refarat radiologi

BAB I

PENDAHULUAN

Istilah metastasis menunjukkan terbentuknya implan sekunder yang terpisah dari

tumor primer. Secara umum, semakin anaplastik dan besar neoplasma primernya, semakin

besar kemungkinan metastasis; namun banyak terdapat pengecualian. Selain hepar dan pulmo,

organ yang paling sering terkena pada penyebaran hematogen sel kanker adalah tulang.

Metastasis tulang terjadi ketika sel kanker yang berasal dari sel primer mengalami relokasi

hingga ke tulang.1-7

Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan

pada Kanker payudara (47– 85%), Paru-paru (32%), Prostat (54 – 85%), Ginjal (33 – 40%)

dan Thyroid (28 – 60% ). Pasien yang mengalami metastasis tulang sering mengeluh adanya

nyeri lokal pada tulang dengan berbagai intensitas akibat destruksi tulang oleh sel kanker.

Fraktur patologis dan defisit neurologis juga dapat ditemukan.3-5,7,8

Umumnya, metastasis tulang telah terjadi secara multipel pada saat didiagnosis. Pada

orang dewasa, lesi dapat ditemukan pada semua tulang, namun tersering pada tulang axial

yaitu tulang vertebra, pelvis, femur bagian proximal, humerus bagian proximal, kosta, dan

tulang tengkorak. Lebih dari 90 % metastasis tulang di temukan pada tulang-tulang tersebut.3-

5,7,9

Pencitraan memiliki peran penting dalam mendeteksi, penegakan diagnosis, rencana

pengobatan, dan follow up pasien dengan metastasis tulang. Pada pasien yang telah terbukti

mengidap tumor nonskeletal, pencitraan sangatlah penting untuk screening awal untuk

melihat metastase baik ke tulang atau organ lainnya. 2,3

Beberapa modalitas pemeriksaan yang dapat dipakai untuk mendeteksi metastasis

tulang pada penderita seperti foto polos tulang, Computed Tomography scan ( CT-Scan),

nuclear imaging dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penanganan metastasis tulang

dapat dilakukan dengan operasi, radiasi lokal, systemic radionuclide therapy dan

kemoterapi.2,7

1

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG

A. ANATOMI

Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses

osteogenesis untuk menjadi tulang.10

Tulang dapat dibagi menjadi dua berdasarkan letak anatomisnya, yaitu 11 :

1. Tulang axial, yaitu tulang yang menyusun sumbu tubuh seperti tulang cranium,

costa, vertebra, dan sternum.

2. Tulang apendikuar, yaitu tulang yang menyusun ekstremitas atas dan bawah.

Bagian-bagian tulang panjang yang panjang dan silindris disebut diaphysis,

sedangkan ujung proksimal dan distalnya terdapat epiphysis dan metaphysis. Jadi,

diaphysis adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun

dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Epiphysis adalah ujung akhir

tulang panjang sedangkan metaphysis adalah ujung tulang panjang yang melebar ke

samping. Semasa hidup, bagian eksternal tulang yang tidak berkartilago dilapisi oleh

periosteum.10

Periosteum adalah membran dengan vaskularisasi yang memberi nutrisi pada

tulang. Bagian internal tulang dilapisi oleh endosteum/membran seluler. Baik

periosteum maupun endosteum adalah jaringan osteogenik yang berisi sel-sel

pembentuk tulang. Periosteum juga berfungsi sebagai tempat perlekatan tendon dan

ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang

paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast yang merupakan sel pembentuk

tulang.10

 Jaringan tulang mempunyai vaskularisasi yang sangat baik. Tulang kortikal

menerima asupan darah yang sangat banyak melalui pembuluh metafisis dan epifisis.

