Quemaduras en Ninos

Quemaduras en pediatría

INTRODUCCION

En México se estima que cada minuto se queman 10 niños menores de 5 años de edad.

Estas quemaduras pueden ocasionar daños severos que marcan negativamente de por vida e incluso causan muchas muertes.

El riesgo de quemaduras está vinculado con la edad y actividad del niño:

Los niños menores de un año, se pueden escaldar (quemar con líquido caliente).

Los niños entre 1 y 2 años de edad, generalmente se pueden quemar por derramar líquidos o alimentos calientes, por tocar superficies que queman o por cables eléctricos.

Los niños de edad preescolar y escolar se pueden quemar por jugar con cerillos, encendedores o prender fuegos pirotécnicos.

Los líquidos calientes, no el fuego, son la causa más común de quemaduras en los niños pequeños. Sin embargo el fuego causado por jugar con cerillos y encendedores es la principal causa de muerte por incendio e inhalación del humo entre los niños menores de 5 años de edad ya que son incapaces de abandonar el lugar en llamas.

Las quemaduras se encuentran entre las lesiones más graves que puede padecer el ser humano. El manejo y atención del paciente con traumatismos térmicos importantes, causa gran angustia al personal que lo recibe, gran parte de la cual se debe al desconocimiento que se tiene sobre la materia.

Dado que las quemaduras cutáneas constituyen un hallazgo físico tan evidente y que a menudo el niño lucha y se muestra dolorido se obvia con frecuencia la exploración física habitual, error éste, que debe evitarse procediéndose además a la búsqueda de lesiones asociadas, las cuales deberían tratarse lo más pronto posible.

Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes a cualquier edad. La primera causa de muerte entre 5 y 9 años son los accidentes producidos en el hogar (caídas, quemaduras e intoxicaciones) y los accidentes de tránsito; en los actuales momentos vemos con preocupación el número de heridos por arma de fuego. Los traumatismos térmicos constituyen la cuarta causa de muerte en menores de 1 año, tornándose en un problema de salud pública, no sólo por el riesgo de muerte que conllevan, sino por las consecuencias orgánicas, psíquicas y sociales que producen, lo que se traduce en una carga social onerosa, siendo accidentes prevenibles mediante medidas de información y educación adecuadas. La quemadura es una lesión provocada generalmente por un agente físico (fuego,

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vapor caliente, líquidos calientes, electricidad, productos químicos) que produce o conduce calor destruyendo la piel parcial o totalmente. El daño tisular comienza cuando la temperatura natural alcanza 44ºC y progresa logarítmicamente conforme la temperatura aumenta.

¿Cómo se queman nuestros niños?

Menores de 5 años:

Líquidos calientes (agua, ropa, café, teteros) accidente sufrido en el hogar y más específicamente en la cocina y en presencia de adultos.

Mayores de 5 años:

Líquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa y tener otros juegos se exponen a otros riesgos. Se queman con fuego directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes químicos.

Los niños con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas durante su hospitalización inicial tales como:

Compromiso de la vía aérea debido al edema. Lesión de la vía aérea inferior por inhalación de humo, Síndrome de distress respiratorio (SDRA). Restricción de la movilidad de la pared torácica debido a constricción

provocada por la escara rígida de las quemaduras y el edema subcutáneo, Alteración de la perfusión de un miembro debido a la constricción y edema

provocados por una escara Manejo de líquidos y electrólitos, Procedimientos quirúrgicos múltiples con problemas anestésicos en cuanto a

control de líquidos, reposición de sangre y regulación de temperatura corporal, Sepsis y uso de múltiples antibióticos en un huésped inmunocomprometido, Crecimiento de gérmenes oportunistas como hongos y virus, Problemas nutricionales debido al hipercatabolismo, Control del dolor, Problemas psicológicos que afectan al paciente y su entorno familiar, Rehabilitación funcional y estética. El presente capítulo versará sobre la

atención inmediata del niño quemado, poniendo énfasis en la restitución de la volemia, tocando brevemente muchos de los importantes problemas acabados de mencionar.

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ETIOLOGÍA

Los agentes productores de quemaduras son muy variados. En el Cuadro Nº1 se observa un resumen de los agentes etiológicos:

Cuadro Nº1

Agentes Físicos

Térmicos

Sólidos

Líquidos

Gases

Vapores

Llama o fuego directo

Eléctricos

Electricidad industrial

Electricidad médica

Electricidad atmosférica

Radiantes

Sol

Radium

Rayos X

Energía Atómica

Agentes Químicos CáusticosÁcidos

Álcalis

Agentes Biológicos Seres Vivos

Insectos

Medusas

Peces eléctricos

Batracios

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. ¿Cuál es la causa de las quemaduras en los niños?

Llamamos quemaduras a las lesiones corporales debidas a la acción del calor en todas sus formas. A pesar de que la piel resiste amplias variaciones de temperatura, en niños pequeños pueden producirse lesiones graves y destructivas a partir de los 40º, si el calor actúa el tiempo suficiente

Podemos clasificar las quemaduras, según la naturaleza del agente responsable, en cuatro grupos:

Quemaduras térmicas

Son las producidas por contacto directo con una fuente de calor o calor radiante. Son las más frecuentes en niños (85%). Pueden producirse por contacto directo con llamas o con líquidos a temperaturas elevadas (quemaduras por escaldaduras), representando estas últimas el 65% de los casos. En incendios domésticos y lugares cerrados puede producirse el denominado "síndrome de inhalación de humo", un cuadro muy grave que cursa con quemaduras internas en la vía aérea, instauración brusca de insuficiencia respiratoria, encharcamiento pulmonar e incluso la muerte.

Quemaduras eléctricas

Son las producidas por contacto con un conductor eléctrico. Siempre van a ser potencialmente más graves de lo que pudiera indicar su aspecto externo. Si la corriente pasa por la cabeza se produce la muerte instantánea. Pero si no pasa, existe un riesgo muy elevado de sufrir parada cardiaca (en forma de "fibrilación ventricular", un tipo de contracción anárquica y desorganizada de las fibras cardiacas que no es capaz de bombear la sangre a los tejidos), por lo que se hace fundamental iniciar las medidas de reanimación básica lo antes posible.

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Quemaduras químicas

Se producen por el contacto con determinadas sustancias químicas cáusticas del ambiente doméstico.

Quemaduras por radiación

Se deben a la acción de radiaciones ionizantes por explosiones atómicas y efecto explosivo. Muy raras en nuestro medio.

¿Cuál es la magnitud real de este tipo de lesiones?

La magnitud del problema es enorme si consideramos que las quemaduras constituyen la segunda causa de muerte en niños menores de 4 años y la tercera en menores de 14 años. El grupo más frecuentemente afectado es el de los varones menores de 2 años.

Las áreas más afectadas son las extremidades superiores (70%), siguiendo la cabeza y el cuello (50%).

En Estados Unidos ocurren de 300.000 a 500.000 lesiones de este tipo cada año, la mayoría en el domicilio y, por tanto, evitables. Por fortuna, la mayoría de estas quemaduras son menores y no requieren excesiva atención, pero a pesar de ello, las quemaduras de importancia acarrean gran alarma familiar, enormes gastos y demanda asistencial hospitalaria durante mucho tiempo. Las implicaciones socioeconómicas son muy importantes debido a la gran mortalidad y las graves secuelas; y, en ocasiones, traducen el drama familiar de una situación de malos tratos y abusos.

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ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PIEL

SISTEMA TEGUMENTARIO.

La piel es esencialmente la cubierta o envoltura exterior del organismo que funciona de manera permanente y que cumple dos importantísimas misiones, la de relacionarnos con el mundo exterior y la de protegernos de las agresiones del propio mundo. Nos envuelve y nos protege; nos separa y nos pone en contacto con el entorno.

En cuanto a la función de relación, en ella se encuentra uno de los sentidos que tenemos más desarrollados, el tacto. La piel es la encargada de recibir los estímulos del exterior a través de las terminaciones nerviosas que se sitúan en ella y de ahí se dirigen al cerebelo que nos dice cómo debemos reaccionar. Cada centímetro cuadrado de piel contiene unos cinco mil receptores sensitivos. La piel es la primera responsable de que sintamos una caricia o de que notemos el calor producido por el fuego o el frío de la nieve. Pero también la piel es el espejo de los sentimientos y emociones interiores. Ponernos rojos porque algo nos da vergüenza, "tener la piel de gallina" o sudar por algo que nos produce miedo, son algunas de las muchas respuestas emocionales que se ponen de manifiesto a través de la piel.

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La piel posee otras funciones básicas para el correcto funcionamiento de nuestro organismo. Tiene una función protectora, ya que es capaz de seleccionar lo que resulta dañino para el organismo y lo que, por el contrario, es beneficioso para nosotros. Esto se consigue gracias a su disposición de barrera que impide la entrada de sustancias nocivas (millones de bacterias que viven sobre ella, cuerpos extraños y, en parte, radiaciones solares perjudiciales) y a un sistema inmunológico propio. Además tiene una función reguladora del metabolismo: impide la salida de sustancias (líquidos y células) imprescindibles para nuestro organismo, regula la temperatura corporal protegiéndonos de los cambios de temperatura ambiental (tanto del frío como del calor) y transforma los rayos del sol en vitamina D (vitamina necesaria para el buen estado de nuestros huesos).

Concepto de piel. La piel es la frontera del organismo con el medio externo. Su función primordial es la adaptación y la conexión del individuo con el medio ambiente. Se considera el órgano de mayor superficie (puede alcanzar entre 1`2 -2 m2) y es también el órgano de mayor peso ya que puede llegar a pesar hasta 4Kg. La piel difiere de una región a otra, hay zonas más gruesas como las plantas de los pies y las palmas de las manos; y hay zonas más finas que constituyen los párpados, los pliegues o superficies de flexión y extensión por numerosas fibras muy apretadas entre sí y con escasas células.

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ESTRUCTURA GENERAL DE LA PIEL.

Está constituida por tres bloques:

Epidermis: que el la más superficial, la más delgada y muy celular.

Dermis: que es mucho más gruesa, está constituida por tejido conjuntivo que es atravesado por numerosos vasos y nervios y en ésta se localizan los anexos cutáneos.

Hipodermis: es la capa más profunda, está constituida por un tejido adiposo que también se conoce como tejido subcutáneo graso.

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CAPAS DE LA PIEL.

