Presentacin de PowerPoint
QUEMADURAS EN PEDIATRIA(CALOR)
DR. EMILIO EMMANU ESCOBAR CRUZPEDIATRADRA. KARLA CRUZ GONZALEZMEDICOGENERAL.FISIOLOGIA DE LA PIEL
Proteccin.Inmunolgica.Metablica.Termorregulacin.Homeostasis de lquidos, electrlitos, protenas.Neurosensorial.FISIOLOGIA DE LA PIEL
FISIOLOGIA DE LA PIEL
Lesin resultante de un trauma fsico o qumico que induce la desnaturalizacin de las protenas tisulares, produciendo desde una leve afectacin del tegumento superficial hasta la destruccin total (necrosis coagulativa y carbonizacin) de los tejidos implicados. DEFINICIN
EPIDEMIOLOGIA DE QUEMADURAS EN LA NIEZ
FISIOPATOLOGIA45 o. C NECROSIS TISULAR70 o. C COAGULACIN90 o. C DESECACIN100 o. C VAPORIZACIN200 o. C CARBONIZACIN
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
La lesin tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel es termoflica e hidroflica del humano. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido
DESPLAZAMIENTO DE MATERIALCROMOSOMICO A LA PERIFERIA DEL NCLEO DE CLULAS EPIDRMICAS
DESPLAZAMIENTO DE MATERIALCROMOSOMICO A LA PERIFERIA DEL NCLEO DE CLULAS EPIDRMICASCOAGULACIN PROTEICA DE UNIN DERMO-EPIDRMICAEDEMA ( FLICTENA O AMPOLLA)COAGULACIN DE FIBRAS RETICULARES Y COLGENO
NECROSIS COAGULATIVA GENERALIZADACARBONIZACIN
Clulas cebadas producen histamina que produce vasodilatacin. La vasodilatacin origina fuga variable de fluidos, con formacin de edema local y el fluido necesario para formar el cogulo, o mpulas, flictenas o edema que puede llevar a hipovolemiaLos macrfagos producen citocinas que atraen a neutrfilos defensivos y plaquetas que iniciarn la formacin del cogulo.
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DESNATURALIZACIN PROTEICA, DAO IRREVERSIBLETEJIDO ISQUMICO DAO REVERSIBLETEJIDO VIABLE CON PERFUSIN ALTA
Los macrfagos, queratinocitos, plaquetas y clulas endoteliales producen factores de crecimiento que harn que los fibroblastos, clulas epiteliales y vasos sanguneos reparen el tejido daado con colgeno y nuevos vasos sanguneos.
QUEMADURACAMBIOS INFLAMATORIOS SISTEMICOS EN QUEMADURAS
VASODILATACION MASIVAEDEMA VAS AREAS Y EDEMA PULMONARIRRITANTES QUIMICOSESPASMO DE VAS AREASCONSUMO DE SURFACTANTE PULMONARDETERIORO INTERCAMBIO GASEOSO Y ATELECTASIAS.CAMBIOS RESPIRATORIOS HIPOVOLEMIA POR FUGA DE LIQUIDOSHIPOFLUJO SANGUINEO RENALAUMENTO CATECOLAMINAS CIRCULANTESAUMENTO RESIST . VASCULARES.INSUF. RENAL E HIPERAZOEMIA
CAMBIOS RENALESDESTRUCCIN ERITROCITOS HEMLISIS ( 20% SCQ DESTRUYE 15% GR).45 50% SCQ PRODUCE HEMOGLOBINURIA AUMENTO ACTIVIDAD PLAQUETARIATROMBOSIS
HIPOXIA E ISQUEMIA TISULAR SISTEMICACAMBIOS HEMATOLOGICOSHIPOVOLEMIADISMINUCIN DE GASTO CARDIACOAUMENTO DE RESIST. VASC.AUMENTO DE POSTCARGAACIDOSIS METABOLICA, HIPERKALEMIAARRITMIA
CAMBIOS CARDIACOS
CAMBIOS METABLICOSHIPOXEMIA E ISQUEMIAEROSIN MUCOSA, ILEOALTERACION INMUNETRASLOCACIN BACTERIANA, SEPSIS.CAMBIOS DIGESTIVOS
DESNUTRICIN
Tienen una va area ms susceptible y las lesiones por inhalacin tienen mayor probabilidad de obstruir la va area.
