Print Status Jiwa Ach RSJ Cimahi Celine

8/19/2019 Print Status Jiwa Ach RSJ Cimahi Celine

1/33

Skizofrenia Hebefrenik Celine Martino

112014221Dokter Pembimbing: dr. Lenny Irawati, Sp.!


2/33

Nomor rekam medis : 060656

Nama pasien : Tn. A

Nama dokter merawat : dr. Lenny Irawati,

Sp.KJ

Masuk S pada tan!!a" : # Maret $0%6

&asien diantar : Ke"uar!a

iwayat perawatan : Ada


3/33

Identitas

• Nama : Tn. A

• TTL : 'andun!, (esem)er %**%

• +sia : $ ta-un

• Jenis ke"amin : Laki"aki• Suku )an!sa : Sunda

• A!ama : Is"am

• &endidikan : SM&

• &eker/aan : Tidak )eker/a

• Status : 'e"um menika-

• A"amat : J". Terusan o"is, T01230*,

Ke"ura-an Mar!a-ayu +tara, Ke4amatan 'a)akan

iparay, Ka)upaten 'andun!, 0$$


4/33

iwayat &sikiatrik

Autoanamnesis : 10 Maret 2016 sampai 14 Maret 2016, di bangsal Rajawali

Alloanamnesis : 13 Maret 2016, via telepon dengan Bibi !

1" Maret 2016, via telepon dengan Bapa# dan $bu !

KL+AN +TAMA: men!amuk


5/33

waya an!!uanSekaran!

%0 ta-un yan! "a"u, $006, ke"as # SM&, % ta-un

8Melamun

% &iam, bi'ara, dan tertawa sendiri

% (using, ber)enti se#ola)% Minum minuman #eras serta mengguna#an obat terlarang dan

mero#o#

% (utus )ubungan dengan teman wanita

% Mengelu) suda) tida# #uat

% Berobat dan dirawat untu# pertama #alin*a

% Mendengar bisi#an+bisi#an dari orang *ang tida# di#enal

% Ber)enti berse#ola) dan tida# melanjut#ann*a )ingga se#arang


6/33


5 ta-un yan! "a"u, $0%%, %* ta-un

8Mengamu#, memberonta#, merusa# alat+alat ruma) tangga

% elisa), mondar+mandir, #elu*uran

% -elanjang% Mendengar bisi#an tentang )al buru# *ang memata)#an semangat

sembu) !

% Men'oba bunu) diri

% Ban*a# ma#an, ra#us, ma#an ma#anan *ang terjatu) di tana)

% .arang mandi

% Muda) tersinggung, 'uriga

% Merasa suda) meninggal


7/33


% -ari yan! "a"u, $0%6, $ ta-un

8Mengamu#, memberonta#, merusa# alat+alat ruma) tangga

%RPD: /epatitis #ronis , #e'ela#aan +, trauma #epala +, #ejang+, epilepsi +, panas +

%RPK: ene# bu*ut, ene#, !audara !epupu $bu dari pi)a# $bu


8/33

iwayat 7an!!uan

Se)e"umnya

Gangguan psikiatrik: "#$

Riwayat gangguan medik: %epatiti& kroni&"'$, (P "'$

Riwayat penggunaan zat psikoaktif: "'$

Riwayat gangguan sebelumnya: li)at &tat*&


9/33

iwayat Ke-idupan

&ri)adiRiwayat perkembangan fisik: &ama &eperti anak &e*&ia +S, %epatiti& "'$

Riwayat perkembangan kepribadian: &ama &eperti anak &e*&ia +S, baik,ender*ng pendiam, tert*t*p, dan pemal*, dapat berga*l dengan baik, dan memiliki

teman.

Riwayat pendidikan: tamat SMP, memiliki pre&ta&i akademi& yang &angat baik.

Riwayat pekerjaan: perna) beker-a di pabrik &epat* &elama 2 mingg*, ber)enti beker-a karena kontrak ker-a )abi&.

Kehidupan beragama: awalnya taat beragama, &ekarang l*pa ara beribada) dantidak mengenal wakt* beribada).

