NOIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN
NOIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN
1. Definiie
Fibromul uterin este o tumoare benign format din esut muscular
neted de tip miometrial i din esut conjunctiv.
este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent;
se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin ( miom ),
dar prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de
fibrom;
a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca i pietre ale
uterului.
2. Etimologie
Fibro (greac) = fibr + oma (greac) = umfltur
3. Generaliti
Sinonime: leiomiom, leiomiofibrom, fibroizi
Istoric: fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi
timpuri ca pietre ale uterului. Hipocrate descrie cazul unei femei
de 60 de ani, care dup ce a prezentat dureri abdominale a eliminate
prin vagin o piatr (fibrom calcifiat)
Inciden: se apreciaz c 20% dintre femeile de peste 35 de ani au
fibrom uterin cunoscut. Fibomul uterin este de trei ori mai
frecvent la femeile negrese datorit unei predispoziii genetice.
Numarul fibroamelor este variabil, uneori se ntlnete un singur
nodul fibromatos n uter, dar pot fi i mai muli nodule fibromatoi
(polifibromatoz)
Vrsta: n mod obinuit fibromul uterin apare la o vrst tnar, dar
de obicei nu produce simptome, pn la 30-45 de ani. Dup menopauz
fibroamele prezente involueaz, iar altele nu mai cresc.
Antecedentele patologice i bolile associate fibromului:
asocierea fibromului cu tulburri cardiac, HTA este interpretat
difeit. Pentru unii autori, asocierea este o simpl coinciden, din
cauza rspndirii mare a bolilor cardiace i fibromului la aceeai
vrst. Ali autori atribuie fibromului uterin un rol n apariia
bolilor cardio-vasculare. De asemenea se discut existena triadei:
fibrom uterin HTA obezitate, ca un sindrom bine individualizat.
Creterea n greutate este considerat un factor de risc pentru
dezvoltarea fibromului uterin.
4. Etiopatogenia
Majoritatea opiniilor indic originea tumorii n elementele
musculare ale uterului, prerea difer ns dac tumora se dezvolt n
fibrele muscular proprii miometrului sau din musculature pereilor
musculari.
Originea celulelor generatoare ale tumorii:
a) Studiile histologice: au admis c fibromul uterin ia natere
din celulele muscular netede tinere ns incomplete difereniate, dar
fcnd parte din elementele normale ale muchiului uterin.
b) Originea vascular a fibromului uterin este susinut iniial de
Klebs, care consider reeaua vascular drept surs de dezvoltare a
tumorii. Astfel, n sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin
vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, n care
aspectul histopatologic arat o dispunere ordonat a nucleelor sub
efectul dezvoltrii i creterii celulelor tumorale n jurul
vaselor.
Etiologia fibromului uterin
Exist mai multe teorii:
Teoria hormonal: apariia fibromului datorit tulburrilor
hormonale; Nitherspoon emite teoria hiperfoliculinemiei, stabilind
o legtur de cauzalitate ntre formarea chistelor ovariene cu secreie
crescut de estrogen i hiperplazia de endometru cu care se asociaz
frecvent fibromul uterin.
Fibromul uterin se dezvolta cu precdere n perioada de activitate
ovarian, crete n timpul sarcinii, dup tratamente cu Clomifen,
contraceptive i regreseaz dup menopauz.
Teoria genetic: existena unei gene care prin diverse mutaii ar
duce la constituirea formaiunii tumorale.
Teoria muscular: apariia fibromului ca o roliferare a esutului
muscular i conjunctiv vascular
Teoria resturilor embrionare: se consider fibromul ca fiind
consecina unor resturi embrionare localizate perivascular, care se
multiplic formnd aglomerari concentric de fibre musculare netede la
periferia crora prolifereaz esutul conjunctiv.
Teoria neurofibromatozei: explic apariia fibromului utrin n
cadrul unui proces de neurofibromatoz generalizat. Fibromul uterin
se dezvolt de obicei ntre 30-45 de ani fiind foarte rar ntlnit
nainte de 25 de ani. Nu apare niciodat naite de pubertate sau dup
menopauz. n timpul sarcinii fibromul crete n dimensiuni din cauza
modificrilor hormonale.
5. Morfopatologia
Tipuri de localizri
Fibromul uterin se prezinta ca o farmaiune tumoral unic sau cel
mai adesea multipl, de dimensiuni variabile se distinge de
esuturile din jur i modific forma uterului. Localizarea fibromului
uterin este variat n raport cu diferite segmente ale uterului sau
ale muchiului uterin:
Localizarea corporeal cea mai frecvent, sediul tumorii putnd fi
fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Situaia tumorii
localizat pe peretele posterior antreneaz o retroversie uterin fix
foarte dureroas.
Localizarea cervical este mai rar, coexistnd cu fibromioamele
corpului. Sediul poate fi supra vaginal, se situeaz anterior sub
peritoneu comprimnd vezica i uretra, alteori posterior sau lateral
ntre foiele ligamentului larg realiznd fibroame uterine
intraligamentare. Sediul intravaginal intereseaz mai ales buza
anterioar a colului.
Localizarea subperitoneal (fibromioamele subseroase) pot fi
sesile modificnd mai mult sau mai puin conturul uterului, sau
pediculate, cnd pot torsion sau chiar rupe.
Localizarea n plin miometru intramural sau interstiiale, cnd
sunt de dimensiuni mici nu modific conturul uterului, dar cnd cresc
n volum produc o marire a uterului ce devine neregulat,
nodular.
Fibromul uterin submucos se dezvolt sub endometru, dei este mai
puin frecvent are o mare importan clinic prin sngerrile pe care le
dertermin. Prin dispoziia submucoas deformeaz mai mult sau mai puin
cavitatea uterin, iar uneori dezvolt un pedicul, devenind liber de
cavitatea uterin, n aceast form sub efectul contraciilor uterine
tinde s se elimine prin col realiznd: fibromul submucos uterin
pediculatn stare nscnd.
Numarul i dimensiunile
Nodulii fibromatoi au numar i dimensiuni variabile: cei mici pot
fi microscopic sau de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni
variabile gigantic care pot ajunge pn la mrimea unui uter gravid la
termen i greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult.
Tumorile colului sunt solitare, n schimb la nivelul corpului sau
multiplii nodului tumorali.
Consistena fibromului
Consistena nodulilor este ferm, culoarea este alb-cenuie sau
rozat dupa gradul de vascularizare i prezint diverse modificri n
caz de necrobioz sau alte degenerescene. Cnd nodulul este proaspt
secionat se pot vedea benzile muscular ce se intersecteaz sau sunt
sub forma
unor vrtejuri. La femeile n vrst se gsesc fibromioame
calcificate a cror duritate este ca si a osului.
Transformri structural ale fibromului uterin
Fibromul poate fi sediul unor transformri degenerative benign ce
survin ca urmare a unor modificri circulatorii sau dup tratamentul
cu doze crescute de progestative.
Degenerescena calcar: fibroamele devin dense, durere, de culoare
alb-sidefie. n zonele cu necrobioz se depune calciu i nodulii devin
devin duri i grei ca nite pietre; se ntlnete numai dup menopauz la
intervaluri relativ mari
Degenerescena osoas: mecanismul de producer nu este bine
cunoscut
Degenerescena edematoas: produs prin blocarea circulaiei venoase
de ntoarcere, este mai frecvent in sarcin i lauzie. Fibromul crete
brusc n volum, este mai moale, dar nu este dureros. Pe seciune are
zone gelatinoase, galben-verzui sau mixomatoase.
Necroza aseptic: este o complicaie produs prin ocluzia arterial
a tumorii. Clinic se manifest prin alterarea strii generale, febr,
apetit diminuat, greuri, balonare abdominal. Tumoarea crete n
vplum, devine mai moale i sensibil , iar pe seciune este de culoare
roie nchis, viinie.
Necroza septic: se ntlnete cel mai frecvent n localizri
submucoase pediculate. La examenul vaginal, nodulul este de culoare
brun-verzuie-negricioas cu zone facelate i cu miros fetid. Este
prezent alterarea strii generale a bolnavei, dar de intensitate
variabil.
Transformarea malign cu inciden controversat, se manifest clinic
prin creterea i nmuierea tumorii i apariia unor metroragii
suggestive mai ales n postmenopauz.