Epidermis. Características de la Epidermis. Es la más superficial, está constituida por un grupo o hilera de células formando un epitelio estratificado y limitado con la dermis mediante una membrana basal a la cual se encuentra firmemente adherida.

Células de la Epidermis

Existen cuatro bloques celulares que son:

Los queratinocitos:

que forman la cubierta protectora de la epidermis, se denominan así porque fabrican una proteína llamada queratina, que es impermeable al agua y protege la piel y los tejidos de las agresiones y abrasiones externas.

Los Melanocitos: son de origen nervioso, poseen prolongaciones dendríticas que se sitúan en la capa más profunda de la epidermis y se denominan así porque fabrican un pigmento denominado melanina.

Células de Langelhans: son células procedentes de la médula ósea que migran hasta la epidermis y que tienen una función fagocitaria y se dice que son también como presentadoras de antígenos a los linfocitos participando en reacciones de

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hipersensibilidad. Se sitúan habitualmente en las capas espinosas, granulosas y basales.

Células de Merkel: son células que actúan como receptores del tacto y se sitúan en las capas basales de la epidermis.

Estratos de la Epidermis

Se citan histológicamente cuatro capas indicando de profundidad a superficie:

Estrato Basal o Germinativo: está formado por queratinocitos con gran capacidad de división. Constituye una única capa de células de forma alargada o poligonal que se apoya sobre una membrana basal formando parte de lo que se denomina "unión dermo -epidérmica".

Los queratinocitos basales son los únicos que tienen gran capacidad proliferativa y suelen estar intercalados con los melanocitos. En la proporción de un melanocitos por cada diez queratinocitos.

Estrato Espinoso o Escamoso: constituido por células epiteliales dispuestas en diez filas (más o menos), son células poligonales, que se van aplanando a medida que se acercan a la superficie, como las células basales están unidas o interconectadas por medio de puentes de unión denominados "Desmosomas" (torofilamentos).

Estrato Granuloso: formado por dos ó tres filas de células aplanadas que se caracterizan por poseer numerosos gránulos citoplasmáticos que participan en el proceso de queratinización. Se suelen establecer en pequeño estrato como subdivisiones del estrato granuloso que se denomina "Capa o Estrato Lúcido", pero que sólo se manifiesta en las zonas de piel gruesa como las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Estrato Córneo: compuesto por células dispuestas hasta en treinta filas que se les denomina "Células Cornificadas" porque son estructuras sin núcleo y sin órganos citoplasmáticos que sólo poseen en su interior fibras de queratina y son elementos que están continuamente desprendiéndose.

La Dermis. Características de la dermis. Parte de la piel que está situada por debajo de la epidermis y se halla separado de ella por la "unión dermo-epidérmica".

La dermis es como una malla esponjosa donde se sitúan numerosas fibras asociadas a una matriz intercelular o sustancia fundamental y con escasos elementos celulares propios.

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Estructura de la Dermis.

Se distinguen dos capas morfológicas:

Dermis Papilar: es la porción más rica en elementos celulares que está formada por unas elevaciones o crestas que se denominan Papilas Dérmicas.

Dermis Pedicular: es la porción mayor de la dermis, compuesta por numerosas fibras muy apretadas entre sí y con escasas células

ANEXOS EPIDÉRMICOS.

Glándulas: Glándulas Sudoríparas. Están distribuidas prácticamente por toda la piel y se clasifican en dos grupos en función de cómo eliminan su producto de secreción:

Glándulas Ecrinas: vierten su producto de secreción sin ningún tipo de destrucción celular. Se caracterizan porque el conducto excretor que poseen se abre directamente a la superficie de la hipodermis mediante un orificio denominado "Poro Sudoríparo", mientras que la zona excretora suele tener una forma de ovillo

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que se encuentra situada en la dermis próxima a la unión dermo-hipodérmica. Estas glándulas tienen un producto de secreción conocido como "sudor".

En el caso de estas glándulas, es un sudor claro de sabor salado, el 90% es agua y en él van numerosas sustancias disueltas como por ejemplo: cloruro sódico, cloruro potásico, urea, aminoácidos, ácido láctico, proteínas, glucosa, inmunoglobulinas, histaminas... Posee un ph de aproximadamente 4´2 - 5´5.

El sudor se obtiene por un filtrado plasmático que se filtra principalmente a través del ovillo de la glándula y que se va modificando en el conducto excretor, a través de la reabsorción y secreción de numerosos iones.

Predominan sobre todo en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Glándulas Apocrinas: son aquellas que eliminan parte de su citoplasma junto con su producto excretor (que aparecen como pequeñas vacuolas). Se caracterizan porque su producto excretor se abre al "conducto piloso"; esta secreción se caracteriza porque es más lechosa, viscosa y está formada por agua, pero destaca sobre todo porque es rica en grasa. También en ella existe azúcar, amoniaco, aminoácidos.

En este caso el sudor tiene un pH que es neutro o ligeramente alcalino. Estas glándulas se distribuyen por las axilas, la areola mamaria y las regiones ano-genitales.

GLÁNDULAS SEBÁCEAS.

Son glándulas asociadas siempre a los vellos y que se caracterizan por presentar una agrupación celular que aparece como envuelta por una cápsula o una bolsa donde se alojan pequeñas glandulitas. Cada vello lleva asociado entre una y cuatro glándulas sebáceas. Su producto de secreción es el sebo, que es una sustancia grasa que contribuye a dar sensibilidad y permeabilidad a la piel.

Función de las glándulas sebáceas. Su misión principal es la de generar el sebo que se convierte en un poderoso aliado de nuestro organismo gracias a sus dos funciones principales:

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1. Protección antimicrobiana, objetivo que cumple gracias a la acidez natural del sebo.

2. Función de lubricación del pelo. Esto permite que el pelo pueda surgir de forma más natural y cómoda.

Tipos de glándulas sebáceas.

Se distinguen dos tipos:

Las que acompañan a un vello. Cada vello suele tener una media de 5 a 6 glándulas sebáceas encargadas de su lubricación y de impedir la entrada de agentes patógenos.

Las que no acompañan a un vello. Están situadas en los labios, los párpados, el glande y las aureolas. Por lo tanto tenemos que en los únicos lugares donde no encontramos glándulas sebáceas son las palmas de pies y manos. Cuanto mayor sea el tamaño de la glándula sebácea más pequeño será el tamaño del pelo al que acompañe.

Problemas con las glándulas sebáceas.

Si las glándulas sebáceas funcionan de forma correcta no existe ningún problema,

sin embargo puede que esto no funcione de esta manera y de esta forma podemos distinguir dos problemas:

1. Cuando las glándulas sebáceas generan poco sebo. Cuando las glándulas sebáceas no generan el sebo suficiente se produce un desequilibrio en la piel que produce sequedad, caspa y posibles infecciones bacterianas que aprovechan los poros libres de sebo para acceder a nuestro organismo.

2. Cuando las glándulas sebáceas producen demasiado sebo tenemos el problema contrario. Piel demasiado grasa lo que produce infecciones y acné y puede tapar el folículo piloso y provocar caídas capilares.

EL VELLO.

Son órganos asociados a la dermis que se encuentran compuestos por distintas columnas de células soldadas unas a otras y que se caracterizan porque están queratinizadas. En este órgano se distinguen dos partes:

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La Raíz: que sería la porción del pelo que está por debajo de la superficie cutánea alojada principalmente en la dermis e incluso puede llegar hasta la hipodermis.

El Tallo: que es la porción que aflora a la superficie epidérmica.

Tanto el tallo como la raíz tienen tres superficies concéntricas, que son:

*Interna --> médula

*Media --> corteza

*Externa --> cutícula.

Rodeando a la raíz del pelo se encuentra el folículo piloso que está constituido en su pared por dos capas celulares distintas:

*Una capa externa constituida por tejido conjuntivo.

*Una capa interna formada por tejido epitelial, desdoblado en dos hojas que proceden de una invaginación epidérmica.

En la base del folículo se distinguen dos estructuras que dan lugar a la composición del bulbo piloso, que son:

*La Papila: que es un pequeño entrante, en el cual se alojan multitud de vasos sanguíneos en un soporte de tejido conjuntivo.

*La Matriz: es un conjunto de células epiteliales germinales, de ellas derivan el crecimiento del pelo.

Las Uñas.

Son láminas endurecidas formadas principalmente por queratina que están asociadas a la dermis y en ellas podemos apreciar el cuerpo de la uña, que posee dos caras: un borde proximal y un borde distal.

En esas caras se distingue una cara más externa, convexa con distinta coloración, donde resulta una zona blanquecina en su parte proximal denominada "Lúnula".

En la cara más profunda, tiene un aspecto cóncavo y está adherida a la dermis, además aquí se localiza el órgano productor de la uña o Ungueal. En uno de esos bordes, un borde proximal que posee un pequeño repliegue denominado cutícula y un borde distal que sería la parte accesible de la uña.

Las uñas de los dedos de las manos crecen cuatro o cinco veces más rápido que las uñas de los dedos de los pies. Al igual que el cabello, las uñas crecen más

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rápidamente en verano que en invierno. Si una uña se rompe, volverá a crecer si la matriz no está gravemente lesionada. Las manchas blancas en las uñas suelen deberse a cambios temporarios en la velocidad de crecimiento.

FUNCIONES DE LA PIEL.

PROTECCIÓN: Protege nuestro cuerpo del mundo exterior. Por ejemplo de los traumatismos.

TERMOREGULACIÓN: Regula la temperatura constante de 37 grados que el individuo necesita. Por ello se le da el nombre de corazón periférico.

SENSIBILIDAD: Por esta función es que sentimos calor, frío, etc. Por ello se le da el nombre de cerebro periférico.

DEPÓSITO: Es un reservorio de múltiples sustancias como: minerales, sustancias, grasas, sustancias orgánicas, hormonas, vitaminas, etc.

EMUNTORIO: Es la eliminación de distintas sustancias a través del sudor y la secreción sebácea.

ANTIMICROBIANA: Es la primera gran defensa del organismo y actúa como una barrera natural. Si esta barrera se rompe se producen las infecciones.

MELANÓGENA O DE PIGMENTACIÓN: En la capa basal de la epidermis se encuentran las células melanógenas, que producen la melanina, que es la que da las distintas tonalidades a la piel. Es así que tenemos las distintas razas:

Raza Blanca: Menos melanina y menos protección.

Raza Negra: Más melanina y más protección.

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CONTROL DE SENSASIONES: La percepción se da a través de las terminaciones nerviosas y de los receptores.

