Depresión infanto juvenil

Depresión Infanto-Juvenil

Carolina Mickman LetelierInternado Pediatría

Universidad de ValparaísoCampus San Felipe

Generalidades

La depresión infantil es un cuadro complejo y de reconocimiento relativamente reciente como entidad clínica dentro de la psicología (Méndez, 2002)

En niños se utilizan las mismas categorías y criterios diagnósticos que para el adulto, por lo tanto los niños con problemas depresivos pueden ser agrupados bajo los mismos diagnósticos que los adultos

La forma de manifestarse en clínica cada uno de los síntomas que permita uno u otro diagnóstico podrá ser diferente según la edad y el nivel de desarrollo del menor.

Generalidades

Trastornos del Ánimo (DSM IV): Trastornos Depresivos

Trastorno Depresivo Mayor (TDM), Trastorno Distímico Trastorno Depresivo No Especificado (TD NOS)

Problemas Depresivos de la Niñez (Manual Psiquiatría Infantil /Valdivia)

Incluye también al Trastorno de Adaptación con Ánimo Deprimido que no es un Trastorno del Ánimo propiamente tal, pero que es una consulta habitual en la niñez.

Generalidades Trastornos Depresivos

Trastorno Depresivo Mayor Cuadro de al menos dos semanas de duración en que el niño presenta

por lo menos 5 síntomas de compromiso del ánimo en forma simultánea, casi todos los días, la mayor parte del día.

Produce un deterioro importante en áreas de funcionamiento social, escolar y familiar.

Puede o no tener eventos estresantes ambientales como gatillantes Trastorno Distímico

Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día y la mayoría de los días durante al menos 1 año.

Los síntomas no deben ser tan graves o incapacitantes como el TDM. Trastorno Depresivo No Especificado

No puede ser clasificado en las categorías anteriores.

Generalidades

• Trastorno Adaptativo con Estado de Ánimo Depresivo

• Síntomas depresivos de magnitud o duración que no es suficiente para hacer el diagnóstico de TDM• Síntomas surgen como respuesta a un estresante psicosocial

identificable• Aparece dentro de los tres meses de iniciado el evento

estresante y no duran más de 6 meses luego de finalizado el evento en cuestión.• Los síntomas producen un malestar mayor al esperable en

respuesta al estresante• Deterioro significativo de actividad social y académica.

Por qué es necesario tratar y prevenir la Depresión Infanto Juvenil:

Importante deterioro psicosocial Repercusiones en las áreas escolar, aislamiento social,

dificultades en el desarrollo de la personalidad, etc. Alta prevalencia y recurrencia

Un adecuado diagnóstico y tratamiento del trastorno en el infante iría en beneficio de la prevención de manifestaciones depresivas en la vida adulta

Alta tasa de comorbilidad Alto riesgo de suicidio Alto riesgo de abuso de sustancias

¿Problemas? Expresión heterogénea

Rara vez se presenta igual que el aspecto clásico adulto, sino que se expresa de manera más heterogénea, lo cual se despliega como un obstáculo para su diagnóstico y tratamiento

Características propias de los niños Por estar en proceso de desarrollo, presentan a menudo

dificultades para identificar y verbalizar emociones Diferentes expresiones sintomatológicas según las

distintas edades Comorbilidades Complejidad de los factores asociados

Dificultan el manejo

Epidemiología Depresión en General

Prevalencia de Trastornos Depresivos en mayores de 15 años en Chile: 7.5-10%

30% de las personas que consultan en atención primaria sufren cuadros depresivos (MINSAL)

2do lugar, dentro de las primeras 15 causas de Años de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad (AVISA), en Chile (MINSAL 1996)

15% de los deprimidos graves terminan suicidándose (Sisto,2005)

Epidemiología Depresión en Pediatría

Frecuencia de los trastornos depresivos mayores oscila 1-2% en los niños de edad escolar, y 4-8% en los adolescentes.

La relación masculino femenino es 1:1 en niños y 1:2 para adolescentes

Distimia, de 0,6 % a 1,7 % en niños Desde la década de los 40 cada generación tiene más riesgos

de desarrollar trastornos depresivos leves a moderados, sin embargo se mantiene la misma prevalencia para los trastornos más severos

La comorbilidad de la depresión en el caso de niños y adolescentes es alta, que alrededor de un 40 a un 90% posee otra patología

Epidemiología

Depresión Pediátrica en Chile Pocos estudios que evalúen su prevalencia y den cuenta de

su relación con variables como el nivel socio-económico de los menores

Etiopatogenia Multicausal Factores de Riesgo:

Múltiples Lo + importante es la díada vulnerabilidad (genética) /stress

(ambiental) Herencia:

Al parecer tienen un rol más importante la depresión adolescente que en la prepuberal

Forma alélica más corta del gen del transportador de serotonina Corteza pre frontal y ganglios basales más pequeños. Estas

diferencias estructurales serían transmitidas genéticamente y podrían servir como marcador de riesgo heredado de depresión.

