Laporan Kasus Paru HEMOPTOE EC SUSPECT TB PARU Lili Suriani (07.06.0018) Supervisor : dr. Salim Thalib, Sp.P
Laporan Kasus Paru
HEMOPTOE EC SUSPECT TB PARU
Lili Suriani (07.06.0018)
Supervisor :dr. Salim Thalib, Sp.P
LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama : Tn. “S” Umur : 26 tahun. Jenis kelamin : Laki-laki. Alamat : meninting, Batu Layar Agama : Islam Status : Menikah. Suku : Sasak Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Karyawan RM : 531199 MRS tanggal : 17 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2014
SUBJECTIVE Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk
sejak 1 hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak. Pasien mengatakan dahaknya bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna merah segar, awalnya volume darah yang keluar sekitar 1/3 gelas aqua, selanjutnya 1 sendok makan tiap batu. Batuk disertai dengan rasa panas di tenggorokan. Pasien mengatakan batuknya berawal dari 3 bulan yang lalu, warna dahaknya kekuningan, Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena batuk, pilek (+) sejak 3 bulan yang lalu, pilek disertai dengan lendir berwarna kekuningan.
Selain itu pasien juga mengeluh nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, karena nafsu makan menurun jadi berat badan pasien juga munurun,. Pasien menyangkal adanya keringat malam, demam (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), lemas (+),pusing (+), nyeri kepala (-), dan sesak nafas (-).
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), dan darah (-). Buang air besar normal dengan frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, darah (-),dan nyeri saat BAB (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal
pasien.• Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing
manis (-), asthma (-), keganasan (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :• Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami keluhan serupa. • Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis
(-), asthma (-),keganasan (-), TBC (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)
Riwayat Alergi :Riwayat alergi obat (-), Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat PengobatanPasien sering mengkonsumsi obat yang dibeli di warung (panadol dan komix) terutama saat muncul keluhan batuk.
Riwayat Pribadi dan Sosial• Pasien adalah seorang pria usia 26 tahun, sudah
menikah selama 4 tahun, sekarang mempunyai anak laki-laki berumur 3 tahun, bertempat tinggal di Meninting, Batu Layar.
• Bekerja sebagai karyawan di perusahaan meubel, yang kesehariannya bertugas sebagai pengamplas, penyerut dan memplitur kayu, dia sudah bekerja di sana ± 5 tahun. Pasien mengaku 3 bulan terakhir pesanan di kantornya meningkat, hal tersebut yang memicu pasien sering lembur, bekerja dari jam 09.00-20.00 malam, saat pulang kerja biasanya pasien sangat merasa lelah.
• Pasien mengaku tidak pernah merokok, minum kopi (+) jarang, riwayat minum alkohol (-), minum jamu (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sedang Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6
Status Gizi : normal (BMI = 20,2 kg/m2) BB = 55 kg TB = 165 cm
Tanda VitalTekanan Darah : 110/60 mmHg.Nadi : 84x/ mnt, reguler, kuat angkat.Pernafasan : 19 x/mnt,thorakoabdominal.
Suhu : 36,4oC.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Edema : (-) Parese N. VII : (-) Hiperpigmentasi : (-) Nyeri tekan kepala : (-)
Mata Simetris Alis normal Exopthalmus : (-/-) Ptosis : (-/-) Nystagmus : (-/-) Strabismus : (-/-) Edema palpebra : (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-) Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-),
pterygium (-/-). Pupil : Rp +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3
mm, miosis (-/-), midriasis (-/-). Kornea : normal Lensa : normal, katarak (-/-) Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
Telinga Bentuk : normal, simetris kiri dan
kanan Liang telinga : normal, sekret (-/-),
serumen (-/-) Nyeri tekan : (-/-) Peradangan : (-/-) Pendengaran : kesan normal
Hidung Simetris Deviasi septum : (-/-) Perdarahan : (-/-) Sekret : (-/-) Penciuman : kesan normal
Mulut Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis
angularis (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah
berselaput (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Leher Simetris Deviasi trakea : (-) Kaku kuduk : (-) Pembesaran KGB : (-) JVP : normal (5+2) cm Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-) Pembesaran tiroid : (-)
ThoraxPulmoInspeksi :• Bentuk: asimetris.• Ukuran: ukuran dinding dada sebelah kanan dan kiri
simetris, barrel chest (-)• Pergerakan dinding dada : simetris antara dinding
dada sebelah kanan dan kiri• Permukaan dada : papula (-), petechiae (-), purpura
(-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)
• Iga dan sela antar iga: sela iga normal.• Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : tidak
cekung• Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi
SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-). • Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas
19 kali per menit.