ACCIÓN INMUNITARIA: Se da a través de células alojadas en la epidermis. Actúa como reservorio de sangre.

FACILITA LA SINTÉSIS DE VITAMINA D: Ya que a través de numerosos precursores por acción de la luz ultravioleta sobre la piel se convierte la vitamina D en una sustancia activa.

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FISIOPATOLOGIA

Desde el punto de vista fisiopatológico las quemaduras térmicas tienen 3 características: daño microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran área destruida ofreciendo una puerta abierta a la infección. La quemadura térmica se considera como una masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de éstasis (daño microvascular) y por último la zona de hiperemia (vasodilatación).

La zona de coagulación es el área más cercana y más afectada por la exposición térmica como resultado de la enorme temperatura en esta zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguíneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la extensión del contacto térmico.

Rodeando el perímetro de la zona de coagulación está la zona de éstasis donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata induciendo una disminución gradual de la viabilidad tisular. El perímetro tisular más periférico, la zona de hiperemia muestra vasodilatación en respuesta a estímulos desde las áreas dañadas vecinas, así como por el estímulo térmico.

De particular interés en la lesión dérmica ocurrida secundaria a daño térmico, es la zona de éstasis. Debido a que la necrosis tisular en esta área ocurre gradualmente durante 24-48 horas post-quemadura, el reto del éxito es intervenir en el proceso oclusivo para rescatar el tejido de una muerte inevitable, tal intervención se basa en la premisa de que al tejido parcialmente lesionado es capaz de una recuperación potencial hasta 48 horas post-quemaduras. La respuesta inflamatoria involucrada en el proceso necrótico en la zona de éstasis es la formación de edema con aglutinación progresiva de eritrocitos y plaquetas, adherencia de leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias vasoactivas y necrozantes liberadas después de la quemadura. Inmediatamente posterior al contacto térmico suceden cambios microvasculares tales como vasoconstricción de arteriolas > de 12 micras en 30" con posterior vasodilatación. Dilatación venular 3-4 horas post-quemadura, agregación eritrocitaria inmediata y adherencia de leucocitos a las paredes endoteliales. A los 90 minutos se observan microtrombos plaquetarios y microémbolos en 90 minutos a 48 horas, los cuales están ligados a los efectos de éstasis vascular e isquemia debido a los cambios transitorios en el diámetro de los vasos.

El edema posterior a la quemadura térmica es causado por pérdida de líquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La pérdida de fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas osmóticas aumentadas creadas en el tejido dañado y de la permeabilidad aumentada de las proteínas del plasma, siendo implicados varios mediadores endógenos en la producción de la inflamación post-quemadura, produciendo varios eventos cronológicos tales como: liberación de histamina, activación del sistema de cinina-calicreína, y por último la activación del sistema de coagulación y fibrinólisis, todos ellos responsables del

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edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatación capilar, estímulo al dolor y migración leucocitaria. Además del edema local se observa edema remoto por fuga vascular relacionado con la liberación de histamina, además de la adherencia de leucocitos al endotelio vascular después de quemadura mayor. La adherencia leucocitaria se estima que incrementa la resistencia post-capilar 300 veces, contribuyendo al incremento de la presión intraluminal y a la formación de edema. Ocurre asimismo activación de la vía alterna del complemento posterior a lesión térmica, lo cual se asocia a edema pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock séptico.

Otras sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos post-quemaduras son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y Tromboxanos (TxA2) que inducen vasodilatación local, edema y vasoconstricción e isquemia local respectivamente.

La repercusión de la lesión térmica además de los tegumentos, se evidencia en todos los sistemas del paciente, caracterizados a continuación:

Pulmonar: La disfunción pulmonar asociada a lesión térmica, puede ser secundaria a inhalación, aspiración, sepsis, ICC, shock o trauma, puede ser dividida en 3 fases:

1.- Fase de resucitación (0-36 horas): resultante de hipoxia y reoxigenación, CO y toxicidad por cianuro, obstrucción de vía aérea superior por edema de mucosa, complaince torácica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensión pulmonar.

2.- Fase postreanimación (2-6 días): daño pulmonar debido a obstrucción contínua de vía aérea, edema pulmonar y SDRA.

3.- Fase tardía (7 días en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de contraer neumonía nosocomial.

Cardiovascular: Inicialmente hay disminución del gasto cardíaco por depleción del volumen sanguíneo, PVC y presión de capilares pulmonares usualmente bajo la normal.

Renal: El riego sanguíneo renal está disminuído inmediatamente después de la lesión térmica. Hay redistribución intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con perfusión preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con características retenedoras de sal.

Hepática: Hay disminución del potencial celular transmembrana. Histológicamente se evidencia vacuolación citoplasmática de hepatocitos centrolobulares, congestión de sinusoides y venas centrales, colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia.

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Hematicas: a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros días, seguida de trombocitosis (2-4 veces de lo normal) al final de la primera semana. b.- Factores de coagulación: PT, PTT y TT muestran pocos cambios posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el fibrinógeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronóstico y debe sospecharse sepsis.c.- Glóbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminución en la masa de glóbulos rojos asociados a células rojas fragmentadas. Bajos niveles de Hb. Son enmascarados den la fase temprana debido a la hemoconcentración por la pérdida de fluido desde el intravascular.

SNC: Presentes hasta en 14% de los pacientes pediátricos quemados, asociándose la disfunción como una toxina no identificada, como la causa de encefalopatía postquemadura. Hipoxemia temprana y tardía asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilación, coma o alucinaciones.

Gastrointestinales: Las úlceras de stress (Curling) en estomágo o duodeno son una complicación amenazadora pero prevenibles en los pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la translocación de bacterias intestinales, así como también colecistitis acalculosa e ileo gástrico.

Metabólico: En grandes quemados el estado metabólico está caracterizado por ruptura de músculo esquelético, consumo de O2 aumentado, lipólisis y gluconeogénesis hepática.

Inmunidad: El compromiso inmunológico está asociado con la extensión de la quemadura. La lesión térmica causa ruptura de la barrera mecánica local contra las bacterias, otros defectos inmunológicos post-quemaduras incluyen: cambios en concentración y actividad del complemento (C5), disminución de fibronectina circulante, disminución de actividad opsónica sérica, disminución de la actividad de los macrófagos, linfocitos y neutrófilos y SER, así como disminución de los anticuerpos circulantes.

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Hay factores que determinan la gravedad de una quemadura: extensión, profundidad, localización, agente etiológico, edad, lesiones o enfermedades asociadas. Se les clasifica arbitrariamente en leves, moderadas y graves lo cual permite orientar la conducta a seguir:

1. Leves: Quemaduras superficiales < 15%SC.Profundas < 2%

2. Moderadas: Quemaduras superficiales 15-30% SCProfundas 2-10%

3. Graves: Quemaduras superficiales > 30% SCProfundas > 10%Lesiones vía aérea, cara, manos, pies, genitales.Lesiones viscerales o enfermedades asociadasQuemaduras circunferenciales en los miembros o tórax.

El tamaño de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en pacientes mayores de 15 años, en niños menores necesita una medida más exacta que tome en cuenta la edad del paciente dadas las diferencias anatómicas.

Otra regla sencilla es tomar la mano del paciente como 1% de su superficie corporal y en base a esto hacer el cálculo.

La profundidad de las quemaduras ha sido tradicionalmente clasificado en términos de grados (1º-4º grado), actualmente se clasifican en: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor total.

1.- Quemadura superficial: Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. La lesión está limitada al epitelio. No se requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor. Producida por exposición al sol.

2.- Quemadura de espesor parcial superficial: La lesión ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis (leve), es roja, suave, edema importante, húmedas, ampollas y dolor severo, en pocos días se tornan pálidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas dérmicas como pequeños puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1 mm. Curan en 10-12 días sin restricciones o muy pequeñas.

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3.- Quemaduras de espesor parcial profundo: Hay necrosis a través de casi toda la dermis, con preservación de la porción más profunda de las papilas dérmicas y de los apéndices cutáneos, curan en 6 semanas pudiendo acompañarse de retracción. Si se produce desnutrición o infección pueden convertirse en quemaduras de espesor total. Clínicamente es húmeda y suave, la escara es más blanca que la anterior y más gruesa. Las papilas dérmicas no son visibles a través de la escara o si son visibles están separados por una distancia de 2-3 mm.

4. - Quemaduras de espesor total: el área necrótica se extiende a través de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutánea. Curan con retracción. La apariencia es usualmente secas y grisáceas y no blanquean a la presión y no dolorosos al tacto, con escaso edema.

El cálculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas más importantes en el tratamiento de las quemaduras. Los errores en este aspecto del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de líquidos, electrólitos y proteínas que se deben administrar durante el primer día y repercuten en la evolución del paciente. Al calcular la extensión total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total.

Criterios de Hospitalización:

Quemaduras de más de 10% SCT.Quemaduras en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexión.Quemaduras eléctricas.Atención inadecuada en el hogar.Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida.Sospecha de quemaduras de las vías aéreas.Pacientes menores de 2 años.Quemaduras intencionales.

¿Qué pacientes deben ser atendidos en una Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Pediátricos?

Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total.Quemaduras faciales.Dificultad respiratoria.Deshidratación grave.Quemaduras por fuego directo o eléctrico.

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¿Qué alteraciones provocan las quemaduras en el niño?

Por contacto directo con la fuente calorífica o por radiación, el calor llega a los tejidos produciendo una destrucción más o menos extensa que constituye la quemadura. La muerte celular (en niños pequeños a partir de los 40º) se produce en virtud de unos mecanismos todavía no aclarados en los que intervendría la alteración de las proteínas de los tejidos corporales y la inhibición funcional de sistemas enzimáticos vitales para las células. La piel, al ser destruida por la acción del calor, pierde su propiedad de barrera protectora contra la evaporación de agua y la pérdida de calor, y su misión de defensa ante la entrada de gérmenes. En consecuencia, se pierde agua, calor y se favorecen las infecciones.

Sobre los vasos sanguíneos, el efecto del calor y la liberación de sustancias procedentes de la destrucción celular, dan lugar a una vasodilatación de las arteriolas, responsable del aumento de la temperatura local y del enrojecimiento. Si la acción del calor es más intensa o duradera, se produce un aumento de la permeabilidad vascular, separándose las células que tapizan los vasos, lo que origina una salida de líquidos del espacio vascular al exterior. Esta afectación es máxima a las 0,5-1 horas tras la quemadura (los niños pierden más líquido que los adultos). A menos que se reciba un tratamiento adecuado, las quemaduras superiores al 10% de la superficie corporal en niños menores de 2 años, pueden producir un estado de shock debido a la pérdida del volumen sanguíneo circulante. La disminución del riego sanguíneo ocasiona alteraciones en todas las células del organismo, con fallo multiorgánico, siendo especialmente sensible el riñón.

