Menetapkan Prioritas Masalah dalam Penanggulangan Penyakit
Menular Nurul Ilmia102011382Fakultas Kedokteran UKRIDAJl. Arjuna
Utara No.6 Jakarta Barat [email protected]
PENDAHULUANMasalah adalah kesenjangan antara apa yang diharapkan
(expected) dengan apa yang aktual terjadi (observed). Idealnya,
semua permasalahan yang timbul harus dicarikan jalan keluarnya.
Namun, karena keterbatasan sumber daya, dana, dan waktu menyebabkan
tidak semua permasalahan dapat dipecahkan sekaligus, untuk itu
perlu ditentukan masalah yang menjadi prioritas. Setelah pada tahap
awal merumuskan masalah, maka dilanjutkan dengan menetapkan
prioritas masalah yang harus dipecahkan. Prioritas masalah
didapatkan dari data atau fakta yang ada secara kualitatif,
kuantitatif, subjektif, objektif serta adanya pengetahuan yang
cukup.1 Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam bidang
kedokteran mendorong para tenaga ahli selalu mengadakan riset
terhadap berbagai penyakit termasuk salah satunya adalah penyakit
menular demi mengatasi kejadian penderitaan dan kematian akibat
penyakit. Pengertian Epidemiologi menurut asal kata, jika ditinjau
dari asal kata Epidemiologi berasal dari bahasa Yunani yang terdiri
dari 3 kata dasar yaitu Epi yang berarti pada atau tentang, Demos
yang berarti penduduk dan kata terakhir adalah Logos yang berarti
ilmu pengetahuan. Jadi Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari
tentang penduduk.
MENETAPKAN PRIORITAS MASALAHPenetapan prioritas dinilai oleh
sebagian besar manager sebagai inti proses perencanaan. Langkah
yang mengarah pada titik ini, dapat dikatakan sebagai suatu
persiapan untuk keputusan penting dalam penetapan prioritas. Dalam
penentuan prioritas, aspek penilaian dan kebijaksanaan banyak
diperlukan bersama-sama dengan kecakapan unik untuk mensintesis
berbagai rincian yang relevan. Hal ini merupakan bagian dari proses
perencanaan yang biasanya dikatakan paling naluriah. Namun,
penetapan prioritas mungkin dapat jauh lebih bermanfaat
dibandingkan dengan langkah-langkah lain bila dibuat eksplisit dan
menjadi tindakan yang ditentukan secara jelas.2 Untuk dapat
menetapkan prioritas masalah ini, ada beberapa hal yang harus
dilakukan, yakni:21. Melakukan pengumpulan data.Untuk dapat
menetapkan prioritas masalah kesehatan, perlu tersedia data yang
cukup. Untuk itu perlulah dilakukan pengumpulan data. Data yang
perlu dikumpulkan adalah data yang berkaitan dengan lingkungan,
perilaku, keturunan, dan pelayanan kesehatan, termasuk keadaan
geografis, keadan pemerintahan, kependudukan, pendidikan,
pekerjaan, mata pencaharian, sosial budaya, dan keadaan
kesehatan.2. Pengolahan Data Apabila data yang telah berhasil
dikumpulkan, maka data tersebut harus diolah, maksudnya adalah
menyusun data yang tersedia sedemikian rupa sehingga jelas
sifat-sifat yang dimiliki oleh masing-masing data tersebut. Cara
pengolahan data yang dikenal ada tiga macam, secara manual,
elektrikal dan mekanik.3. Penyajian DataData yang telah diolah
perlu disajikan, ada tiga macam penyajian data yang lazim
dipergunakan yakni secara tekstular, tabular dan grafikal.4.
Pemilihan Prioritas MasalahHasil penyajian data akan memunculkan
pelbagai masalah. Tidak semua masalah dapat diselesaikan. Karena
itu diperlukan pemilihan prioritas masalah, dalam arti masalah yang
paling penting untuk diselesaikan.Penentuan prioritas masalah
kesehatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang
dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan urutan masalah
dari yang paling penting sampai dengan kurang penting. Penetapan
prioritas memerlukan perumusan masalah yang baik, yakni spesifik,
jelas ada kesenjangan yang dinyatakan secara kualitatif dan
kuantitatif, serta dirumuskan secara sistematis. Dalam menetapkan
prioritas masalah ada beberapa pertimbangan yang harus
diperhatikan, yakni:1. Besarnya masalah yang terjadi2. Pertimbangan
politik3. Persepsi masyarakat4. Bisa tidaknya masalah tersebut
diselesaikan.
Dalam penetapan prioritas masalah, digunakan teknik skoring dan
pembobotan. Untuk dapat menetapkan kriteria, pembobotan dan skoring
perlu dibentuk sebuah kelompok diskusi. Agar pembahasan dapat
dilakukan secara menyeluruh dan mencapai sasaran, maka setiap
anggota kelompok diharapkan mempunyai informasi dan data yang
tersedia. Beberapa langkah yang dilakukan dalam penetapan prioritas
masalah meliputi:11. Menetapkan kriteria2. Memberikan bobot
masalah3. Menentukan skoring tiap masalah
Teknik Non SkoringMemilih prioritas masalah dengan mempergunakan
berbagai parameter dilakukan bila tersedia data yang lengkap. Bila
tidak tersedia data, maka cara menetapkan prioritas masalah yang
lazim digunakan adalah dengan teknik non skoring.Dengan menggunakan
teknik ini, masalah dinilai melalui diskusi kelompok, oleh sebab
itu juga disebut Nominal Group Technique (NGT). Ada 2 NGT
yakni:1,2
A. Metode Delbeq (diperkenalkan oleh Andre Delbeque)Menetapkan
prioritas masalah menggunakan teknik ini adalah melalui diskusi
kelompok namun peserta diskusi terdiri dari para peserta yang tidak
sama keahliannya maka sebelumnya dijelaskan dahulu sehingga mereka
mempunyai persepsi yang sama terhadap masalah-masalah yang akan
dibahas. Hasil diskusi ini adalah prioritas masalah yang disepakati
bersama.1,2Nilai peringkat untuk setiap masalah dijumlahkan, jumlah
paling kecil berarti mendapat peringkat tinggi (prioritas tinggi).
Delbeque menyarankan dilakukan satu kali lagi pemberian peringkat
tersebut, dengan harapan masing-masing orang akan memertimbangkan
kembali peringkat yang diberikannya setelah mengetahui nilai
rata-rata;Tidak ada diskusi dalam teknik ini, yaitu untuk
menghindari orang yang dominan memengaruhi orang lain.Cara ini
mempunya beberapa kelemahan, yaitu:a. Menentukan siap yang
seharusnya ikut dalam menentukan peringkat prioritas tersebut,b.
Penentuan peringkat bisa sangat subyektif,c. Cara ini lebih
bertujuan mencapai konsensus dari interest yang berbeda dan tidak
untuk menentukan prioritas atas dasar fakta.
B. Metode DelphiYaitu masalah-masalah didiskusikan oleh
sekelompok orang yang mempunyai keahlian yang sama. Melalui diskusi
tersebut akan menghasilkan prioritas masalah yang disepakati
bersama. Pemilihan prioritas masalah dilakukan melalui pertemuan
khusus. Setiap peserta yang sama keahliannya dimintakan untuk
mengemukakan beberapa masalah pokok, masalah yang paling banyak
dikemukakan adalah prioritas masalah yang dicari.1,2
Teknik SkoringPada cara ini pemilihan prioritas dilakukan dengan
memberikan score (nilai) untuk pelbagai parameter tertentu yang
telah ditetapkan. Parameter yang dimaksud adalah:1,2,3 Prevalensi
penyakit (prevalence) atau besarnya masalah; Kenaikan atau
meningkatnya prevalensi (rate of increase); Keinginan masyarakat
untuk menyelesaikan masalah tersebut (degree of unmeet need);
Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut diatasi
(social benefit); Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah
(technical feasibility); Sumber daya yang tersedia yang dapat
dipergunakan untuk mengatasi masalah (resources availibilily).
A. Metode Bryant2,4Terdapat beberapa kriteria yang harus
dipenuhi yaitu: Prevalence : Besarnya masalah yang dihadapi
Seriousness :Pengaruh buruk yang diakibatkan oleh suatu masalah
dalam masyarakat dan dilihat dari besarnya angka kesakitan dan
angka kematian akibat masalah kesehatan tersebut Manageability
:Kemampuan untuk mengelola dan berkaitan dengan sumber daya
Community concern : Sikap dan perasaan masyarakat terhadap masalah
kesehatan tersebutParameter diletakkan pada baris dan
masalah-masalah yang ingin dicari prioritasnya diletakkan pada
kolom. Kisaran skor yang diberikan adalah satu sampai lima yang
ditulis dari arah kiri ke kanan untuk tiap masalah. Kemudian dengan
penjumlahan dari arah atas ke bawah untuk masing-masing masalah
dihitung nilai skor akhirnya. Masalah dengan nilai tertinggi dapat
dijadikan sebagai prioritas masalah. Tetapi metode ini juga
memiliki kelemahan yaitu hasil yang didapat dari setiap masalah
terlalu berdekatan sehingga sulit untuk menentukan prioritas
masalah yang akan diambil.
