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Psicofarmacologia infanto juvenil

Jul 27, 2015

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1. Psicofarmacologa en nios y adolescentes:Un manual para el clnico J. Biederman (*), R. SteingardCuaderno Tcnico n.o 27ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 2003 E.U.A. *Massachusetts General Hospital. **Harvard Medical School. Bastan. Massachusetts. E.U.A. Publicado con autorizacin de la o.P.S. 5137 2. Psicofarmacologa en nios y adolescentesRev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992CONTENIDO INTRODUCCION CONSIDERACIONES GENERALES CONDUCTA A SEGUIR Consideraciones previas al tratamiento Consideraciones durante el tratamiento Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA Estimulantes Frmacos antidepresivos Antidepresivos tricclicos (ATC) Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)AntipsicticosCarbonato de litioMedicamentos ansiolticosOtros medicamentosFenfluraminaClonidinaBetabloqueantesAnticonvulsivosDifenilhidantona (fenitona)CarbamacepinaCATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS Trastornos por conductas perturbadoras Trastornos por ansiedad en la infancia Trastornos obsesivo compulsivos Trastornos del estado de nimo Trastornos psicticos Trastornos por tics Trastornos del sueo Trastornos de la eliminacin Trastornos del desarrollo CASOS REPRESENTATIVOS Trastorno por ansiedad en la infancia Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y sndrome de Tourette Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastorno bilpolar Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y retrasos especficos del desarrollo Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia Trastorno bipolar Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad no complicado Trastorno bipolar juvenil Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, trastorno desafiante y trastorno de la conducta Esquizofrenia del adolescente CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA3852 3. PsicofarmacoJoga en nios y adolescentesINTRODUCCION El origen de la psicofarmacologa se remonta a 1937, cuan do Bradley public sus hallazgos sobre el uso del estimulan te anfentamina (Benzedrina) en nios agitados con distintos diagnsticos. Pese a su largusima historia, el campo de la psicofarmacologa infantil ha evolucionado relativamente po co durante estos ltimos 40 aos, ms all del uso de esti mulantes. Casi todos los datos que poseen sobre el empleo de psictropos en la poblacin peditrica son anecdticos y pocos de ellos proceden de estudios con base emprica. Da da la falta de investigacin sobre el tema, la Administracin de Alimentos y Drogas (Food and Drug Adninsitration, FDA) , de los Estados Unidos de Amrica, no recomienda la admi nistracin a los nios de la mayor parte de los psictropos. Ello, a su vez, lleva a la perpetuacin del uso clnico de un escaso nmero de estos agentes, para muy pocas indicacio nes y, en general, a dosis conservadoras. El uso de psictropos como modalidad teraputica vlida forma parte desde hace muy poco tiempo de los programas de formacin (para adultos o nios) y muy pocos clnicos se muestran proclives (o interesados) en emplear estos me dicamentos como parte de su estrategia de tratamiento. Pese a estas limitaciones, los psictropos se emplean con frecuencia en los pacientes peditricos, a menudo sin indi caciones claras o el adecuado seguimiento. Estos agentes son prescritos con frecuencia por mdicos no especializados en psiquiatra, como pediatras, mdicos de familia o neurlo gos, muchos de los cuales carecen a veces de la adecuada formacin o experiencia en psicopatologa o en psicofarma cologa. En consecuencia, se ha producido un uso inadecua do de estos medicamentos en los pacientes jvenes, as como ocasionalmente abusos, especialmente en el empleo de an tipsicticos en pacientes retrasados institucionalizados. A su vez, ello ha dado lugar a prejuicios, errores de concepto y crticas. Aunque una gran parte de las desviaciones del com portamiento de los nios son debidas a opresin y desven taja social, algunas pueden estar basadas en factores biolgicos o familiares genticos. Los mdicos carecen de me dios para corregir los problemas de la sociedad, pero pue den proporcionar a los pacientes y a sus familias herramientas teraputicas, como los psictropos, destinados a mejorar los sntomas angustiosos de los trastornos psiquitricos. Cuan do estos agentes se usan de la forma idnea y se adminis tran adecuadamente a nios o adolescentes, pueden obtener importantes beneficios clnicos.CONSIDERACIONES GENERALES Cuando se empleen psictropos en nios o adolescentes, ser preciso tener en cuenta varios principios clave. El uso de psictropos es, bsicamente, un tratamiento destinado a mejorar los sntomas puesto que carecen de propiedades cu rativas. Son muchas las enfermedades que pueden presen tar sntomas diana similares y todas ellas deben ser identificadas antes de iniciar su