Etiopatogenia

Ambientales: Negligencia o abuso Abuso de sustancias por parte de los padres Problemas Maritales Estrato socioeconómico bajo Baja escolaridad Pérdida de padre, madre, hermano, o amigo cercano. Stress relacionado al desarrollo que experimenta el

adolescente Stress relacionado a temas de sexualidad

Etiopatogenia

Etiopatogenia

Fármacos y sustancias: Glucocorticoides Inmunosupresores Isotretinoína Agentes antivirales Antihipertensivos (propanolol) Anticonvulsivantes Benzodiacepinas Cimetidina Clonidina Anfetaminas Opiáceos

Etiopatogenia

Enfermedades: Mononucleosis TBC Hepatitis Fibrosis Quística Diabetes Juvenil Epilepsia Huntington Encefalitis AVE TEC Esclerosis Múltiple

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Anemia Falciforme Lupus Hipotiroidismo Cushing Trasplante de órganos Cáncer

Etiopatogenia Otros:

Antecedentes personales de otras enfermedades psiquiátricas (ansiedad grave y mantenida)

Lesiones perinatales Déficit de las habilidades motoras

Presentación Clínica

Variable e inespecífica Síntomas:

Apariencia triste y apatía Aislamiento Social Irritabilidad y dificultades conductuales Letargo y pérdida de energía Trastornos de la alimentación Retraso del desarrollo Quejas somáticas como cefalea, debilidad muscular, dolor abdominal. Pérdida de interés en las actividades cotidianas Fobia Escolar Autoagresión física o emocional Trastornos del sueño Disminución de la concentración y mal rendimiento escolar Excesiva Culpa Ideas de muerte o suicidio Características psicóticas, concordantes con sus síntomas anímicos: delirios paranoides,

alucinaciones auditivas con contenido reprobador


Síntomas depresivos principales según la edad: Lactante:

Apático Retraído Evita mirada Poco activo Irritable Dificultad para aumentar de peso RDSM Rechazo Alimentación



Diagnóstico La historia clínica y la evaluación del estado mental son lo más

importante Para esto último debemos realizar una entrevista clínica tanto en

el niño como con sus padres para contextualizar síntomas y su gravedad.

Existen además cuestionarios que ayudan a identificar la probabilidad de estar deprimido. El Childrens Depression Inventory (CDI) es el más utilizado, pues puede usarse desde los 7 años hasta los 17, siendo su punto de corte los 13 (utilizando la versión larga de 27 preguntas). También existe el BDI (Beck Depression Inventory); RADS-2 (Reynolds Depression Adolescent Scale); MFQ (Mood and Feelings Questionnarie) para adolescentes mayores. También existe GLAD-PC (Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care)

Diagnóstico Es importante determinar:

Modificación en relación a la conducta y ánimo habitual del menor

Cambios a nivel de sociabilidad, actividad física, del rendimiento académico, de los patrones biológicos (sueño, apetito)

Alteraciones conductuales o irritabilidad Reactividad ambiental, fluctuaciones diarias, patrones

estacionales. Lenguaje con contenido autodespreciatorio Ideas de muerte o suicidio Baja autoestima

Diagnóstico

La evaluación involucra el obtener la historia a partir del niño así como también de sus padres o tutores, e incluso profesores.

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico DiferencialDiagnósticos Diferenciales

Situaciones No Patológicas Pena Normal Responde a apoyo ambiental, duración breve, leve en magnitud

Duelo Síntomas surgen como respuesta a muerte de ser querido importante

Trastornos Depresivos de Causa Somática Enfermedad Médica En ese caso es un T. del Animo debido a enfermedad médica

Sustancias

Otros Trastornos Psiquiátricos Discapacidad Cognitiva Historia del DSM con mútliples retrasos e historia no reciente

Trastorno Ansioso Si se dan en forma aislada se les dg como T. Ansioso

Esquizofrenia Muchas veces el diagnóstico se hace por la evolución

Déficit Atencional En el DA las características del niño son pesquisables incluso desde el período pre escolar, no hay una modificación desde lo basalPuede haber Comorbilidad

Trastorno Conductual Se debe determinar si las conductas disruptivas son primarias (trastorno disocial) o debidas al estado de ánimo deprimido.Puede haber comorbilidad

Trastorno de la Alimentación Lo central es la preocupación por el peso y se observan actitudes activas para evitar subir de peso.