Son ms susceptibles a la intoxicacin por CO2.
Tienen mayor predisposicin a la hipotermia
Tienen diferentes proporciones en cuanto al rea de superficie corporal, lo que puede afectar el clculo de la extensin de la quemadura.
La piel del nio es de menor espesor que la del adulto, entonces las lesiones son ms profundas y severas.RIESGO DE LA POBLACINPEDITRICA ANTE LAS QUEMADURASCLASIFICACIN.
EXTENSIN.
FACTORES DE HOSPITALIZACIN.Menores de 3 aos de edad.Quemadura de moderada a grave.Ambiente en casa que impida cuidados adecuados.Lesin en cara, pies, manos, perineo, odos, ojos.Lesiones por inhalacin o elctrica.Fractura u otro trauma mayor.Mal pronstico (enfermedades recurrentes).MENOR.
MODERADO
GRAVESEVERIDAD (AMERICAN BURN ASSOCIATION)2. GRADO < 10%3. GRADO < 10%2. GRADO >10 a20 %3. GRADO < 10%2. GRADO >20 %3. GRADO > 10%
VALORACIN Y MANEJO INICIAL. REANIMACIN HDRICA CIERRE DE LA HERIDA.CONTROL DE LA INFECCIN. NUTRICIN. REHABILITACIN. ENVO A UNIDAD DE TERCER NIVEL EN CASO DE LESIONES ASOCIADAS (SINDROME DE INHALACIN DE HUMO, FRACTURAS, CARDIOPATAS, QUEMADURAS EXTENSAS, SEPSIS, ETC.,)TRATAMIENTO : OBJETIVOS
1323674568VALORACIN INICIALA: Proteccin de columna cervical.Historia de incendios o quemaduras en espacios cerrados.Quemaduras de 2. grado en hemicuerpo superior.Vibrisas nasales carbonizadas.Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe.Disfona , estridor.Uso de 02 al 100% y valorar IOT.INTUBACIN EN CASO DE:Deterioro neurolgico.Dao por inhalacin.Quemaduras extensas.Dificultad respiratoria.Quemadura o trauma que comprometa la mecnica ventilatoria.VALORACIN INICIALB: Evaluar la calidad de los movimientos respiratorios.Presencia de quemaduras de 2. Grado circunferenciales a traxPresencia de neumotrax a tensin, hemotrax o tamponamiento cardacoDescartar inhalacin de humo.Descartar intoxicacin por monxido de carbonoAlteracin del estado de concienciaMANEJO:EscarotomasVM, drenajes torcicosNebulizaciones con TB, Ventilacin NI IVM.VALORACIN INICIALC:Evaluar frecuencia cardiaca, tensin arterial, pulsos perifricos, llenado capilar distal, gasto urinario, prdidas intestinales.Datos de hipovolemiaCompromiso neurovascular de extremidadesCompromiso renal o esplnico.Sindrome compartimental.Compromiso neurolgico.Arritmia cardaca.Falla cardiacaMANEJO:Acceso venoso pronto y fluidoterapia IV, control de lquidos.Escarotomas.Derivaciones vesical y gstrica. Apoyo aminrgicoLaparotoma exploradora.VM, oxigenoterapia, apoyo aminrgico.VM, oxigenoterapia, correccin de causa.VM, oxigenoterapia, apoyo aminrgico, control nutricional, de fluidos, inico.VALORACIN INICIALD:Evaluar estado neurolgico.Identificar si es por hipoxia o hipovolemiaIndentificar si existe TCE asociado (pb maltrato infantil o cada espontnea).E:Exposicin con control ambiental.Identificar si existen lesiones asociadas y controlarlas (fracturas, hemorragias,etc.).Monitorizacin de parmetros de laboratorio, como biometra hemtica, tiempos de coagulacin, pruebas de funcin heptica, renal, qumica sangunea (glucosa, electrlitos sricos), as como de otras constantes de control, como prdidas por derivaciones o drenajes.