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DEFINICIÓN

Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la acción del calor. Tal vez sería más correcto hablar de "alteraciones térmicas en los tejidos", ya que el frío, cáusticos químicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la acción irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) también las pueden provocar.

Las quemaduras entonces, son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas.

En la denominación general de quemaduras se distinguen con nombre específico cierto tipo de lesiones que, según el agente causante, adquiere características particulares: escaldaduras provocadas por líquidos calientes, las quemaduras ígneas por la acción directa del fuego, las quemaduras provocadas por la electricidad, las corrosivas como consecuencia de ácidos o álcalis y las congeladuras producidas por el frío.

OBJETIVO

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QUEMADURAS

Es preciso saber cómo se ha producido, la extensión o superficie de la piel afectada, la localización de la zona quemada y la profundidad de la quemadura.

- La extensión: se mide con la palma de la mano del afectado. La palma de la mano con los dedos extendidos corresponde a un 1 por ciento.

- La localización. Se considera zona de grave afectación la cara, las manos y los pies, la zona genital, los alrededores de los orificios naturales (boca, nariz, ano, ojos, oído), las articulaciones y zonas de flexión, y las quemaduras que rodeen toda la circunferencia de una parte del cuerpo.

Existen tres niveles de quemaduras:

Quemaduras de primer grado: afectan sólo la capa exterior de la piel y causan dolor, enrojecimiento e inflamación.

Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): afectan tanto la capa externa como la capa subyacente de la piel, produciendo dolor, enrojecimiento, inflamación y ampollas.

Quemaduras de tercer grado (espesor completo): se extienden hasta tejidos más profundos, produciendo una piel de coloración blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar entumecida.

Causas

Las quemaduras pueden ser causadas por calor seco (como el fuego), por calor húmedo (como vapor o líquidos calientes), por radiación, fricción, objetos calientes, el sol, electricidad o sustancias químicas.

Las quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando metales calientes, líquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilísticos, juegos con fósforos, gasolina mal almacenada, calentadores y mal funcionamiento de equipos eléctricos. Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en la cocina, como puede suceder cuando un niño se sube a una estufa o toma una plancha caliente.

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http://www.guiainfantil.com/1249/la-salud-de-los-huesos-de-los-ninos.html

http://www.guiainfantil.com/blog/579/estimular-el-oido-de-nuestro-hijo.html

http://www.guiainfantil.com/salud/ojos/vision.htm


Las quemaduras de las vías respiratorias pueden ser causadas por inhalación de humo, vapor, aire sobrecalentado o vapores tóxicos, a menudo en espacios poco ventilados.

En algunas ocasiones, se hace seguimiento a las quemaduras en los niños en búsqueda de maltrato por parte de los padres.

Síntomas

Ampollas

Dolor (el grado de éste no está relacionado con la gravedad de la quemadura, ya que las quemaduras más graves pueden ser indoloras)

Peladuras en la piel

Enrojecimiento de la piel

Shock: se debe observar si hay palidez y piel fría y húmeda, debilidad, labios y uñas azulados y disminución de la capacidad de estar alerta

Inflamación

Piel blanca o carbonizada

Los síntomas de una quemadura en las vías respiratorias son:

Boca carbonizada, labios quemados

Quemaduras en la cabeza, cara o cuello

Sibilancias

Cambio en la voz

Dificultad al respirar, tos

Pelos de la nariz o de las cejas chamuscados

Moco oscuro o con manchas de carbón

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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000039.htm



¿Cómo se clasifican y cuáles son las características de las quemaduras según su profundidad?

La profundidad de la quemadura es directamente proporcional a la temperatura del agente vulnerante, al tiempo de actuación del mismo y a la resistencia de la piel al calor. Según su profundidad hablamos de:

Quemaduras de primer gradoAfectan a la epidermis, capa más superficial de la piel. Se caracterizan por:

Hay daño epidérmico superficial.

Son muy dolorosas porque las terminaciones nerviosas están intactas.

Son de color rojo.

Hay ausencia de ampollas.

Curan en 5-10 días con restitución total sin cicatriz.

Quemaduras de segundo grado

Dérmicas superficiales

Afectan a la epidermis y dermis.

Son de color rosa/rojo.

Aparecen ampollas muy dolorosas por afección vascular, salida de líquido y sensibilización nerviosa.

Curan en 1-2 semanas sin cicatriz.

Dérmicas profundas

Afectan toda la dermis.

Son de color rojo oscuro.

No aparecen ampollas.

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Hay dolor a la presión, pero no al tacto.

Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada.

En ocasiones requieren injerto cutáneo.

Quemaduras de tercer grado

No son dolorosas, por la destrucción de las terminaciones nerviosas sensitivas.

Son de color blanco (o negro si hay carbonización).

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¿Cuáles son los principales factores de riesgo - gravedad?

Extensión:

Las quemaduras son tanto más graves cuanto más extensas son. En quemaduras pequeñas se pude calcular la superficie corporal quemada (SCQ) considerando que la superficie de la mano del niño representa un 1% del total. Para quemaduras graves, y por debajo del primer año de vida, consideraremos la superficie corporal total (SCT) del niño dividida en áreas a las que asignamos los siguientes valores: cabeza-19% de la SCT, tronco anterior-18%, tronco posterior-18%, cada extremidad superior-9%, cada extremidad inferior-13% y genitales-1%. Por encima del año se calcula la superficie quemada de la siguiente manera: por cada año se disminuye un 1% la superficie de la cabeza y se aumenta un 0,5% la superficie de cada extremidad inferior, llegando de esta forma a la proporción de los adultos a los 10 años. A partir de los 10 años el porcentaje es el siguiente: cabeza-9%, tronco anterior-18%, tronco posterior-18%, cada extremidad superior-9%, cada extremidad inferior-18% y los genitales-1%.

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Profundidad:

Más graves cuanto más profundas.

Localización:

Quemaduras no extensas pero que afectan a zonas de pliegues, cara, cuello, tórax, pies, manos y genitales, se consideran graves porque pueden dejar importantes secuelas cicatriciales y gran deformidad.

Agente causal:

Todas las quemaduras eléctricas, químicas, por irradiación y en las que se sospeche inhalación de humos, se considerarán graves y peligrosas desde el primer momento.

Sospecha de malos tratos.

Enfermedades previas y/o asociadas congénitas o debilitantes.

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PATOGENIA

La lesión térmica ocasiona un grado variable de destrucción celular. La extensión de la lesión depende de la intensidad del calor, la duración de la exposición, el grosor de la piel y la conductancia del tejido.

En una quemadura se pueden describir tres zonas concéntricas2: un área central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Aquí es donde la lesión es mayor.

Rodeando a ésta área usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en esta zona puede sobrevivir o necrosarse dependiendo de la preservación del flujo sanguíneo. La infección, exposición o deshidratación pueden aumentar la isquemia y el resultado es la progresión de isquemia a necrosis.

Rodeando al área de isquemia usualmente hay un área de hiperemia. El flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores que son liberados desde los tejidos dañados (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas)

QUEMADURAS EN LOS NIÑOS

Las quemaduras en la población infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo de morir que tiene el niño quemado, que es mayor que el del adulto7, estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estéticas que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.

Desde el punto de vista de salud pública, el tratamiento de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como se observa con la prevención y manejo de las infecciones luego de la quemadura, así como también en la preparación de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la cirugía reparadora de las secuelas retráctiles.

Pero tal vez lo más importante, es que se trata de un problema en el cual la prevención juega un rol fundamental.

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ESTADÍSTICAS

La primera causa de muerte en la niñez lo constituye el trauma2.

En EEUU las quemaduras constituyen la segunda causa más común de muerte accidental en niños bajo los 5 años

El problema más grave, es que, por cada 2.500 niños que mueren por quemaduras, 10.000 sufren incapacidad permanente2. En Chile1 las quemaduras constituyen la primera causa de muerte entre los niños de 1 a 4 años (casi el 30% del total de las muertes por lesiones y violencias en este grupo etario)

La escaldadura es el mecanismo más frecuente de injuria. Elementos relacionados con la preparación y consumo de alimentos causan aproximadamente la mitad de las escaldaduras.

Las quemaduras eléctricas de la boca también son frecuentes y ocurren cuando los niños comienzan a caminar. Los preescolares se queman con fuego, producto de fósforos y encendedores.

La enorme mayoría de estas quemaduras ocurren en el hogar y son resultado de accidentes previsibles.

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DIAGNÓSTICO

Evaluación inicial

Los conceptos básicos para el diagnóstico de una quemadura infantil son cuatro:

Profundidad

Extensión

Localización

Edad

Profundidad

La profundidad de la quemadura determina la evolución clínica que seguirá el proceso. Su determinación no es fácil, sobre todo en las primeras horas. Existen numerosas clasificaciones de profundidad en la literatura médica. Algunas de ellas están expresadas en grados 1º, 2º, etc.

Por la información clínica que entrega y su sencillez de aplicación, la clasificación de Fortunato Benaim es una de las clasificaciones más usadas en la actualidad en el paciente pediátrico.

F. Benaim distingue tres tipos de quemaduras según la profundidad:

Tipo A o Superficial

Tipo B o Profunda

Tipo AB o Intermedio

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Cada una de estas tiene elementos de observación clínica que permiten una aplicación rápida (Cuadro Nº2)

Cuadro Nº2

Destrucción de la piel

TIPO A(superficial)

TIPO A-B(Intermedia)

TIPO B(Total)

Aspecto Clínico

Flictenas

Color Rojo

Turgor Normal

Sin flictenas

Color Blanco grisáceo

Sin turgor

Dolor Intenso Indoloro

Evolución Regeneración Escara

Curación porEpidermización (espontánea)

Cicatrización o injerto

Resultado estético

Excelente Deficiente

Las quemaduras de tipo A se caracterizan por el enrojecimiento de la piel, con posterior formación de flictenas, que al romperse, permiten observar un punteado hemorrágico fino. El dolor es intenso y la piel conserva su turgor normal.