Pembuluh periosteum mengangkut darah ke tulang kompak melalui kanal volkmann

yang sangat kecil. Selain itu, ada arteri nutrien yang menembus periosteum dan

memasuki rongga meduler melalui foramina (lubang-lubang kecil) arteri nutrien

memasok darah ke sumsum dan tulang. Sistem vena ada yang mengikuti arteri dan ada

yang keluar sendiri.10

2

Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri

atas tiga jenis sel : osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi

dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun

atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida, dan

proteoglikan). Matriks merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik

ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang

dan terletak dalam osteon (unit matriks tulang). Osteoklas adalah sel multinuclear

(berinti banyak) yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodeling tulang.10

Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah

osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang

dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi

melalui prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang

menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm).10

Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik (hidup) dan 70 %

endapan garam. Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90 % serat

kolagen dan kurang dari 10 % proteoglikan. Deposit garam terutama adalah kalsium

dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam-

3

Gambar 1 : Anatomi tulang12

garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan.

Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif (resistensi

terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang

memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan).11

Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa

pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama

hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangn hormon, faktor makanan, dan

jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel

pembentuk tulang yaitu osteoblas.10

Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon

terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu

pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-

garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu

atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan

disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit

dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan

osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang.10

Penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan

pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang

disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari

sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan

berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis.

Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan

memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas

menghilang dan muncul osteoblas. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong

tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah

diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.10

Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang

terus menerus diperbarui atau mengalami remodeling. Pada anak dan remaja, aktivitas

osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan

menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih

dari fraktur. Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya

setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas

4

osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang.

Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami imobilisasi.

Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi aktivitas osteoklas dapat

menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah. Aktivitas osteoblas dan

osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan hormon.10

B. FISIOLOGI

Fungsi tulang adalah sebagai berikut :10

1).    Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.

2).    Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan

lunak.

3).    Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan

pergerakan).

4).    Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulangbelakang (hema

topoiesis).

5).    Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor.

5

BAB III

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker

keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain.

Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian

menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe.

Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui

aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe,

biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui

peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai

tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang adalah

salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.2-8

Tulang costa, pelvis, vertebra, tulang kranial, serta tulang-tulang panjang pada

ekstremitas merupakan tulang yang sering diserang sedangkan bagian distal tulang

panjang jarang terpengaruh.13

B. INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung terhadap

prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya metastasis ke

tulang bagi ras tersebut.14

Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang

tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria ataupun

pada wanita. Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan

kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak.14

Insidens metastasis tulang yang pasti tidak diketahui. Di Amerika Serikat,

setiap tahun diperkirakan ada 350.000 kematian akibat metastasis tulang. Metastasis

tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan pada

kanker payudara (47– 85%), paru-paru (32%), prostat (54 – 85%), ginjal (33 – 40%)

dan thyroid (28 – 60% ).2,4

6

C. KLASIFIKASI

Proses metastasis ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor apa

yang ditimbulkan yaitu15 :

1. Tipe osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tidak terkendali, dan

osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru,

sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.

2. Tipe osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang

tidak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh

osteoclast.

3. Tipe osteolitik-osteoblast

Seseorang yang menderita kanker memiliki faktor risiko untuk mengalami

metastasis tulang, meskipun tidak semua penderita kanker pasti mengalaminya. Akan

tetapi, diketahui bahwa ada beberapa keganasan yang sering (80%) bermetastasis ke

tulang diantaranya5,15 :

1. Ca. Mammae. Kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang.

Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10%

campuran.

2. Ca. Paru. 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik

3. Ca. Prostate. Hampir semua jenis osteoblastik 

4. Ca. Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer,

jenisnya adalah osteolitik.

