RESPONSI KASUS PARUTB PARU + GASTROENTERITIS AKUT
Oleh :
YUVITA DEWI PRIYATNIH1A 010 021Pembimbing
dr. H Slamet Tjahjono, Sp.PDALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN
KLINIK MADYA
DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF INTERNA
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
2014
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn MUsia
: 42 tahunJenis kelamin: Laki-laki Alamat
: SumbawaSuku
: SamawaAgama
: IslamStatus
: Menikah
Pekerjaan: Pegawai pemadam kebakaranNo. RM
: 54-17-52Tanggal MRS: 2 Juli2014Tanggal Periksa: 2 juli 2014II
ANAMNESIS
Keluhan Utama : mencretRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang
dengan keluhan mencret 4 hari sebelum MRS dengan frekuensi BAB
7x/hari, konsistensi cair, berbuih, tidak disertai darah dan
disertai perut nyeri saat BAB. Selain itu, pasien juga mengeluh
demam naik turun sejak 6 bulan yang lalu. Demam dirasakan naik
terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari namun
tidak pernah normal. Demam tidak disertai menggigil. Pasien juga
mengeluh batuk yang semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Batuk
disertai dahak berwarna hijau dan kental, tidak disertai lendir.
Pasien mengaku sempat batuk berdahak bercampur bercak darah
berwarna merah segar dengan volume sekitar 2 sendok makan setiap
batuk sekitar 2 bulan yang lalu namun keluhan batuk darah tersebut
hanya terjadi 2 hari dan berhenti tanpa pengobatan. Pasien mengaku
berat badannya menurun dibandingkan saat belum sakit, pasien juga
mengeluh mual dan nafsu makan menurun. Keluhan keringat malam hari
dan pusing disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu :Keluhan serupa
disangkal oleh pasien. Riwayat minum obat OAT, darah tinggi,
penyakit kuning, kencing manis, penyakit jantung dan ginjal serta
penyakit lain disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :Keluhan serupa, riwayat anggota
keluarga yang batuk lama, riwayat minum obat 6 bulan pada keluarga
disangkal, penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis pada
keluarga juga disangkal.
Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan (-) dan
obat-obatan (-).Riwayat pengobatanSebelum dibawa ke rumah sakit
pasien dirawat di rumah sakit Sumbawa dan diberikan infus RL 20
tpm, ketoconazole 1x200mg, cefotaxime 3 x 2gr. Selain itu, selama
sakit 6 bulan terakhir, pasien juga sering diinfus dirumah dengan
RL dan dirawat di puskesmas 4 bulan yang lalu sebanyak 1 kali
selama 4 hari dan diberi obat penurun panas.Riwayat sosialPasien
bekerja sebagai pegawai pemadam kebakaran dan telah berhenti
bekerja sejak 4 bulan yang lalu karena sakit. Pasien tinggal
dirumah dengan ventilasi yang cukup. Pasien menyangkal adanya
tetangga disekitar rumahnya yang mengalami batuk lama dan minum
obat 6 bulan. Pasien mengaku merokok sejak umur 18 tahun sebanyak
10-15 batang perhari dan berhenti merokok sejak keluhan batuk
muncul sekitar 6 bulan yang lalu. Riwayat konsumsi kopi 1 gelas
perhari. III PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: sedangKesadaran
: compos mentis / GCS E4V5M6Status Gizi
: underweight (BMI =17,92)
BB = 50 kg TB = 167 cm Tanda VitalTD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 120 x/menit, reguler, kuat angkat.RR : 24 x/menit, teratur,
torako-abdominal.Suhu : 37,4C, aksiler.Kepala Ekspresi wajah :
pasien terlihat lemah
Bentuk dan ukuran : normal Rambut
: normal Malar rash
: (-) Parese N. VII : (-) Nyeri tekan kepala : (-)Mata Simetris
Alis normal Exopthalmus
: (-/-) Nystagmus
: (-/-) Strabismus
: (-/-) Edema palpebra: (-/-) Konjungtiva
: anemis (-/-), hiperemia (-/-) Sclera
: ikterus (-/-), hiperemia (-/-) Pupil
: Rp +/+, isokor 3 mm, bulat. Kornea
: normal Lensa
: normal, katarak (-/-) Gerak bola mata: normal ke segala
arahTelinga Bentuk: normal, simetris kiri dan kanan Liang telinga :
normal, sekret (-/-), serumen (-/-) Nyeri tekan : (-/-) Peradangan:
(-/-) Pendengaran: kesan normalHidung Simetris Deviasi septum:
(-/-) Perdarahan: (-/-) Sekret
: (-/-) Penciuman : kesan normal Mulut Bibir
: sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-), terdapat
lesi pada sudut bibir. Gusi
: hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah
: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),
tremor (-), lidah kotor (-). Gigi geligi: karies (+) karang gigi
(+)Leher Deviasi trakea
: (-)
Kaku kuduk
: (-) Pembesaran KGB: (-) JVP
: 5 + 2 cm Otot SCM
: aktif (-), hipertrofi (-) Pembesaran
: (-) kel. Tiroid
ThoraxInspeksi : Bentuk dan ukuran dada normal simetris,
Pergerakan dinding dada simetris normal Permukaan dinding dada :
scar (-),massa (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), ictus
cordis tampak pada ICS V. Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif
(-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-). Tulang iga
dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang
iga normal. Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung
simetris, fossa jugularis : deviasi trakea (-). Tipe pernapasan
torako-abdominal, RR 24 x/menit.Palpasi : Posisi mediastinum :
deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula
sinistra. Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-),
suhu normal. Pergerakan napas simetris normal, pelebaran sela iga
(+)NN
NN
NN
Vocal fremitus : Perkusi :
Sonor pada semua lapang paru, tidak ada nyeri tekan. Batas
jantung :Dextra
ICS II linea parasternal dekstraSinistra ICS V linea
midclavikula sinistra Batas paru-hepar anterior dextra:Inspirasi
ICS VI Ekspirasi ICS IV(ekskursi 2 ICS)
Auskultasi Pulmo: menurun+
++
++
Vesikuler--
--
--
Rhonki --
--
--
WheezingCor
: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).Abdomen
Inspeksi : Distensi (-) Umbilikus masuk merata Permukaan kulit :
scar/sikatrik (-), massa (-), caput medusa (-), vena kolateral
(-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Metalic sound (-) Bising aorta (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)Palpasi : Nyeri tekan (+)
Massa (-) Hepatomegali (-) Limpa, ren tidak terabaEkstremitas
Ekstremitas Atas Akral hangat
: +/+ Deformitas
: -/- Edema
: -/- Sianosis: -/- Petekie
: -/- Clubbing finger : -/- Sendi
: dbn CRT
: < 2 dtkEkstremitas Bawah Akral hangat
: +/+ Deformitas
: -/- Edema
: -/-
Sianosis
: -/- Petekie
: -/- Clubbing finger : -/- Sendi
: dbnIV RESUME
Pasien datang dengan keluhan mencret 4 hari sebelum MRS dengan
frekuensi BAB 7x/hari, konsistensi cair, berbuih, tidak disertai
darah dan disertai perut nyeri saat BAB. Selain itu, pasien juga
mengeluh demam naik turun sejak 6 bulan yang lalu. Demam dirasakan
naik terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari
namun tidak pernah normal. Demam tidak disertai menggigil. Pasien
juga mengeluh batuk yang semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Batuk
disertai dahak berwarna hijau dan kental, tidak disertai lendir.
Pasien mengaku sempat batuk berdahak bercampur bercak darah
berwarna merah segar dengan volume sekitar 2 sendok makan setiap
batuk sekitar 2 bulan yang lalu namun keluhan batuk darah tersebut
hanya terjadi 2 hari dan berhenti tanpa pengobatan. Pasien mengaku
berat badannya menurun dibandingkan saat belum sakit, pasien juga
mengeluh mual dan nafsu makan menurun. Keluhan keringat malam hari
dan pusing disangkal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dirawat
di rumah sakit Sumbawa dan 6 bulan terakhir, pasien juga sering
diinfus dirumah dengan RL dan dirawat di puskesmas 4 bulan yang
lalu sebanyak 1 kali selama 4 hari dan diberi obat penurun
panas.Pasien mengaku merokok sejak umur 18 tahun sebanyak 10-15
batang perhari. Riwayat konsumsi kopi 1 gelas perhari.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/60 mmHg, nadi 120
x/menit, RR 24 x/menit, T 37,4 derajat celcius. Status gizi
Underweight. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pelebaran sela iga
dan suara vesikuler menurun pada apeks paru. Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan.V PLANNING DIAGNOSTIK
a. DLb. Sputum BTA
c. Sputum gram dan jamur
d. EKG
e. GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
f. Foto thoraks
g. Elektrolit h. Pemeriksaan fesesa. Pemeriksaan Darah
LengkapDL02/07/2014
HB12,013,0 18,0 g/dl
RBC4,434,5 5,5 x 106/uL
HCT35,340 50 %
MCV79,782,0 92,0
MCH27,127,0 31,0
MCHC 34,032,0 37,0
WBC7,474 11 x 103/uL
PLT277150 400 x 103/uL
b. Pemeriksaan Kimia Klinik
(02/07/2014)PemeriksaanHasilParameter
GDS70< 200 mg/dl
Cr0,50,9 1,3 mg/dl
Ur181-50 mg/dl
SGOT35< 40 mg/dl
SGPT28< 41 mg/dl
c. Pemeriksaan Elektrolit
PemeriksaanHasilNilai normal
Na131135-146 mmol/l
K3,83,4-5,4 mmol/l
Cl10685-108 mmol/l
d. Sputum BTAPemeriksaan sputum BTA I : tidak ditemukan
e. Foto Toraks
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine.
Inspirasi cukup Soft tissue dalam batas normal, tidak ada udara
subkutis, edema serta massa. Tulang : tidak ditemukan fraktur costa
dan klavikula, terdapat pelebaran sela iga Deviasi trakea (-) Sudut
costrofrenikus kiri dan kanan lancip Bentuk diafragma dome shaped
Cor : Side: normal; Size: CTR: 57 % , Shape: normal Pulmo :
terdapat kavitas pada apeks paru Kesan : TB paru + kardiomegaliVI
ASSESMENT
TB paru + GEAVII TATALAKSANA
a. Non medikamentosa:
Tirah baring
Diet TKTPb. Medikamentosa
IVFD RL
16 tpm.
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Inj. Cefotaxime
1 gr/8 jam/IV Loperamide p.o
2 mg 2 tab/hari GG
10 mg/kgbb/hari Parasetamol
3 x 500 mg
OAT kategori I
Isoniazid : 50 kg x 5 mg = 250 mg
Rifampicin : 50 kg x 10 mg = 500 mg
Pyrazinamide : 50 x 25 mg =1250 mg
Ethambutol : 50 x 15 = 750 mgPROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam: dubia ad bonam