Las quemaduras B, en las que hay destrucción total, no existe dolor. La piel está dura, acartonada y su color es blanquecino o gris. Se puede observar en ocasiones, los vasos de la red capilar superficial, coagulados.

Entre ambas formas se encuentra el tipo AB o intermedio cuyas características clínicas pertenecen a uno u otro tipo y que el tiempo y manejo se encargarán de ir definiendo.

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Con criterio práctico, esta clasificación de Benaim dará una pauta segura de la evolución que tendrá la lesión.

Así las quemaduras tipo A epidermizarán en un plazo variable de 15 a 20 días sin dejar cicatriz. Las quemaduras tipo B formarán una escara que deberá ser eliminada o se eliminará sola, y necesitarán injertarse o cicatrizarán dejando secuelas retráctiles importantes en ambos casos.

Extensión

La determinación de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el niño, con mucha exactitud, ya que expresa el pronóstico vital de la lesión.

De la extensión depende en gran parte la posibilidad de shock del paciente. Si se sobrestima, se corre el riesgo de sobre hidratación. Por otra parte, si se subestima, el niño se deshidratará. Todas las fórmulas de reposición de líquidos en el quemado están basadas en la extensión.

En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison6. Los segmentos corporales tienen valores iguales a 9 o múltiplos de esta cifra. Así la cabeza y los miembros superiores representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%.

Esta regla no puede ser aplicada a los niños ya que la superficie de los segmentos corporales varía de acuerdo con su edad. Así el RN tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los miembros inferiores (14%). Esta diferencia irá cambiando con el crecimiento.

Un método útil y práctico en los pequeños, consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para medir la extensión de la superficie quemada. Para estos efectos se considera que la superficie de la palma equivale a un porcentaje igual al 1%.

Localización

La localización de una quemadura será responsable del pronóstico. Así una lesión profunda que afecte pliegues de flexión, generará retracción y secuelas funcionales con toda probabilidad.

Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexión, cara, manos y pies. En la figura Nº2 se puede observar la localización de quemaduras que pueden dejar secuelas funcionales o estéticas.

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Como se puede observar, quemaduras profundas (B) localizadas en zonas específicas podrían no tener gravedad del punto de vista vital, pero sí, desde el punto de vista funcional o estético (quemaduras de cara o de mano).

Edad

"Los niños no son adultos pequeños".

El niño tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto menudo. De ahí que presenten respuestas diferentes ante una misma agresión.

Diferencias Adulto-Niño

Labilidad hídrica. Los niños tienen muy pocas reservas de agua. El recambio diario de líquidos en un lactante representa la mitad de su líquido extracelular. El adulto solo moviliza la séptima parte en 24 horas. Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico. Al mismo tiempo es más fácil su recuperación.

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La piel infantil es más fina, por lo que un mismo agente produce en el niño quemaduras más profundas que en el adulto. El tejido subcutáneo infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad.

Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. Así la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie versus un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminución de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el niño tiene menos superficie disponible para injertos.

Existen diferencias también en la función renal y en los sistemas cardíaco y respiratorio.

Pronóstico

El resultado de una quemadura es muy variable. Una lesión sin importancia vital puede ser muy grave como daño estético o funcional.

Existen entonces diversas gravedades:

Gravedad Funcional. Depende de la localización y la profundidad. Ejemplo quemadura B en un párpado.

Gravedad Estética. También dependiente de la localización y profundidad. Ej. Cicatrices hipertróficas en la cara.

Gravedad Psíquica. Es difícil evaluar el daño psíquico que sufre el niño quemado. Las reacciones durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este, son absolutamente personales. Todo esto en el contexto de una personalidad en formación y muy a menudo con el agravante del sentimiento de culpa de los padres, con la tendencia a la sobreprotección del niño luego del accidente.

Gravedad Vital. El médico chileno M. Garcés3 ha formulado un código de gravedad bastante preciso para determinar la gravedad vital.

IG =40 - edad del paciente en años +

% quemadura tipo A*1% quemadura tipo AB*2% quemadura tipo B*3

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Índice de Gravedad

0 - 40 Leve

41 - 70 Moderado

71 - 100 Grave

101 - 150 Crítico

151 - Extremo

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TRATAMIENTO

Manejo inicial:

El cuidado inicial de la víctima quemada recomendada por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirugía está dirigido al manejo de la vía aérea comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitación hídrica. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sintético puede convertirse en residuo plástico caliente que continúe quemando al paciente. Los sitios quemados por químicos deben ser lavados con abundante agua.Pacientes cuya quemadura abarque más del 20% SC generalmente requieren reposición de volúmen IV.

La atención del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada, una lista detallada de prioridades evita pérdidas de tiempo y requiere cierto orden.En la sala de urgencias medidas que requieren acción inmediata: evitar confusión, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clínica que incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias, enfermedades asociadas.

1.- Fluidoterapia Inicial: La restauración del volumen intravascular con soluciones que contienen sal han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados. Muchas fórmulas útiles han sido usadas para estimar los volúmenes requeridos para reponer las pérdidas y mantener la hidratación intravascular. Existen controversias en relación en cuanto al uso de soluciones isotónicas vs. Hipertónicas, coloides vs. Cristaloides, lo importante es no apegarse a esquemas rígidos y adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volúmen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusión tisular. La liberación masiva de catecolaminas después de la agresión térmica ayuda a mantener la presión arterial sistémica a pesar de la hipovolemia significativa.

Los niños con quemaduras > 15% SC requieren resucitación intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catéter IV de preferencia central o 2 vías periféricas de buen calibre.

La fórmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Niños "J. M. de los Ríos" para la restitución hídrica:

Fórmula de Carvajal:

Primeras 24 horas:Ringer Lactato:

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5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SCAdministrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas.Segundas 24 horas:4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SCIniciando la administración de coloides (albúmina, plasma) a partir de las primeras 8 horas postquemadores.

Otras fórmulas usadas son:

Fórmula Parkland:

Primeras 24 horas:4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT.

Segundas 24 horas:Líquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/día iniciando con glucosa hipotónica.

Fórmula de Duke:

Primeras 24 horas:3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/día.

Después de completado el 2do. día de postquemadores, la alimentación enteral puede ser iniciada, pero si se necesita aún fluidoterapia IV, debe suplir y mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K.

En las primeras horas de postquemaduras las pérdidas insensibles en el paciente quemado son elevados y debemos calcularlos según la fórmula:PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solución 0,9%.

Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las pérdidas insensibles se reducen en un 50%, La pérdida insensible de agua total se relaciona de modo lineal con la extensión térmica. Si estas pérdidas no son compensadas puede aparecer deshidratación con hipernatremia grave y coma hiperosmolar.

El uso de soluciones hipertónicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt) reducen el volúmen de líquido para la reanimación en un 40% sin incrementar la carga neta de Na.

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Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma íntegra al mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas, heridas, etc). Evidenciar el estado de lucidez y de oxigenación y cubrirlo con sábanas estériles.

Garantizar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada ventilación y oxigenación. Si es necesario intubar el paciente vía orotraqueal o nasotraqueal, sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijándolo con alambres o suturas a los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotomía.

La intubación está indicada en todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los parámetros ventilatorios de forma precoz. Así mismo está indicada la intubación endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de vías aéreas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al exámen físico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial.

Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubación es imperativo la administración de la clase no despolarizantes en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. El período de riesgo inducido por la succinilcolina va de 5-15 días posterior a la quemadura hasta 3-16 meses.

La causa más frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infección ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias endógenas de las paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibióticos sistémicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tópicos, los cuales logran reducir el número de bacterias en la escara, no mantienen estéril la herida. Estas son la Sulfadiazina Argéntica (Silvadene), Mafenida, Furacina.

Los antibióticos sistémicos usados de rutina son la Penicilina cristalina más un aminoglicósido en aquellos pacientes quemados "vírgenes" ya que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bién tratadas están estériles. De acuerdo a la evolución del paciente y los cultivos reportados se irá rotando el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los gérmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de hospitalización. Es importante conocer el esquema de vacunación del paciente quemado para decidir la administración del toxoide tetánico o antitoxina tetánica según sea el caso. En niños sin inmunización activa iniciar la Terapia Antitetánica con la primera dosis de Toxoide Tetánico 0,5 cc IM y

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simultáneamente pero en otra área corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetánica Humana o la heteróloga 1500 Uds. En pacientes con inmunidad activa, si han pasado más de 5 años, pero menos de 10 años de la última dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide tetánico, si han pasado más de 10 años 0,5 cc de Toxoide Tetánico y 250 UI de Globulina Tetánica Humana.

Se deben insertar sondas en el paciente quemado grave tales como sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,5-1 cc/Kg/h. Sonda nasogástrica ya que en las primeras 48 horas se presenta Ileo Gástrico y Colónico, disminuyendo así el riesgo de aspiración y regurgitación gástrica. Colocar catéteres venosos (mínimo 1 acceso en gran vena) y en grandes quemados, línea arterial para monitorización de presión arterial invasiva, considerando algunos autores que en caso de grandes áreas de superficie corporal quemada la posibilidad de insertar los catéteres venosos en las áreas quemadas (que se suponen estériles) dejando las zonas no quemadas para posterior rotación de catéteres.

Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en los pacientes quemados así como el manejo del stress, por lo cual está indicado sedación con diacepam, midazolam, entre otros y la analgesia (meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a 0,2 mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis).

Se deben realizar de rutina cultivos periódicos de la quemadura (1-2 veces por semana), los más exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia. Además de la administración sistémica de antibióticos, puede ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyección de antibióticos bajo la escara. La escisión precoz agresiva de las zonas desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sépsis de la quemadura.El soporte nutricional del niño quemado es extremadamente importante, debido al elevado metabolismo basal y al efecto deletéreo de la nutrición insuficiente y de la malnutrición sobre el sistema inmunitario y la curación de las heridas. Se pueden usar varias fórmulas para calcular los requerimientos nutricionales:

Necesidades de mantenimiento más Kcalorías para el área quemada:

1800 Kcal/m2 CST/día + 2000 Kcal/m2 SCQ/ día o60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ

Con una relación de calorías no proteícas/ N2 : 150:1 hasta 100:1.

Suministrar protección gástrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o antiácidos por sonda nasogástrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la producción de gastritis erosiva y úlceras de stress (Ulceras de Curling).