Comorbilidades La depresión es un trastorno con una alta y variable

comorbilidad. Entre ellas encontramos:

Trastornos Ansiosos Déficit Atencional/Hiperactividad Abuso de Sustancias Trastornos de Conducta

Diagnóstico Diferencial y Comorbilidades

Tratamiento En la actualidad no existen datos científicos para poder

protocolizar adecuadamente el tratamiento de los trastornos depresivos.

Debe ser integral Comprende:

Técnicas de Apoyo Ambiental (medidas psicosociales) Farmacoterapia Psicoterapia

Tratamiento: Técnicas Apoyo Ambiental

Educación y apoyo a los padres (papel de los padres)

Activar

Socializar

Tranquilizar

No descalificar

Fomentar Autoestima

Apoyo Escolar Menor Exigencia

Contener

Integrar

Estimular

Refuerzo al Niño Controles Frecuentes

Disminución de estresantes ambientales

Tratamiento: Farmacoterapia

Antidepresivos: Específicamente los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina. La Fluoxetina es el único antidepresivo aprobado por la FDA para el

tratamiento de la depresión niños y adolescentes, aunque se ha demostrado la eficacia de otras drogas como el Citalopram, la Paroxetina y la Sertralina

Uso de medicamentos v/s Riesgo Suicido El 2006 un metaanálisis de la FDA mostró un riesgo aumentado de

suicidio en aquellos pacientes que estaban siendo tratados con medicamentos

Otros estudios revelaban que el número de personas que se beneficiaba a partir del tratamiento con medicamentos era mucho mayor que aquellos que desarrollaba conductas suicidas, siendo la relación 14:1.


Debido a que gran parte de la evidencia con respecto a eficacia y seguridad corresponde a la Fluoxetina, muchos consideran que ésta debiese ser la droga de primera línea en el manejo de la depresión.

La repuesta al tratamiento puede ser evaluada 6-8 semanas después a menos que aparezcan efectos adversos o exista un empeoramiento del cuadro clínico.


Si después de 6-8 semanas los no existe mejoría clínica o si el paciente ha desarrollado efectos adversos intolerables, debemos cambiar el medicamento. Si la respuesta al tratamiento ha sido parcial, el clínico debe considerar aumentar la dosis, adicionar otro medicamento o sugerir otras terapias.

Si la depresión del paciente ha entrado en remisión se debe continuar terapia para prevenir recurrencia durante 6-9 meses


Hay datos suficientes para afirmar que los antidepresivos tricíclicos no son útiles en el tratamiento de los trastornos depresivos de los niños, y mucho menos en los adolescentes


Cuándo usar psicofármacos Episodio Depresivo Mayor Moderado Episodio Depresivo Mayor Grave Episodio Depresivo Mayor Recurrente Comorbilidad Imposibilidad de dar apoyo psicosocial Alta Carga Genética

Tratamiento: Psicoterapia Terapia Cognitiva Conductual (TCC):

Intervención no farmacológica mejor estudiada Postula que los niños deprimidos tienen distorsiones en el los

procesos mentales que determinan el que se concentren en los aspectos negativos de las situaciones. Los eventos estresantes sirven para acentuar las ideaciones negativas y precipitan episodios depresivos.

Un formato terapéutico común es: psicoducación, modificación de la conducta programando actividades agradables, restructuración cognitiva para dar paso a pensamientos más racionales, enseñar técnicas de autorelajación.

Es una herramienta extremadamente útil en niños y adolescentes.

Antidepresivos + TCC, o Antidepresivos solos, son más eficaces que TCC sola (TADS 2004)

Tratamiento: Psicoterapia

Terapia Interpersonal: Se centra en los problemas que tiene el paciente en sus

interacciones personales Busca cambiar las relaciones hostiles y conflictivas,

transformándolas en relaciones profundas y satisfactorias. Se espera desarrollar habilidades sociales.

Cuándo derivar a Psiquiatra Infantil

Cuándo derivar a Psiquiatra Infantil

Manual Psiquiatría Infantil (Valdivia) recomienda: Cuando niño no responde a terapia psicosocial ni a dos

pruebas terapéuticas con fármacos diferentes Depresión severa Depresiones Recurrentes Intentos de Suicidio: Urgente si son a repetición o de alta

letalidad Síntomas Psicóticos Comorbilidad como trastorno de personalidad, crisis de

angustia, TOC, etc.

Cuándo Hospitalizar

Psicosis Tendencia Homicida

Tendencia Suicida Comorbilidad grave

Cuando las circunstancias dificulten el seguimiento o control adecuado.