B. Metode Matematik PAHO (Pan American Health
Organization)2,4Disebut juga cara ekonometrik. Dalam metode ini
parameter diletakkan pada kolom dan dipergunakan kriteria untuk
penilaian masalah yang akan dijadikan sebagai prioritas masalah.
Kriteria yang dipakai ialah: Magnitude:Berapa banyak penduduk yang
terkena masalah. Severity:Besarnya kerugian yang timbul yang
ditunjukkan dengan case fatality rate masing-masing penyakit .
Vulnerability: Sejauh mana ketersediaan teknologi atau obat yang
efektif untuk mengatasi masalah tersebut. Community and political
concern :Menunjukkan sejauh mana masalah tersebut menjadi concern
atau kegusaran masyarakat dan para politisi.-
Affordability:Menunjukkan ada tidaknya dana yang tersedia.Parameter
diletakkan pada baris atas dan masalah-masalah yang ingin dicari
prioritasnya diletakkan pada kolom. Pengisian dilakukan dari satu
parameter ke parameter yang lain. Hasilnya didapat dari perkalian
parameter tersebut.
C. Metode CARLMetode CARL merupakan metode yang cukup baru di
kesehatan. Metode CARL juga didasarkan pada serangkaian kriteria
yang harus diberi skor 0-10. Kriteria CARL tersebut mempunyai
arti:C =Capability yaitu ketersediaan sumber daya (dana, sarana dan
peralatan)A =Accessibility yaitu kemudahan, masalah yang ada mudah
diatasi atau tidak. Kemudahaan dapat didasarkan pada ketersediaan
metode/cara/teknologi serta penunjang pelaksanaan seperti
peraturan.R =Readiness yaitu kesiapan dari tenaga pelaksana maupun
kesiapan sasaran, seperti keahlian atau kemampuan dan motivasi.L
=Leverage yaitu seberapa besar pengaruh kriteria yang satu dengan
yang lain dalam pemecahan masalah yang dibahas.
D. Metode ReinkeMetode Reinke juga merupakan metode dengan
mempergunakan skor. Nilai skor berkisar 1-5 atas serangkaian
kriteria:M =Magnitude of the problem yaitu besarnya masalah yang
dapat dilihat dari % atau jumlah/kelompok yang terkena masalah,
keterlibatan masyarakat serta kepentingan instansi terkait.I
=Importancy atau kegawatan masalah yaitu tingginya angka morbiditas
dan mortalitas serta kecenderunagn dari waktu ke waktu.V
=Vulnerability yaitu sensitif atau tidaknya pemecahan masalah dalam
menyelesaikan masalah yang dihadapi. Sensitifitas dapat diketahui
dari perkiraan hasil (output) yang diperoleh dibandingkan dengan
pengorbanan (input) yang dipergunakan.C =Cost yaitu biaya atau dana
yang dipergunakan untuk melaksanakan pemecahan masalah. Semakin
besar biaya semakin kecil skornya.
PENDEKATAN EPIDEMIOLOGIKonsep Penyakit MenularPenyakit menular
adalah penyakit yang dapat ditularkan (berpindah dari orang yang
satu ke orang yang lain, baik secara langsung maupun melalui
perantara). Penyakit Menular [comunicable Diseasse] adalah penyakit
yang disebabkan oleh transmisi infectius agent/produk toksinnya
dari seseorang/ reservoir ke orang lain/ susceptable host. Penyakit
menular dapat terjangkit dengan cepat dan menyerang sejumlah besar
orang pada daerah yang luas, keadaan seperti ini sering disebut
dengan wabah. Selain kata wabah, ada istilah lain yang dipakai
untuk menggambarkan adanya peningkatan kejadian penyakit menular di
suatu daerah, yaitu satu letusan (outbreak) dan kejadian luar biasa
atau kejadian tidak biasa di masyarakat (KLB/unusual event). Pada
hakekatnya penyakit menular dibagi atas 3 kelompok, yaitu: Penyakit
yang sangat berbahaya karena angka kematian cukup tinggi Penyakit
menular tertentu yang dapat menimbulkan kematian dan cacat,
walaupun akibatnya lebih ringan dari yang pertama. Penyakit menular
yang jarang menimbulkan kematian dan cacat tetapi dapat mewabah
yang menimbulkan kerugian materi.Suatu penyakit dapat menular dari
orang yang satu kepada yang lain ditentukan oleh 3 faktor tersebut
diatas, yakni:1. Agent (penyebab penyakit)Agent merupakan pemegang
peranan penting didalam epidemiologi yang merupakan penyebab
penyakit. Agen dapat dikelompokkan menjadi: (i) Golongan virus,
misalnya influenza, trachoma, cacar dan sebagainya. (ii) Golongan
riketsia, misalnya typhus. (iii) Golongan bakteri, misalnya
disentri. (iv) Golongan protozoa, misalnya malaria, filaria,
schistosoma dan sebagainya.2. Host (manusia)Sejauh mana kemampuan
host didalam menghadapi invasi mikroorganisme yang infektius itu,
berbicara tentang daya tahan. Misalnya Imunitas seseorang.3. Route
of transmission (jalannya penularan)Penularan penyakit dapat
dilihat dari potensi infeksi yang ditularkan. Infeksi yang
ditularkan tersebut berpotensi wabah atau tidak.
Penyakit menular dapat berpindah satu tempat ke tempat yang
lain. Perpindahan ini bisa terjadi dengan sangat cepat sehingga
berkembang menjadi wabah atau endemis pada daerah tertentu. Ada
beberapa cara perpindahan penyakit menular yaitu: Perpindahan
penyakit secara langsungProses berpindahnya penyakit/dengan kata
lain proses penularan dari manusia 1 ke manusia lain secara
langsung tanpa perantara, misalnya: penularan melalui
tetesan-tetesan halus yang terhambur dari manusia yang sakit
seperti ludah, bersin pada penyakit TBC Penularan tidak
langsungProses pemindahan penyakit melalui perantara. Perantara ini
bisa dari golongan bakteri, serangga, serta bisa dari kotoran.
Misalnya kolera, disentri dan demam berdarah dengue.
Penyakit menular juga mempunya beberapa sifat-sifat dalam
penularannya yang terdiri atas: Waktu Generasi (Generation
Time)Masa antara masuknya penyakit pada pejamu tertentu sampai masa
kemampuan maksimal pejamu tersebut untuk dapat menularkan penyakit.
Hal ini sangat penting dalam mempelajari proses penularan.
Perbedaan masa tunas ditentukan oleh masuknya unsur penyebab sampai
timbulnya gejala penyakit sehingga tidak dapat ditentukan pada
penyakit dengan gejala yang terselubung, sedangkan waktu generasi
untuk waktu masuknya unsur penyebab penyakit hingga timbulnya
kemampuan penyakit tersebut untuk menularkan kepada pejamu lain
walau tanpa gejala klinik / terselubung. Kekebalan Kelompok (Herd
Immunity)Kekebalan kelompok adalah kemampuan atau daya tahan suatu
kelompok penduduk tertentu terhadap serangan/penyebaran unsur
penyebab penyakit menular tertentu didasarkan tingkat kekebalan
sejumlah tertentu anggota kelompok tersebut. Hard immunity
merupakan factor utama dalam poses kejadian wabah di masyarakat
serta kelangsungan penyakit pada suatu kelompok penyakit tertentu.
Angka Serangan (Attack Rate)Sejumlah kasus yang berkembang atau
muncul dalam satu satuan waktu tertentu dikalangan anggota kelompok
yang mengalami kontak serta memiliki resiko / kerentanan terhadap
penyakit tersebut.Angka serangan ini bertunjuan untuk menganalisis
tingkat penularan dan tingkat keterancaman dalam keluarga, dimana
tata cara dan konsep keluarga, system hubungan keluarga dengan
masyarakat serta hubungan individu dalam kehidupan sehari-hari pada
kelompok populasi tertentu merupakan unit Epidemiologi tempat
penularan penyakit berlangsung.Pada dasarnya setiap penyakit yang
menyerang atau tertularkan pada manusia terdiri dari beberapa
komponen yang mendasari penularannya. Komponen Proses Penyakit
Menular ini dapat terdiri dari beberapa hal diantaranya:1. Faktor
Penyebab Penyakit MenularPada proses perjalanan penyakit menular di
dalam masyarakat sektor yang memegang peranan pentingya adalah: (a)
Faktor penyebab / agent yaitu organisme penyebab penyakit menular.
(b) Sumber penularan yaitu reservoir maupun resources. (c) Cara
penularan khusus melalui mode of transmission.2. Unsur
PenyebabUnsur ini yaitu berupa kuman, virus atau bakteri yang
menjadi penyabab terjadiya suatu penyakit baik yang bersifat
penyebaran atau tidak. Unsur ini dapat dibagi atas: (a) Kelompok
arthropoda (serangga) seperti scabies, pediculosis, dll. (b)
Kelompok cacing/ helminth baik cacing darah maupun cacing perut.
(c) Kelompok protozoa seperti plasmodium, amuba, dll. (d) Fungus/
jamur baik ini maupun multiseluler. (e) Bakteri termasuk
spirochaeta maupun ricketsia. (f) Virus dengan kelompok penyebab
yang paling sederhana3. Sumber PenularanMerupakan media yang
menjadikan suatu penyakit tersebut bisa menyebar kepada seseorang.
