Laporan Kasus Non Psikotik Gangguan Anxietas YTT (F41.9) dan Episode Depresi Ringan (F32.0) IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 37 tahun Status Perkawinan : sudah menikah Agama : Islam Alamat : Limbung Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : Nelayan Datang ke Poli Jiwa : 15 Februari 2012 LAPORAN PSIKIATRI Riwayat Psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pasien yang dilakukan pada tanggal 15 Februari 2012 di ruangan Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Khusus Dadi Makassar. I. RIWAYAT PENYAKIT 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus Non Psikotik
Gangguan Anxietas YTT (F41.9) dan Episode Depresi Ringan (F32.0)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Alamat : Limbung
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Nelayan
Datang ke Poli Jiwa : 15 Februari 2012
LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat Psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pasien yang dilakukan pada
tanggal 15 Februari 2012 di ruangan Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Khusus Dadi
Makassar.
I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama : Perasaan cemas selama 2 bulan
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan Gejala
1
Pasien merasa cemas disertai jantung berdebar, rasa tajut mati, keringat
dingin, pusing, tremor, kadang bersendawa, dan susah tidur (sudah
memulai tidur dan bila sudah tertidur, pesiensering terbangun kaget da
sesudah itu pasien tidak dapat tertidur kembali) dimulai sejak 2 bukan
yang lalu. Perasaan tersebut di atas muncul apabila pasien berpikir
tentang kerugian usahanya (hasil jualan ikan kurang)dan beban biaya
keluarga yang harus ditanggung. Pasien merasa cepat lelah dan mudah
pusing. Bila beraktivitas (jemur ikan) konsentrasi pasien menurun.
Pasien merasa pesimis /putus asa dengan penyakitnya. Nafsu makan
pasien baik.
Hendaya/ Disfungsi
Hendaya sosial(-)
Hendaya pekerjaan(+)
Hendaya penggunaan waktu senggang(-)
Faktor stressor psikososial
Kerugian usahanya dan beban ekonomi yang harus ditanggung
Riwayat gangguan sebelumnya
Trauma(+)pernah dilempar batu di kepala, pingsan(-)
Infeksi(-)
Kejang(-)
NAPSA : Narkotik(-),Rokok(+)1bks/hari, Alkohol(+)5 tahun lalu
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya (Penyakit Dahulu)
Ada riwayat trauma, tidak ada demam tinggi dan kejang, serta tidak
ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Tidak ada
riwayat penggunaan zat psikoaktif, pasien pernah merokok, pasien
punya riwayat mengkonsumsi alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Kolaka, 24 Oktober 1974. Pasien lahir normal,
cukup bulan dan dibantu dukun.
2
2. Riwayat masa kanak awal (usia 3-4 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak
sebayanya. Riwayat kejang tidak ada.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak
yang ceria dan rajin ke sekolah.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Pasien setamat SD tidak lagi melanjutkan sekolahnya.
5. Riwayat masa dewasa
Pasien dikenal sebagai orang ayng ramah dan punya banyak teman.
Pasien memeluk agama Islam.
6. Riwayat pernikahan
Pasien telah menikah dan mempunyai 4 orang anak (♂,♂,♂,♀).
Hubuangan pasien dan keluarga baik.
7. Riwayat pekerjaan
8. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara (♀,(♂ ),♀,♀, ♂).
e. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya beserta
menantunya.Semua biaya ditanggung pasien. Hubungan pasien dengan
mereka baik.
f. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya
Pasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat bekerja
dengan maksimal lagi, karena menurut pasien penyakitnya
mengganggu kinerja kerja pasien.
3
AUTOANAMNESIS
DM : Selamat siang pak
P : Selamat siang dok
DM : Perkenalkan nama saya Ivon, saya dokter muda yang bertugas disini.
Siapa nama ta pak?
P : Mustamin dok
DM : Bapak datang ke sini dengan siapa pak?
P :Saya datang dengan istri saya dok
DM : Berapa umur ta pak?
P : 37 tahun
DM : Apa pekerjaan ta pak?
P : Saya jual ikan
DM : Apa alasan ta datang ke sini pak?
P : Selalu ka cemas dan ketakutan
DM : Takut kenapa pak?
P : Kalo kudengar mi berita-berita jelek mulai ma pikirkan ki itu, menghayal
baru keringat dingin, nda enak juga perutku.
DM : Kenapa perut ta pak? Sakit?
P : Kembung ki, baru selalu ka sendawa kalo lagi sendiri ka
DM : Kalo lagi sama orang tidak bersendawa kah bapaknya?