Degenerarea gras este rar i apare sub dou aspect: ca sechel sau
concomitant cu stadiile avansate ale distrofiei hialine, cnd
vacuolele de grsime apar n cellule sau alteori se prezint ca un
esut adipos cu celule rezultate din metoplazia celulelor
muscular.
Regresiunea fibromului uterin - este mai accentuat dup natere, n
timpul alptrii i dup instalarea menopauzei pn la dispariia prin
citoliza celulelor muscular miomatoase.
6. Simptomatologie
Fibromul uterin se manifest foarte variat, n funcie de numrul,
mrimea i localizarea tumorilor.
Fibromul asimptomatic: Evideniat de cele mai multe ori cu ocazia
unui examen ginecologic de rutin sau descoperit n timpul explorrii
chirurgicale a prlvisului.
Hemoragiile uterine: Sngerrile uterine reprezint simptomul cel
mai frecvent ntlnit la femeile cu fibrom uterin. Sngerrile uterine
se prezint foarte variat clinic. Explicaia lor este dat de
vascularizaia crescut a uterului, mrimea cavitii uterine i de o
deficien n contracia muscular pentru a asigura hemostaza. n ordinea
frecvenei se ntlnesc :
- Menoragia: hemoragia menstrual reprezint cea mai obinuit i
caracteristic form de sngerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile
nu se instaleaz niciodat brusc, menstruaiile devin progresiv mai
abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptmn, sfrind
cu o serozitate rozacee.
Menometroragiile: sunt sngerri care continu o menstruaie
abundent pn la menstruaia urmtoare. Se ntlnesc cu o frecven de
aproximativ 22% din cazuri.
Metroragiile: Sunt mai rare, ntlnindu-se n 13% din cazuri; ele
survin ntre menstruaii, discontinuu, fiind revelatoare mai ales
pentru un miom submucos sau un polip fibros.
Hidroreea: n perioada menopauzei se ntlnesc hemoragii continue
cu exacerbri. Leucoreea se ntlnete sub form hidroreic. Hidroreea
const ntr-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al crei
cantitate poate ajunge pn la 1 litru/ 24h. Pioreea sau pierderi
purulente pot releva cteodat un polip fibros pe cale de necrozare.
Leucoreea banal nu este un semn de fibrom.
Leucoreea:
- abundent premenstrual, este un simptom comun; n fibromul
uterin secreia cervical este filant, translucid sau murdar cnd se
nsoete cu endocervicit i/sau endometrit
- n obstruciile canalului cervical pot fi prezente descrcri
intermitente de coninut seropurulent, sangvinolent de tip vomic
uterin.
Fibroamele dureroase: Apariia durerilor avertizeaz c exist ceva
mai mult dect un fibromiom banal. Durerea rezult din degenerrile ce
urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori
pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o
leziune asociat.
Durerile au caractere diferite :
- dureri cu caracter colicativ, spasmodic reflect contraciile
uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau
un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei
particulare, atunci cnd fibromiomul constituie un obstacol n
evacuarea sngelui menstrual; femeia acuz o jen pelvian sau
veritabile dureri lombo-abdominale, nsoite de o sngerare redus,
urmat apoi de cheaguri, care sfresc criza dureroas;
- dureri intense cu caracter lanciant nsoite de semne de iritaie
peritoneal, vrsturi, subocluzie survin n cazul fibroamelor
intracapsulare;
- dureri cu caracter de crampe sfietoare iar cnd se adaug febr,
frisoane, leucocitoz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii
unui nodul fibromiomatos.
Creterea rapid a unui fibrom uterin se nsoete de o stare de
tensiune hipogastric. Inclavarea unui fibrom uterin n micul bazin
se exprim prin dureri caracteristice cu iradieri n membrele
inferioare, prin compresiunea realizat de tumor pe rdcinile
sciaticului.
Perceperea masei tumorale. n hipogastru sau abdomen de ctre
bolnav este posibil atunci cnd tumoarea a depit micul bazin.
Tulburri funcionale ale organelor de vecintate
n funcie de mrimea i localizarea lui, un fibrom uterin poate
avea rsunet asupra organelor vecine, genernd o serie de simptome de
mprumut.
Manifestrile clinice sunt date de compresiunea tumorii pe cile
urinare, rect, vase.
Tulburri vezicale:
- apar tulburri micionale;
- polakiuria( miciuni mai frecvente) cu caracter diurn;
- retenia de urin : se ntlnete mai rar, se manifest mai ales
premenstrual, rareori ia aspect de retenie acut.
Compresiunea colorectal : n general sunt puine tensiune,
constipaie, ocluzie mecanic.
Compresiunea venoas :poate fi sursa unui edem al membrelor
inferioare. Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a unei
hipercoagulabiliti creeaz condiiile apariiei flebitelor
spontane.
Compresiunea ureterului n fibromul intraligamentar poate
produce:
- hidroureter
- hidronefroz
7. Investigaii clinice i de laborator
Investigaii clinice: semne secundare, obezitate, teren varicos,
anemie.
Investigaii de laborator:
Hb (hemoglobin), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de
coagulare ( TQ, TH, TS), VSH, grupa sanguin, Rh.
Examene biochimice ale sngelui: uree sanguin, glicemie, tymol,
proteinemie.
Examen de urin: urocultur, test de sarcin.
Examen cardiologic: EKG, msurarea TA, puls.
Examinri complementare:
histerometria: permite evidenierea cavitii uterine, alungite,
deformate sau alteori pare scurtat prin noduli submucoi
intracavitari;
chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic,
biopsic;
histerosalpingografia: indicat n diagnosticarea unui fibrom
submucos, se efectueaz cu o substan de contrast lipo- sau
hidrosolubil;
radiografia simpl: evideniaz tumorile calcifiate, ca pete
alburii sau alb-cenuii rotunjite;
flebografia uterin: metod radiologic de vizualizare a
vascularizaiei pelvine, utiliznd calea endouterin de injectare a
substanei de contrast;
examenul ecografic: apreciaz dimensiunile, numrul i chiar
topografia tumorilor, excluznd o sarcin; d detalii asupra situaiei
fibromului, depisteaz leziuni asociate i permite supravegherea
tratamentului;
examen colposcopic i citologic;
histeroscopia: vizualizeaz baza de implantare a unui fibrom
endocavitar;
celioscopia;
cistografia;
clisma baritat.
8. Diagnosticul fibromului uterin
Diagnosticu pozitiv : se bazeaz pe datele concrete clinice i
paraclinice i pe cele ale examenului ginecologic.
Diagnosticul diferenial
De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoate uor prin
examen clinic, dar procesul de diagnosticare trebuie s aib n vedere
i alte stari fiziologice i patologice ce determin marirea
uterului:
sarcina n care oprirea menstruaiei i nu sngerarea este semnul
cel mai important, iar examenul vaginal ne arat caracterele
speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracii); reaciile
biologice de sarcin elimin aceast posibilitate;
sarcina extrauterin sau hematocelul;
cancerul de col uterin apare n jurul menopauzei sau dup ea,
sngerarea este fr legtur cu menstruaia neregulat;
inflamaiile i tumorile anexiale;
chist vegetant;
chist dermoid;
tumori chistice de ovar solid fibrom de ovar;
uterul fibromatos este deosebit de fibromul uterin, se ntlnete
la femeile multipare (n apropierea menopauzei), manifestndu-se cu
menstruaii neregulate, nsoite de balonri i dureri abdominale; la
examenul clinic uterul este mrit, forma neregulat, dur, cavitatea
uterin este mai mare, dar regulat;
adenomioza determin o mrire neregulat, nedepind o sarcin de 12
sptmni i apare la femeile tinere;
uterul malformat;
pelviperitonita static.
9. Evoluia i prognosticul fibromului uterin
Fibroamele au evoluie lent, fiind mult vreme suportate. ntre 40
i 50 de ani este momentul critic, cnd tulburrile hemoragice sunt
mai accentuate, de aceea operaiile sunt mai frecvente n aceast
perioad a vieii.
Fibromul nceteaz s mai creasc dup menopauz, deoarece sufer un
proces minim de involuie datorit transformrii esutului miomatos n
esut fibros.
Prognosticul este bun, deoarece este o tumor benign, care se
poate opera i care involueaz involuntar la menopauz. Cnd intervin
complicaii n evoluia tumorii, prognosticul este mai rezervat. Cnd
se asociaz calcinomuri de col uterin sau cnd intervenia chirurgical
se efectueaz la femeie, manifestat pe un teren mai puin favorabil,
prognosticul poate fi grav, mai ales dac exist i un risc operator
crescut.
