7/18/2019 COLUL UTERIN
1/49
7/18/2019 COLUL UTERIN
2/49
7/18/2019 COLUL UTERIN
3/49
La nivelul colului exist dou tipuri de epiteliu: endocolul conine un epiteliu cilindric unistratificat,secretor
exocolul are un epiteliu pavimentos multistratificatLa zona de jonciune ntre aceste dou tipuri de epiteliu seafl zona de jonciune scuamo cilindric, care se afl lanivelul OCE, evolund la menopauz spre endocolJonciunea scuamo cilindric nu este static. Unepiteliu este nlocuit cu altul, n mod repetat. Procesele de
nlocuire a epiteliilor pot fi uneori perturbate prin interveniadiferiilor factori, crendu-se condiii pentru apariiacancerului de colEpiteliul care a suferit procesul de eversiune,exterioriznduse n afara OCE se denumete eroziunesau ectopie
7/18/2019 COLUL UTERIN
4/49
Col ideal Eversie
Col postpubertar Col menopauza
1-Jonctiunea1-epiteliu cilindric2-epiteliu scuamos3-jonctiune4-eversie
7/18/2019 COLUL UTERIN
5/49
7/18/2019 COLUL UTERIN
6/49
Ectopie
7/18/2019 COLUL UTERIN
7/49
Zone de transformare
pHul acid vaginal nu este favorabil epiteliului cilindricectopic
n aceste condiii va demara un proces de nlocuire aepiteliului cilindric cu epiteliu pluristratificat pavimentos original metaplazia scuamoasRolul principal n procesul de metaplazie revinecelulelor de rezerv, dispuse sub celulele cilindrice, ncontact direct cu membrana bazalPrin metaplazie epiteliul ectopic poate fi nlocuit cuepiteliu pluristratificat pavimentos normalAlteori procesul de metaplazie poate avea un caracterparticular atipic, care poate avea dou posibilitievolutive:
stabilizare neprogresiv carcinom in situ
7/18/2019 COLUL UTERIN
8/49
Histogeneza CIN
Histologic CIN se definete prin 3 tipuri de anomalii: anomalii n diferenierea, maturarea i stratificareaepiteliului cervical anomalii nucleare:
- Creterea raportului citoplasm / nucleu
- Hipercromazie- Polimorfism- Anizocorie
activitate mitotic prezent i n straturi superioare celuibazal
CIN se clasific n: CIN1 ( corespunde displaziei uoare ) anomaliile descrisesunt prezente n 1/3 bazal a epiteliului, cu pstrarea aspectuluimatur n straturile superficiale CIN2 ( displazie moderat ) anomaliile sunt prezente n cele2/3 bazale ale epiteliului CIN3 ( displazie sever i cancerul intraepitelial ) anomaliilesunt prezente n toat structura epiteliului CIN III
7/18/2019 COLUL UTERIN
9/49
7/18/2019 COLUL UTERIN
10/49
Etiologia CIN
Infecia cu HPVSunt descrise peste 60 genotipuri ale HPV:
cu risc sczut n carcinogenez tipurile 6,11, 42, 43, 44, 54, 55.