D. ETIOPATOGENESIS

Tulang merupakan gudang dari berbagai sitokin dan “Growth factor” sehingga

merupakan suatu lingkungan yang sangat subur untuk sel kanker tumbuh dan

berkembang tapi sel kanker ini hanya bisa tumbuh di tulang bila bisa merusak tulang

dengan bantuan Osteoclast.3,4

Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain3,4 :

1. Perluasan secara langsung

2. Hematogen

3. Limfogen

Dapat terlihat pada gambar dibawah bahwa sel-sel dari tumor primer

mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi

antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler

7

Arrest in distant capillary bed in bone

Primary malignant tumor New vessel formation Invasion Embolism

Multi-cell aggregates (lymphocytes, platelets)

Bone metastases

Tumor cell proliferation Respons to microenvironment

Extravasation Adherence

Endothelial cell

tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai

berkembang.16

Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan

tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat

menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E (PGE), beberapa jenis sitokin, dan

faktor-faktor pertumbuhan seperti Tumor Growth factor (TGF) dan Epidermal growth

factor ( EGF ), Tumor Necrosing faktor ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan

akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang

tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke

tulang oleh kanker payudara.16

Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat

menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik

atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastasis tulang oleh kanker prostat.

Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan tulang menjadi lebih lemah

dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.16

8

Gambar 2 : Mekanisme terjadinya metastasis tulang16

E. DIAGNOSIS

1. GAMBARAN KLINIS3,7,15

Metastasis tulang pada penderita kanker akan menimbulkan morbiditas

penderita dalam hal ini timbulnya rasa nyeri dan aktivitas penderita akan

terganggu. Berikut ini adalah gambaran klinis yang dapat ditemukan pada

metastasis tulang :

a. Nyeri tulang

Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses

metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh

pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada

endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam

hari atau waktu beristirahat.

b. Fraktur

Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang

menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang

fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami

fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta

vertebra.

c. Penekanan medulla spinalis

Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis

menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri

tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati

rasa disekitar abdomen.

d. Gejala akibat hiperkalsemia

Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari

tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual,

haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.

e. Gejala lainnya

Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul

sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila

mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien

dapat dengan mudah terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet,

dapat menyebabkan perdarahan.

9

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 7,10

a. Tumor marker

Beberapa jenis tumor melepaskan substansi yang disebut tumor

markers ke dalam darah. Peningkatan tumor marker pada penderita kanker

dapat menunjukkan bahwa kanker telah menyebar tetapi tidak dapat

menunjukkan tempat penyebarannya secara akurat.

b. Pemeriksaan lainnya

Ketika sel-sel kanker telah bermetastasis ke tulang, beberapa

substansi dapat ditemukan dalam darah :

1) Kalsium: peningkatan aktifitas osteoklas pada beberapa jenis

metastasis tulang menyebabkan terlepasnya enzim-enzim proteolitik

yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan

mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam darah

menyebabkan terjadinya hiperkalsemia.

2) Alkaline phosphatase: ketika sedang aktif menghasilkan jaringan

osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar alkaline

phosphatase yang memegang peranan penting dalam mengendapkan

kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari alkaline

phosphatase akan memasuki aliran darah. Dengan demikian maka

kadar alkaline phosphatase didalam darah dapat menjadi indikator

yang baik untuk melihat pembentukan tulang pada kasus metastasis

kanker ke tulang.

c. Tes urine

Beberapa substansi dapat dilepaskan ke dalam urine saat tulang

mengalami kerusakan. Salah satu substansi yang dapat diperiksa yaitu N-

telopeptide. N-telopeptide adalah petanda biokimia untuk melihat

metabolisme tulang yang khususnya memperlihatkan proses resorpsi tulang

akibat aktifitas osteoklas.

d. Biopsi

Terdapat dua tipe biopsi jarum yang dapat digunakan untuk

mendiagnosis metastasis tulang, yaitu :

10

1) Fine needle biopsy (aspiration) : biopsi ini cukup sulit untuk

dilakukan pada tulang sehingga fine needle biopsy hanya dilakukan

bila tulang mulai rapuh atau jika sel kanker telah menyebar ke

jaringan sekitar tulang tersebut.