Sumber ini meliputi: (a) Penderita. (b) Pembawa kuman. (c) Binatang
sakit. (d) tumbuhan/ benda.4. Cara PenularanPenyakit dapat
menyerang seseorang dengan bebarapa cara diantaranya: (a) Kontak
langsung. (b) Melalui udara. (c) Melalui makanan/ minuman. (d)
Melalui vector.5. Keadaan PenderitaSuatu penyebab terjadinya
penyakit sangat tergantug pada kondisi tubuh / imunitas seseorang.
Makin lemahnya seseorang maka sangat mudah menderita penyakit.
Kondisi ini terdiri dari: (a) Keadaan umum. (b) Kekebalan. (c)
Status gizi. (d) Keturunan6. Cara keluar dan cara masuk sumberSuatu
sumber atau kuman penyebab penyakit dapat menyerang seseorang
melalui beberapa cara yaitu: (a) Mukosa/ kulit. (b) Saluran
Pencernaan. (c) Saluran Pernapasan. (d) Saluran Urogenitalia. (e)
Gigitan suntikan, luka. (f) Plasenta7. Interaksi Penyakit Dengan
PenderitaKuman atau penyakit yang telah berhasil masuk ke dalam
tubuh tidak bisa langsung bereaksi akan tetapi didalam tubuh
sendiri terjadi suatu reaksi perlindungan yang terdiri dari:
Infektivitas, kemampuan unsur penyebab / agent untuk masuk dan
berkembang biak serta menghasilkan infeksi dalam tubuh pejamu.
Patogenesis, kemampuan untuk menghasilkan penyakit dengan segala
klinis yang jelas. Virulensi, nilai proporsi penderita dengan
gejala klinis yang jelas terhadap seluruh penderita dengan gejala
klinis jelas. Imunogenisitas, suatu kemampuan menghasilkan
kekabalan / imunitas8. Mekanisme Patogenesis (a) Inuasi jaringan
secara langsung. (b) Produk toksin. (c) Rangsangan imunologis/
reaksi alergi yang menyebabkan kerusakan pada tubuh pejamu. (d)
Infeksi yang menetap (infeksi paten). (e) Merangsang kerentanan
penjamu terhadap obat dalam menetralinsa toksisitas. (f)
Ketidakmampuan membentuk daya tangan.9. Bentuk Pembawa Kuman
(Carrier)Melihat perjalanan penyakit pada penjamu, dapat dibagi
atas beberapa jenis yaitu: (a) Healthy carrier (inapparent). (b)
Incubatory carrier(masa tunas). (c) Convalescent carrier (baru
sumber klinis). (d) Chronis carrier (menahun)10. ReservoirManusia
dalam kedudukannya sebagai reservoir penyalur menular di bagi dalam
3 kategori utama yaitu: (a) Reservoir yang umumnya selalu muncul
sebagai penderita. (b) Reservoir yang dapat sebagai penderita
maupun sebagai carrier. (c) Reservoir yang umumnya selalu bersifat
penderita akan tetapi dapat menularkan langsung penyakitnya ke
penderita potensial lainnya, tetapi harus melalui perantara
hidup.
Riwayat Alamiah PenyakitRiwayat alamiah penyakit (Natural
History Of Disease) merupakan proses perkembangan suatu penyakit
tanpa adanya intervensi yang dilakukan oleh manusia dengan sengaja
dan terencana. Riwayat alamiah penyakit ini dibagi atas beberapa
tahap, yaitu: 1. Tahap Pre Patogenesis (Stage Of
Susceptibility)Tahapan dimana terjadi interaksi antara host, bibit
penyakit dan lingkungan. Interaksi di luar tubuh manusia. Pada
keadaan ini penyakit belum teridentifikasi karena sistem imun masih
kuat sehingga kondisi nya dinyatakan sehat.2. Tahap Inkubasi (Stage
Of Presymtomatic Disease)Tahap inkubasi merupakan tahapan masuknya
bibit penyakit sampai sesaat sebelum timbulnya gejala. Pada tahap
ini yang terjadi meliputi: Daya tahan tubuh tidak kuat, penyakit
berjalan terus Terjadi gangguan pada bentuk fungsi tubuh Penyakit
makin bertambah hebat dan timbul gejala3. Tahap Penyakit Dini
(Stage Of Clinical Disease)Pada tahap ini sudah muncul gejala
penyakit, sudah merasa sakit, namun masih ringan penderita masih
bisa melakukan aktivitas sehari-hati. Perawatannya cukup dengan
obat jalan dan hindari penularan terhadap orang lain.4. Tahap
Penyakit Lanjut(Stage Of Continue Disease)Pada tahap ini penyakit
makin bertambah hebat, penderita tidak dapat melakukan pekerjaan
dan jika berobat telah memerlukan perawatan.5. Tahap Akhir Penyakit
(Stage Of Final Disease)Pada tahap ini perjalanan penyakit akan
berhenti dengan beberapa keadaan, yaitu: Sembuh sempurna, penderita
dikatakan sempurna apabila keadaannya kembali seperti sebelum
sakit. Sembuh dengan cacat, penderita sembuh tetapi tidak sempurna
karena meninggalkan kecacatan baik fisik, sosial dan fungsional.
Karier, Penderita seolah-olah telah sembut dan gejalanya
hilang/tidak tampak tetapi didalam tubuh penderita terdapat bibit
penyakit. Kronis, penyakit penderita berhenti, gejala penyakit
tidak berubah dan tidak bertambah berat. Meninggal dunia,
penyakitnya berhenti dengan penderita meninggal dunia. Hal ini
tidak diharapkan dalam perjalanan penyakit.
Riwayat alamiah penyakit ini juga bermanfaat dalam beberapa hal
yaitu: 1. Diagnostik, merupakan masa inkubasi penyakit dan masa
penentuan jenis penyakit.2. Pencegahan, mengetahui perjalanan
penyakit mulai dari awal hingga terjangkitnya sehingga bisa
mendapatkan solusi yang tepat untuk menghentikan penyebarannya.3.
Terapi, dengan mengetahui setiap fase dengan baik maka terapi yang
diberikan akan berjalan dengan baik pula.
Konsep Pencegahan PenyakitPencegahan penyakit merupakan suatu
usaha yang dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit yang
mencakup semua kalangan. Dalam melakukan pencegahan penyakit ini
dibagi atas beberapa tingkatan, yaitu:1. Pencegahan primordialUsaha
yang dilakukan untuk menghindari terjadinya faktor resiko, serta
diperlukannya keterlibatan instansi-instansi terkait sehingga cepat
terlaksana. Contohnya pelarangan Ilegalloging.2. Pencegahan
primerUsaha yang dilakukan pada tahap prepatogenesis sehingga
derajat kesehatan dapat ditingkatkan pada jenis penyakit tertentu.
Usaha yang dilakukan berupa: Health promotionBerupa peningkatan
derajat kesehatan individu secara optimal, mengurangi faktor resiko
dan memodifikasi lingkungan Specific protectionPencegahan ini
ditujukan kepada host (manusia) dan penyebab untuk meningkatkan
daya tahan tubuh.3. Pencegahan sekunderUsaha yang dilakukan pada
saat sakit dengan diangosis dini serta pengobatan yang cepat dan
tepat.4. Pencegahan tersierUsaha yang dilakukan untuk mencegah
kecacatan atau kematian, mencegah terulangnya penyakit serta
melakukan proses rehabilitasi fisik, sosial serta psikologi.
POSYANDUPengertian Posyandu adalah suatu wadah komunikasi alih
teknologi dalam pelayanan kesehatan masyarakat dari Keluarga
Berencana dari masyarakat, oleh masyarakat dan untuk masyarakat
dengan dukungan pelayanan serta pembinaan teknis dari petugas
kesehatan dan keluarga. berencana yang mempunyai nilai strategis
untuk pengembangan sumber daya manusia sejak dini. Yang dimaksud
dengan nilai strategis untuk pengembangan sumber daya manusia sejak
dini yaitu dalam peningkat mutu manusia masa yang akan datang dan
akibat dari proses pertumbuhan dan perkembangan manusia ada 3
intervensi yaitu : 1. Pembinaan kelangsungan hidup anak (Child
Survival) yang ditujukan untuk menjaga kelangsungan hidup anak
sejak janin dalam kandungan ibu sampai usia balita. 2. Pembinaan
perkembangan anak (Child Development) yang ditujukan untuk membina
tumbuh/kembang anak secara sempurna, baik fisik maupun mental
sehingga siap menjadi tenaga kerja tangguh. 3. Pembinaan kemampuan
kerja (Employment) yang dimaksud untuk memberikan kesempatan
berkarya dan berkreasi dalam pembangunan bangsa dan negara.
Intervensi 1 dan 2 dapat dilaksanakan sendiri oleh masyarakat
dengan sedikit bantuan dan pengarahan dari petugas penyelenggara
dan pengembangan Posyandu merupakan strategi yang tepat untuk
intervensi ini. Intervensi ke 3 perlu dipersiapkan dengan
memperhatikan aspek-aspek Poleksosbud.Tujuan penyelenggaran
Posyandu1. Menurunkan Angka Kematian Bayi (AKB), Angka Kematian Ibu
( ibu Hamil, melahirkan dan nifas) 2. Membudayakan NKKBS. 3.
