :GCS : 4-5-6Pemeriksaan Nervus Cranialis :N. II: tes lapang pandang kanan 60, kiri 60A : Tumor SuprasellarP : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Follow upTanggal 13 Maret 2013SOAPS : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, tidak dapat membuka mata, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, semalam menggigil saat transfusiO : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td : 100/ 70 mmHg - Nadi: 68 x / menit - RR: 20 x / menit - Suhu: 36,7 0C Drain : 238 cc darah/ 48 jamStatus Neurologis :GCS : 4-5-6Pemeriksaan Nervus Cranialis :N. II: Tes lapang pandang sde (karena mata bengkak)A : Post op Tumor Suprasellar H-2P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Tanggal 14 Maret 2013SOAPS : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan masih agak kaburO : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td : 110/ 70 mmHg - Nadi: 86 x / menit - RR: 20 x / menit - Suhu: 36,7 0C Drain : 10 cc darah/ 24 jamStatus Neurologis :GCS : 4-5-6Pemeriksaan Nervus Cranialis :N. II: tes lapang pandang kanan : 60, kiri 45A : Post op Tumor Suprasellar H-3P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp- Tranfusi wholeblood sedang berlangsung

Tanggal 15 Maret 2013SOAPS : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, pipi kanan bengkak, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan masih agak kaburO : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td : 120/ 80 mmHg - Nadi: 80 x / menit - RR: 20 x / menit - Suhu: 36 0C Drain : 10 cc darah/ 24 jamStatus Neurologis :GCS : 4-5-6Pemeriksaan Nervus Cranialis :N. II: tes lapang pandang kanan : 60, kiri 45A : Post op Tumor Suprasellar H-4P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp- Lepas drain

Tanggal 16 Maret 2013SOAPS : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan sudah mulai membaikO : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td : 120/ 80 mmHg - Nadi: 84 x / menit - RR: 20 x / menit - Suhu: 36 0CStatus Neurologis :GCS : 4-5-6Pemeriksaan Nervus Cranialis :N. II: : tes lapang pandang kanan : 45, kiri 45A : Post op Tumor Suprasellar H-5P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Tanggal 17 Maret 2013SOAPS : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, nyeri kepala sebelah kanan post operasi sudah berkurang, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan sudah mulai membaikO : K.U : tampak sakit sedang Vital Sign : - Td : 110/ 70 mmHg - Nadi: 84 x / menit - RR: 20 x / menit - Suhu: 36 0CStatus Neurologis :GCS : 4-5-6Pemeriksaan Nervus Cranialis :N. II: tes lapang pandang kanan : 30, kiri 30A : Post op Tumor Suprasellar H-6P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

TINJAUAN PUSTAKATumor otak atau tumor intracranial adalah neoplasma atau proses desak ruang (space occupying lesion atau space taking lesion) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kmpartemen suprtentorial maupun intratentorialPenderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74 persen) dibanding perempuan (39,26 persen) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai 60 tahun (31,85 persen); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3 bulan sampai usia 50 tahun. Latar BelakangAnatomi Kelenjar Hipofise[4]

Vaskularisasi[4]

1) Hipofisis Anterior (Adenohipofisis)Hormon yang dikeluarkan oleh hipofisis anterior berperan utama dalam pengaturan fungsi metabolisme di seluruh tubuh. Hormon-hormonnya yaitu:a) Hormon PertumbuhanMeningkatkan pertumbuhan seluruh tubuh dengan cara mempengaruhi pembentukan protein, pembelahan sel, dan deferensiasi sel.

b) Adrenokortikotropin (Kortikotropin)Mengatur sekresi beberapa hormon adrenokortikal, yang selanjutnya akan mempengaruhi metabolism glukosa, protein dan lemak.

c) Hormon perangsang Tiroid (Tirotropin)Mengatur kecepatan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid, dan selanjutnya mengatur kecepatan sebagian besar reaksi kimia diseluruh tubuh.

d) ProlaktinMeningkatkan pertunbuhan kelenjar payudara dan produksi air susu.

e) Hormon Perangsang Folikel dan Hormon LuteinMengatur pertumbuhan gonad sesuai dengan aktivitas reproduksinya.