VALORACIN INICIAL
FRMULAS DE FLUIDOTERAPIAINTRAVENOSA
FRMULAS DE FLUIDOTERAPIAINTRAVENOSAFORMULA DE PARKLANDTOTAL DE PRIM. 24 HORAS=4 ml x kg x %SCQ + Requerimientos hdricos para la edad (150mlkgdia)= + + 1.8h 2.8h 3. 8h1ra 8h - *SH + SG5% 1:22da 8h - *SH + SG5% 1:23ra 8h - *SH + SG5% 1:2
TOTAL DE SEG . 24 HORAS=3ml x kg x %SCQ + Requerimientos hdricos para la edad (150mlkgdia)= 1/3 + 1/3 + 1/3 1.8h 2.8h 3. 8h1ra 8h - *SH + SG5% 1:22da 8h - *SH + SG5% 1:23ra 8h - *SH + SG5% 1:2
* La frmula original implica el uso de LR, no disponible en este medio.DR. EMILIO EMMANU ESCOBAR CRUZFORMULA DE GALVESTON-CARVAJALTOTAL DE PRIM. 24 HORAS=5000 mlm2%SCQ + 2000 mlm2SCT = + + 1.8h 2.8h 3. 8h1ra 8h - *SH + SG5% 1:12da 8h - *SH + SG5% 1:13ra 8h - *SH + SG5% 1:1
TOTAL DE SEG. 24 HORAS=3750 ml%SCQ + 1500 mlm2SCT = 1/3 + 1/3 + 1/3 1.8h 2.8h 3. 8h1ra 8h - *SH + SG5% 1:12da 8h - *SH + SG5% 1:13ra 8h - *SH + SG5% 1:1
* La frmula original implica el uso de LR, no disponible en este medio.RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA FLUIDOTERAPIA EN EL QUEMADO PEDIATRICOLa primera hora de inicio del esquema se toma en el momento en que sucedi la lesin, y no el momento en que llega al Hospital, por lo que si el paciente demor x horas, lo calculado en las primeras 8 horas, se administrarn en un nmero de horas equivalente a restar 8 al nmero de horas de demora de inicio del esquema hidroterapetico.
Si al paciente ya se le administr un determinado volumen de soluciones previos al inicio del esquema a utilizar, deber restarse este volumen al total a emplear en las primeras 8 horas.RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA FLUIDOTERAPIA EN EL QUEMADO PEDIATRICONo administrar K en las soluciones calculadas durante las primeras 48 horas.
Controversia en el uso de albmina, en algunos centros de Quemados recomiendan su uso despus de las primeras 8 horas en lesiones de >20% SCQ, con edema y flujos urinarios bajos. a) Albmina al 20 25% a 0.5 a 1mlkgdosis cada 8hrs, agregando a las soluciones y descontando del volumen de Sol. Gluc5%. b) Agregar 12.g de albmina por cada 1000cc de soluciones calculadas.
El tope de porcentaje de la SCQ es 50%.
Monitorizacin de signos vitales, estado de conciencia, llenado capilar distal, pulsos perifricos y sostn de diuresis a igual ms de 1mlkghr 10mlm2Schr.NUTRICIONEl metabolismo y degradacin proteica en quemaduras de >25% se incrementan per se de 2 a 2.5 veces el nivel basal. Mayores aumentos por dolor, ansiedad, sepsis, inflamacin local de la lesin, ambiente fro ( este ltimo debe evitarse, pues la evaporacin conduce a perdida calrica, y el cuerpo consume ms energa para generar un calor de hasta 38 38.5.C), etc.
Para evitar el hipermetabolismo por quemaduras, debe ser administrado el suficiente apoyo energtico, generar un ambiente trmico neutro (28-33.C), prevenir la sepsis y lograr el cierre de las heridas.NUTRICION Debe iniciarse la va oral al encontrarse estabilidad hemodinmica.