Meningkatkan peran serta dan kemampuan masyarakat untuk
mengembangkan kegiatan kesehatan dan KB Berta kegiatan lainnya yang
menunjang untuk tercapainya masyarakat sehat sejahtera. 4.
Berfungsi sebagai Wahana Gerakan Reproduksi Keluarga Sejahtera,
Gerakan Ketahanan Keluarga dan Gerakan Ekonomi Keluarga Sejahtera.
Kegiatan Pokok Posyandu1. KIA 2. KB 3. lmunisasi. 4. Gizi. 5.
Penggulangan DiarePembentukan Posyandua. Langkah langkah
pembentukan : 1. Pertemuan lintas program dan lintas sektoral
tingkat kecamatan. 2. Survey mawas diri yang dilaksanakan oleh
kader PKK di bawah bimbingan teknis unsur kesehatan dan KB . 3.
Musyawarah masyarakat desa membicarakan hasil survey mawas diri,
sarana dan prasarana posyandu, biaya posyandu 4. Pemilihan kader
Posyandu. 5. Pelatihan kader Posyandu. 6. Pembinaan. b. Kriteria
pembentukan Posyandu. Pembentukan Posyandu sebaiknya tidak terlalu
dekat dengan Puskesmas agar pendekatan pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat lebih tercapai sedangkan satu Posyandu melayani 100
balita.c. Kriteria kader Posyandu : 1. Dapat membaca dan menulis.
2. Berjiwa sosial dan mau bekerja secara relawan. 3. Mengetahui
adat istiadat serta kebiasaan masyarakat. 4. Mempunyai waktu yang
cukup. 5. Bertempat tinggal di wilayah Posyandu. 6. Berpenampilan
ramah dan simpatik.7. Diterima masyarakat setempatPelaksanaan
kegiatan PosyanduPosyandu dilaksanakan sebulan sekali yang
ditentukan oleh LKMD, Kader, Tim Penggerak PKK Desa/Kelurahan serta
petugas kesehatan dari KB. Pada hari buka Posyandu dilakukan
pelayanan masyarakat dengan sistem 5 (lima) meja yaitu : 1. Meja I
: Pendaftaran. 2. Meja II : Penimbangan 3. Meja III : Pengisian KMS
4. Meja IV: Penyuluhan perorangan berdasarkan KMS. 5. Meja V :
Pelayanan KB dan Kesehatan:a. Imunisasib. Pemberian vitamin A dosis
tinggi berupa obat tetes mulut setiap Februari dan Agustusc.
Pemberian pil atau kondomd. Pengobatan ringane. Konsultasi
KB-KesSasaran Posyandu yaitu, bayi/balita, ibu hamil/ibu menyusui
dan WUS dan PUS. Peserta Posyandu mendapat pelayanan meliputi : 1.
Kesehatan ibu dan anak : a. Pemberian pil tambah darah (ibu hamil)
b. Pemberian vitamin A dosis tinggi ( bulan vitamin A pada bulan
Februarii dan Agustus) c. PMT (Pemberian Makanan Tambahan)d.
lmunisasi. e. Penimbangan balita rutin perbulan sebagai pemantau
kesehatan balita melalui pertambahan berat badan setiap bulan.
Keberhasilan program terlihat melalui grafik pada kartu KMS setiap
bulan. 2. Keluarga berencana, pembagian Pil KB dan Kondom. 3.
Pemberian Oralit dan pengobatan. 4. Penyuluhan kesehatan lingkungan
dan penyuluhan pribadi sesuai permasalahan dilaksanakan oleh kader
PKK melalui meja IV dengan materi dasar dari KMS balita dan ibu
hamil. Keberhasilan Posyandu tergambar melalui cakupan SKDN S:
Semua baita diwilayah kerja Posyandu. K: Semua balita yang memiliki
KMS. D: Balita yang ditimbangN: Balita yang naik berat badannya
Petugas pada Meja I s/d IV dilaksanakan oleh Kader PKK sedangkan
meja V merupakan meja pelayanan para medis (Jurim, Bindes, Perawat
dan Petugas KB) Dana pelaksanaan Posyandu berasal dari swadaya
masyarakat melalui gotong royong dengan kegiatan jimpitan beras dan
hasil potensi desa lainnya serta sumbangan dari donatur yang tidak
mengikat yang dihimpunan melalui kegiatan dana sehat.
PUSKESMASPengertian Puskesmas yang akan diketengahkan di sini
menunjukkan adanya perubahan yang disesuaikkan dengan perkembangan
dan tuntutan pelayanan kesehatan dewasa ini, diantaranya adalah:
S.K.N ( 1969 )Puskesmas ialah suatu kesatuan organisasi fungsional
yang langsung memberikan pelayanan secara menyeluruh kepada
masyarakat dalam suatu wilayah kerja tertentu dalam bentuk usaha
kesehatan pokok. dr. Azrul Azwar, MPH ( 1980 )Pusat Kesehatan
Masyarakat ( Puskesmas ) adalah suatu kesatuan organisasi
fungsional yang langsung memberikan pelayanan secara menyeluruh
kepada masyarakat dalam suatu wilayah kerja tertentu dalam bentuk
usaha-usaha kesehatan pokok. Departemen Kesehatan RI ( 1981 )Pusat
Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) adalah suatu kesatuan organisasi
Kesehatan yang langsung memberikan pelayanan kesehatan secara
menyeluruh dan terintegrasi kepada masyarakat di wilayah kerja
tertentu dalam usaha-usaha kesehatan pokok. Awal PELITA IV ( Tahun
1984 ) :Pukesmas ialah suatu kesatuan organisasi kesehatan
fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat
yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan
pelayanan secara menyeruluh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok Departemen Kesehatan
RI ( 1987 )1. Puskesmas adalah sebagai pusat pembangunan kesehatan
yang berfungsi mengembangkan dan membina kesehatan masyarakat serta
menyelenggarakan pelayanan kesehatan terdepan dan terdekat dengan
masyarakat dalam bentuk kegiatan pokok yang menyeluruh dan terpadu
di wilayah kerjanya.2. Puskesmas adalah suatu unit organisasi
fungsional yang secara profesional melakukan melakukan upaya
pelayanan kesehatan pokok yang menggunakan peran serta masyarakat
secara aktif untuk dapat memberikan pelayanan secara menyeluruh dan
terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya.Kegiatan pokok
puskesmasUntuk dapat memberikan pelayanan kesehatan secara
menyeluruh (comprehensive health care services) kepada seluruh
masyarakat di wilayah kerjanya, Puskesmas menjalankan beberapa
usaha pokok ( basic health care services ).Kegiatan-kegiatan pokok
Puskesmas yang diselenggarakan oleh Puskesmas sejak berdirinya
semakin berkembang, mulai dari 7 usaha pokok kesehatan, 12 usaha
pokok kesehatan, 13 usaha pokok kesehatan dan sekarang meningkat
menjadi 18 usaha pokok kesehatan yang dapat dilaksanakan oleh
Puskesmas sesuai dengan kemampuan yang ada dari tiap-tiap Puskesmas
baik dari segi tenaga, fasilitas dan biaya atau anggaran yang
tersedia.Berdasarkan Buku Pedoman Kerja Puskesmas yang terbaru ada
18 usaha pokok kesehatan yang dapat dilakukan oleh Puskesmas,
itupun sangat tergantung kepada faktor tenaga, sarana dan prasarana
serta biaya yang tersedia berikut kemampuan managemen dari
tiap-tiap Puskesmas.Semua kegiatan program pokok yang dilaksanakan
di Puskesmas dikembangkan berdasarkan program pokok pelayanan
kesehatan dasar ( basic health care services ) seperti yang
dianjurkan oleh badan kesehatan dunia ( WHO ) yang dikenal dengan
Basic Seven WHO.
Basic seven Puskesmas1. MCHC ( Maternal and Child Health Care
)2. MC ( Medical care )3. ES ( Environmental Sanitation )4. HE (
Health Education ) untuk kelompok-kelompok masyarakat5. Simple
Laboratory ( Lab. Sederhana )6. CDC ( Communicable Disease Control
)7. Simple Statistic ( recording/ reporting atau pencatatan dan
pelaporan ).Dari ke 18 program pokok Puskesmas, basic seven WHO
harus lebih diprioritaskan untuk dikembangkan sesuai dengan
prioritas masalah kesehatan utama yang berkembang di wilayah
kerjanya, kemampuan sumber daya manusia (staf) yang dimiliki oleh
Puskesmas, dukungan sarana/ prasarana yang tersedia di Puskesmas,
dan peran serta masyarakat.Program-program Puskesmas1. Upaya
kesehatan ibu dan anakTujuan untuk mengurangi kematian dan
kesakitan ibu, bayi dan anak. Dengan cara pemeliharaan kesehatan
ibu hamil, waktu bersalin dan sesudahnya dan meningkatkan kesehatan
anak-anak melalui gizi dan pencegahan terhadap penyakit menular,
dan meningkatkan kesehatan keluarga melalui perencanaan jumlah anak
dan mejarangkan kehamilan. Kegiatan yang dilakukan mengamati
perkembangan dan pertumbuhan balita, memberi nasihat-nasihat
dibidang gizi, memberi pelayanan dalam usaha KB, dan mengadakan
pengawasan terhadap dukun bayi.2. Upaya keluarga berencanaTujuan
untuk meningkatkan kesehatan keluarga melalui NKKBS (Norma Keluarga
Kecil Bahagia dan Sejahtera) dan mencapai taraf hidup yang baik
dengan jalan mengurangi angka kelahiran. Kegiatan yang dilakukan
mengadakan kursus KB, memberikan sarana pencegahan kehamilan, dan
mengamati mereka yang menggunakan alat-alat kontrasepsi tersebut.3.