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De ser posible se debe iniciar la alimentación enteral por sonda tipo Dob-Hoff (transpilórica) ya que es más fisiológica contribuyendo a el mantenimiento de la integridad del epitelio digestivo y disminuyendo la posibilidad de translocación bacteriana. Debe monitorizarse la nutrición mediante el peso corporal y determinaciones de proteínas plasmáticas, en especial albúmina, globulina y transferrina. Los estudios de balance nitrogenado suelen ser inexactos ya que através de la quemadura se pierden numerosas proteínas.

De todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente quemado es una experiencia estresante para el niño, la familia, así como para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del niño posterior a las quemaduras, ameritando tanto en la fase aguda como en la crónica de soporte psicológico jugando un rol importante el psicólogo clínico, como componente del equipo multidisciplinario que debe atender el paciente quemado desde su ingreso a hospitalización hasta su reinserción a las actividades cotidianas.

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS(Modificado del American Collage of Surgeons, Committee on Trauma)

Detener daño mayor:

Extinguir o eliminar ropa inflamada

En quemaduras químicas

Lavado copioso agua

Irrigación ocular prolongada

Remover ropa contaminada

Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor.

Mantener ventilación (ABC)

Administrar oxigeno humidificado por máscara

Examinar vía aérea para detectar signos de daño por inhalación

pelos de fosas nasales chamuscados

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Material carbonizado vía aérea superior

Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior

Mantener vía aérea

Intubación endotraqueal en

trauma cervical asociado

trauma torácico severo asociado

edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave

Si se intuba ventilación mecánica

III. Resucitación cardiopulmonar (ABC)

Si no se detecta pulso o actividad cardíaca

IV. Historia

Circunstancias del accidente

Enfermedades previas

Medicamentos

Alergias

V. Examen Físico

Estimar extensión y profundidad de la quemadura

Pesar al niño

Revisar lesiones asociadas

VI. Criterio de hospitalización en niños

Quemaduras mayores a un 10% del área corporal

Quemaduras por inhalación

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Quemaduras eléctricas

Quemaduras faciales o periorificiales

Quemaduras químicas

Sospecha de Síndrome Niño Golpeado

Lesión asociada seria o enfermedad preexistente

VII. Reposición de volumen EV

Prevención del shock y alteraciones hidroelectrolíticas. Es el plan terapéutico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48 horas.

Pacientes con quemaduras más de un 10% de superficie corporal

Instalación cánula EV en vena adecuada

Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado

Volumen de reposición: existen dos fórmulas ampliamente difundidas:

Fórmula de Parkland:

Ringer lactato - Suero fisol4 ml x Kg-peso x % superficie quemada

Fórmula H. Carvajal (Shriner's Burns Institute Texas)

5.000 ml x m2 de superficie quemada(Uso de nomograma)

Volumen de mantención

Necesidades basales

100 ml/kg día primeros 10 kg50 ml/kg día primeros 10 kg20 ml/kg día los siguientes kgs

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Planear administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar el goteo para obtener 1 cc diuresis/kg peso/hora. 30 - 50 cc diuresis horaria en pacientes sobre 30 kg.

Las fórmulas de reanimación son guías. En una situación determinada el niño puede requerir volúmenes mayores o menores dependiendo de su respuesta clínica. Las quemaduras más profundas y las lesiones por inhalación pueden aumentar los requerimientos líquidos de manera considerable.

En las quemaduras de moderada y gran extensión es imprescindible el uso de albúmina humana9. Generalmente se efectúa después de las primeras 8 horas (12,5 g/lt de solución calculada). Excepcionalmente en niños se podría agregar Dextran (10 cc x kg en 24 horas)

VIII. Mantener circulación periférica en pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades.

Signos clínicos de dificultad circulatoria. Incluyen:

Cianosis

Llene capilar dificultoso

Escarotomía

No es necesaria anestesia

Incisión en cara medio - lateral o medio - medial de la extremidad

Incisión a través de articulaciones comprometidas

Incisión sólo hasta permitir que se separen bordes de la escara

Fasciotomía: Sólo cuando la lesión comprometa tejidos subfasciales.

IX. Intubación Nasogástrica

Con succión si hay náuseas, vómitos o distensión abdominal o si las quemaduras son extensas (más de 15%)

En quemados extensos, prevención úlcera gástrica con Ranitidina 5 mg/kg/día

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X. Analgesia

Según necesidad.

Dipirona 10 - 30 mg/kg/dosis oral o im

0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusión continua

Paracetamol 15 mg/kg/dosis

Morfina 0,5 mg/kg/dosis oral

0,2 mg/kg/dosis im

0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV

0,5 - 1 mg/kg/dosis infusión continua

Ketarolaco 0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o im

XI. Profilaxis antitetánica en caso necesario

Uso de antibióticos profilácticos las primeras 24 a 48 horas no tiene beneficios.

Sólo se seleccionará gérmenes de mayor poder patógeno.

El diagnóstico de infección se debe hacer con biopsia bacteriológica. El estudio histológico indicará si existe o no invasión de microorganismos en tejido sano.

XII. Tratamiento local inicial

Limpiar y debridar con suero fisiológico todo tejido desprendido y desvitalizado

Cubrir quemaduras con apósito estéril seco o sábana limpia

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Terapia local

Se puede usar moltopren (poliuretano) o DuoDERM ® aplicados sobre la zona quemada y encima colocar un apósito estéril.No es conveniente usar antisépticos tópicos ya que no previenen la infección y constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos.

XIII. Traslado

El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Una vez realizado el aseo quirúrgico, la única cirugía de urgencia a considerar es la escarotomía en quemaduras profundas circulares.

Para el traslado se requiere:

Paciente reanimado y estabilizado

Vía venosa permeable

Quemadura cubierta

Sonda nasogástrica y sonda vesical instaladas

Momento oportuno, traslado rápido

Paciente acompañado

Centro de referencia informado previamente

QUEMADURAS POR INHALACION

Es raro el daño por calor directo en la vía aérea al inhalar aire caliente. Generalmente ocurre por el contenido gaseoso y de partículas de aire (oxido de azufre y nitrógeno). El mayor daño es causado por los compuestos químicos producidos por la combustión (alfombras, revestimientos) en el caso de un incendio.Los componentes cáusticos del humo producen una reacción inflamatoria local, en la vía aérea, separándose el epitelio ciliado de su membrana basal. Así se forman moldes bronquiales que pueden ser expectorados o causar obsrucción bronquial.En general las quemaduras por inhalación son graves y su tratamiento requiere uso precoz de ventilación mecánica.

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QUEMADURAS ELECTRICAS

Los niños rara vez están expuestos al shock eléctrico por alto voltaje (> 1,000 volts).

La mayor parte de las quemaduras eléctricas en ellos, son producto de la corriente del hogar.Los casos más severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables eléctricos. El paso de la corriente a través de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en órganos internos, además de la quemadura local en el punto de entrada.

Una de las peores injurias que pueden ocurrir a un niño es la quemadura eléctrica de los labios cuando se introducen un enchufe en la boca. Estas lesiones pueden comprometer el espesor completo del labio, incluso la mucosa oral y pueden requerir de cirugía plástica para su reparación.

El peligro es que la zona necrótica central se extienda a la arteria labial.

El sangramiento puede ser severo y brusco, al caer la escara, aproximadamente a la semana de ocurrido el accidente. En estos casos es necesario instruir a los padres para que compriman la zona labial del niño, con dos dedos mientras llegan al servicio de urgencia.

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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

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DEFINICION DEL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Plan que se aplicará a los pacientes en la unidad de urgencias con algún problema en su integridad cutánea o tisular; en el primer caso nos referiremos a quemaduras y cura de heridas.

VALORACION:

Se sigue el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson:· 1 – Oxigenación; Respiración· 2 - Alimentación e hidratación.· 3 - Eliminación de los productos de desecho del organismo.· 4 - Moverse y mantener una posición adecuada.· 5 - Sueño y descanso.· 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada.· 7 - Termorregulación.· 8 - Mantener la higiene; Piel· 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno.· 10 - Comunicarse con otras personas· 11 - Vivir según sus valores y creencias.· 12 - Trabajar y sentirse realizado.· 13 - Participar en actividades recreativas.· 14 - Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

A partir de esta metodología haremos una recogida de los datos que más nos pueden interesar con respecto al tipo de paciente del que trata nuestro plan de cuidados estándar:

1 – Oxigenación; Respiración:

- Constantes vitales: T.A.; frecuencia cardíaca; frecuencia respiratoria; pulsioximetría, temperatura

2 - Nutrición e hidratación:- Valorar problemas en casos de heridas en mucosa oral y/o labios. (se busca patología o infecciones anteriores a la herida).

4 - Moverse y mantener una posición adecuada.- Situación habitual: deambulante, sillón, cama. (Prevención para posteriores vendajes o cierres de la herida con protección)- Pérdida de fuerza. (Búsqueda de afectación de tendones)

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- Limitación de amplitud de movimientos de articulares (búsqueda de afectación de tendones).

6 - Seleccionar la vestimenta adecuada:- Requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa o calzado ? (se buscan limitaciones anteriores a la herida).

7 - Termorregulación.

- Fluctuaciones de temperatura en zonas. (Se busca afectación isquémica)- Vigilar coloración de la piel. (Se busca afectación isquémica)

8 – Piel; Mantener la higiene.- Estado de piel y mucosas (se valora la higiene, para realización de lavado quirúrgico de las heridas)

9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno.- Es alérgico a algo? (fundamental para evitar riesgo con la anestesia o medicación)- Nivel de dolor (expresado por el paciente en una escala Ej. de 1 a 10; observar también signos como: máscara facial, conducta expresiva…)- Está inmunizado con la vacuna antitetánica? (se tendrá que poner en caso negativo y cuando las circunstancias lo requieran)

10 - Comunicarse con otras personas- Tiene algún problema para comunicarse?: déficit sensorial, cognitivo o de idioma(Necesario para valoraciones de otros ítems)

- Tiene sensación de nerviosismo y no sabe por qué? (nos orientaría hacia el diagnostico de Ansiedad).

- Tiene miedo por algo en concreto?: agujas, bisturí, sala de curas, sangre, batas…(nos orientaría hacia el diagnóstico de Temor)

El realizar esta valoración no quiere decir que el paciente no presente otros ítems importantes a los que haya que prestar atención (de hecho vemos que no aparecen algunas necesidades) pero nos limitaremos a lo más necesario para comenzar a realizar un plan de cuidados específico para nuestro servicio de urgencias y para una situación concreta.