2) Core needle biopsy : jenis biopsi ini pada prinsipnya sama dengan

FNA tapi dengan menggunakan jarum yang lebih besar.

Jika dengan biopsi jarum tidak ditemukan hasil yang memuaskan, dapat

dilakukan biopsi insisi meskipun pada metastasis tulang, prosedur ini jarang

dilakukan.

3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pencitraan memegang peranan penting dalam penegakan diagnostik untuk

metastasis tulang. Berikut ini adalah protokol untuk mendeteksi metastasis tulang8

:

Keterangan gambar :(1) Metabolisme tulang (a) lokal(2) Tulang kortikal /trabekular (b) regional (3) Sum-sum tulang/tumor (c) seluruh tubuh(4) Metabolisme tumor

Setiap modalitas menggambarkan aspek yang berbeda dari jaringan tulang atau

tumor. Algoritma diatas menunjukkan protokol klasik yang biasa digunakan untuk

mendeteksi metastasis kanker ke tulang. Bone scan atau Scintigraphy adalah teknik 11

Gambar 3 : Protokol pencitraan untuk mendeteksi metastasis tulang8

pilihan untuk screening bagi pasien yang diduga mengalami metastasis tulang namun

masih asimptomatis. Teknik ini sangat sensitif namun kurang spesifik sehingga

konfirmasi dengan menggunakan pemeriksaan tambahan seperti radiografi konvensional,

CT-scan, maupun MRI tetap dibutuhkan.8

Radiografi konvensional digunakan untuk mengevaluasi nyeri tulang (bone pain)

atau untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan menggunakan modalitas yang lain. CT-scan

dan MRI dapat menunjukkan perubahan anatomis yang lebih mendetail pada metastasis

tulang dibandingkan dengan radiografi konvensional. Apabila baik CT-scan maupun MRI

tidak berhasil mendeteksi kelainan yang ada, maka PET atau SPECT dapat dilakukan.8

a. Radiografi Konvensional

Tehnik radiografi ini sangat baik untuk mendeteksi integritas / kelainan kortex

tulang tapi lesi atau kelainan korteks baru bisa terdeteksi atau terlihat bila tumor sudah

merusak > 50% korteks.4

.

12

Gambar 4 : Foto polos lumbal dan pelvis. Tampak gambaran osteoblastik multipel pada os. ilium dextra serta vertebra L4 dan S1 pada penderita Ca. prostat5

13

Gambar 5 : Foto pelvis. Metastasis Ca. Prostate. Tampak gambaran sklerotik difus pada tulang pelvis dan gambaran osteolitik pada proximal femur. Lesi destruktif terlihat pada proximal femur dextra (tanda panah). Metastasis Ca. Prostate memberikan gambaran sklerotik, tapi juga dapat memberikan gambaran litik.17

Gambar 6 : foto polos femur. Tampak gambaran lesi litik pada diafisis femur yang khas untuk renal cell carcinoma.17

14

Gambar 7 : foto polos femur. Tampak gambaran lesi osteolitik pada femur dextra seorang penderita Ca. Mammae15

Gambar 8. Foto polos kepala posisi lateral. Tampak gambaran metastasis tulang berupa bercak osteolitik berbentuk bulat yang menyebar dari sympatoblastoma (neuroblastoma). Neuroblastoma adalah kanker yang berasal dari sel saraf dan sympatoblastoma berasal dari sistem saraf simpatis pada thorax, cervical, lebih jarang yang berasal dari otak.18

b. CT-scan

CT Scan sensitif untuk mendeteksi lesi di bawah korteks tulang tapi kurang

sensitif untuk mendeteksi lesi di medulla atau sumsum tulang. CT Scan sulit

membedakan antara destruksi tulang karena metastasis dengan osteophorosis atau

kelainan degeneratif pada tulang yang umum ditemukan pada orang tua. CT scan lebih

baik dibandingkan dengan radiografi konvensional lainnya dalam mendeteksi

metastasis tulang dan pemeriksaan ini harus dilakukan bila bone scintigraphy positif

tapi foto rontgent konvensional normal.4

15

Gambar 9 : CT- scan vertebra potongan Axial tampak gambaran campuran lesi osteolitik-sklerotik pada corpus vertebra thorakalis seorang wanita 44 tahun dengan Ca. paru.19