Usaha peningkatan giziTujuan untuk meningkatkan taraf gizi
masyarakat. Kegiatan yang dilakukan memberikan penyuluhan gizi dan
melaksanakan program perbaikan gizi yaitu UPGK (Upaya Perbaikan
Gizi Keluarga).4. Upaya kesehatan lingkunganTujuan untuk merubah,
menanggulangi, menghilangkan faktor-fatkor lingkungan yang dapat
mempengaruhi kesehatan penduduk. Kegiatan yang dilakukan penyediaan
air bersih, penyuluhan, pangadaan sarana pembuangan air kotor dan
jamban keluarga, pembuangan sampah, dan pengawasan terhadap
perusahaan makanan dan minuman serta tempat-tempat penjualan
makanan.5. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
(P2M)Tujuan untuk mengurangi insidens penyakit menular sampai
tingkat serendah-rendahnya dan mencegah dan membatasi wabah
penyakit. Kegiatan:a. Malaria: Mencari penderita atau tersangka
penderita secara pasif termasuk memeriksa sediaan apus darah dan
melakukan pengobatanb. Kholera: Melaksanakan pemeliharaan kesehatan
dengan memberi rehidrasi, obat dan perawatanc. TBC: Memberikan
vaksinasi BCG dan mencari penderita secara pasif termasuk
pemeriksaan sputum / dahakd. Kusta: Pencarian penderita pasif dan
aktif, pencarian aktif meliputi para kontak person, dan pemeriksaan
anak-anak sekolahe. Framboesia dan Patek: Pencarian aktif dan pasif
serta pengobatanf. Penyakit Kelamin: Penemuan aktif dan pasifg.
Penyakit Rabies: Pemeriksaan laporan binatang yang mencurigakan,
pengiriman binatang ke dinas kehewanan, dan pengiriman penderita ke
poliklinikh. Surveillance epidemiology ( pengamatan ): mengetahui
sedini mungkin adanya kenaikan peristiwa kesakitan yang mungkin
merupakan petanda wabah dan pengamatan terhadap kasus kejadian luar
biasa ( KLB ) seperti DHF, muntaber, dll.6. Upaya pengobatanTujuan
untuk membuat diagnosa dini, memberi pengobatan, meringankan
penderitaan. Kegiatan yang dilakukan memberi pengobatan, perawatan
kepada penderita berobat jalan, memberi pelayanan rawat tinggal dan
melakukan pelayanan rujukan (referral system).7. Upaya penyuluhan
kesehatanTujuan untuk menimbulkan kesadaran penduduk akan nilai
nilai kesehatan melalui perubahan perilaku. Kegiatan yang dilakukan
karena kegiatan penyuluhan merupakan bagian dari tiap program
Puskesmas, maka tidak ada program penyuluhan kesehatan yang berdiri
sendiri.8. Upaya Kesehatan Sekolah / Kesehatan Gigi SekolahTujuan
untuk mencapai pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan, tingkat
gizi yang cukup, lingkungan sekolah yang sehat, dan kebiasaan hidup
sehat. Kegiatan yang dilakukan membuat lingkungan hidup sekolah
yang sehat, melaksanakan penyuluhan kesehatan, dan melakukan
pelayanan kesehatan / kesehatan gigi di sekolah.
9. Upaya kesehatan olah ragaTujuan untuk pencegahan penyakit,
pemeliharaan kesehatan, pengobatan dengan latihan dan rehabilitasi,
dan pengobatan akibat cedera latihan. Kegiatan yang dilakukan
pemeriksaan kesehatan berkala dan penentuan takaran latihan.10.
Upaya Perawatan Kesehatan MasyarakatTujuan untuk melaksanakan
pembinaan keluarga & kelompok kelompok khusus seperti panti
asuhan & panti wredha ( jompo ) dan memberikan pelayanan
perawatan paripurna. Kegiatan (sesuai dengan tujuan, maka kegiatan
PKM dititikberatkan pada : keluarga dan kelompok khusus.11. Upaya
Peningkatan Kesehatan KerjaUpaya kesehatan kerja merupakan usaha
yang terutama ditujukan pada masyarakat pekerja infromal dalam
rangka upaya pencegahan & pemberantasan penyakit yang berkaitan
dengan pekerjaan & lingkungan kerja. Tujuan untuk meningkatkan
kemampuan tenaga kerja untuk menolong dirinya sendiri sehingga
terjadi peningkatan produktivitas kerja. Sasarannya tenaga kerja
yang mempunyai dampak besar dalam menunjang pertumbuhan ekonomi,
tapi kurang memperoleh pelayanan kesehatan yang memadai, misal :
petani, nelayan, penyelam mutiara, perajin industri kecil /
industri tumah tangga, pekerja bangunan, kaki lima, pekerja wanita
khususnya usia muda, dll.12. Upaya Kesehatan Gigi & Mulut
MasyarakatTujuan untuk mencapai tingkat kesehatan gigi masyarakat
setinggi tingginya dengan meningkatkan kesadaran masyarakat
terhadap pentingnya kesehatan gigi & mulut. Kegiatan yang
dilakukan merencanakan, melaksanakan & menilai program
kesehatan gigi, dan memberikan perawatan gigi secara teratur kepada
anak sekolah, ibu hamil yang dikirimkan oleh bagian KIA.13. Upaya
Kesehatan JiwaTujuan untuk mencapai tingkat kesehatan jiwa setinggi
tingginya dalam masyarakat. Kegiatan yang dolakukan mengenali
penderita yang memerlukan bantuan psychiatric, memberikan
pertolongan psychiatrik pertama, merencanakan pengobatannya,
mengurus pengirimannya (bila perlu), memberikan penyuluhan
kesehatan tentang kesehatan jiwa, dan perawatan lanjut bagi
penderita yang telah dinyatakan sembuh.
14. Upaya kesehatan mataTujuan untuk meningkatkan kesehatan
mata, mencegah kesehatan dasar yang terpadu dengan kegiatan pokok
lainnya, meningkatkan peran serta masyarakat dalam bentuk
penyuluhan kesehatan serta menciptakan kemandirian masyarakat dalam
pemeliharaan kesehatan mata mereka, dan pengembangan kesehatan mata
masyarakat. Kegiatan yang dilakukan mengupayakan kesehatan mata
dengan anamnesa, pemeriksaan visus dan mata luar, tes buta warna,
tes tekanan bola mata, tes saluran air mata, tes lapang pandang,
funduskopi dan pemeriksaan laboratorium.15. LaboratoriumTujuan
untuk memberikan pelayanan laboratorium yang effisien sebagai
bagian yang menunjang pemberantasan penyakit menular, penyelidikan
epidemiologi & pembinaan kesehatan. Kegiatan yang dilakukan: Di
ruangan laboratorium: Penerimaan pasien, pengambilan specimen,
penanganan specimen, pelaksanaan pemeriksaan, penanganan sisa
specimen, pencatatan, pengecekan dan penyampaian hasil spesimen
Terhadap spesimen yang akan dirujuk: Pengambilan specimen,
penanganan specimen, pengemasan specimen, pengiriman sediaan dalam
rangka system rujukan, pengambilan, pencatatan dan penyampaian
hasil pemeriksaan Di ruang klinik dilakukan oleh perawat atau
bidan, meliputi: Persiapan pasien, pengambilan specimen, dan
menyerahkan spesimen untuk diperiksa Di luar gedung, meliputi:
Melakukan tes skrening Hb, pengambilan spesimen untuk kemudian
dikirim ke laboratorium Puskesmas, dan memberikan penyuluhan16.
Upaya pencatatan dan pelaporan Dilakukan oleh semua Puskesmas (
pembina, pembantu dan keliling ) Pencatatan dan pelaporan mencakup:
Data umum dan demografi wilayah kerja Puskesmas, data ketenagaan di
Puskesmas, Data sarana yang dimiliki Puskesmas, dan Data kegiatan
pokok Puskesmas yang dilakukan baik di dalam maupun di luar gedung
Puskesmas Laporan dilakukan secara periodik ( bulan, triwulan enam
bulan dan tahunan )17. Upaya Kesehatan Usia LanjutYaitu upaya
kesehatan paripurna di bidang kesehatan para usia lanjut yang
dilaksanakan dari tingkat Puskesmas. Yang termasuk pasien geriartri
ialah Pasien dengan usia 55 70 tahun yang mengalami lebih dari satu
kondisi patologik dan pasien dengan usia lebih dari 70 tahun,
walaupun dengan hanya satu kondisi. Upaya kesehatan paripurna bagi
usia lanjut meliputi pencegahan, pengobatanm peningkatan dan
pemulihan. Kegiatan upaya kesehatan usia lanjut di Puskesmas secara
khusus ialah penyuluhan, deteksi & diagnosa dini, proteksi
& tindakan khusus, pemulihan. Tujuan umum untuk meningkatkan
derajat kesehatan usia lanjut untuk mencapai masa tua yang bahagia
& berdaya guna dalam kehidupan keluarga & masyarakat dalam
mencapai mutu kehidupan usia lanjut yang optimal. Tujuan khusus
untuk meningkatkan kemampuan & partisipasi masyarakat dalam
menghayati & mengatasi masalah kesehatan usia lanjut secara
optimal, meningkatkan kesadaran usia lanjut untuk membina sendiri
kesehatannya, meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan usia
lanjut, dan meningkatkan jenis & mutu pelayanan kesehatan usia
lanjut. Sasaran langsung kelompok usia 45 54 tahun (menjelang
lansia), kelompok usia 55 64 tahun (masa parsenium), kelompok usia
> / 65 tahun ( masa senescens ) & kelompok usia lanjut
dengan resti [resiko tinggi], yaitu umur 70 tahun keatas, hidup
sendiri, terpencil, menderita penyakit berat, cacat & lain
lain. Sasaran tidak langsung keluarga dimana usia lanjut berada,
organisasi sosial yang berkaitan dengan pembinaan usia lanjut,
institusi pelayanan kesehatan & non kesehatan yang berkaitan
dengan pelayanan dasar & pelayanan rujukan, dan masyarakat
luas.Kegiatan :a. Pelayanan kesehatan usia lanjut :1. peningkatan :
melalui penyuluhan tentang kesehatan & pemeliharaan kebersihan
diri, menu makanan dengan gizi seimbang & kesegaran jasmani2.