cu risc crescut n carcinogenez tipurile 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39.Aciunea oncogenetic a papilomavirusului presupune integrarea ADN-ului viral n genomul celulei gazde
Este identificat n peste 90% din CIN
Infecia cu virusul herpes simplex tip 2 - HSV2
Intervine ca i cofactor, neavnd un efect carcinogenetic direct
Infecia cu CMV
7/18/2019 COLUL UTERIN
11/49
Fumatul
Riscul crete de dou ori, n relaie cu durata i intensitatea fumatuluiExist multiple mecanisme incriminate:
efect carcinogenetic direct efect cocarcinegenetic efect imunosupresiv
Imunosupresia
prezena HIV crete riscul apariiei cancerului de col uterinriscul crete la femeile aflate sub tratamente supresive
Factor i hormonal i
O prob indirect a implicrii factorilor hormonali ar constitui-o faptulc administrarea de antagoniti ai LHRH ar produce o regresie a CINNivelurile crescute ale receptorilor citosolici de progesteron secoreleaz cu CIN cu un grad nalt de difereniere
7/18/2019 COLUL UTERIN
12/49
Factori de risc ai cancerului de col uterin
Aceti factori stabilii prin studii epidemiologice,pledeaz n favoarea caracterului de afeciune cu
transmisie sexual a cancerului de col uterin: numrul partenerilor sexuali
debutul vieii sexuale risc crescut dac viaa
sexual a debutat nainte de 17 aniAli factori incriminai:
nivelul socio-economic sczut
carenele vitaminice vitamina A, C
7/18/2019 COLUL UTERIN
13/49
Diagnosticul CIN
Strile precanceroase ( inclusiv carcinomul in situ ) nu determinsimptomeDiagnosticul se realizeaz prin teste de screening, urmate deexaminri suplimentare a unui col lezionalDiagnost icu l c i to logic
Citologic se constat: anomalii nucleare cretere n volum, variaii de form idimensiuni, hipercromazie, prezena de nucleoli, activitatemitotic. modificri citoplasmatice cu ct raportul nucleu / citoplasmeste mai mare cu att celula este mai nedifereniat
Modificrile citologice induse de tipurile protooncogene de HPV sunt: modificri koilocitotice. Koilocitele sunt celule care prezint unspaiu larg perinuclear, sub forma unui halou clar. ( Koilon =cavitate, gaur ) numr crescut al nucleilor ( de obicei doi ) discheratoz, paracheratoz, acantoz
7/18/2019 COLUL UTERIN
14/49
Clasificarea citologic Papanicolaou: Frotiu tip I celule epiteliale de aspect normal Frotiu tip II celule epiteliale cu modificri de natur inflamatorie,care apar ntr-un context inflamator ( infecios, viral, parazitar ) Frotiu tip III celule epiteliale suspecte, fr caracter demalignitate Frotiu tip IV celule maligne n numr redus Frotiu tip V celule maligne numeroase n placard
Clasificare OMS: Displazie uoar Displazie medie Displazie sever
7/18/2019 COLUL UTERIN
15/49
Clasificarea n CIN: CIN1, CIN2, CIN3
Clasificarea Bethesdadescrie urmtoarele tipuri de modificri:
Inflamatorii: infecios, viral, parazitar, reactiv reparator Celule atipice de semnificaie nedeterminat: scuamoase ASCUS glandulare A GUS
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut = LSIL: modificri celulare tipice infeciei cu HPV Koilocite. displazia uoar CIN1
Leziuni intraepiteliale scuamoase Grad nalt = HSIL: displazie moderat i sever, CIN2, CIN3 carcinom in situ modificri celulare de tip carcinom invaziv
7/18/2019 COLUL UTERIN
16/49
7/18/2019 COLUL UTERIN
17/49
Coresponden ntre diversele tipuri de clasificare a citologiei colului uterin. Papanicolaou CIN OMS BethesdaClasa I - Normal n limite normale------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Clasa II - Atipie inflamatorie Infecie
(microorganism Modificri reparatorii i reactivespecificat ) Anomalii ale celulelor scuamoae
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Clasa II R CIN1 Atipie scuamoas ASCUS
Atipie HPV LSILDisplazie uoar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
Clasa III CIN2 Displazie moderatCIN3 Displazie sever HSIL----------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------
Clasa IV - Carcinom in situ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -Clasa V - Carcinom scuamos Carcinom scuamos
Invaziv invaziv.