Fisiologi Kelenjar Hipofise[4]

2) Hipofisis Posterior (Neurohipofisis)Ada 2 jenis hormon:a) Hormon Antideuretik (disebit juga vasopresin)Mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urin dan dengan cara ini akan membantu mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh.b) Oksitosis.Membantu menyalurkan air susu dari kelenjar payudara ke putting susu selama pengisapan dan mungkin membantu melahirkan bayi pada saat akhir masa kehamilan.3) Pars IntermediaDaerah kecil diantara hipofisis anterior dan posterior yang relative avaskular, yang pada manusia hamper tidak ada sedangkan pada bebrapa jenis binatang rendah ukurannya jauh lebih besar dan lebih berfungsi.Klasifikasi[4]

Klasifikasi berdasar radiografi

Klasifikasi berdasarkan fungsi endokrin

Tumor intrakranial primer atau neoplasma adalah suatu peningkatan sel-sel intrinsik dari jaringan otak dankelenjar pituitari dan pineal.

Tumor sekunder/metastase merupakan penyebab tumor intrakranial, kebanyakan merupakan metastase dari tumor paru-paru dan payudara. Prognosis untuk pasien dengan tumorintrakranial tergantung pada diagnosa awal dan penanganannya, sebab pertumbuhan tumor akan menekanpada pusat vital dan menyebabkan kerusakan serta kematian otak. Meskipun setengah dari seluruh tumoradalah jinak, dapat juga menyebabkan kematian bila menekan pusat vital. Gejala-gejala dari tumorintrakranial akibat efek lokal dam umum dari tumor. Efek lokal berupa infiltrasi, invasi dan pengrusakanjaringan otak pada bagian tertentu. Ada juga yang langsung menekan pada struktur saraf, menyebabkan degenerasi dan gangguan sirkulasi lokal. Edema dapat berkembang dan terjadi peningkatan takanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK akan dipindahkan melalui otak dan sistem ventrikel. Dapat juga terjadisistem ventrikel ditekan dan diganti sehingga menyebabkan obstruksi sebagian vebtrikel. Papilledema akibatdari efek umum dari peningkatan TIK, kematian biasanya akibat dari kompressi otak tengah akibat herniasi.

PatofisiologiGangguan pengelihatanNyeri kepalaGangguan lapang pandang

Gejala Klinis[4Large TumoursSkull X-rayTumor besar menyebabkan ekspansi atau ballooning dari fosa hipofisis dan dapat mengikis lantai. CT scan Dengan peningkatan kontras menunjukkan tumor mengisi fossa hipofisis dan memperluas ke dalam kompartemen suprasellar.MRI Memberikan anatomi lebih detail, jelas menggambarkan perpanjangan suprasellar dan efek pada struktur yang berdekatanPemeriksaan Penunjang[6]

MicroadenomaCT-scanKoronal ct scan dengan kontras dapat menunjukkan wilayah dengan kepadatan rendah di jaringan kelenjar (atau mungkin menunjukkan penyimpangan dari tangkai hipofisis dari garis tengah).MRIMRI adalah sedikit lebih baik daripada CT scan dalam mendeteksi mikroadenoma namun keduanya memiliki false positive dan false negativeCT angiography atau MR angiographyCT angiografi atau MR angiografi mungkin diperlukan sebelum operasi transphenoidal untuk menyingkirkan adanya aneurisma.

Adenoma FungsionalKadar ProlaktinKadar growth hormoneKadar glikoprotein (TSH, FSH, LH)Kadar ACTH

Anamnesis :ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang.

pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan defisit lapangan pandang.

Pemeriksaan penunjang :CT scan, MRIDiagnosis[5]

Diagnosis Banding[7]

Secondary tumorMetastatic carcinomaMetastatic melanomaLeukemic and lymphomatous involvementLangerhans' histiocytosisOthers PseudotumorPituitary hyperplasiaLymphocytic hypophysitisLymphocytic infundibuloneurohypophysitisGranulomatous hypophysitisPlasma cell-granuloma, primary intracranial or secondaryGiant cell granulomaSarcoidosisPituitary apoplexyRathke's cleft cystMucocele from the paranasal sinusesAbscessArachnoid cystOthers

Terapi Medikamentosa- Dopamine agonist- Somatostatin analog- GH receptor antagonisTerapi Operatif- Trans sphenoidal- Trans frontalManagemen[6]

Dipengaruhi oleh :- usia- durasi kambuh- keparahan gangguan visual- kondisi preoperatif optik disk - ukuran tumor- lokasi- edema peritumoral- keterlibatan dengan kanal optik- perlekatan dengan membran arakhnoid, - tingkat pengangkatan tumorPrognosis

TERIMA KASIH