upaya pencegahan : melalui pemeriksaan berkala, senam, penyuluhan
tentang alat bantu3. upaya pengobatan : pelayanan kesehatan dasar
pelayanan kesehatan spesialistik melalui rujukan4. upaya pemulihan
: fisioterapi mengembalikan percaya dirib. Peningkatan peran serta
masyarakatc. Pencatatan & pelaporan18. Upaya pembinaan
pengobatan tradisionala. Melestarikan bahan-bahan tanaman yang
dapat digunakan untuk pengobatan tradisionalb. Melakukan pembinaan
terhadap cara-cara pengobatan tradisionalISPA
Rata-rata setiap bayi dan anak akan mengalami infeksi saluran
pernapasan akut (ISPA) 3-6 kali dalam setahun. Kasus ISPA merupakan
bagian besar dari mereka yang datang berobat di Puskesmas. Di
Perkotaan angka kesakitan ISPA cenderung lebih banyak dibandingkan
di pedesaan. Penyakit infeksi saluran pernapasan meliputi : hidung,
telinga, tenggorokan, trachea, bronchus dan paru.Sebagian besar
dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk
pilek disertai atau tanpa disertai demam dan tidak memerlukan
pengobatan dengan antibiotika. Namun sebagian akan menderita radang
paru (pneumonia). Bila infeksi paru ini tidak diobati dengan
antibiotika dapat menyebabkan kematian.Searah dengan kebijaksanaan
Program Pemberantasan Penyakit Saluran Pernafasan Akut (P2ISPA)
maka infeksi saluran pernafasan akut yang akan ditanggulangi ialah
penyakit pneumonia (radang paru). ISPA (infeksi saluran pernafasan
akut) meliputi penyakit yang menyerang saluran pernafasan terutama
paru termasuk penyakit tenggorokan dan telinga.Klasifikasi ISPA
ISPA BERAT (pneumonia berat) ditandai oleh adanya tarikan dada
bagian bawah ke dalam pada waktu inspirasi. ISPA SEDANG (pneumonia)
bila frekuensi pernapasan menjadi cepat Umur kurang 1 tahun: 50
kali/menit atau lebih Umur 1-4 tahun: 40 kali/menit atau lebih ISPA
RINGAN (bukan pneumonia) ditandai dengan batuk pilek tanpa nafas
cepat, tanpa tarikan dada bagian bawah ke dalam.Khusus untuk bayi
dibawah 2 bulan hanya dikenal ISPA BERAT dan ISPA RINGAN ( tidak
ada ISPA SEDANG). Batasan ISPA BERAT untuk bayi kurang dari 2 bulan
ialah frekwensi nafasnya cepat (60 kali/menit atau lebih) atau
adanya tarikan dinding dada yang kuat.
Tujuan Umum: menurunkan angka kesakitan dan kematian balita
akibat penyakit ISPA Khusus :1. Petugas mampu menemukan penderita
ISPA, terutama ISPA SEDANG (pneumonia) dan ISPA BERAT (pneumonia
berat).2. Petugas mampu melakukan penatalaksanaan penderita
termasuk rujukannya.3. Petugas mampu melakukan penyuluhan dan
penggerakan partisipasi masyarakat.4. Petugas mampu melaksanakan
sistem pencatatan dan pelaporan.Kegiatan1. Penemuan
penderitaPenemuan penderita dilaksanakan oleh petugas kesehatan
baik di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu, Kader kesehatan
dan masyarakat. 2. Pengelolaan penderitaPengelolaan penderita
dilakukan melalui pemeriksaan penderita (anamnesa, periksa pandang
dan menghitung frekwensi nafas per menit), yang diikuti dengan
pemberian obat-obatan. Sesuai dengan pedoman maka petugas
Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu hanya memberikan pengobatan
ISPA RINGAN dan ISPA SEDANG. Untuk kasus-kasus ISPA BERAT mereka
harus merujuk ke Rumah Sakit. Pengobatan ISPA BERAT (pneumonia
berat) dilakukan dengan cara rawat tinggal di Rumah Sakit. ISPA
SEDANG diobati dengan obat Kotrimoksasol. ISPA RINGAN tanpa
pemberian obat antibiotika, bila demam diberi paracetamol, jika ada
batuk dapat digunakan obat batuk yang tidak berbahaya (misal OBH
atau obat batuk tradisional).3. Penyuluhan dan penggerakan
partisipasi masyarakatPenyuluhan diarahkan pada pesan yang isinya
bahwa : Batuk pilek biasa dapat diatasi sendiri tidak perlu dibawa
ke Puskesmas. Penanganan demam, baik dengan obat (Parasetamol)
maupun kompres dingin. Cara membersihkan hidung yang pilek.
Kebersihan di dalam rumah, terutama terhadap debu dan asap.
Pemberian ASI/ makan diusahakan tetap diteruskan seperti biasa dan
beri anak minum yang lebih banyakTUBERKULOSIS
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang bersifat
menahun, oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini
menyerang paru-paru.
Ciri Khas Tingkat permulaan tuberkulosis paru-paru biasanya
hanya dapat ditemukan melalui pemeriksaan tubekculine test (hal
yang penting bagi anak di bawah 5 tahun) dan rontgen. Pada tingkat
lebih lanjut akan dapat diketemukan pula Mycobacterium tuberkulosis
dalam dahak, disamping gejala-gejala klinis seperti batuk,
terkadang dengan darah dalam dahak, sesak nafas, nyeri dalam dada,
demam, berat badan menurun dan sebagainya. Dalam keadaan demikian
penderita harus dianggap sebagai penderita tuberkulosis yang
mengandung basil tuberkulosis (basil tahan asam) dalam dahaknya dan
dapat menularkan penyakitnya kepada orang lain yang sehat dan
menyebabkan persoalan dalam masyarakat. Makanya, penderita dengan
batuk, batuk berdahak, yang lamanya lebih dari dua minggu, dahaknya
harus diperiksa. Dugalah dia sebagai penderita tuberkulosis.
Tuberkulosis paru-paru lebih cepat mengganas pada bayi dan anak
kecil. Karena mereka biasanya tidak dapat mengeluarkan dahak,
adalah lebih balk apabila pada mereka diadakan pemeriksaan cucian
lam bung.
TujuanTujuan pemberantasan tuberkulosis paru-paru adalah
mengurangi kesakitan tuberkulosis paru serendah mungkin dan
mencegah penyebaran penyakit dengan BTA positif.
KegiatanPengamatan Epidemiologi dan Tindakan pemberantasan.
Penderita tuberkulosis paru yang ditemukan baik pada kunjungan
dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dicatat dan
dilaporkan sesuai dengan ketentuan pencatatan dan pelaporan
Puskesmas yang berlaku. Setiap penderita tersangka tuberkulosis
paru yang berumur 15 tahun ke atas harus diperiksa dahaknya
sebanyak tiga kali berturut-turut dalam seminggu. Bila dalam
pemeriksaan tiga kali berturut-turut dalam seminggu tidak ditemukan
BTA, penderita tersangka itu harus selalu berada dalam pengawasan
dan dianjurkan kembali sebulan kemudian untuk pemeriksaan dahak
lagi. Bila dalam dahaknya ditemukan basil tahan asam (BTA),
berikanlah penjelasan tentang pengobatan yang harus dijalaninya.
Penjelasan yang harus diberikan itu mencakup: Tata cara minum obat
Lama pengobatan. Pertu berobat secara tekun dan teratur tanpa
terputus untuk kesembuhan penderita sendiri. Bahwa berobat tidak
teratur akan membahayakan dirinya sendiri dan juga akan menyebarkan
penyakit kepada keluarganya, para penghuni serumah dan mereka yang
sering berhubungan dengan dia. Efek sampingan obat yang mungkin
akan dialami oleh penderita selama minum obat anti TB (OAT).