P : Jarang, kalo bicara ka sama orang lain ato lagi rame-rame nda sendawa ji
DM : Kita pernah sakit maag atau ada sakit maag ta?
4
P : Nda ada ji
DM : Apa lagi yang kita rasa berubah?
P : Se rasa jadi lebih cepat ka emosi, nda sabaran, kayak kalo antri jadi
jengkel ka, baru kalo main game sama anakku kalo kalah mi jengkel ma
baru malas ma main.
DM : Bagaimana tidur ta pak?
P : Susah tidur, nda nyenyak
DM : Susah ki mulai tidur ato sering ki terbangun kaget saat sudah tertidur?
P : Susah ka pejamkan mataku, kadang nda bisa tidur sama sekali, kadang
juga terbangun kaget tiap stenga jam begitu
DM : Habis terbangun begitu bapak bisa tidur kembali?
P : Sudah mi tidur kembali
DM : Apa yang bikin bapak susah tidur? Apakah ada yang bapak pikirkan?
P : Itu mi suka kupikir itu berita-berita jelek, kupikir juga tentang sakitku,
napa nda sembuh-sembuh, tambah hari tambah parah, takut ka mati.
DM : Pernahki dengar suara-suara ato liat bayang-bayangan begitu pak?
P : Nda pernah
DM : Kalo boleh tau bagaimana keadaan ekonominya bapak? Ada pinjaman?
P : Baik-baik ji, ada pinjaman tapi nda seberapa ji, nda didesakji juga bayar
DM : Bapak sekarang tinggal sama siapa?
P : Sama istri, anak-anak, dan cucuku
DM : Jadi anak ta sudah menikah dan punya anak? Siapa yang tanggung biaya
hidupnya?
5
P : Io, anak tertuaku sudah kawinmi baru belumpi kerja jadi saya yang
tanggung semua
DM : Oo, jadi itu ya yang membebani pikirannya bapak?
P : Io, sama penyakitku mi yang nda sembuh-sembuh
DM : Apa bapak pernah merasa pesimis ato putus asa terhadap penyakitnya
bapak?
P : Io, biasa sa pikir nda ada harapanmi, baru ada lagi kudengar teman cerita
kalo dia juga begini sudah 2 tahunmi dan nda sembuh-sembuh, jadi sa
tambah takutmi
DM : Kalo boleh tau, siapa yang sarankan bapak ke poli jiwa?
P : Itu temanku mi yang ada pengalamannya begini, dan dokter di Kolaka
juga sarankan saya ke poli jiwa
DM : Ohh begitu yah pak. Ngomong-ngomong bapak masih ingat siapa nama
saya ?
P : Ingat dok, ivon toh.
DM : Iya pak,kalau begitu terima kasih atas informasi dan waktunya. Rajin
minum obat yah pak.
P : Iye, sama sama dok
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan : Tampak seorang laki-laki wajah sesuai umur,
penampilan cukup rapih, memakai baju kaos berwarna abu-abu
dan celana pendek berwarna hitam, postur tubuh agak kurus, cara
berjalan biasa.
6
2) Kesadaran : Baik
3) Perilaku dan Aktivitas Motorik : Saat wawancara pasien
duduk tenang
4) Pembicaraan : Lancar dan spontan, intonasi biasa
5) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1) Mood : Kurang semangat
2) Afek : Cemas
3) Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
1) Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan :
Sesuai taraf pendidikan
2) Daya Konsentrasi : Kurang
3) Data Ingat : Cukup
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
5) Pikiran Abstrak : Cukup
6) Bakat Kreatif : Tidak ditemukan
7) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Cukup
D. Gangguan Persepsi
1) Halusinasi : Tidak ada
2) Ilusi : Tidak ada
3) Dpersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir
1) Arus Pikiran
a) Produktifitas : Cukup
b) Kontinuitas : Relevan dan Koheren
c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2) Isi Pikiran
a) Preokupasi : Memikirkan kerugian usaha
dan beban ekonomi
7
b) Gangguan Isi Pikir : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Cukup
G. Daya Nilai
1) Norma Sosial : Baik
2) Uji Daya Nilai : Baik
3) Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat VI (Menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu mendapatkan
pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
Status Internus
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, kuat angkat, suhu tubuh
36,6oC, pernapasan : 20x/menit, konjungtiva anemic(-), sclera tidak
ikterus, cor dalam batas normal, pulmo ronchi(-/-), wheezing(-/-),
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah tidak ada kelainan.