10. Complicaiile fibromului uterin
Complicaiile fibromului uterin se mpart n patru categorii:
Complicaii locale
infecioase : apar n fibromul submucos, iar apariia unei infecii
se traduce prin semnele ei caracteristice : febra, durerea,
alterarea atrii generale; fibromul infectat, rar ntlnit, se mrete n
volum i devine mai moale;
complicaiile anexiale: pot fi acute sau cronice;
endometrita (inflamaia endometrului) este nsoit de mrirea
cavitii uterine i deformare, se manifest cu leucocitoz i uoar
hipertermie i se exteriorizeaz sub form de leucoree;
necrobioza septic sau gangrena unui polip produs de col se
manifest cu dureri pelvine de tip exploziv, nsoite de pierderi
rocate; polipul devine friabil i sngereaz la atingere;
hemoragiile : apar foarte des n fibromul submucos; hemoragia
este un simptom i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult
mai des dect prin abunden; uneori pot fi foarte abundente,
necesitnd o intervenie chrurgical de urgen;
complicaii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acut
sau lent a unui fibrom, ocluzie intestinal, compresiunea pe
organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale);
complicaii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil i
tratamentul este chirurgical);
degenerescenele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare
chistic, degenerare ficoza coloidal i calcaroas) sau maligne (
degenerarea malign sarcomatoas, foarte rar i foarte grav);
degenerrile maligne pot fi atunci cnd fibroamele cresc rapid i se
nsoesc de metroragii.
11.2 Complicaii generale
aparatul respirator : apar semne de suferin prin reducerea
capacitii sale, datorit tumorilor voluminoase care ridic
diafragmul;
aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaii,
dispnee paroxistic, tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor
membrelor inferioare sau a micului bazin;
aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenie urinar,
hidronefroz, fenomene datorate compresiunii prin dezvoltarea
tumorii;
obezitatea : este frecvent i este un factor defavorabil cnd este
vorba de un act chirurgical;
tulburri ale croazei sanguine ( a posibilitilor organice de a-i
regla hemoragia) explic n parte pericolul trombogenozei
fibroamelor.
11.3 Complicaii obstetricale
sterilitate;
la asocierea cu sarcina pot aprea : compresiune asupra plexului
solar, vezicii urinare, rectului ( manifestate prin tenesme
vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale, dureri
lombo-sciatice) i chiar, n cazul fibroamelor mari, avorturi, nateri
premature, inserii joase ale placentei
11.4 Complicaii postoperatorii
flebotromboze : sunt complicaii majore, manifestate adesea prin
embolie pulmonar;
ocluzii postoperatorii;
peritonite ;
complicaii urinare, specifice histerectomiei totale, cnd este
vorba de o fistul uretro-vaginal sau fistul vezico- vaginal.
11. Tratamentul fibromului uterin
Tratamentul profilactic :
se recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri
hormonale metabolice. Un scop important este ntreinerea unui
echilibru hormonal, cu evitarea ncrcturilor hormonale i combaterea
sindromului de congestie pelvin. n perioada de activitate genital a
femeii, msurile profilactice se realizeaz treptat. Profilaxia
fibromului uterin const n :
la pubertate se supravegheaz ntreaga dezvoltare a funciei
genitale a femeii;
combaterea cauzelor de congestie pelvin i a disfunciilor
neuroendocrine;
atenie n utilizarea tratamentelor cu estrogeni i a
contraceptivelor;
stimularea natalitii la vrst tnr;
depistarea tumorilor n fazele incipiente latente, prevenirea
dezvoltrii i a complicaiilor prin medicaie decongestiv i igien
riguroas;
evitarea interveniilor chirurgicale timpurii i repetate pe sfera
genital;
prevenirea recidivelor dup operaii, cauzele favorizante care
sunt congestia pelvin i ncrcturile hormonale, vor fi combtute;
pentru o bun profilaxie este necesar consultul periodic i
dispensarizarea cazurilor cu risc de mbolnvire ( femei care au fcut
tratamente hormonale, intervenii chirurgicale genitale,
sterilitatea primar, pubertatea patologic);
supravegherea tumorilor depistate i tratate.
12.2 Tratamentul curativ
tratament farmacodinamic cu decongestionante;
ca msur de urgen se aplic tratamnt medicamentos pentru oprirea
imediat a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetrii lor;
tratamentul fibromului uterin este chirurgical.
12.3 Tratamentul medicamentos este indicat numai n cazul
tumorilor mici, fr semne clinice deosebite, necomplicate , n
preajma menopauzei, cnd exist posibilitatea supravegherii bolnavei
i contraindicaii de ordin general sau local pentru actul
chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea
hemoragiei; se administreaz ocitocice : Ergomet sau Methergin n
injecii i.m., o fiol la 12 ore. Cnd exist hemoragii mari, se pot
administra i i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra i per os, o
fiol la 6 ore.
Oxistinul are efect rapid i de scurt durat se poate administra
i.v. diluat n 20ml glucoz, dar se poate administra i i.m.
Medicamente cu efect asupra coagulrii : Vit. K1 ( 3 fiole/zi,
dup mese), Venostat (1 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb.
De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).
Tratamentul cu progestative de sintez : este un tratament de
mare importan, trebuie nlturat cu progestativ asociat estrogenitiv,
datorit riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ n
zilele 20, 23 i 26 ale ciclului menstrual, pe cale oral sau
parenteral. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ
doar. La ntreruperea tratamentului exist pericolul de noi i
abundente hemoragii. Tratamentul este de lung durat i necesit
controlul permanent al uterului. Antagonitii de gmFH (Zoladex) pot
reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei.
Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei
i are scop explorator i biopsic. Sunt foarte limitate indicaiile :
cnd bolnava refuz operaia, cnd starea general a bolnavei nu permite
intervenia chirurgical i ca terapie adjuvant de hemostaz temporar
pentru refacerea bolnavei i pregtirea preoperatorie.
Tratamentul chirurgical are indicaia atunci cnd bolnava prezint
un fibrom cu dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni,
determinnd o sngerare persistent la tratamentul medicamentos, cu
dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune n cazul :
- fibromului mrit de volum;
- miomul este posterior i antreneaz tulburri de compresie;
- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;
- polipi intracavitari cu risc de infecie;
- miomul compresiv sau dureros;
- cnd apare o cretere brusc a unui fibrom care era mic;
- cnd hemoragia persist peste 3 luni;
- cnd apar tulburri asociate secundare;
- nainte de menopauz, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza
graviditatea i a trata avorturile repetate;
- contextul psihologic i social.
Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea
fibromului. Se efectueaz prin : miomectomie, miometrectomie i
histerectomie. Operaiile acestea se fac pe cale vaginal sau
abdominal. Calea de abordare se face n funcie de volumul i
topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii
conservatoare miomectomia, miometrectomia , care s pstreze intacte
sau s restaurezetoate funciile aparatului genital : gestativ,
hormonal i menstrual.
Miomectomia urmrete pstrarea integritii funciilor genitale i
statica organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor
fibromatoase cu pstrarea uterului i anexelor sale. Avantaje :
respect endometrul, care este organ de recepie hormonal prin care
se asigur funcionarea normal a ovarelor; pstreaz funcia menstrual i
de gestaie. Este indicat n tratamentul chirurgical al fibromului
uterin la femeile tinere. Este contraindicat n cazurile de
preexisten a fibromului cu cancerul genital, n afeciuni acute i
subacute pelvi-genitale, n stri precanceroase ale colului, la femei
peste 45 de ani i n cazul afeciunilor cardiace grave.
Miometrectomia are ca scop principal conservarea ct mai mare a
cavitii uterine. Se extirp nodulii tumorali i se face rezecia unei
poriuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii
uterine. Este indicat n polifibromatoza uterin.
Histerectomia const n ndeprtarea uterului odat cu tumora
fibromatoas. Avantajele sunt : prevenirea apariiei cancerului
genital, pierderea de snge este mic i complicaiile sunt rare.
Indicaiile sunt la femei peste 45 de ani, la femei tinere cnd nu
doresc sarcin i nici s-i pstreze menstruaia i n contraindicaiile
interveniei conservatoare. Histerectomia se mparte n subtotal ( se
pstreaz colul i se efectueaz la femeile tinere) i total ( se suprim
uterul n totalitate i se evit persistena unui pelvis dureros i
riscul degenerrii maligne).