Pronóstico 90% de los niños y adolescentes que tienen trastornos

depresivos se recuperan a los 1-2 años. La presencia de comorbilidades como: trastornos ansiosos, abuso de sustancias, ideación suicida, episodios recurrentes de

depresión parental, disfunción familiar predisponen a una mayor duración de los síntomas.

Riesgo de recurrencia: 34-50% luego del año de terminado el tratamiento; 50-75% luego de 8 años del primer episodio.

Las recurrencias suelen ser más frecuentes en pacientes con un comienzo muy precoz, que han tenido más episodios previos,

que han debutado con cuadros muy severos, que han presentado rasgos psicóticos, que se han acompañado de

distimia o de otras comorbilidades, y que no cumplen adecuadamente con el plan terapéutico.

Prevención Teen Screen:

Herramienta utilizada para evaluar presencia de enfermedades psiquiátricas en adolescentes. Consiste en un cuestionario de autoinforme y una entrevista con un profesional con experiencia.

El programa es voluntario y requiere el consentimiento de los padres o tutores.

Si el cuestionario y entrevista sugiere enfermedad psiquiátrica, el paciente es derivado a evaluación psiquiátrica adicional.

Este screening tiene una alta sensibilidad y baja especificidad, sin embargo el pasar por alto a un adolescente suicida es bastante más grave que diagnosticar erróneamente a un adolescente.

Anexo: Suicidio En EEUU el suicidio es la tercera causa de muerte en

adolescentes y adultos jóvenes (10-24 años) Poco probable antes de los 10 años, ya que es a esta edad

cuando suele adquirirse el concepto de irreversibilidad de la muerte

El Youth Risk Behaviour Surveillance System (EEUU 2005) reveló que de los estudiantes de secundaria: 16.4% había considerado suicidarse, y un 8.4% había intentado hacerlo durante el último año

Anexo: Suicidio

Es importante: Revisar junto con el niño o adolescente el significado de

la muerte y el “matarse a uno mismo”. Evaluar la accesibilidad a elementos que permitan

concretar planes suicidas, de tal manera de impedir el acceso a ellos.

Si un niño o adolescente se encuentra activamente suicida, se deben tomar todas las medidas necesarias para asegurar la integridad del niño

Uno de los elementos más preocupantes del suicidio en adolescentes es la formación de clusters: tres o más suicidios que ocurren en la misma comunidad, y que presentan una relación temporal entre ellos.

Anexo: Suicidio

Anexo: Suicidio Cómo valorar un intento autolítico:

Explorar intecionalidad, si realmente hay ganas de desaparecer o son formas de llamar la atención hacia un sufrimiento intenso sin intención real suicida

Valorar los factores de riesgo: son aquellos elementos que tienen gran probabilidad de desencadenar o asociarse a algún hecho indeseable, enfermedad o muerte. Ej: psicopatología o problema social de base del paciente; consumo de tóxicos, intentos suicidas previos; deseperanza y falta de apoyo familiar

Evaluar la letalidad del método: es más preocupante cuanto más eficaz; la premeditación; y la posibilidad o no de rescate.

Anexo: Suicidio

Se consideran conductas de menor riesgo cuando: el deseo real no es la muerte sino comunicar un malestar; cuando el método es poco letal; cuando hay posibilidad de rescate; precipitante claro.

Bibliografía

Cornejo Diez de Medina JP , Peláez Quintana FJ, Escobar Córdova MI , Delgado Herrera JA ,Montero Gutiérrez TA , Dinamarca Campos SM , Hernández Gálvez CX ; Prevalencia de depresión en escolares de enseñanza básica de Santiago. Estudio comparativo; Rev. Ped. Elec. [en línea] 2006, Vol 4, N° 3. ISSN 0718-0918

Margarita Loubat O.1 María Elena Aburto M. Marcela Vega A.; Aproximación a la Depresión Infantil por Parte de Psicólogos que Trabajan en Cosam de la Región Metropolitana; Terapia Psicológica 2008, Vol. 26, Nº 2, 189-197

Laura M. Prager; Depression and Suicide in Children and Adolescents; Pediatr. Rev. 2009;30;199-206

Trastornos Depresivos en Niños y Adolescentes, protocolos España, 2008 C.Bonet de Luna,M Fernandez García,M Chamón Parra; Depresión, Ansiedad y

Separación en la Infancia. Aspectos Prácticos para pediatras ocupados;Rev Pediatr Aten Primaria. 2011; 13:471-89

Valdivia, Manual de Psiquiatría Infantil, Editorial Mediterráneo 2002

Depresión infanto juvenil

Documents