ENTERAL/PARENTERAL. Debe protegerse al tracto digestivo de la formacin de lceras por stress, as como de la traslocacin bacteriana.
Intolerancia de la via oral es sugestiva de sepsis, y es un dato de mal pronstico.
CONTROL DE LA INFECCION: FORMAS DE INFECCION LOCAL EN LA HERIDA QUEMADURA
CONTAMINACION.Presencia de bacterias Gram +en tejido nocrtico
INVASION.Presencia de bacterias Gram-en tejido viable
CONTROL DE LA INFECCIONFUENTES Y TIPOS DE GERMENES.
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Proteus spp.
Escherichia coli.
Pseudomona aeruginosa.
Serratia, Klebsiella spp
CRITERIOS DE SEPSISInfeccin de la herida.Trombocitopenia.Leucocitosis o leucopenia.Hipoxemia inexplicable.Hipo/Hiperglicemias persistentes.Status neurolgico alterado.Ileo prolongado.Disfuncin multiorgnica.
METAS DE CONTROL DE LA INFECCIONEVITAR LA DESECACION DEL TEJIDO VIABLE.Cobertura de las lesiones con campos estriles.Tcnica de barrera.CONTROL DE BACTERIASAntibioticoterapia tpica y sistmicaAGENTEVENTAJASDESVENTAJASCLORHEXIDINAAmplio espectro antimicrobiano. Impide la germinacin de esporasNula penetrancia subcutnea.SULFADIACINA ARGENTICAAccin contra Gram pos. y neg., as como contra Candida. Penetra escaraGranulocitopenia y metahemoglobinemia.POVIDONA YODADAAccin contra Gram pos, neg, esporas, protozoos,virus.Nula penetrancia a escara. Retrasa cicatrizacin. Hipersensibilidad cutnea, hipertiroidismoOTROS (GENTAMICINA, NITROFURAZONA,BACITRACINA Y NEOMICINAPredomina accin contra Gram positivos > negativos.Hipersensibilidad, nefrotoxicidad y ototoxicidad.ANTIBIOTICOTERAPIA TPICASOSPECHA DE INFECCIN:
Profundizacin de la quemaduraCambios de color de la herida y piel adyacentePresencia de una base hemorrgicaDegeneracin del tejido de granulacin con formacin de una nueva escaraEdema o coloracin violcea o eritematosa en los mrgenes de la quemaduraPigmentacin verdosa de la grasa subcutneaPresencia franca de ectima gangrenoso en piel sanaRpida e inesperada separacin de la escaraAparicin de lesiones vesiculares en zonas curadas o de espesor parcial en curacinMrgenes aserrados con secrecin y costras melicricas en quemaduras faciales de espesor parcialRECOMENDACIONES EN ANTIBIOTICOTERAPIA E INFECCINANTIBITICOS SISTMICOS PROFILCTICOS:
No se recomienda su uso rutinario, dado que puede promover diarrea por antimicrobianos y resistencias bacterianas. Debe ser utilizada en forma selectiva y por un corto periodo de tiempo cuando se realicen eventos quirrgicos prolongados y de reseccin, escogido de acuerdo a la flora prevalente de la unidad hospitalaria.
ANTIBITICOS TPICOS:Tratamiento de base en quemaduras con ladebridacin quirrgica precoz. Primera eleccin es la sulfadiacina de plata.
RECOMENDACIONES EN ANTIBIOTICOTERAPIA E INFECCINANTIBIOTICOTERAPIA SISTMICA.Enfocada dentro de las primeras 72 horas a grmenes que contaminan la herida.PGSC, dicloxacilina, clindamicina, cefalosporinas.
Despus de 72 horas, y si hay datos de sepsis, o de resistencia bacteriana, debe ir enfocada a grmenes que invaden la heridaCeftazidima, vancomicina, teicoplanina, aminoglucsidos, ceftibuteno, cefepime.