Palpasi :• Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).• Posisi mediastinum : ditengah• Pergerakan dinding dada : simetris• Fremitus raba :
Lobus superior : D/S samaLobus medius dan lingula: D/S sama Lobus inferior : D/S sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar :
Inspirasi → ICS VI Ekspirasi → ICS IV
Ekskursi 2 ICS
Auskultasi Suara napas : vesikuler (+/+) Suara napas tambahan : rhonki basah (-/-),
wheezing (-/-).Tes Bisik : (-)Tes percakapan : Brokofoni (-), egofoni (-)
Cor Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula
sinistra, thriil (-). Perkusi : Batas paru-jantung :
Dextra : ICS II Linea Parasternal DextraSinistra : ICS V Linea Midklavikula Sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-) Umbilikus masuk merata Permukaan kulit : scar/sikatrik (-), massa (-), caput
medusa (-), vena kolateral (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal Metalic sound (-) Bising aorta (-)
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium Tes undulasi (-) H/L/R ttb
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Edema : -/- Sianosis : -/- Petekie : -/- Clubbing finger : -/- Sendi : dbn Infus terpasang : +/- CRT : < 2
dtk
Ekstremitas Bawah Akral hangat
: +/+ Deformitas : -/- Edema : -/- Sianosis : -/- Petekie : -/- Clubbing finger : -/- Sendi : dbn Ulkus : +/+
GenitourinariaTidak dievaluasi
RESUMESeorang laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan
: Batuk sejak 1 hari SMRS, disertai dengan dahak
bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna merah segar.
Rasa panas di tenggorokan (+). sering terbangun pada malam hari karena batuk (+),
nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+),lemas (+), pusing (+).
Riwayat batuk lama (+) sejak 3 bulan yang lalu, batuk disertai dahak berwarna kuning.
Pilek (+) sejak 3 bulan yang lalu.disertai dengan lendir berwarna kekuningan
Bekerja sebagai karyawan di perusahaan meubel, yang kesehariannya bertugas sebagai pengamplas, penyerut dan memplitur kayu, dia sudah bekerja di sana ± 5 tahun. Pasien mengaku 3 bulan terakhir pesanan di kantornya meningkat, hal tersebut yang memicu pasien sering lembur, bekerja dari jam 09.00-20.00 malam, saat pulang kerja biasanya pasien sangat merasa lelah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU pasien sedang, kesadaran CM, TD 110/60 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 19 x/menit, suhu 36,4oC
PLANNING DIAGNOSTIK
Rontgen Thorax Cek Sputum BTA Pemeriksaan Darah Lengkap, GDS, LFT,
RFT,.
Pemeriksaan Ro Thorax
– Pada foto rontgen dengan proyeksi AP, posisi erek
– Inspirasi cukup– KV cukup– Soft tissue dalam batas normal– Bone : tidak ada fraktur, keropos
(-), lesi litik (-)– Deviasi trakea (-)– Cor : posisi normal, CTR : 45%,
bentuk normal– Diafragma kanan dan kiri normal– Sudut costo prenikus : lancip
• Parenkim paru:– Corakan bronco vascular ; kesan
tidak meningkat– Ada gambaran berawan pada
paru kiri– Tidak tampak cavitas
• Kesan : TB paru kiri
Pemeriksaan lab darah lengkap
Parameter 10/01/2014 Normal
HGB 11,5- L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 4,69 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]
WBC 8,39 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 36,8- L : 40-50 [%]
MCV 78,5- 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 24,5- 27,0-31,0 [pg]
MCHC 31,3- 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 253 150-400 [10^3/ µL]
Kimia klinik : Tidak diperiksa karena alat rusak
Sputum BTAParameter 21/01/2014
BTA Tidak ditemukan
Parameter 22/01/2014
BTA Tidak ditemukan
Parameter 23/01/2014
BTA Tidak ditemukan
ASSESSMENT
Hemoptoe ec Suspect TB Paru
PLANNING THERAPY
Medikamentosa IVFD NaCl 10 tetes/menit Inj Asam Traneksamat 1A/8 jam Inj Vitamin K 1A/8 jam
Non-Medikamentosa Tirah baring Trendelenburg Position + Pasien berbaring
pada posisi bagian paru yang sakit
MONITORING Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan
keluhan harian
EDUKASI
Menenangkan pasien dan memberitahu agar jangan takut untuk membatukkan darahnya
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
FOLLOW UP
TERIMA KASIH