Susunlah jadwal minum obat anti TB bersama-sama dengan penderita
dan pengawas pengobatan (salah seorang keluarga penderita) yang
telah disepakati bersama, baik jadwal minum obat setiap hari untuk
bulan pertama maupun jadwal minum obat dua kali seminggu untuk
bulan kedua sampai dengan bulan keenam. Obat anti TB yang digunakan
dalam program pemberantasan TB paru merupakan kombinasi beberapa
obat yang diberikan selama 6 bulan (26 minggu) dan dikenal sebagai
paduan obat jangka pendek. Pemberian Rifampisin akan menyebabkan
air liur, air mata dan air kencing penderita menjadi berwarna
kemerahan. Bila penderita mengeluh mual, pusing dan muntah sesudah
minum paduan obat jangka pendek dapat ditempuh beberapa cara
berikut untuk mengatasinya (lakukan urutan pertama lebih dahulu,
bila masih terdapat keluhan lakukan urutan kedua, dan seterusnya):
Minum obat pada malam hari sebelum tidur = Minum obat sesudah makan
Dosis obat dibagi dua, diberikan setengah dosis pada pagi hari dan
setengah dosis lagi pada malam hari. Ingat: semua obat dibagi dua
dosisnya. Paduan obat jangka pendek boleh diberikan jangka wanita
hamil atau wanita yang sedang menyusui. Bagi wanita yang sedang
mendapat pengobatan jangka pendek agar tidak menggunakan pil atau
suntikan maupun susuk KB, karena keampuhan pil/suntikan/susuk KB
tersebut akan berkurang. Untuk itu dianjurkan agar menggunakan
metode KB yang lain. Pengobatan harus segera dihentikan bila
diketahui bahwa penderita mengalami gangguan iungsi hatj yang dapat
diketahui dengan munculnya ikterus (kulit, selaput mata berwarna
kuning), atau bila penderita wanita hamil dalam masa pengobatan.
Semua data penderita dicatat secara lengkap dalam kartu-kartu dan
buku-buku pencatatan yang tersedia guna memantau dan pengendalian
penderita agar tidak terjadi putus berobat (dropout). Berikanlah
petunjuk kepada penderita untuk mencegah penyebaran penyakit dengan
: Menutup mulutnya sewaktu batuk atau bersin. Menggunakan wadah
yang tertutup dan diisi dengan larutan lysol guna dahak yang ia
keluarkan, atau apabila dalam keadaan yang tidak memungkinkan
hendaknya me-ngeluarkan dahaknya di tempat yang langsung menerima
sinar matahari. Menjaga rumah selalu terbuka untuk peredaran hawa
yang baik dan masuknya sinar matahari di siang hari. Tidur di kamar
tersendiri bila mungkin, dan apabila tidak mungkin terpisah dari
lain-lain anggauta keluarga. Penderita yang berobat secara tertib
terus-menerus mengikuti petunjuk, dahaknya harus diulangi
pemeriksaannya sebagai berikut: Penderita yang mendapat
Streptomycin serta I.N.H.: Ulangan pemeriksaan dahak diadakan pada
bulan ke-6, ke-9, dan ke-12 sesudah pengobatan dimulai. Teruskanlah
pengobatan sampai dahaknya tetap negatif selama satu tahun.
Penderita yang hanya menerima I.N.H. saja: Ulangan pemeriksaaji
dahak diadakan pada bulan ke-6, ke-9, ke-12 dan ke-18 sesudah
pengobatan dimulai. Teruskanlah pengobatan sampai dahaknya tetap
negatif selama satu tahun. Kirimkanlah semua penderita yang
dahaknya belum negatif pada akhir jadwal tersebut di atas (12 bulan
atau 18 bulan) ke pusat pengobatan tuberkulosis (BP4). Periksalah
semua orang penghuni serumah-dengan-penderita, para tetangga yang
dekat dan para kontak yang dekat, akan kemungkinan adanya
tuberkulosis. Siapa saja yang mempunyai gejala tuberkulosis harus
diperiksa dahaknya, dan jika dahaknya mengandung basil tuberkulosis
harus diobati sebagai penderita. Berikan vaksinasi BCG kepada semua
penghuni serumah dan kontak yang dekat di bawah umur 15 tahun, jika
mereka tidak menunjukkan bekas vaksinasi BCG baru dan tidak
menunjukkan gejala tuberkulosis. Anak-anak (yang tidak mempunyai
bekas vaksinasi BCG) atau penderita di bawah umur 5 tahun harus
mendapatkan test Mantoux (lihattata-kerja di bawah), dan apabila
terdapat positif (jarak tengah 10 mm atau lebih) harus
diobati.Penyuluhan Kesehatana. Peranan penyuluhan kesehatan harus
dimengerti dan dipahami secara mendalam oleh petugas kesehatan,
karena upaya ini berhubungan dengan perilaku manusia/masyarakat.b.
Kegiatan penyuluhan dalam program pemberantasan tuberkulosis paru
dilakukan oleh petugas kesehatan baik di dalam maupun di luar
gedung Puskesmas.c. Sasaran penyuluhan adalah penderita
tuberkulosis paru, keluarga penderita serta masyarakat.d.
Penyuluhan kepada penderita bertujuan meningkatnya kegiatan
pengendalian penderita sehingga angka putus berobat kurang dari
10%.e. Penyuluhan kepada penderita dilakukan oleh petugas kesehatan
pada setiap kesempatan yang ada, misalnya pada waktu pemberian
obat, pada waktu pemeriksaan dahak, pada waktu kunjungan rumah atau
kegiatan tain yang berhubungan dengan penderita. Rujukan
PenderitaIndikasi rujukan:1. Penderita yang dalam pemeriksaan dahak
berkala telah menunjukkan terjadinya konvesi namun keluhan tetap
ada dan keadaan umum semakin berat.2. Penderita yang mengalami
kegagalan pengobatan disertai dengan kekebalan kuman terhadap salah
satu atau beberapa obat anti tuberkulosis yang pernah dipakai.3.
Penderita tidak tahan terhadap obat (drug intolerance)Vaksinasi
BCGSasarana. Anak-anak : 3 -14 tahunb. Anak-anak : 6 - 7 tahun
(usia masuk sekolah)c. Anak-anak : 13-14 tahun (usia keluar
SD).Tindakan pengamanan: Janganlah memberi obat anti tuberkulosis
kepada anak yang baru saja divaksinasi BCG (selama 3 bulan).
Catatlah dalam Kartu Kesehatan Anak.
DIAREDi Indonesia, penyakit diare masih merupakan salah satu
masalah kesehatan masyarakat yang utama. Hal ini disebabkan masih
tingginya angka kesakitan karena diare serta menimbulkan banyak
kematian terutama pada bayi dan anak balita. Sebagian besar (76%)
kematian karena diare terjadi pada balita. Sebesar 15,5% kematian
pada bayi dan 26,4% kematian pada anak balita disebabkan karena
penyakit diare murni.Masih tingginya angka kesakitan dan kematian
tersebut di atas disebabkan karena kesehatan lingkungan yang masih
belum memadai, disamping pengaruh faktor-faktor lainnya seperti
keadaan gizi, kependudukan, pendidikan, keadaan sosial ekonomi dan
perilaku masyarakat yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi keadaan penyakit diare ini.Penyakit diare adalah
penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi
tinja melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi berak
lebih dari biasanya (lazimnya tiga kali atau lebih dalam sehari).
Menurut banyaknya cairan dan elektrolit dari tubuh, diare
berdasarkan derajat dehidrasi dapat dibagi menjadi : Diare tanpa
dehidrasi Diare dengan dehidrasi ringan (kehilangan cairan sampai
5% dari berat badan) Diare dengan dehidrasi sedang (kehilangan
cairan 6-10% dari berat badan) Diare dengan dehidrasi berat
(kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan)Cara penularan
Kontaminasi makanan atau air tinja atau muntahan penderita yang
mengandung kuman penyebab. Kuman pada kotoran dapat langsung
ditularkan pada orang lain apabila melekat pada tangan dan kemudian
dimasukkan ke mulut atau dipakai untuk memegang makanan.Penyebab
diareBeberapa penyebab diare dapat dibagi menjadi :a) Karena
peradangan usus oleh :1. Bakteri (misal : Vibrio Cholerae,
Shigella, Salmonella, E Coli (ETEC), Bacillus cereus, Clostridium
perfingens, Staphylococcus aureus, Campylobacter jejuni)2. Virus (
Rotavirus, Adenovirus, Norwalk + Norwalk like agent)3. Parasit :
Protozoa (Entamoeba hystolitica, Giarta lablia, Balantidium coli,
Cryptosporidium). Cacing perut (Ascaris, Trichuris, Strongyloides)
Jamur (Candida)b) Karena keracunan makanan atau minuman baik yang
disebabkan oleh bakteri maupun bahan kimiawi.c) Karena kekurangan
gizi, yaitu kekurangan energi protein.d) Karena tidak tahan
terhadap makanan tertentu, misalnya intoleran pada susu sapi.e)
Karena imuno defisiensif) Sebab-sebab lain.
Tujuan1. Umum: menurunkan angka kematian karena diare terutama
pada bayi dan anak balita serta menurunkan angka kesakitan diare.2.