Gambar 10. CT –scan thorax potongan sagital. Tampak gambaran osteoblastik dan osteolitik pada vertebra thorakalis seorang penderita Ca. Paru19

c. MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan tehnik/metode yang sensitif

untuk mendeteksi lesi metastasis intra medulla demikian juga untuk tulang-tulang

dengan rongga sumsum tulang yang besar seperti vertebra.8

d. Bone Scintigraphy

Bone scintigraphy merupakan metode pemeriksaan nuclear medicine

menggunakan Technetium-99m (99m Tc) yang paling sederhana, sangat sensitif tapi tidak

spesifik dimana prinsip pemeriksaan ini adalah mendeteksi adanya peningkatan

metabolisme pada tulang yang terjadi disekitar lesi / metastasis tulang. Sehingga

pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menentukan lokasi metastasis tulang.2,3,8

16

Gambar 11 : MRI thorakalis potongan sagital pada pasein dengan Ca. Mammae. Tampak gambaran lesi pada corpus vertebra T11 dengan intensitas sinyal T1 yang rendah (hipointens).20

Gambar 12. MRI pelvis potongan axial seorang laki-laki dengan Ca. Prostate. Tampak gambaran T1 “HighSignal” pada lesi (tanda panah).9

Bone Scintigraphy sensitif untuk mendeteksi lesi pada daerah yang mengalami

bone remodeling terutama di korteks tulang dan dapat mendeteksi lesi yang besarnya

hanya 5-10% dari tulang normal. Tehnik ini mampu mendeteksi lesi tulang 18 bulan

sebelum lesi ini bisa terdeteksi dengan radiografi konvensional dan 50 -80% lebih

sensitif.4

e. Positron Emission Tomography (PET)6,8,9

Positron Emission Tomography (PET) Scan merupakan salah satu modalitas

kedokteran nuklir. PET adalah metode visualisasi metabolisme tubuh menggunakan

radioisotop pemancar positron. Oleh karena itu, pencitraan yang diperoleh

menggambarkan fungsi organ tubuh. Fungsi utama PET adalah mengetahui kejadian

di tingkat sel yang tidak didapatkan dengan alat pencitraan konvensional lainnya.

17

Gambar 13 : 99mTc bone scintigraphy pada pasien dengan Ca. Prostate Tampak gambaran “hot lesion” pada tulang-tulang axial yang menunjukkan adanya metastasis tulang pada tulang tersebut.8

Salah satu karakteristik sel kanker adalah bahwa sel-sel kanker memerlukan tingkat

glukosa yang lebih tinggi untuk energi. Ini adalah langkah-langkah proses biologis

PET. 

Positron emisi tomografi (PET) membangun sistem pencitraan medis gambar

3D dengan mendeteksi gamma sinar radioaktif yang dikeluarkan saat glukosa (bahan

radioaktif)  tertentu disuntikkan ke pasien. Setelah dicerna, gula tersebut diolah

diserap oleh jaringan dengan tingkat aktivitas yang lebih tinggi / metabolisme

(misalnya, tumor aktif) daripada bagian tubuh. PET-scan dimulai dengan memberikan

suntikan FDG (Fluorodeoxyglucose) ke pasien.

Whole body PET scan sangat penting dalam melacak metastasis tulang

terutama pada kasus yang dicurigai mengalami rekurensi karena adanya tanda atau

gejala atau karena peningkatan drastis tumor marker. Secara umum FDP-PET dapat

mendeteksi lebih banyak metastasis tulang dari pada bone scanning dalam hal ini lesi

osteolitik sedang bone scan lebih sensitif untuk lesi osteoblastik.