7/18/2019 COLUL UTERIN
18/49
7/18/2019 COLUL UTERIN
19/49
Examenul citologic n monostrat pe lam recoltarea n mediu lichid i prepararea frotiurilordup o prealabil agitare i centrifugare
Conduita n raport cu rezultatele citologieiexfoliative:
frotiuri normale ( negative ) repetareaexamenului la 1 an
frotiu cu atipii de grad sczut repetareaexamenului dup tratarea infeciilor locale. frotiu cu atipii de grad nalt utilizarea altormetode de diagnostic
7/18/2019 COLUL UTERIN
20/49
Inspecia colului la lumina
albdup badijonarea cu
acid acetic 3% LSIL leziuni slab albite
HSILleziuni aceto-albe
cu margini binedelimitate
cancer invaziv maseneregulate, friabile
7/18/2019 COLUL UTERIN
21/49
Testu l Lugo ltestu l Lahm
Schi l ler
Badijonarea colului cu soluie Lugol1-2%
Colul normal se coloreaz n brun,datorit prezenei glicogenului ncelulele normale ale epiteliuluimalpighian
Testul negativapariia de zone iodnegative ( care nu se coloreaz )
7/18/2019 COLUL UTERIN
22/49
Testarea HPV
Citologicprezena Koilocitelor celule
scuamoase cu nuclei hipercromatici, neregulai,nconjurai de un halou citoplasmatic
- aspect binucleat al celulelor cu keratinizarea
citoplasmei i prezena mitozelorTestarea HPVADN
Testarea HPU i tipizarea viral
7/18/2019 COLUL UTERIN
23/49
ColpomicroscopiaSe bazeaz pe principiul microscopiei in vivo, cu iluminare direct i studierea
epiteliului cervical colorat cu hematoxilin sau albastru EvansTestul cu albastru de tolnidinEste un colorant nuclear care determin n cazul esutului neoplazic o tent
ntunecatExamenul cop loscopicAspecte colposcopice normale:
epiteliu scuamos epiteliu cilindric zona de jonciune
Aspecte colposcopice anormale: epiteliu alb ( auto-alb ) punctaia zon focal n care capilarele apar sub forma unor puncte deculoare roie mozaicul leziune de aspect mozaicat hipercheratoza plci supradenivelate de culoare alb
vasele anormale
7/18/2019 COLUL UTERIN
24/49
Pentru a uura interpretarea imaginilor colposcopice s-au propus scoruri care s cuantificeintensitatea leziunilor ( scorul Reid )
Semne colposcopice 0 1 2Margini Margini Contur regulat Margini
Indistincte margini ascuite rotunjiteCuloare Slab aceto-alb Alb gri umbrit Alb cenuiu,
Transparent matLucioas
Vascularizaie Desen vascular Fr vase Mozaic punctaie
Srac superficiale grosolan
Reacie la iod Fixare iod Fixare parial Iod negativ
Scor 02 = CIN1 i infecii subclinice HPVScor 35 = CIN2Scor 68 = CIN3
P li
7/18/2019 COLUL UTERIN
25/49
Polip mucos Polip adenomatos
Zona iod negativa
Mozaic neregulat Cc exofitic
Cc endofitic
7/18/2019 COLUL UTERIN
26/49
Biops ia
EHP confirm CIN sau evideniaz microinvaziaBiopsia dirijat colposcopic:
vor fi biopsiate zonele suspectecolposcopicConizaia:
se efectueaz cu electrocauterul, culaserul, bisturiul, electrorezecia cuans
se preleveaz un con de esut, caretrebuie s ndeplineasc mai multe condiii:
s includ n totalitate leziuneade la nivelul exocolului,
jonciunea scuamo-cilindric, extensialeziunii n endocol
trebuie s includ glandele icorionul adiacent
7/18/2019 COLUL UTERIN
27/49
Atitudine terapeutic
Se decide n funcie de amploarea leziunilor CIN n urma rezultatuluicitologic
1. Frotiu nesatisfctor se repet citologia peste 3 luni
2. Frotiu negativ pentru leziune malign screening normal
3. ASCUS dac exist un agent patogen specific tratament
corespunztor dac frotiul este atrofic estrogenoterapia
se repet citologia la 6 luni 2 ani n cazul unei citologii normale screening
n cazul meninerii ASCUS sau apariia unei leziuni mai severe colposcopie
4. LSIL Repetarea citologiei la 6 luni timp de 2 ani
5. ASCH ( leziune atipic scuamoas, care nu poate exclude HSIL ) colposcopie
6. HSIL colposcopie
7. AGUS colposcopie + chiuretaj endocervical + chiuretaj endometrial.
8. Carcinom cu celule scuamoase, Adenocarcinom conduita ca i ncazul cancerului de cancerului de col
7/18/2019 COLUL UTERIN
28/49
Situaii particulare
Sarcina
Recoltarea citologiei n primele 6 sptmni de sarcin, dac nuexist o citologie recentPrezena unor anomalii:
repetare la 6 sptmni colposcopie, biopsie ( nu conizaie )
Trebuie difereniate CIN de leziunile invaziveCIN1-3 vor fi tratate n primele 6 sptmni postpartum
Adolescente
Trebuie difereniat CIN2 de CIN3n caz de leziuni CIN3 excizie / ablaie
Menopauza
Frotiul atrofic favorizeaz apariia celulelor imature se recomandrepetarea examinrii dup un tratament local estrogenic 2-4 sptmni
7/18/2019 COLUL UTERIN
29/49
CANCERUL DECOL UTERIN
7/18/2019 COLUL UTERIN
30/49
Inciden
Reprezint 6% din totalul cancerelor la femeie
Incidena este influenat de calitatea msurilor de
screening: frecvena global 21 la 100.000 femei
n Romnia 29,5 la 100.000 femei
Vrsta cea mai afectat este 45 49 aniMortalitatea prin cancer de col n Romnia10,9
la 100.000 cazuri iar n Finlanda este de 1,3 la100.000 cazuri
7/18/2019 COLUL UTERIN
31/49
Etiopatogenia
Este necunoscut
Sunt implicai factorii discutai la CIN
90% dintre cazuri debuteaz la niveluljonciunii scuamo cilindrice
Forma preinvaziv se extinde pe un intervalde timp de pn la 7 10 ani
7/18/2019 COLUL UTERIN
32/49
Propagare
Propagarea local
Se realizeaz spre mucoasa vaginal, esutulpericervical, corpul uterin, vezica urinar, rect
Propagarea limfatic
Staia I-a ganglionar: ganglionii iliaci externi,ganglionii hipogastriciStaia II-a ganglionar: ganglionii iliaci primitivi,ganglionii promontorieni, ganglionii latero-sacrai
Staia III-aganglionii aorticiPropagarea hematogen
Este rar n stadiile incipienten stadiile avansate: corpii vertebrali, ficat,
creier
7/18/2019 COLUL UTERIN
33/49
Anatomie patologic
Carcinomul epidermoid85% cheratinizat necheratinizat cu celule mici necheratinizat cu celule mari
Adenocarcinomul:
endometroid cu celule clare adenoid chistic adenoscuamos
Tumori nonepiteliale: Sarcom stromal
Leionciosarcom Coriocarcicom Adenosarcom
Tumori secundareSe disting dou forme macroscopice de prezentare:
forma exofitic formaiune conopidiform forma endofitic infiltrativ
7/18/2019 COLUL UTERIN
34/49
Diagnostic
Examenul c l in ic geni ta lEV, TV, TR.Poate rmne asimptomatic mult timpSngerare postcoital sau dup toaleta local
LeucoreeaEVulceraie cu microvegetaii friabil
- zon roiatic periorificial, cu fond granulativ,sngernd
-n formele avansate tumor proliferativ infiltrativulcerativeTV,TR pot aprecia extensia local:- se apreciaz extensia spre vagin, parametre, ligamenteleutero-sacrate
7/18/2019 COLUL UTERIN
35/49
Examinri paracliniceExamenul citologicExamenul colposcopic
Semnele de alarm sunt:- Epiteliu glbui, care sngereaz la atingere
- Eroziuni adevrate pe epiteliu alb- Complexe lezionale extinse: punctaii, mozaic, vase atipiceExamenul histopatologic:
confirm diagnosticul i evideniaz tipul histologic stabilete gradul de invazie, n formele microinvazive
Alte investigaii care apreciaz extinderea tumorii:
Rx pulmonar Urografia, cistografia, cistoscopia CT, RMN Scintigrafia renal i hepatic Irigografia. Rectoscopia Limfografia
Bilan biologic naintea iniierii tratamentului: probe hematologice, renale, hepatice
7/18/2019 COLUL UTERIN
36/49
StadializareFIGO
Stadiul 0carcinom in situStadiul Icarcinom limitat la colul uterin
I A carcinomul invaziv poate fi diagnosticat strict prin microscopie- Profunzimea invaziei stromale < 5 mm, iar extinderea pe orizontal nu vadepi 5 mm.