Khusus : Petugas puskesmas mampu melakukan tatalaksana kasus diare
yang tepat dan efektif. Petugas puskesmas mampu melakukan
penyuluhan pemberantasan diare. Petugas mampu meningkatkan peran
serta aktif masyarakat. Petugas kesehatan mampu melakukan
pencatatan dan pelaporan serta monitoring kegiatan pemberantasan
diare.KegiatanPrinsip utama tatalaksana diare akut adalah pemberian
cairan dan makanan serta pengobatan medikamentosa yang rasional
yang hanya diberikan untuk kasus tertentu yang jelas penyebabnya.
a) Pemberian cairan1. Cairan rehidrasi oralCairan rehidrasi oral
(oralit) diberikan kepada semua penderita diare, kecuali bila
oralit tidak ada atau diare baru mulai, cairan rumah tangga
misalnya larutan gula garam atau air tajin diberikan untuk mencegah
dehidrasi.Pemerintah menyediakan 2 macam kemasan oralit :a.
Bungkusan 1 (satu) liter (20% dari persediaan) digunakan untuk
Rumah Sakit atau KLB dan diberikan untuk mencegah dehidrasi.b.
Bungkusan 200 ml (80% dari persediaan) tersedia sampai ke Posyandu
dan dapat diberikan/dibawa pulang oleh masyarakat. Cara melarutkan
oralit harus dilarutkan dengan baik agar lebih berhasil guna dan
tidak terjadi gejala sampingan.Dosis oralit disesuaikan dengan umur
penderita dan keadaan diare atau dehidrasinya. 2. Cairan rehidrasi
parenteral (intravena)Terapi cairan intravena diberikan kepada
penderita diare dengan dehidrasi berat atau keadaan menurun sangat
lemah, muntah-muntah berat sehingga penderita tidak dapat minum
sama sekali. Untuk program pemberantasan diare maka dipakai cairan
tunggal yaitu ringer laktat.a. Kecepatan cairan Pada neonatusJumlah
cairan yang diberikan harus diperhatikan bentuk, rehidrasi initial
diberikan dalam waktu 3 jam (2-4 jam). Cairan yang diberikan
20ml/kg berat badan/jam (variasi antara 15-25 ml/kg berat
badan/jam) Pada bayi dan anakBila terjadi syok berat, guyur
secepatnya sampai syok teratasi selanjutnya 1 jam pertama 30ml/kg
berat badan/jam.7 jam berikutnya : 10 ml/kg berat badan/jamPada
orang dewasa :Rehidrasi initial :1 jam pertama: 60 ml/kg berat
badan/jam2 jam berikutnya: 40 ml/kg berat badan/jamUntuk keperluan
di lapangan jumlah cairan rehidrasi initial yang diperlukan adalah
10% dari perkiraan berat badan. Bila penderita sudah dapat minum
segera diberikan oralit.b. Pengobatan dietetik Pemberian makanan
seperti semula diberikan sedini-dininya dan disesuaikan dengan
kebutuhan. Bagi yang mendapatkan ASI sebelumnya jangan dihentikan.
Bagi yang sebelumnya tidak mendapat ASI dapat diteruskan dengan
susu formula. Makanan tambahan diperlukan pada masa penyembuhan.c.
Pengobatan medikamentosaSeperti diuraikan diatas maka pengobatan
medikamentosa hanya diberikan bila ada indikasi. Anti diare tidak
direkomendasikan. Antibiotika atau antimikroba hanya diberikan
kepada penderita cholera, disentri, shigella, amoebiasis, atau
antimikroba sesuai dengan ketentuan yang ada.b) Penyuluhan
Penyuluhan kepada perorangan dan kelompok masyarakat diarahkan pada
penyuluhan hygiene perorangan dan kesehatan lingkungan.1. Tentang
gejala diare dan pengobatannya.2. Penggunaan oralit dan cairan
rumah tangga misalnya larutan gula garam, air tajin dan kuah
sayur.3. Meneruskan makanan / ASI selama dan sesudah diareUntuk
pelaksanaan upaya pencegahan maka peran mengenai pencegahan diare
yang perlu disebar luaskan adalah : Promosi ASI Perbaikan makanan
penyapihan atau makanan pendamping ASI (MPASI) dari segi gizi
maupun hygienenya. Penggunaan air bersih, peningkatan hygiene
perorangan, penggunaan jamban perbaikan lingkungan. Imunisasi
campak.c) Pencatatan dan pelaporanSemua kasus diare yang ditemukan
dicatat dan dilaporkan dengan menggunakan sistem yang sudah ada,
melakukan monitoring secara terus menerus melalui kegiatan mini
lokakarya.d) Penggerakan partisipasi masyarakatPenggerakan
partisipasi masyarakat dilakukan antara lain melalui pendidikan
kader tentang pemberantasan diare, sehingga kader mampu melakukan
penyuluhan kepada masyarakat. Melarutkan oralit dan memberikan.
Mendeteksi dini, mengobati penderita diare dan melakukan rujukan.
Memberikan penyuluhan tentang kesehatan perseorangan dan
lingkungan. Penyuluhan tentang penggunaan air bersih.GIZI BURUKGizi
buruk suatu kondisi di mana seseorang dinyatakan kekurangan
nutrisi, atau dengan ungkapan lain status nutrisinya berada di
bawah standar rata-rata. Nutrisi yang dimaksud bisa berupa protein,
karbohidrat dan kalori. Di Indonesia, kasus KEP (Kurang Energi
Protein) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai
pada balita.Penyebab terjadinya gizi burukOrang akan menderita gizi
buruk jika tidak mampu untuk mendapat manfaat dari makanan yang
mereka konsumsi, contohnya pada penderita diare, nutrisi berlebih,
ataupun karena pola makan yang tidak seimbang sehingga tidak
mendapat cukup kalori dan protein untuk pertumbuhan tubuh. Beberapa
orang dapat menderita gizi buruk karena mengalami penyakit atau
kondisi tertentu yang menyebabkan tubuh tidak mampu untuk mencerna
ataupun menyerap makanan secara sempurna. Contohnya pada penderita
penyakit seliak yang mengalami gangguan pada saluran pencernaan
yang dipicu oleh sejenis protein yang banyak terdapat pada tepung
yaitu gluten. Penyakit seliak ini mempengaruhi kemampuan tubuh
untuk menyerap nutrisi sehingga terjadi defisiensi. Kemudian ada
juga penyakit cystic fibrosis yang mempengaruhi pankreas, yang
fungsinya adalah untuk memproduksi enzim yang dibutuhkan untuk
mencerna makanan. Demikian juga penderita intoleransi laktosa yang
susah untuk mencerna susu dan produk olahannya.Penyebab secara
langsung antara lain: penyapihan yang terlalu dini, kurangnya
sumber energi dan protein dalam makanan TBC, anak yang asupan
gizinya terganggu karena penyakit bawaan seperti jantung atau
metabolisme lainnya, pola makan yang tidak seimbang kandungan
nutrisinya, terdapat masalah pada sistem pencernaan, dan adanya
kondisi medis tertentu.Penyebab secara tidak langsung antara lain:
daya beli keluarga rendah/ ekonomi lemah, lingkungan rumah yang
kurang baik, pengetahuan gizi kurang, dan perilaku kesehatan dan
gizi keluarga kurang.Gejala umum dari gizi buruk antara lain:
kelelahan dan kekurangan energy, pusing, sistem kekebalan tubuh
yang rendah (yang mengakibatkan tubuh kesulitan untuk melawan
infeksi), kulit yang kering dan bersisik, gusi bengkak dan
berdarah, gigi yang membusuk, sulit untuk berkonsentrasi dan
mempunyai reaksi yang lambat, berat badan kurang, pertumbuhan yang
lambat, kelemahan pada otot, perut kembung, tulang yang mudah
patah, terdapat masalah pada fungsi organ tubuhDampak gizi buruk
pada anak terutama balita antara lain: pertumbuhan badan dan
perkembangan mental anak sampai dewasa terhambat, kekurangan
Vitamin A dapat menyebabkan rabun senja, daya tahan tubuh lemah,
mudah terkena penyakit ispa, diare, zat antibody tidak sempurna,
jika terinfeksi sukar sembuh serta mudah berkomplikasi, rentan
terhadap penyakit TBC, dan bisa menyebabkan kematian bila tidak
dirawat secara intensif.
DAFTAR PUSTAKA1. Notoatmodjo, Soekidjo. 2003. Ilmu Kesehatan
Masyarakat Prinsip-Prinsip Dasar. Jakarta: Rineka Cipta.2. Aswar,
Azrul. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan . Jakarta: Binaputra
Aksara.3. Sutisna Sulaeman, Endang. 2009. Manajemen Kesehatan.
Teori dan Praktik di Puskesmas. Surakarta: UNS4. Leavel dan Clark.
1965. Prevention Medicine for The Doctor in His Community. London:
Mc Graw Hill5. Biro Perencanaan Departemen Kesehatan RI dan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2002.
Perencanaan dan Penganggaran Terpadu (Integrated Health Planning
and Budgetting), Penentuan Prioritas Masalah Kesehatan (Modul 05).
Jakarta: Depkes RI.6. Budiarto, Eko.2003. Pengantar
Epidemiologi.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC7. Bustan MN (
2002 ). Pengantar Epidemiologi, Jakarta, Rineka Cipta8. Corwin EJ.
2007. Buku saku patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: Buku Kedokteran
EGC9. Isselbacher KJ. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam
vol 1. Edisi ke-13. Jakarta: Buku Kedokteran EGC