18

F. DIAGNOSIS BANDING

1. Enkondroma

Enkondroma atau kondroma sentral adalah tumor jinak sel-sel rawan

displastik yang timbul pada metafisis tulang tubular, terutama pada tangan dan

kaki. Pada pemeriksaan radiografi didapatkan titik-titik perkapuran yang berbatas

tegas, membesar, dan menipis. Tanda ini merupakan ciri khas dari tumor. Tumor

berkembang selama masa pertumbuhan pada anak-anak dan remaja.10

19

Gambar 14 . PET scan pada pasien dengan Ca. Paru. (A) 18FDG PET menunjukkan tumor primer (panah merah) dengan metastasis pada limfonodul clavicula kontralateral (panah hijau). (B) gambaran focal uptake pada tulang humerus kanan yang dicurigai sebagai metastasis tulang dari ca. Paru tersebut.8

2. Giant bone island

Giant bone island yang disebut juga osteoklastoma, merupakan lesi agresif

yang dikarakteristikkan dengan banyaknya stroma vaskular dan seluler yang terdiri

dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah nukleus lonjong, kecil dan

berwarna gelap. Pada pemeriksaan radiografi dapat ditemukan gambaran sklerotik

biasanya berbentuk bulat atau oval, berukuran lebih dari 2 cm dan tidak disertai

destruksi tulang dan soft tissue swelling.10

20

Gambar 15 : Foto Manus posisi AP tampak lesi osteolitik pada phalanx proximal IV (panah kuning) dengan sedikit gambaran kalsifikasi matrix disekitarnya.19

Gambar 16 : foto genu posisi lateral dan PA. Tampak lesi sklerotik (panah putih)berbatas tegas, dan berbentuk bulat pada os. Femur bagian distal.5

3. Osteomielitis

Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.

Osteomielitis dapat timbul secara akut maupun kronik. Bentuk akut dicirikan

dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan

dengan cepat. Osteomielitis kronik adalah akibat dari ostemielitis akut yang tidak

ditangani dengan baik.10

Gambaran radiografi osteomielitis akut berupa lesi litik, reaksi periosteal,

dan soft tissue swelling sedangkan pada osteomielitis kronik gambaran radiografi

yang ditemukan dapat berupa lesi sklerotik disertai penambahan diameter tulang,

dan penipisan korteks dengan bentuk irregular.

4. Multipel mieloma

Multipel mieloma merupakan tumor ganas tulang yang paling sering

ditemukan dan terjadi akibat proliferasi ganas dari sel-sel plasma. Multipel

mieloma sangat jarang terlihat pada orang-orang berusia dibawah 40 tahun. Gejala

yang sering timbul adalah nyeri tulang dan lokasi tersering adalah pada costae dan

vertebrae. Dapat teraba lesi tulang, terutama pada tulang tengkorak dan klavikula.

21

Gambar 17. Foto polos ankle posisi AP. Tampak lesi lusen berbatas tidak tegas pada metaphysis os. Tibia distal.21

G. PENATALAKSANAAN7,22

Penanganan metastasis tulang dapat dilakukan melalui terapi sistemik maupun

terapi lokal tergantung pada luasnya kerusakan yang ditimbulkan serta lokasi tulang

yang terkena. Metastasis tulang dapat ditangani dengan terapi sistemik, terapi lokal,

ataupun keduanya secara bersamaan.

1. Terapi sistemik

Pada banyak kasus, khususnya jika kanker telah mengalami metastasis

tulang, terapi sistemik digunakan karena kemampuannya untuk mencapai sel-sel

kanker yang telah menyebar ke seluruh tubuh. Terapi sistemik dapat dilakukan

dengan cara kemoterapi, terapi hormonal, immunoterapi, radiopharmasi, dan

bifosfonat.

1) Kemoterapi

Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker di

dalam tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.

Tujuan kemoterapi adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor,

mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.