Posteriormente y en otros servicios o situaciones temporales se podría aplicar otro plan de cuidados estandarizado para otra situación que se añada o en la que ese servicio este más especializado.

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Además se deberá introducir cualquier ítem que resulte importante para el cuidado del paciente y que no aparezca en el plan estandarizado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Elegiremos los más concretos que aparecen en estos casos, pudiendo elegir posteriormente cuales presenta nuestro paciente en concreto.1. Deterioro de la integridad cutánea; 000462. Deterioro de la integridad tisular; 000443. Dolor agudo; 001324. Ansiedad; 001465. Temor; 001486. Riesgo de infección; 000047. Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086

JUSTIFICACION DEL DIAGNÓSTICO

1. Deterioro de la integridad cutánea; 00046: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.RC (relacionado con; factores causales o relacionales):- Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión…- Quemaduras.MP (manifestado por; signos síntomas, manifestaciones):- Alteración de la superficie de la piel (epidermis)- Destrucción de las capas de la piel (dermis)

2. Deterioro de la integridad tisular; 00044: Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.Se elegirá este diagnóstico cuando procedamos a realizar sutura de la herida; para este plan en concretoRC:- Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión…Aquí no exponemos otros factores debido a la finalidad en si del plan de cuidados y de este diagnóstico en concreto: SuturasMP:- Destrucción tisular

3. Dolor agudo; 00132: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de

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Cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.RC:- Agentes lesivos físicos o biológicosMP:- Informe verbal o codificado- Observación de evidencias- Máscara facial- Conducta expresiva: agitación, gemidos, irritabilidad, suspiros…

4. Ansiedad; 00146: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal se alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

En principio elegiremos este diagnóstico cuando la persona siente un nerviosismo, inquietud, desasosiego sin saber la causa que lo provoca.

RC:- Cambio en el estado de salud- Entorno físico- Crisis situacional o de maduración- Estrés- Amenaza al auto concepto

MP:- Agitación- Movimientos extraños- Inquietud- Sobreexcitación- Voz temblorosa- Aumento de la respiración y/o del pulso- Dilatación pupilar- Dolor abdominal- Aumento de transpiración- Tensión facial- Desmayo- Olvido

5. Temor; 00148: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

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Elegiremos este diagnóstico cuando el paciente siente miedo ante una causa reconocida.

RC:- Estímulos fóbicos- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales.- Innato o natural: dolor

MP:- Miedo- Terror- Alarma- Identifica el objeto del miedo- Aumento del estado de alerta- Conductas de evitación o ataque- Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor- Aumento de la frecuencia cardíaca y/o respiratoria- Aumento de la transpiración- Tensión muscular

6. Riesgo de infección; 00004: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.FR (Factores de Riesgo):- Traumatismo- Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental

7. Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad.

Elegiremos este diagnóstico cuando podamos proveer la posibilidad de complicaciones por compresión de nervios o vasos sanguíneos.

FR:- Compresión mecánica.- Inmovilización.- Fracturas

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RESULTADOS DE LAS ACCIONES DE ENFERMERÍA:

1. Curación de herida: por segunda intención; 1103: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. Para diagnóstico: 00046

Indicadores posibles:

- 110320 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso

- 110321 Disminución del tamaño de la herida Escala i: 1: ninguno – 5: extenso

2. Curación de herida: por primera intención; 1102: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Para diagnóstico: 00044

Indicadores posibles:- 110214 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso

3. Nivel del dolor; 2102: Intensidad del dolor referido o manifestado. Para diagnóstico: 00132Indicadores posibles:- 210201 Dolor referido Escala n: 1: grave – 5: ninguno

4. Nivel de ansiedad; 1211: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. Para diagnóstico: 00146Indicadores posibles:- 121105 Inquietud Escala n: 1: grave – 5: ninguno

5. Nivel de miedo; 1210: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Para diagnóstico: 00148Indicadores posibles:- 121031 Temor verbalizado

Escala n: 1: grave – 5: ninguno

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6. Severidad de la infección; 0703: Gravedad de infección y síntomas asociados.Para diagnóstico: 00004Indicadores posibles:- 070305 Supuración purulenta Escala n: 1: grave – 5: ninguno7. Perfusión tisular: periférica; 0407: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular. Para diagnóstico: 00086

Indicadores posibles:

- 040715 Llenado capilar de los dedos de las manosEscala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido- 040716 Llenado capilar de los dedos de los piesEscala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido- 040706 SensibilidadEscala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

1. Para diagnóstico: 00046 (Deterioro de la integridad cutánea)

Posibles Intervenciones:

- Cuidados de las heridas; 3660: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:- Descubrir heridas que lleguen tapadas.- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.- Limpiar la herida con suero fisiológico, antisépticos adecuados y/o lavado profundo.- Sacar material incrustado, según sea necesario.- Controlar las características de la herida: drenaje, dolor, tamaño, olor.- Aplicar apósitos antisépticos o cicatrizantes si procede.- Cubrir la herida de forma adecuada: apósitos, vendajes.- Protección contra las infecciones;

6550: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades:- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.- Administrar un agente de inmunización, si resulta necesario (vacuna antitetánica).- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos, si se precisa.- Instruir al paciente y familiar acerca de los signos y síntomas de infección.- Realizar lavado quirúrgico profundo de la herida, si se precisa.

2. Para diagnóstico: 00044 (Deterioro de la integridad tisular)


- Cuidados de las heridas; 3660:

Actividades:

- Ver anteriores

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- Sutura; 3620: Aproximación de los bordes de una herida mediante material de sutura estéril y una aguja.Actividades:- Identificar las alergias a anestésicos, esparadrapos, povidona yodada y/u otras soluciones tópicas.- Remitir las heridas profundas, faciales, articulares o potencialmente infectadas a un médico.- Inmovilizar al niño asustado o al adulto confundido, según proceda.- Afeitar el vello de las inmediaciones de la herida.- Utilizar una técnica estéril.- Administrar un anestésico tópico.- Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida.- Limpiar la zona antes de aplicar un antiséptico o vendaje.- Aplicar el vendaje, si procede.- Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo los signos y síntomas de infección.- Explicar al paciente cuando se deben quitarse las suturas.- Programar la visita posterior, si procede.

3. Para diagnóstico: 00132 (Dolor agudo)


- Manejo de dolor; 1400: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.- Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura, iluminación, ruidos).- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía, falta de conocimientos).- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas, interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, si procede.- Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos previstos.- Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

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- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en los registros correspondientes.- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.- Fomentar períodos de descanso sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

4. Para diagnóstico: 00146 (Ansiedad)


- Disminución de la ansiedad; 5820: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.Actividades:- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.- Escuchar con atención.- Crear un ambiente que facilite la confianza.- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.- Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

5. Para diagnóstico: 00148 (Temor)


- Apoyo emocional; 5270: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.Actividades:- Comentar la experiencia emocional con el paciente.- Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

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- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

6. Para diagnóstico: 00004 (Riesgo de infección)


- Control de infecciones; 6540: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.Actividades:- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.- Poner en práctica precauciones universales.- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.- Usar guantes estériles, si procede.- Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede.- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.- Administrar terapia de antibióticos, si procede.- Administrar un agente de inmunización, si procede (vacuna antitetánica...).- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador.- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

7. Para diagnóstico: 00086 (Riesgo de disfunción neurovascular periférica)


- Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa; 4066: Fomento de la circulación venosa.Actividades:- Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej. comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura). Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.- Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, terapia antimicrobiana), si es necesario.- Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.- Observar el grado de incomodidad o dolor.- Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga / corta extensión), según sea conveniente.

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- Elevar la pierna afectada 20º o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.- Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama.- Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.

8. Para AA. Indirectas: (Intervenciones no realizadas en relación con algún diagnóstico)


- Documentación; 7920: Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica.Actividades:- Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados.- Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros iniciales.- Cumplir los estándares de la práctica para la documentación en el centro.- Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de informes específicos de la institución.- Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa.- Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería.- Registrar que el médico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente.- Cuidados de enfermería al ingreso; 7310: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.Actividades:- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.- Disponer una intimidad adecuada para el paciente / familia.- Facilitar la información pertinente por escrito.- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.- Obtener las órdenes médicas sobre el tratamiento del paciente.- Realizar valoración religiosa al ingreso, si precisa.- Poner en práctica precauciones de seguridad, si es preciso.- Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p.ej. Riesgo de caídas, detección de TB, valoración cutánea).- Realizar la Valoración de Enfermería al ingreso.- Facilitar información pertinente por escrito.- Establecer el plan de cuidados del paciente. (diagnósticos, resultados e intervenciones)

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EDUCACION PARA LOS PADRES

Primeros auxilios

Consideraciones generales

Antes de administrar los primeros auxilios, evalúe la extensión de las quemaduras de la persona y trate de determinar la profundidad de la parte más seria de la quemadura; luego, trate toda la quemadura como corresponde. En caso de duda, trátela como si fuera una quemadura grave

Al administrar los primeros auxilios antes de recibir ayuda médica profesional, se puede ayudar a disminuir la gravedad de la quemadura. La atención médica oportuna para quemaduras graves puede ayudar a evitar la cicatrización, discapacidad y deformaciones. Las quemaduras en la cara, las manos, los pies y los genitales pueden ser particularmente graves.

Los niños menores de 4 años y los adultos de más de 60 años tienen una mayor probabilidad de complicaciones y muerte a causa de quemaduras graves.

En caso de un incendio, usted y otras personas que estén allí están en riesgo de intoxicación por monóxido de carbono. Cualquier persona con dolor de cabeza, entumecimiento, debilidad o dolor torácico debe ser examinada.

PARA QUEMADURAS MENORES

1. Si no hay rupturas en la piel, deje correr agua fría sobre el área de la quemadura o sumerja el área en agua fría, pero no helada, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría también ayuda a reducir el dolor.

2. Calme y bríndele confianza a la persona.

3. Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, cubra la quemadura con un vendaje estéril o con un trozo de tela limpio.

4. Proteja la quemadura de presiones o fricciones.

5. Los medicamentos para el dolor que no necesitan receta médica, como el ibuprofeno o el paracetamol, se pueden utilizar para aliviar el dolor, a la vez que pueden ayudar a reducir la hinchazón. NO le dé ácido acetilsalicílico (aspirin) a niños menores de 12 años. Una vez que se enfríe la piel, una loción humectante también puede servir.