Kehidupan sosial dan perkawinan: baik, tidak perna) terlibat dalam ma&ala),dapat membang*n )*b*ngan baik, memiliki teman. +S bel*m perna) meinka),perna) memiliki paar, nam*n +S dip*t*&kan ole) paarnya.


10/33

iwayat Ke"uar!a

Po)on kel*arga: li)at &tat*&


11/33

iwayat Ke-idupan Sosia"

Sekaran!

Lingk*ngan tempat tinggal *k*p padat. +Sdikenal baik dan m*da) berga*l.


12/33

Status Menta"

DESKRIPSI UMUM

•&enampi"anse-at, pakaian )ersi- rapi-, ram)ut pendek rapi-, !e"isa-, wa/a-

sesuai usianya, kontak mata kuran!

•Kesadaransensorium2 neuro"o!is : kesadaran )erka)utpsikiatrik : tampak ter!an!!u

•&eri"aku dan akti9itas psikomotor : wa/ar

•Sikap ter-adap pemeriksa : kuran! kooperati, kuran! per-atian

•&em)i4araan4ara )er)i4ara : "am)at, ra!ura!u, suara tidak keras!an!!uan )er)i4ara : tidak ada


13/33

ALAM PERASAAN

Suasana perasaan ;mood


14/33


15/33

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

• Tara pendidikan : Sesuai den!an tin!kat pendidikan

•&en!eta-uan umum : Kuran!

•Ke4erdasan : atarata

•Konsentrasi : Tidak )aik

•>rientasi

3aktu : Tidak )aik

Tempat : Tidak )aik

>ran! : 'aik

Situasi : 'aik

•(aya in!at

Jan!ka pan/an! : Tidak )aik

Jan!ka pendek : Tidak )aik

Se!era : Tidak )aik

•&ikiran a)strakti : Tidak mampu

•?isuospatia" : Tidak mampu•'akat kreati : Tidak ada

•Kemampuan meno"on! diri sendiri : &asien dapat makan, namun tidak dapat mandi sendiri


16/33

PROSES PIKIR

Arus pikir•&rodukti9itas: miskin ide•Kontinuitas: ire"e9an, asosiasi "on!!ar, tan!ensia",

sirkumstansia", perse9erasi, 9er)i!erasi,)"okin!•

endaya )a-asa : ;<

Isi pikir•&reokupasi da"am pikiran : ;<•3a-am : ;<•>)sesi : ;<•@o)ia : ;<•7a!asan ru/ukan : ;<•7a!asan pen!aru- : ;<


17/33

PENGENDALIAN IMPULS•Sedan!

DAYA NILAI•(aya ni"ai sosia" : Tidak mema-ami aki)at dari

peri"akunya

•+/i daya ni"ai : Tidak mampu•(aya ni"ai rea"itas : 'uruk

TILIKAN•(era/at % : penyan!ka"an tota" ter-adap penyakitnya

RELIABILITAS•'uruk


18/33

&emeriksaan @isik

STATUS INTERNUS

•Kesadaran umum : Tampak se-at•Kesadaran : ompos mentis• Tekanan dara- : %$02 0 mm!•@rekuensi nadi : 0B2 menit•Su-u tu)u- : #6,0C•@rekuensi pernapasan : %B2 menit•'entuk tu)u- : Tidak di"akukan•Sistem kardio9asku"ar : Tidak di"akukan•Sistem respiratorius : Tidak di"akukan•Sistem !astrointestina" : Tidak di"akukan•Sistem mus4u"oske"eta" : Tidak di"akukan•Sistem uro!enita" : Tidak di"akukan


19/33

STATUS NEUROLOGIS

•Sara krania" : Tidak di"akukan

•7e/a"a ran!san! menin!ea" : Tidak di"akukan

•Mata : Nista!mus 2

•&upi" : Tidak di"akukan

•>t-a"amos4opy : Tidak di"akukan

•Motorik : Tidak di"akukan

•Sensita)i"itas : Tidak di"akukan

•System sara 9e!etati9e : Tidak di"akukan

•@un!si "u-ur : Tidak di"akukan

•7an!!uan k-usus : Tidak ada


20/33

&emeriksaan &enun/an!