2) Terapi hormonal

Hormon yang dihasilkan tubuh dapat merangsang pertumbuhan

beberapa jenis kanker. Estrogen misalnya, suatu hormon yang dihasilkan

oleh ovarium, dapat mempercepat pertumbuhan Ca. Mammae. Androgen

22

Gambar 18. foto polos cranial posisi lateral. Tampak lesi litic multipel pada tulang cranii yang khas pada multiple myeloma.17

(seperti testosterone yang dihasilkan oleh testis) mempercepat

pertumbuhan Ca. prostate. Salah satu cara untuk menerapi Ca. mammae

dan Ca. prostat yaitu dengan menghentikan pengaruh hormon tersebut

terhadap sel-sel kanker.

Terapi hormonal dapat dilakukan dengan cara menghilangkan organ

yang memproduksi hormon terkait melalui metode pembedahan. Metode

lain yang dapat digunakan yaitu dengan memberikan luteinizing hormone-

releasing hormone (LHRH) agonists atau LHRH antagonist pada penderita

Ca. prostate, dan pemberian aromatase inhibitors yang berfungsi untuk

menghambat pembentukan estrogen pada penderita Ca. mammae.

3) Immunoterapi

Immunotherapi adalah terapi sistemik yang dapat meningkatkan sistem

pertahanan tubuh atau suatu potein buatan yang dapat digunakan untuk

membunuh sel-sel kanker. Jenis immunoterapi yang biasa digunakan untuk

terapi pasien dengan metastasis tulang adalah sitokin, monoklonal antibodi

dan vaksin tumor.

4) Radiopharmasi

Radiopharmasi adalah kelompok obat yang memiliki komponen

radioaktif. Obat ini dapat diberikan secara intravena dan diinjeksikan

langsung pada area metastasis tulang. Radiasi dapat membunuh sel-sel

kanker dan mengurangi nyeri yang disebabkan oleh metastasis tulang.

Beberapa jenis radiopharmasi yang paling sering digunakan adalah

strontium-89 (Metastron®) dan samarium-153 (Quadramet®). Jika kanker

telah menyebar ke banyak tulang, radiopharmasi lebih baik digunakan.

Pada beberapa kasus dengan keluhan nyeri hebat, radiopharmasi dapat

dikombinasikan dengan radioterapi. Radiopharmasi diberikan sebagai

dosis tunggal. Obat-obatan ini bekerja sangat baik pada metastasis tulang

dengan lesi blastik.

5) Bisphosphonat

Bisphosphonat (juga disebut diphosphonates) adalah kelas obat yang

dapat mencegah hilangnya massa tulang. Bisphosphonat ini bekerja

dengan menekan laju destruksi tulang oleh osteoklast yang aktifitasnya

dapat sangat meningkat pada beberapa jenis kanker yang mengalami

23

metastasis tulang. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi nyeri

tulang, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju

kerusakan tulang. Bisphosphonates dapat diberikan melalui oral maupun

melalui jalur intravena, biasanya diberikan setiap 3 – 4 minggu.

2. Terapi lokal

Terapi lokal digunakan apabila metastasis tulang hanya ditemui pada satu area

tulang atau jika terdapat satu area tulang dengan tingkat destruksi tulang yang

lebih lanjut dibandingkan dengan tulang lain yang juga terkena, sehingga

membutuhkan penanganan segera. Terapi lokal dapat berupa radioterapi dan

pembedahan.

1) Radioterapi

Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol

pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat digunakan

untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi kompresi medulla spinalis.

2) Pembedahan

Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur.

Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam

pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung

struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.

3. Terapi lainnya

Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik

medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa

kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang

antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat

prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin,

terapi relaksasi, dan terapi matras.

H. PROGNOSIS

Grabstald melaporkan bahwa metastasis tumor ganas ginjal (hypernephroma)

pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik

di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai ‘5 year survival rate’

sebanyak 25 – 35%.23

24

25