Tehnicile operatorii conservatoare prezint ca avantaje :
evitarea tulburrilor castrrii, atenuarea acestor tulburri la femei
n pre- sau postmenopauz i conservarea integritii fiziologice a
femeii. Contraindicaiile acestor tehnici i limitele conservrii
ovarelo sunt : ovarele polichistice la femeile tinere, nu se las pe
loc un ovar dup 45 de ani, se evit concentrarea ovarelor fr trompe,
asocierea unui cancer genital care presupune lrgirea histerectomiei
cu anexectomie.
12. Impactul psihologic al histerectomiei
Pierderea uterului i dispariia menstruaiei reprezint pentru
unele femei pierderea vitalitii i a ncrederii de sine.
Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de
a aprea probleme psihologice postoperatorii se colreleaz cu o serie
de factori n care se include indicaia pentru histerectomie, starea
de discomfort a femeii preoperator, generat de prezena fibromului
uterin, acomodarea i comfortul marital dup operaie, ca i dorina de
a avea copii.
Tulburrile sexuale pot surveni dup histerectomie n funcie de
efectuarea unei histrerectomii totale sau subtotale.
S-au fcut cteva observaii cum ar fi: libidoul nu a fost
influenat de tipul de interveie, el diminundu-se la pacientele de
peste 45 ani i la cele ovarectomizate; orgasmul este redus la
grupul cu histerectomie total i a rmas neinfluenat la cele cu
histerectomie subtotal.
13. Pregtirea preoperatorie
Se face n colaborare cu medicul anestezist-renimator, medicul
specialist iar la nevoie cu sprijinul medeicului cardiolog i
internist.
Pregtirea pentru intevenie depinde pe de o parte de
condiintevenie depinde pe de o parte de condiiile generale ale
femeii (vrst, stare fizic) iar pe de alt parte de natura
interveniei proiectate. Pentru ca pregtirile pentru operaie s fie
complete sunt necesare urmtoarele evaluri:
Evaluarea psihologic are o mare importan pentru c pe lng
anxietatea dat de intervenia chirurgical n sine, se adaug teama c
fibromul uterin este o tumor malign. Ideea histerectomiei poate
avea un impact psihic nefavorabil declannd complexe de
inferioritate faa de familie i de societate. Este indispensabil o
conversaie asupra operaiei, a scopurilor ei, a implicaiilor asupra
dinamicii vieii sexuale care nu se va schimba dup intervenie, iar c
suprimarea menstruaiei nu nseamn defeminizare.
n luarea unei decizii terapeutice conteaz opiunea femeii pentru
a avea copii, evideniind rezultatele interveniei conservatoare.
Evaluarea biologic se face prin anamnez, examen clinic i examen
de laborator, adaptate la fiecare caz. Se va stabili terenul pe
care urmeaz sa se intervin, ntrezarind eventualele dificulti de
anestezie operatorii sau postoperatorii. Astfel, vrsta naintat,
obezitatea , HTA, antecedentele flebitice, isuficiena respiratorie,
necesit informaii suplimentare n cadrul examenelor de laborator
funcionale.
Aprecierea momentului operator ine seama de terenul bolnavei,
perioada ciclului menstrual.
O intervenie conservatoare se face dup menstruaie n schimb
pentru histerectomie nu conteaz perioada ciclului menstrual.
Asocierea unei posibile endometrioze recomand operaia la mijlocul
ciclului cnd leziunile sunt minime sau la nceputul ciclului cnd
este necesar confirmarea diagnosticului.
14. ngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale
Pregtirea propriu-zis se realizeaz de ctre asistent la indicaia
direct a medicului.
- n seara precedent operaia direct a medicului;
- n seara precedent operaiei se va administra un barbituric
(Fenobarbital) ce va asigura un somn odihnitor i fr vise;
- pregtirea tubului digestiv se va face cu alimente fr reziduu,
cu o sptmn naintea
operaiei, cu un laxativ uor cu doua zile preoperator, iar n
seara dinaintea operaiei o clism evacuatoare;
- pregtirea tegumentelor se va face cu o sear nainte prin
radearea prului pubian, degresarea tegumentelor cu alcool, iar la
pacientele pregtite pentru histerectomie total se face o spltur
vaginal cu o soluie antiseptic i se introduce n vagin o me steril
nainte de operaie;
- nu se recomanda o spitalizare prelungit preoperator.
15. ngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale
Asistenta medical are un rol important n ngrijirea
postoperatorie, ea efectund att ngrijiri autonome, ct i delegate la
indicaia medicului. Alturi de asistent particip o ntreag echip.
Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfritul operaiei
i vindecarea complet a bolnavei. n timpul operaiei, asistenta
pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavei, ntr-un salon cu
paturi puine, ct mai izolat de zgomote; temperatura camerei s nu
depeasc 20-22 C, lumina s fie ct mai redus; patul s fie cu lenjerie
curat, prevzut cu muama i alez i accesibil din trei pri.
Transportul bolnavei de la sala de operaii se face cu
cruciorul.
Asistenta medical pregtete la patul bolnavei sursa de oxigen,
seringi i ace sterile de unic folosin, garou, alcool, tvi renal,
sonde vezicale, plosc urinar, medicamente ( cardiotonice,
analeptice, calmante) necesare n urgen.
n perioada postnarcotic, pn la revenirea total, bolnava se va
supraveghea foarte atent, pn la apariia reflexelor de deglutiie,
tuse. Bolnava este transportat din sala de operaie cu o perfuzie
fixat de asistenta anestezist. Asistenta de salon va verifica
poziia acului i ritmul perfuziei, supraveghind-o cu atenie. Dup
sosirea bolnavei n salon, asistenta va monitoriza permanent : TA,
pulsul, respiraia i faciesul pacientei, va nota n F.O. calitatea
lor i va raporta medicului orice schimbare survenit. Monitorizarea
funciilor vitale se va face pn la revenirea complet a contienei,
deoarece pot aprea complicaii ca : tulburri respiratorii,
circulatorii, asfixie.
Poziia pacientei n pat va fi n decubit dorsal, fr pern, cu capul
ntr-o parte, pentru a se evita necarea cu vrsturi i a greurilor. De
asemenea, asistenta va administra medicaia prescris postoperator i,
de cte ori este necesar, medicaie calmant prescris de medic.
Asistenta medical va supraveghea bolnava, pe zile, pn la
externare. Imediat postoperator, asistenta va urmri : aspectul
general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale
(respiraie, puls, TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza,
aspectul pansamentelor pe plag, combaterea durerilor, rehidratarea
i reechilibrarea hidroelectrolitic, alimentaia.
n prima zi postoperator se urmrete pulsul, TA, debitul prin
tubul de dren, plaga i se raporteaz medicului orice modificare n
starea pacientei. Ca tratament, dac este necesar, se administreaz
cardio-tonice, transfuzii de snge izo-grup, izo-Rh, sruri clorate i
glucozate. Se continu oxigenoterapia cu intermiten i se combate
durerea administrnd analgezice. Alimentarea se face prin regim
hidric cu ceai amar n cantiti moderate i fracionate, dac s-a reluat
tranzitul intestinal.
n a doua zi, asistenta hidrateaz pacienta per os i va ncepe
mobilizarea ei, pentru a produce o stimulare a circulaiei de
ntoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face micri pasive
la nceput i apoi active ale membrelor inferioare.
n a treia zi alimentaia se mbogete treptat, trecndu-se la sup
strecurat, dup primul scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci,
iaurt. Daca mai este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate
tubul de dren, dac nu este productiv.
n a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la
indicaia medicului, se administreaz o fiol de Miostin, urmat la 30
minute de clism evacuatorie. Se completeaz alimentaia cu carne slab
i piureuri de zarzavat. Se urmrete plaga operatorie i se face
mobilizarea mai intens, se permite deplasarea prin salon.
n a cincea zi, asistenta ajut pacienta s se plimbe dar s nu
oboseasc, va ajuta medicul s scoat o parte din fire.
n a asea zi se trece la o alimentaie complet, variat,
vitaminizant.
n a aptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului
firelor.
Externarea dup operaie se face dup scoaterea firelor, dac nu
intervin complicaii.
16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin
Are n vedere cazurile asimptomatice, inute sub observaie i
tratarea complicaiilor, sechelelor postchirurgicale.
Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic :
- necesit supravegherea continu a evoluiei lor, pentru
aprecierea ritmului de cretere a fibromului;
- sunt necesare examene efectuate la 3 luni n primul an, apoi la
6 luni i la un an n cazurile staionare;
- evitarea strii de congestie pelvian prin prescrierea unor
msuri de igien;
- evitarea exerciiilor violente i a situaiilor de erotism
sexual;
- respectarea repausului n perioadele menstruale.
Dispensarizarea necesit o bun cooperare din partea femeilor i de
aceea este nevoie de o pregtire psihologic i educaional
corespunztoare. n aceast pregtire trebuie insistat pe caracterul
benign al tumorii, care are o evoluie lent cu risc neglijabil de
cancerizare i pentru care menopauza reprezint o form natural a
vindecrii.
Supravegherea cazurilor tratate hormonal :
- iniierea tratamentului se face dup un prealabil bilan lipidic
i glucidic, clinic i general;
- supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la
3 luni, cnd se evalueaz eficiena tratamentului, greutatea bolnavei,
TA, glicemia;
- tratamentul se ntrerupe cnd persist sau se accentueaz
durerile, tumora crete i se ramolete;
- dup ntreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile
iniiale n cteva luni.
Recuperarea bolnavei tratate chirurgical :
- recuperarea primar vizeaz refacerea strii generale, corectarea
anemiei i a unor incidente survenite n procesul de vindecare,
precum i o reintegrare familial i socio-profesional;
- recuperarea secundar n sindromul dureros pelvin, tratamentul
durerilor pelviene este ndelungat, impune supraveghere medical,
este costisitor i nu ntotdeauna cu eficien deplin.
Capitolul IV
METODE I MIJLOACE DE LUCRU
n ngrijirea pacientelor, asistenta medical are sarcina s le
supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i
evoluia bolii acestora, comunicnd medicului toate observaiile.
n aceast lucrare am prezentat 3 cazuri, 3 paciente internate n
Clinica Obstetric Ginecologie I, Cluj-Napoca.
Pentru ntocmirea planului de ngrijire, am folosit ca surs de
informare pacientele, echipa de ngrijire, familiile i foile de
observaie ale pacientelor.
Metode de lucru : comunicarea prin conversaii, pentru culegerea
datelor necesare cunoaterii problemelor pacientelor, a strii lor
generale, a posibilitilor i imposibilitilor satisfacerii nevoilor
lor personale. M-am folosit de anamnez, de examenul fizic i de
datele de laborator, precum i de diagnosticul medical.
Dup ce am avut toate datele necesare, le-am analizat i am reuit
s stabilesc problemele de sntate ale pacientelor, att sub aspect
fizic, ct i psihic. Aceasta mi-a permis elaborarea unui plan de
ngrijire care a ajutat pacientele s se adapteze schimbrilor ce au
intervenit n starea lor.
Mijloace de lucru : am recoltat probele biologice ale
pacientelor pentru analizele de laborator, am nsoit pacientele la
examinrile paraclinice i le-am administrat medicaia indicat de
medic. n paralel, le-am pregtit psihic pentru operaie i le-am
susinut din punct de vedere moral pe tot parcursul internrii.
Toate aceste metode i mijloace de lucru se reflect n capitolul
urmtor, n care am prezentat studiul celor 3 cazuri.
Capitolul V
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL I
PACIENTA: M.D.
VRSTA: 42 ani
DOMICILIUL: Cluj-Napoca, Str. Dr. Louis Pasteur
NAIONALITATE: romn
RELIGIA: ortodox
OCUPAIA: profesoar
STARE CIVIL: cstorit
DATA INTERNRII : 12.01.2012
DATA EXTERNRII : 19.01.2012
MOTIVELE INTERNRII: menoragie de 6-7 luni
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin
Anamneza:
1. ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:
- neag
2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
- menarha la 16 ani;
- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaiei
5-6 zile, flux crescut in ultimele 6-7 luni;
- sarcini: dou; nateri: dou; avorturi: 0.
3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
-apendicectomie la 17 ani
4. CONDIII DE VIA I MUNC:
- corespunztoare: nu fumeaz, nu consum alcool;
5. COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo spaial.
6. ISTORICUL BOLII:
Boala actual a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii
din ce n ce mai abundente, motiv pentru care pacienta solicit un
consult de specialitate. Examenul ecografiac evideniaz formaiuni
tumorale hipogastrice
Se interneaz n Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i
tratament de specialitate.
La internare s-au efectuat urmtoarele investigaii:
1. EXAMEN CLINIC GENERAL :
- G = 75 kg, = 160 cm;
- tegumente i mucoase: palide;
- esut celular subcutanat: normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;
- sistemul osteo-articular: integru, mobil;
- aparat renal: miciuni spontane;
- aparat cardio-respirator:
torace normal conformat, simetric, particip la micarile
respiratorii;
frecvena respiraiei: 16 respiraii pe minut;
puls bine btut: 78 pulsaii pe minut
TA = 120/80 mm Hg;
2. EXAMEN DE SPECIALITATE :
- abdomen sensibil la palpare, elastic
- organele genitale de multipar, nu pierde snge n timpul
examinrii
- tueu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic;
- col n buta, orientat spre dreapta;
- formaiuni tumorale ct un grapefruit, care fac corp comun cu
uterul, contur policiclic, consisten ferm, nedureroas;
- anexele nu se palpeaz.
- Examen Citologic
-Babe Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule
pavimentoase, superficiale, intermediare celule metapalzice, rare
celule de tip ganglionar;
- Flora bacterian: coci redui;
- Examen secreie vaginal: negetiv;
- Examen sumar de urin:
Acid ascorbicNegativ
BilirubinaNegativ
Corpi cetoniciNegativ
GlucozaNegativ
pH6
ProteineNegativ
UrobilinogenNegativ
NitriiNegativ
Densitate urinar1010
- Examen de laborator:
Valori normale
Glucoz99 mg./dl.65 120 mg/dl
Uree26 mg/dl.15,0 45,0 mg/dl
Creatinin1,4 mg./dl.6 1,3 mg/dl
T.G.O.25 U/L.15 50 U/L
T.G.P.27 U/L.15 65 U/L
Fibrinogen356 mg. %180 350 mg. %
APTT38,4 26 36
Hemoglobin11,7 g%11,5 17 g%
Hematocrit31,15 %35 74 %
Leucocite6300/mm4000-100000/mm
Ts240
Tc255
VSH12 mm/lh
INTERVENII CHIRURGICALE : 12.01.2007
- se face chiuretaj uterin;
- asistenta pregtete medicaia pentru anestezie, i.v. cu :
Mialgin f., Algocalmin f., Diazepam f., ser fiziologic, anestezie
local cu Xilin 1 %;
- intervenia a fost bine suportat;
- se practic histerectomie subtotal, cu anexectomie stng;
- preoperator se indic Mialgin;
- intraoperator se indic Fentomyl;
- postoperator se indic : Mialgin 1f., Glucoz 5% 3 x 500ml, Ser
fiziologic 500ml, Diazepam 1f.;
- la deschidere se constat uterul transformat, fibromatos, ct un
cap de ft, ovarul stng chistic, ct o nuc;
- se decide i histerecomie subtotal cu anexectomie stng;
- sutura bontului cervical cu fire separate de catgut;
- se face toaleta cavittii abdominale i controlul
hemostazei.
Msurarea funciilor vitale este obligatorie zilnic, urmrindu-se n
timpul operaiei i postoperator, deoarece se dau date privind
apariia eventualelor complicaii.
PARAMETRII FIZIOLOGICI
DataT.A.R.P.DiurezTemperaturaObservaii
12.01.2007130/701886
1200ml37 0C-dureri postoperatorii
-tub de dren: 200ml
13.01.2007120/8018841500ml36,5 0C-abdomen meteorizat
-se suprim sonda Foley
-tub de dren: 150ml
14.01.2007120/8018802500ml36 0C-tub de dren : 20ml
FOAIE DE TRATAMENT
Data Tratament
12.01.2007- pansament gastric pentru stress;
- regim hidric prin perfuzie;
- Glucoz 10 %, 2 x 500ml;
- Clexane s.c. 20 mg;
- controlul plgii.
13.01.2007- pansament gastric;
- Glucoz 10 %, 2 x 500 ml;
- Clexane;
- regim hidric prin perfuzie;
- controlul plgii.
14.01.2007- Clexane;
- alimentaie per os lichide i proteine;
- mobilizare treptat.