I A1 profunzimea invaziei stromale < 3mm, iar extinsia pe orizontal < 7mm. I A2 profunzimea invaziei stromale 3-5 mm, iar extensia pe orizontal 4 cm.Stadiul IIcancerul cervical depete uterul, dar nu atinge pereii pelvini
sau 1/3 inferioar a vaginului. II A fr fr interesarea evident a parametrelor II B interesarea evident a parametrelor
7/18/2019 COLUL UTERIN
37/49
Stadiul IIIcarcinom extins la pereii pelvini- TRnu exist spaiu neinfiltrat tumoral ntre tumor ipereii pelvini- tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului- hidronefroz
III A tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensiela pereii pelvini III B extensia la pereii uterului i / sau hidronefroz sau rinichinefuncionali
Stadiul IVcarcinomul a depit pelvisul sau a invadat mucoasa saurectul IV A invazia organelor adiacente IV B invazie n organele la distan
7/18/2019 COLUL UTERIN
38/49
7/18/2019 COLUL UTERIN
39/49
Elementele care se iau n considerare sunt: dimensiunile tumorii
gradul de interesare a parametrelor extinderea la organele din jurGradul de difereniere histologic:
Gx nu poate fi apreciat
G1 tumor bine difereniat G2 tumor moderat difereniat G3 tumor slab difereniat, saunedifereniat
7/18/2019 COLUL UTERIN
40/49
Carcinomul microinvaziv
S-a stabilit c n cancerele de col a cror penetrare nprofunzime prin membrana bazal nu depete 3 mm,fr interesarea de spaii limfatice, exist cu totulexcepional metastaze la distana
Conduita terapeuticConduit complex, a cror aplicare / succesiunedepinde de stadiul boliiTrebuie s se in cont de urmtoarele aspecte:
evoluia lent a leziunii radiosensibilitatea cu posibilitatea sterilizriileziunii primare prin brahiterapie intracavitar iradioterapie extern pentru ganglionii restani dupoperaie limfotropismul
7/18/2019 COLUL UTERIN
41/49
Tratamentul chirurgical
Pentru stadiile cu minim invazie IA1 conizaiasau histerectomia total simpl sunt suficientePentru stadiile ulterioare se recomandhisterectomia total lrgit tip Wertheine, carepresupune extirparea:
uterului i a colului a structurilor conjunctivo-ligamentare
paracervicale treimea sau jumtatea superioar a vaginului anexectomia bilateral limfadenectomie pelvin
7/18/2019 COLUL UTERIN
42/49
Radioterapia
Iradierea extern sursa de radiaii se afl ladistan de tumorIradierea intern sursa de radiaii este ncontact cu tumoraPoate fi tratament unic n stadiile incipiente, sauadjuvant chirurgiei sau chimioterapiei
Chimioterapia
Produsul principalCisplatinConduita terapeutic va fi adaptat n funcie destadializare
7/18/2019 COLUL UTERIN
43/49
Carcinomu l micro invaziv
Stadiul 0conizaiaStadiul IA1:
pentru pacientele care nu-i doresc pstrarea fertilitii:
- Histerectomia total- Extinderea interveniei i la bolta vaginal dac exist oleziune vaginal
pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii conizaiaStadiul IA2:
pentru paciente care nu-i doresc pstrarea fertilitii:
- Histerectomie total lrgit cu limfadenectomie pelvin-Radioterapiepentru paciente care nu pot fi abordatechirurgical din motive medicale- pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii:- Conizaie larg / trahelectomie radical cu limfadenectomiepelvin ( eventual laparoscopie )
7/18/2019 COLUL UTERIN
44/49
Carcinomul invaziv
Stadiul I B1 sau II A cu tumor sub 4 cm:- histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin- radioterapie
Stadiul I B2 sau IIA cu tumor peste 4 cm:- radioterapie extern i intern + chimioterapie- chirurgie radical + radioterapie
Stadiul II B, III A, III B, IV A:- radioterapie extern i intern + chimioterapie- rolul chirurgiei este limitatexenteraie pelvin
Stadiul IV B:- chimioterapia- radioterapia paleativ local pentru metastazele osoase,cerebrale
7/18/2019 COLUL UTERIN
45/49
Supravegherea posterapeutic
Are ca obiective principale:
decelarea precoce a recidivelor:n caz de intervenii conservatoare n primul an controale la 3
luni, iar n urmtorii 4 ani la 6 luni examen clinic,citologie, colposcopie, chiuretaj cervical
n caz de intervenii radicale: Examen clinic, citologic, colposcopie n acelai ritm Ecografie abdominal, Rx pulmonar, probe biologice
asigurarea suportului psihologic tratamentul hormonal de substituie
7/18/2019 COLUL UTERIN
46/49
Cancerul de col uterin i sarcina
3% din cancerele de col survin n cursul sarciniicele mai multe sunt diagnosticate n stadiul I
diagnosticul parcurge etapele: citologie,colposcopie, biopsiecnd se suspicioneaz acest diagnostic ( form
microinvaziv ) conizaia este obligatorie momentul optim este trimestrul II de sarcin
naterea pe cale vaginal trebuie evitat fiind untraumatism pentru col
conduita trebuie individualizat i de dorina femeiigravide
7/18/2019 COLUL UTERIN
47/49
Cancerul m icroin vaziv
Conizaia diagnostic, urmat de o atitudine
conservatoare pn la natere sesupravegheaz colposcopic la 2 luniNaterea la vrsta de viabilitate a ftului prinoperaie cezarian urmat prin histerectomie
totaln cazul unui diagnostic precoce pacienta poateopta i pentru radioterapie, urmat de un avortspontan
7/18/2019 COLUL UTERIN
48/49
Cancerul invaziv
Dorina pacientei este fundamental:- chirurgie radical cu limfadenectomie n
trimestrul I- operaie cezarian n trimestrul III, urmat dechirurgie radical
Cancer avansat
Histerectomie subtotal ca procedur de avort +radioterapien caz de diagnostic n apropierea termenuluioperaie cezarian + histerectomie + radioterapie
7/18/2019 COLUL UTERIN
49/49
Prognostic
Supravieuirea la 5 ani:- stadiul I91%- stadiul II A83%- stadiul II B66%- ulterior sub 45%
Factorii care influeneaz prognosticul: calitatea screeningului citologic stadiul, volumul tumoral
tipul histologic, gradul de difereniere vrsta pacientei numrul de ganglioni invadai, invazia limfovascular nivelul hemoglobinei preterapeutic asocierea sarcinii este un element defavorabil