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6. Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Sin embargo, en el caso de quemaduras de segundo grado que cubran un área de más de dos o tres pulgadas en diámetro (5 a 8 cm), o si el área quemada es en la manos, pies, cara, ingles, glúteos o una articulación importante, trátela como si fuera una quemadura grave.

7. Verifique que la persona esté al día con la vacuna antitetánica.

PARA QUEMADURAS GRAVES:

1. Si alguien se prende fuego, dígale que se detenga, se tire al suelo y ruede. Envuelva a la persona con un material grueso para apagar las llamas (un abrigo, una alfombra o una manta de algodón o lana) y rocíela con agua.

2. Llame al número local de emergencias

3. Cerciórese de que la persona ya no esté en contacto con materiales ardientes. No obstante, NO le quite las ropas quemadas que estén pegadas a la piel.

4. Verifique que la persona esté respirando. Si la respiración se ha detenido o si las vías respiratorias están bloqueadas, ábralas. De ser necesario, comience a administrar respiración artificial y RCP.

5. Cubra el área de la quemadura con un vendaje estéril, húmedo y frío (si lo hay) o una pieza de tela limpia. Una sábana puede servir si el área de la quemadura es muy extensa. NO aplique ungüentos y evite reventar cualquier ampolla causada por la quemadura.

6. Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, sepárelos con compresas secas, estériles y no adhesivas.

7. Eleve el área quemada por encima del nivel del corazón y protéjala de presiones y fricciones.

8. Tome las medidas necesarias para prevenir el shock. Acueste a la persona, elevándole los pies unas 12 pulgadas (30 cm) y cúbrala con una manta o abrigo. Sin embargo, NO coloque a la persona en esta posición deshock si se sospecha que hay lesiones en la cabeza, cuello, espalda o piernas o si esto hace sentir a la persona incómoda.

9. Continúe observando los signos vitales de la persona hasta que llegue asistencia médica. Esto significa el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial.

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No se debe

NO aplique ungüentos, cremas, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni cualquier otro remedio casero en las quemaduras graves.

NO respire, sople ni tosa sobre la quemadura.

NO toque la piel muerta o ampollada.

NO retire la ropa que esté pegada a la piel.

NO administre nada a la persona por vía oral si hay una quemadura grave.

NO sumerja una quemadura grave en agua fría, pues esto puede causar shock.

NO coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona si hay quemaduras de las vías respiratorias, porque esto puede cerrarlas.

Se debe buscar asistencia médica de emergencia si

Llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos) si:

La quemadura es extensa (del tamaño de la palma de la mano o más grande).

La quemadura es grave (de tercer grado).

Usted no está seguro de su gravedad.

La quemadura es causada por sustancias químicas o electricidad.

La persona muestra signos de shock.

La persona inhaló humo.

Se sospecha o se sabe que la quemadura se debe a maltrato físico.

Hay otros síntomas asociados con las quemaduras.

Consulte con el médico si el dolor aún está presente después de 48 horas.

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Llame inmediatamente si se presentan signos de infección, como aumento del dolor, enrojecimiento, inflamación, drenaje o pus de la quemadura, inflamación de los ganglios linfáticos, líneas rojas que se diseminan desde la quemadura o fiebre.

Asimismo, llame de inmediato si se presentan signos de deshidratación como sed, piel seca, mareo, confusión o disminución de la micción. Los niños, las personas de edad avanzada y cualquier persona con un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, por VIH) deben ser examinados de inmediato.

¿Qué auxilios deben prestarse al quemado en el lugar del accidente?

Reanimación cardiopulmonar en los casos necesarios (parada cardiorespiratoria), con respiración artificial y masaje cardiaco.

Neutralización del agente agresor:

En el caso de llamas, extinguirlas con precaución. Retirar las ropas que no estén adheridas a la piel. La ropa adherida se retirará en el hospital.

Si quemaduras por líquidos calientes, enfriar y retirar la ropa lo antes posible.

Si quemaduras eléctricas, retirar de la red. La reanimación básica casi siempre será necesaria.

Si quemaduras químicas, retirar rápidamente toda la ropa. Agua a chorro durante 20-30 minutos, removiendo el tóxico adherido para su eliminación total. La cal viva no se puede lavar con agua.

En caso de quemaduras oculares lavado prolongado con agua.

Cubrir la zona quemada con un apósito estéril o con tela limpia y, a ser posible, recién planchada

La aplicación de frío local disminuye el dolor y el efecto del calor sobre los tejidos. Suministrar analgésicos apropiados cuidando las posibles alergias medicamentosas.

Para prevenir la deshidratación y evitar las pérdidas de calor excesivas, proteger al niño con sábanas para tal fin (son aislantes térmicos).

Si el tiempo de traslado al hospital es largo, existe material apropiado y personal sanitario entrenado, debe colocarse un catéter para la administración intravenosa de líquidos (solución salina).

Es importante no cubrir las quemaduras con pomadas que dificulten la posterior

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valoración.

¿Dónde evacuaremos al niño quemado?

Se establecen tres tipos de quemados, según su gravedad:

Grupo 1º: Evacuación urgente al hospital más próximo:

Quemaduras con extensión superior al 10% de la superficie corporal total, sean de 1º, 2º ó 3º grado.

Todas las quemaduras eléctricas, químicas, por radiación y si se sospecha inhalación de humos.

Graves lesiones asociadas y/o patología concomitante importante.

Sospecha de malos tratos.

Grupo 2º: Evacuación no urgente. Consulta especializada urgente:

Todas las quemaduras de tercer grado.

Quemaduras con extensión superior al 10% de la superficie corporal total que afecten a cara, cuello, manos, pies y genitales, sean de 1º, 2º ó 3º grado.

Grupo 3º: Tratamiento ambulatorio. Control hospitalario:

Niños que sufran quemaduras leves que sólo precisen tratamiento ambulatorio, valorando el médico la necesidad de consultar con el cirujano plástico

¿En qué consiste el tratamiento hospitalario?

Una vez en el hospital, se tomarán las siguientes medidas:

Evaluación cardiorespiratoria y toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria).

Retirada de ropas, lavado de quemaduras y búsqueda de posibles lesiones o traumatismos asociados.

Colocación de goteros para reponer las pérdidas de líquidos, y administrar sedantes y analgésicos potentes tipo morfina.

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Obtención de muestras para análisis.

Protección contra el tétanos y administración de antibióticos para prevenir la infección.

Colocación de sonda vesical para control del ritmo urinario.

Proporcionar el calor y la humedad necesarios.

Tratamiento quirúrgico, bien de urgencia (incisiones en quemaduras que comprometen la circulación) o retardado (colocación de injertos).

Aportar nutrientes por la situación hipermetabólica del niño quemado (mediante nutrición parenteral, es decir, intravenosa).

Prevención

Para ayudar a prevenir las quemaduras:

Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las baterías regularmente.

Enseñe a los niños las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y el peligro que ofrecen la manipulación de fósforos y juegos pirotécnicos.

Evite que los niños trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los hornos.

Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los niños no puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente.

Coloque extintores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela.

Retire las cuerdas eléctricas de los pisos y manténgalas fuera de alcance.

Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en la escuela.

¿Qué medidas deberían adoptarse para evitar las quemaduras en el domicilio?

Revisiones y mantenimiento adecuado de las instalaciones eléctricas.

Colocación de disyuntores diferenciales y protección de enchufes.

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Almacenamiento adecuado y seguro de combustibles y productos abrasivos.

Revisión periódica de conducciones.

Instalaciones fijas y adecuadas de los fogones de cocina, que estarán alejados de la puerta de entrada.

Situación alta de los hornos.

Utilización de materiales decorativos y tejidos poco inflamables radúe la temperatura del calentador de agua a 120º F (50º C) o menos.

¿Cómo debemos actuar frente a una quemadura?

Quemaduras térmicas, de contacto o por productos químicos. Se debe enfriar la herida cuanto antes con agua fresca y corriente, durante 15 o 20 minutos hasta que el dolor remita. Si la quemadura es pequeña, manténla completamente bajo el agua. Si la ropa está adherida a la quemadura, no intentes quitársela. Retírale la ropa que no esté pegada a la quemadura cortándola, así como todos los objetos que puedan comprimir y retener calor (anillos, relojes, colgantes o pulseras) si no precisan maniobras complicadas. Cubre la lesión con apósitos mojados (gasas o pañuelos limpios), después de haber enfriado la quemadura. No apliques jabones, ni pomadas, ni ungüentos o remedios caseros. Evita el uso de agua muy fría para refrescar la quemadura y protege al herido con una manta para que no pierda calor corporal hasta que llegue la ayuda médica.

Quemaduras eléctricas. Evita tocar al niño que ha tenido contacto con la electricidad, a menos que esté libre de la corriente eléctrica, porque la electricidad puede viajar a través del cuerpo de la víctima y te electrificará a ti también. Una vez que el niño esté libre de la corriente, es prioritario revisar que no haya obstrucción de aire, y que la sangre circule. Cuando el niño se haya estabilizado, aplica agua fresca sobre las quemaduras durante 15 minutos. Evita mover al niño y no apliques jabón, ni pomadas, ni remedios caseros sobre sus quemaduras. Después de lavar la quemadura, coloca un apósito mojado sobre ella. Mantén al niño abrigado hasta la llegada de los servicios sanitarios.

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PREVENCION

Las quemaduras pediátricas constituyen una catástrofe que afecta no sólo al niño sino a todo el grupo familiar.

El riesgo vital para el pequeño en ocasiones, es altísimo. En los sobrevivientes, las secuelas funcionales, estéticas y psíquicas son la consecuencia esperada.

Los costos financieros del tratamiento de un niño quemado tanto agudo como el de las secuelas son elevadísimos. Habitualmente los más afectados son los grupos sociales más desposeídos.

Lo más desalentador de toda esta situación es que la enorme mayoría de estos accidentes pueden ser evitados. Un ejemplo evidente lo constituyen los fuegos artificiales.

Si bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son estimulantes, el tratamiento más efectivo es y seguirá siendo la prevención. Con respecto a esta última, la educación pública es una de las responsabilidades ineludibles de cualquier miembro del equipo de salud que maneje este tipo de lesiones. Es allí donde debiera ser puesto el énfasis en la pediatría del futuro.

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"La manera como una sociedad trata a sus niños refleja no sólo sus cualidades de compasión y cuidado protector, sino también, su sentido de justicia, su compromiso para con el futuro y su interés de mejorar la condición humana de las próximas generaciones. Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las naciones como para las naciones individuales".

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BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS

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Quemaduras en Ninos

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