NGRIJIRI POSTOPERATORII :
- monitorizarea funciilor cardio vascular ( TA, puls ),
respiratorie (frecvena respiratorie, capacitatea), temperatura,
diureza, cantitatea de lichid exteriorizat pe tubul de dren;
- se administreaz : perfuzii cu Glucoz 10% 2x500ml; ser
fiziologic 500ml; antialgice, Clexane pentru profilaxia
trombozelor;
- se ncepe mobilizarea dup 48 de ore;
- dup 48 de ore se reinstaleaz tranzitul intestinal;
- se suprim tubul de dren, se rencepe alimentaia (supe
strecurate, iaurt, brnz de vaci), se suprim sonda vezical;
- se continu urmrirea funciilor vitale i controlul plgii pn cnd
pacienta va fi externat.
CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric
la micrile respiratorii;
frecvena respiratorie datorit strii post narcotice este de 23
respiraii/minut;
ritmul respiraiei este regulat;
amplitudinea respiraiei este superficial, cu pauze egale ntre
respiraii;
ambele hemitorace prezint aceeai micare n timpul inspiraiei i
expiraiei;
tipul respirator : costal superior, datorit mririi diametrului
antero-posterior n timpul inspiraiei;
mucoasa respiratorie este umed, de culoare roz;
pacienta are puls de 78 pulsaii pe minut i TA = 120/80 mmHg;
coloraia tegumentelor este palid.
2. Nevoia de a bea i a mnca
- pacienta are o greutate de 75 kg i168 cm nlime;
cavitate bucal integr, nu prezint edentaie, mucoas bucal umed ,
de culoare roz, gingiile sunt aderente la dini;
nu prezint protez dentar, masticaia fiind uoar i eficace cu gura
nchis;
reflexul de deglutiie este prezent, digestia este lent;
ororul meselor era de trei mese principale i dou gustri
prefer lactatele, alimentele de origine animal, brnzeturile,
fructele; legumele, pastele finoase;
se hidrateaz normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, ap
mineral, ciorbe, supe;
dup intervenia chirurgical, pacienta prezint dificulti n a se
alimenta din cauza strii postoperatorii, avnd un uor drad de
dezhidratare, manifestat prin sete datorit pierderii de snge
pacienta a fost alimentat permanent timp de trei zile prin
perfuzie cu glucoz 5%, n aceast perioad avnd un regim hidric cu
ceai amar;
dup trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal i se ncepe
alimentaia cu supe strecurate, zeam de compot, sucuri de fructe, n
cantiti suficiente, fr a depi 1500 ml n 24h; mbogindu-se treptat cu
sup de zarzavaturi, iar dup primul scaun se introduce pine prjit,
brnz de vaci, iaurt, carne fiart;
alimentaia devine apoi variat i vitaminizant.
3. Nevoia de a elimina
eliminarea urinei se face prin miciuni spontane, nedureroase, cu
o frecven de ase miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar,
transparent, diurez fiind cuprins ntre 1600 1900 ml/24h;
pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din acest
cauz are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent,
sete
eliminarea fecalelor este normal, un scaun pe zi, de obicei
dimineaa imediat dup trezire, n cantitate de 100 150 g, cu o
consisten pstoas, omogen i o culoare de obicei brun.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
aparat locomotor integru i mobil, ceea ce i permite pacientei o
independen total n micare, att ca amplitudine, ct i ca mobilitate
articular;
din cauza pierderii de snge, pacienta s-a simit slbit;
postoperator capacitatea de efort este redus, pacienta prezentnd
oboseal, ameeli i slbiciune fizic;
dup intervenia chirurgical s-a mobilizat cu ajutor, apoi singur,
motiv pentru care a prezentat un mers nclcit, dar echilibrat;
accept o poziie de decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte,
genunchii felctai cu o patur facut sul sub genunchi i si schimb
singur poziia;
postoperator se indic micri pasive i active.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
nainte de internare pacienta avea un somn linitit, adormea uor,
durata somnului fiind de 7-8 ore pe noapte;
deprinderi nainte de culcare: ascultarea radioului sau
lectura;
n timpul spitalizrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe
noapte, pacienta adoarmind greu, iar somnul i este ntrerupt de
dureri la nivelul plgii operatorii.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
pacienta prefer vestimentaia uoar i comod , nclmintea joas;
acum necesit ajutor, pentru c este stabil datorit actului
operator.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
bolnava a fost afebril;
dup intervenia chirurgical a prezentat subfebrilitate ( 37,7 C
), iar dup trei zile revine la 36,5 37 C.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele i
mucoasele
pacienta prezint tegumente curate, netede, elastice, normal
pigmentate;
mucoasa bucal este integr, fosele nazale libere;
pacienta este foarte interesat de a fi curat i ngrijit, de
obicei i efectueaz toaleta singur;
dup intervenia chirurgical, bolnava necesit pansament steril 4
zile, schimbat zilnic;
dup 5 zile plaga este curat, iar tegumentele normal
colorate;
n fosa iliac dreapt are un tub de dren, care s-a meninut 4
zile.
9. Nevoia de a evita pericolele
pacienta este o persoan prudent, tie pe ct posibil s evite
pericolele;
acum persist o team n ceea ce privete intervenia chirurgical,
uneori plnge i atunci devine pesimist.
10. Nevoia de a comunica
- i place s converseze cu cei din jur, abordnd discuii pe teme
diferite;
- acum vorbete uneori cu ntreruperi, se blbie, devine timid i
chiar plnge;
- din partea familiei are mult nelegere.
11. Nevoia de a-i practica religia
pacienta este de relifie ortodox;
frecventeaz des slujbele religioase;
seara citete dintr-o carte de rugciuni.
12. Nevoia de a fi util, a se realiza
pacienta este mulumit de realizrile obinute pn acum;
acum se nelinitete pentru cei doi copii, n ceea ce privete
alimentaia lor i menajul;
se simte inutil i este complexat de faptul c nu poate fi alturi
de familie.
13. Nevoia de a se recreea
pacienta obinuia s vizioneze anumite programe TV;
i place mult s citeasc romane de aciune;
acum, datorit condiiilor spitaliceti, nu este capabil s-i
ndeplineasc obiceiurile recreative.
14. Nevoia de a nva cum s-i protejezi sntatea
nu are cunotine n ceea ce privete aotu-ngtijirea dup
externare;
dorete s afle ct mai multe informaii despre evoluia
postoperatorie, de aceea pune multe ntrebri.
n urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am
stabilit urmtoarele nevoi alterate:
nevoia de odihn;
nevoia de a evita pericolele;
nevoia de a comunica;
nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre;
nevoia de a se mica;
nevoia de a nva.
PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI R.D.
Problema Obiective Intervenii
autonome Intervenii
delegate Evaluare
Alterarea strii de con-
fort, prin durere.
Se manifest prin fa
cies palid, ochi ncer-
cnai i diaforez.Pacienta va avea dure-
re ameliorat peste 1h.
Pacienta nu va mai avea
dureri peste 2 zile. I-am explicat pacientei
s-i caute poziia cea mai
bun, n care s nu prezin-
te durere.Am adm. pacientei cal-
mante ale durerii:
Algocalmin 1f. de 2ml
i.m. , 1 0 1 .Peste 1 h, pacienta nu a
mai prezentat dureri de
intensitate mare la nive-
lul plgii, iar dup 2
zile nu a mai prezentat
deloc.
Dificulti n a se odih-
ni, se manifest prin insomnie.Srabilirea unui orar de
somn : pacienta s
doarm 7h pe noapte,
fr treziri noaptea i
fr sedative.I-am recomandat pacientei
dac poate s fac plim
bri n timpul zilei.
Am asigurat condiii opti-
me de microclimat.I-am adm. Diazepam
1 tb/zi, de 10mg seara,
Fenobarbital 1f./zi de
15 mg seara.Pacienta se odihnete
noaptea i are un somn
linitit.
Alterarea tegumentului
prin prezena plgii
operatorii.Pacienta nu va prezenta
complicaii la nivelul
plgii operatorii.Am explicat pacientei im-
portana pstrrii tegu-
mentului curat la nivelul
plgii i protejarea ei.Am fcut toaleta plgii
cu tinct. de iod i cu
benzin iodat. Am
tamponat plaga cu ap
oxigenat, tampoane
uscate,apoi am pansat
plaga. Dup 4 zile am
scos tubul de dren. Am
ajutat medicul la scoa-
terea firelor.Dup 4 zile postopera-
tor, pacienta prezint te-
gumente integre, curate
i fr complicaii.