farmacoterapia, ya que el tra tamiento depender del proceso subyacente. Por ejemplo, el tratamiento del insomnio no ser igual si se produce en S3Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento!, 1992el contexto de una enfermedad psictica o si se debe a un trastorno del estado de nimo, un trastorno con hiperactivi dad y dficit de la atencin, un transtorno por ansiedad o una situacin de tensin psicosocial. Es fundamental reali zar una valoracin diagnstica diferencial y considerar dis tintos enfoques teraputicos junto con el uso de los psictropos. La introduccin y la administracin del trata miento farmacolgico debe formar parte de un plan terapu tico que tome en consideracin todos los aspectos de la vida del nio; no debe ser slo una alternativa a otras interven ciones o administrarse slo cuando otras intervenciones han fracasado. Los ingredientes fundamentales del xito de una intervencin farmacolgica son las expectativas realistas so bre lo que los psictropos pueden o no pueden hacer y la definicin meticulosa de los sntomas diana.CONDUCTA A SEGUIRConsideraciones previas al tratamiento El uso de psictropos debe ir siempre precedido de una cuidadosa valoracin del nio y de su familia, incluyendo los aspectos psiquitrico, mdico, social, cognoscitivo yeduca tivo. Debe obtenerse informacin diagnstica del propio ni o, de sus padres o tutores y, siempre que sea posible, de sus maestros. Mediante esta valoracin, debe poder hacerse un diagnstico multiaxial basado en los Diagnostic and Sta tistical Manual of Mental Disorders (DSM) o la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). Como cualquier otra valoracin diagnstica, debe prestarse meticulosa atencin al diagnstico diferencial, incluyendo los factores mdicos y neurolgicos, as como psicosociales, que puedan haber con tribuido a la presentacin clnica. Dado que los trastornos psiquitricos de los nios y ado lescentes pueden ir acompaados de dficits cognoscitivos adicionales y problemas de aprendizaje que a menudo no responden a los psictropos, es fundamental realizar una cui dadosa valoracin neuropsicolgica, destinada a descubrir las deficiencias y a definir las intervenciones adecuadas al res pecto. Esta valoracin puede ayudar al diseo y realizacin de un plan educativo adaptado a las necesidades del nio. La evaluacin psiquitrica del nio debe comprender la cuestin bsica de si el paciente tiene uno o varios trastor nos psiquitricos que pueden responder a los psictropos. Si ello es as, el clnico debe decidir cual de los psictropos es el ms adecuado para ese nio teniendo en cuenta su edad y la gravedad y constelacin del cuadro sintomtico. Siem pre han de definir los sntomas clave del trastorno diagnosti cado antes de instaurar una famacoterapia. Una vez elegido un psictropo como el que ms probabi lidades tiene de ser eficaz, la familia y el nio han de familia rizarse con los riesgos y beneficios de su administracin, las posibles alternativas existentes y las probabilidades de que aparezcan efectos secundarios. Estos ltimos pueden divi dirse segn aparezcan al inicio de la famacoterapia (a corto plazo), los que van asociados a la administracin crnica (a largo plazo) y los que se presentan cuando se interrumpe bruscamente la administracin del psictropo (retirada). Al39 4. Psicofarmacologa en nios y adolescentesgunos efectos secundarios pueden ser previstos teniendo en cuenta los conocimientos adquiridos sobre las propiedades farmacolgicas del medicamento utilizado (por ejemplo, los efectos adversos anticolinrgicos de los antidepresivos tric clicos) , mientras que otros, en general raros, son inespera dos (idiosincrsicos) y difciles de prever con lo que se conoce sobre las propiedades del frmaco. Los efectos adversos a corto plazo pueden reducirse si se introduce la medicacin a dosis bajas que se van elevando lentamente. Los que apa recen a largo plazo exigen una vigilancia de los efectos ad versos previsibles (por ejemplo, crecimiento cuando se utilizan estimulantes, funcin renal y tiroidea cuando se administra carbonato de litio). Los efectos idiosincrsicos obligan a in terrumpir la administracin del frmaco y a elegir un trata miento alternativo.Consideraciones durante el tratamiento El tratamiento debe iniciarse con la menor posologa posi ble, en general equivalente a la menor de las dosis fabrica das. Se recomienda esta dosis baja como dosis de prueba, ya que pueden alterar al clnico acerca de efectos adversos inesperados o raros. La lenta titulacin posolgica permite conseguir varios objetivos adicionales. En primer lugar, dis minuye las probabilidades de que aparezcan efectos adver sos en general; en segundo lugar, permite a la familia y al paciente ajustarse a esta nueva situacin y favorece la opor tunidad de desarrollar una relacin; por ltimo, permite uti lizar la menor de las dosis afectivas si estas se incrementan solo cuando es necesario y segn las necesidades citadas por el cuadro clnico ms que por un margen d