Diminuarea mobilit-
ii, manifestata prin di-
ficultatea schimbrii
de poziie. Pacienta s aib tonusul
muscular normal i for-
a muscular pstrat.
Am planificat un program
de exerciii, n funcie de
capacitatea paciantei. Am
participat zilnic la mobili-
zarea pacientei postope-
rator, prin micri pasive
i apoi active.Pacienta prezint un to-
nus muscular normal i
fora muscular este
pstrat.
Perturbarea imaginii se
manifest prin anxie-
tate, pierderea imaginii
de sine. Pacienta nu va mai fi
anxioas peste 3 zile.
Pacienta va avea o ima-
gine de sine pozitiv, n
decurs de 3 zile. I-am explicat pacientei ne-
cesitatea interveniei chi-
rurgicale i eficacitatea ei,
am ncurajat-o cu privire
la actul operator.
Am discutat cu pacienta
pentru nlturarea ideii
mutilante.
Am rugat-o s evite frigul
i efortul. Pacienta i-a recptat
echilibrul psihic dup 3
zile.
Pacienta s-a adaptat trau-
mei chirurgicale.
Deficit de cunoatere
despre auto-ngrijire.Pacienta va nelege toa-
te restriciile privitoare
la diet, controlul durerii
i a efortului fizic, ct
i la limitarea activitii
sexuale.I-am explicat pacientei ne-
cesitatea respectrii unor
restricii,cum ar fi: regim
alimentar bogat n protei-
ne, limitarea efortului fi
zic la munci grele n
gospodrie timp de 1 lun
i interdicia raportului
sexual timp de 2 luni.Auto-administrarea de
calmante pentru con-
trolul durerii.
Pacienta a luat la cuno-
tin despre auto-ngriji-
rea la domiciliu.
CAZUL II
NUMELE : I.
PRENUMELE : A.
VRSTA : 53 de ani, sex feminin
NAIONALITATE : romn
RELIGIA : ortodox
OCUPAIA : muncitoare
STARE CIVIL : cstorit, mam a doi copii
DATA INTERNRII : 09.02.2007
DATA EXTERNRII : 16.02.2007
MOTIVELE INTERNRII :
menoragie de 5 6 luni;
apariia formaiunilor tumorale hipogastrice.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Polifibromatoz uterin, complicat
cu
hemoragie.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neag.
ANTECEDENTE PERSONALE :
apendicectomie la 16 ani;
HTA form medie;
insuficien cardiac de la 43 de ani, tratat cu Atenolol, Digoxin,
Captopril;
menarha la 18 ani;
ciclu menstrual regulat la 28 de zile, cu durat de 3 4 zile, dar
cu flux crescut de 5 6 luni;
sarcini = 2, nateri = 2, avorturi = 0.
CONDIII DE VIA I MUNC : corespunztoare.
COMPORTARE FA DE MEDIU : orientat temporo-spaial.
32
ISTORICUL BOLII
boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce
n ce mai abundent i apariia unei formaiuni tumorale
hipogastrice;
se prezint la Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i
tratament de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
G = 78 kg; I = 165 cm;
tegumente i mucoase : normal colorate;
esut celular subcutanat : normal reprezentat;
sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz;
sistem muscular : normoton, normokinetic;
sistemul osteo-articular : integru, mobil;
aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate
pulmonar;
aparat cardio-vascular : relaii normale; P = 88 bti/min.; TA =
120/80 mmHg;
aparat renal : loji renale libere, Giordano negativ.
EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE
abdomen suplu, elastic, particip la micrile respiratorii,
nedureros;
organe genitale externe de multipar;
la examenul cu valve : vagin cu perei supli, col de multipar, pe
baza posterioar o zon eroziv semilunar, nu pierde snge n timpul
examinrii;
la tueu vaginal : vulv, vagin suple, elastice; col n butoia,
orientat spre dreapta, formaiune tumoral ct un grapefruit, ce face
corp comun cu uterul, contur policiclic,consisten ferm, mobil,
nedureroas;
Anexele nu se palpeaz.
EXAMENE DE LABORATORValori normale
Glucoz80 mg./dl.65 120mg/dl
Uree26 mg/dl.15,0 45,0mg/dl
Creatinin7,5 mg./dl.6 1,3mg/dl
T.G.O.17 U/L.15 50U/L
T.G.P.33 U/L.15 65U/L
Fibrinogen485mg. %180 350 %
APTT40,126 36
Hemoglobin9,7 g%11,5 17 g%
Hematocrit31,7 %35 74 %
Leucocite6300/mm4000-100000/mm
Ts240
Tc133
SUMAR DE URIN REZULTAT
Acid ascorbicNegativ
BilirubinaNegativ
Corpi cetoniciNegativ
GlucozaNegativ
pH6
ProteineNegativ
UrobilinogenNegativ
NitriiNegativ
Densitate urinar1015
EXAMENUL SECREIEI VAGINALENegativ
EXAMEN CITOLOGIC Babe Papanicolau : frotiu de tip II sunt
prezente celule pavimentoase superficiale, intermediare, rare
celule de tip ganglionar;
flora bacterian coci redui.
INTERVENII CHIRURGICALE : 10.02.2007
se face chiuretaj uterin;
se practic anestezie i.v. cu Mialgin f., Algocalmin f., Diazepam
f. i anestezie local cu Xilin 1 %;
intervenie bine suportat;
n urma diagnosticului de polifibromatoz uterin complicat cu
hemoragie, se practic histerectomie subtotal, cu enexectomie
bilateral;
postoperator se indic Mialgin fiole;
intraoperator se indic Fentomyl fiole;
- sutura bontului cervical cu fire separate de catgut;
se face toaleta cavittii abdominale i controlul hemostazei.
Am urmrit funciile vitale ale pacientei n timpul operaiei, ct i
postoperator, deoarece dau date privind apariia unor
complicaii.
DataT.A.R.P.DiurezTemperaturaObservaii
10.02.2007100/501878
800ml36,8 0C-dureri postoperatorii
-tub de dren: 100ml
11.02.2007123/8018701000ml37,7 0C-abdomen meteorizat
-se suprim sonda Foley
-tub de dren: 50ml
12.02.2007120/8018782000ml37 0C-tub de dren :
NGRIJIRI POSTOPERATORII
pacienta a fost inut sub observatie restul zilelor, pn la
externare;
pacienta prezint o stare bun;
pacienta s-a degajat a doua zi postoperator; tot atunci a nceput
alimentaia per os cu lichide, supe strecurate, brnz de vaci, carne
fiart;
a treia zi postoperator am ajutat pacienta s se ridice din pat i
s fac micri treptate, fr s oboseasc;
n urma interveniei chirurgicale, pacienta prezint o stare
general bun;
postoperator se administreaz : Glucoz 5 %, 2 x 500 ml;
Ser fiziologic 2 x 500 ml;
Mialgin 1 fiol;
Diazepam 1 fiol;
Algocalmin 1 fiol.
CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric
la micrile respiratorii;
frecvena respiratorie, datorit strii postnarcotice, este de 23
respiraii/min.;
ritmul respirator este regulat;
amplitudinea respiraiei este superficial;
pulsul = 80 pulsaii/min., TA = 120 / 80 mmHg;
tegumente palide.
2. Nevoia de a bea i a mnca
pacienta are o greutate de 78 kg, la o nlime de 165 cm, tie c
este supraponderal, dar nu o deranjeaz;
cavitate bucal integr, nu prezint edentaie;
orarul meselor era de 3 mese principale i 2 gustri, de preferin
paste finoase, fripturi de carne de porc, legume, fructe;
dup intervenia chirurgical prezint dificulti n a se alimenta din
cauza strii postoperatorii, pn la reluarea tranzitului intestinal (
care s-a reluat n a treia zi postoperator);
setea este prezent, avnd un grad uor de deshidratare, datorit
pierderii de snge;
dup intervenia chirurgical, pacienta a fost alimentat parenteral
trei zile, prin perfuzii de Glucoz 5 %;
n aceast perioad, pacienta a avut un regim hidric cu ceai
amar;
n a patra zi , i se administreaz sucuri naturale de fructe, zeam
de compot n cantiti suficiente, fr a depi 1000 1500 ml/zi;
alimentaia se mbogete treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat,
iar dup primul scaun s-a introdus pine prjit, brnz de vaci, smntn,
iaurt, carne fiart;
alimentaia devine bogat i vitaminizant.
3. Nevoia de a elimina
eliminarea urinei se face spontan, nedureros, cu o frecven de 6
miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar;
diureza este cuprins ntre 1800 1900 ml / 24h;
pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din cauza
creia s-a manifestat prin sete, tegumente i mucoase uscate, pliu
cutanat persistent.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
aparat locomotor integru i mobil;
i permite pacientei o independen total n ceea ce privete
micarea, ca amplitudine i mobilitate articular;
acum capacitatea de micare este redus i prezint oboseal,
slbiciune fizic;
postoperator, pacienta adopt o postur de decubit dorsal cu capul
ntors ntr-o parte; i schimb singur poziia n pat.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
nainte de internare, pacienta avea un somn linitit, adormea uor,
durata somnului era de 7 8 ore pe noapte, obinuia s doarm i n
timpul zilei 1- 2 ore, dup orele de program de la serviciu;
cu ocazia internrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe
noapte, seara adoarme greu, somnul i este agitat i se gndete mereu
la consecinele actului operator.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
pacienta se mbrac adecvat cerinelor i circumstanelor;
acum necesit ajutor, deoarece este slbit dup pierderile de snge
prin metroragie i actul operator:
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
pacienta este afebril;
dup intervenia chirurgical prezint subfebrilitate, dar dup dou
zile temperatura revine la limitele fiziologice.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i
mucoasele
pacientei i place s fie tot timpul curat;
acum prezint dificulti n a-i efectua singur igiena, necesitnd
ajutor;
tegumentele sunt palide datorit metroragiei ndelungate;
dup actul chirurgical, pacienta prezint o plag operatorie n
regiunea abdominal;
pacienta necesit pansament steril timp de 3 zile, schimbat
zilnic;
n primele dou zile postoperator, necesit toaleta organelor
genitale externe la pat;
a treia zi, pacienta este capabil s-i realizeze singur
ngrijirile igienice;
n fosa iliac dreapt prezint un tub de dren adaptat la o pung
colectoare.
9. Nevoia de a evita pericolele
pacienta este prudent, nu i place s rite prea mult, tie s evite
pe ct posibil pericolele;
este anxioas, i este team de complicaii i neoplasm.
10. Nevoia de a comunica
pacienta are o fire sociabil;
i place s dicute cu celelate paciente din salon;
ntreine bune relaii cu soul;
i-a exprimat sentimentele n legtur cu problema sa.
11. Nevoia de a-i practica religia
- pacienta este de religie ortodox;
- acord o importan deosebit respectrii intimitii i politeii;
- se roag n fiecare sear pentru familie;
- cnd are timp, merge la biseric.
12. Nevoia de a fi util
pacienta este mulumit de realizrile sale, att profesionale, ct i
familiale;
dorete s se nsntoeasc repede, pentru a se ocupa de ngrijirea
soului i a copiilor;
13. Nevoia de a se recreea
i place s se plimbe, s tricoteze, citete i este vizitat de
prieteni, colegi i rude.
14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea
pacienta este interesat s afle ct mai multe despre evoluia
postoperatorie i despre ce ar putea i ce nu ar putea s fac dup
externare.
n urma studierii datelor, am stabilit nivelul de independen
dependen cu remarcarea urmtoarelor nevoi alterate :
nevoia de a respira i a avea o bun circulaie;
nevoia de a bea;
nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre.
PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI I.A.
Problema Obiective Intervenii
autonome Intervenii
delegate Evaluare
Durere postoperatorie
manifestat prin facies
palid, diaforez, stare
general alterat.Pacinta va avea durerile
ameliorate peste 1h.
Pacienta nu va mai pre
zenta dureri peste 2 zile. I-am asigurat pacientei o
poziie bun, n care nu
va mai prezenta durere.Am adm. pacientei Al-
gocalmin 1f. de 2ml ,
i.m. 1-0-1.
La indicaia medicului
am adm. i Fortral 1f.
i.m. Peste 1h pacienta nu
mai prezint dureri
la nivelul plgii.
n 24h durerea a ce
dat n intensitate.
Dup 2 zile pacienta
nu mai prezint du
rere.
Risc de apariie a com-
plicaiilor la nivelul
plgii operatorii.Pacienta nu va prezenta
complicaii la nivelul
plgii.Am explicat pacientei ct
este de important pstra-
rea tegumentelor curate la
nivelul plgii.
Ct timp pacienta a fost n
narcoz, am meninut o
igien riguroas la nivelul
plgii i n jurul ei.Am fcut toaleta plgii
cu tinc.de iod i benzi-
n iodat,de 2 ori/zi,
dup care am pansat-o
cu pansament uscat
protector.
Dup 4 zile, i-am scos
tubul de dren i am izo-
lat bine plaga.
Am ajutat medicul s
scoat firele. Dup operaie pacien-
ta va prezenta tegu
mente integre i cu
rate, fr s apar
complicaii.
Deshidratare (alterarea
strii generale prin
deshidratare) i pertur-
barea echilibrului hi
dro-electrolitic. Pacienta va avea tegu
mente i mucoase curate
n decurs de 6h.
Pacienta va fi echilibrat
hidro-electrolitic.Am fcut bilanul lichide-
lor intrate i eliminate; am
monitorizat funciile vitaleLa indicaia medicului
am montat perfuzie cu
Glucoz 5%, 1500 ml,
60 pic./min.Dup 12h pacienta
este hidratat cores-
punztor; va avea te-
gumentele i mucoa-
sele curate.
Alimentaie inadecvat
prin deficit, datorit in-
terveniei chirurgicale,
manifestat prin grea
i vrsturi, datorit
anesteziei. La 4 zile de la operaie
pacienta se va putea ali-
menta i hidrata normal.La ieirea din narcoz am
supravegheat vrsturile,
am obs.aspectul, mirosul
i cantitatea.
Am aezat pacienta cu ca-
pul ntr-o parte, fr pern
pentru a mpiedica aspira-
rea vrsturilor.Pn la iesirea din nar-
coz i-am umezit buze-
le cu ceai amar, apoi
am hidratat-o conform
indicaiilor medicului,
iar dup 3 zile pacienta
a reluat treptat alimen-
taia diversificat.Dup 2h pacienta nu
mai are vrsturi.
Dup 24h s-a hidratat
i alimentat normal,
fr s prezinte sem-
ne de deshidratare.
CAPITOLUL VI
CONCLUZII
n urma elaborrii lucrrii de fa, reiese c fibromul uterin este o
boal ce pune probleme majore organismului uman, de aceea, n
activitatea noastr, noi, asistentele medicale, trebuie s dm dovad
de o conduit corect n ngrijirea i educaia bolnavelor.
Astfel, responsabilitile eseniale ale asistentei medicale sunt
de a promova pstrarea sntii i nlturarea suferinei.
Respectul de via, de demnitatea uman i fa de drepturile omului,
fac parte din ngrijirea medical, iar aceasta nu trebuie s fie
influenat de considerente privind naionalitatea, religia, culoarea,
vrsta, sexul, opiniile politice sau statutul social.
Asistenta medical acord ngrijiri pentru sntatea individului,
familiei i colectivitii, coordonndu-i activitatea mpreun cu alte
persoane ce muncesc n alte discipline din domeniul sntii.
Asistenta medical are rolul de a observa modificrile survenite
pacientului, modificri care trebuie raportate medicului, notarea
zilnic n foaia de observaie a parametrilor fiziologici, recoltarea
de produse biologice i patologice, aplicarea msurilor de tratament
igieno dietetic.
Asistentei medicale i revine datoria de a asigura condiii
favorabile, aerisirea zilnic a salonului, schimbarea lenjeriei de
pat i de corp, de cte ori este necesar, ntocmirea unui plan de
ngrijire, administrarea tratamentului indicat de medic.
n studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-am folosit de
noiunile teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.
CAPITOLUL VII
BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Dr. N. Angelescu Propedentica medico chirurgical, Ed.
Medical, Bucureti, 1995
2. Dr. G. Balt Tehnici generale de ngrijirea bolnavilor, vol.I,
Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1988
3. I. Negruiu i colab. Obstetric Ginecologie, Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1981
4. E. Proca Tratat de patologie chirurgical, vol.VII, Ed.
Medical, Bucureti, 1986
5. C. Rdulescu Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti,
1995
6. V.I. Surcel Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990
7. L.Titirc Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc,
Bucureti, 1995