3 Maret 2016

/ematologi:

/b : 1,3 g5d

eu#osit : 10,3 ribu5mm3

/emato#rit : 478

-rombosit : 37 ribu5mm3

&! : 129 mg5d

!- : 69,9 5l

!(- : 130,2 5l

reum : 21,3 mg5d

;reatinin : 0,7 mg5d

/BsAg : non rea#ti: tida# tampa# #elainan

7 Maret 2016

/ematologi:

!- : 73 5l

!(- : 1"3 5l

10 Maret 2016

/ematologi:

!- : 79,2 5l

!(- : 241, 5l

14 Maret 2016

/ematologi:

!- : 90,4 5l

!(- : 139,2 5l


21/33

Ik-tisar 'ermakna

Melam*n, diam, biara, dan tertawa &endiri "a*ti&tik$

Mengel*) &*da) tidak k*at "anergi$

Mendengar bi&ikan ")al*&ina&i a*ditorik$

Mengam*k, memberontak, mer*&ak alat#alat r*ma) tangga"agre&iita& erbal dan motorik$

/eli&a), mondar#mandir, tidak dapat diam di r*ma) "agita&i$

el*y*ra tanpa mengenal wakt* "gangg*an orienta&i wakt*$

elan-ang &aat kel*ar r*ma) "gangg*an orienta&i &it*a&i$


22/33

entamen &*iide

Makan banyak, rak*& "poliagi$, makan makanan yangter-at*) di tana)

!arang mandi

M*da) ter&ingg*ng "iritabel$ dan *riga "wa)am *riga$

Mera&a dirinya &*da) meninggal

%epatiti& kroni& "'$

(P gangg*an -iwa "'$ dari pi)ak ib*


23/33

@ormu"asi (ia!nostik

AKSIS I•7an!!uan /iwa• Termasuk !an!!uan menta" non or!anik atau 7MN>•

Sesuai !am)aran SkiDorenia e)erenik ;@$0.%< &&(7J III•Memenu-i kriteria umum dia!nosis SkiDorenia•(ite!akkan pertama ka"i pada usia %5$5 ta-un•Memi"iki kepri)adian premor)id•&eri"aku yan! tidak )ertan!!un! /awa) dan tak dapat dirama"kan•Aek pasien dan!ka" dan tidak wa/ar•

&roses pikir men!a"ami disor!anisasi dan pem)i4araan tidakmenentu serta inko-eren•7an!!uan aekti dan doron!an ke-endak, serta !an!!uan prosespikir


24/33

Aksis II

-ida# ditemu#an gangguan #epribadian maupun retardasi mental

Aksis III

&itemu#an adan*a /epatitis #ronis

Aksis IV

+

Aksis V

Berdasar#an s#ala A?, #asus ini saat dievaluasi memili#i s#alaA? "0+11


25/33

9a"uasi Mu"tiaksia"

A#sis $ : Skizofrenia Hebefrenik

A#sis $$ : -ida# ada

A#sis $$$: /epatitis #ronis

A#sis $@: -ida# ada

A#sis @ : A? "0+11


26/33

&ro!nosis

• Ad 9itam : du)ia ad ma"am

• Ad un4tionam : du)ia ad ma"am

• Ad sanationam : du)ia ad ma"am


27/33

(atar &ro)"em

• >r!ano)io"o!ik: penin!katan kadar

dopamin

• &siko"o!i: -a"usinasi auditorik dan 9isua"

• Sosia" 2 ke"uar!a: tidak ada


28/33

Terapi

Psikofarmaka:

Somatoterapi:

C

Psikoterapi:

erapi indiid*

erapi kelompok

on&eling kel*arga

R5 -ab /aloperidol mg " o @$$

!1dd tab 1 0+0+1

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

R5 -ab -ri)e*p)en*d*l mg 2 o CC$

!3dd tab 1

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

R5 -ab ;loDapine mg 2" o CC$

!3dd tab 1

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++


29/33

@o""ow +p

Kamis, 10 Maret 2016

!: ! merasa se#arang sedang berada di nera#aE ! bertan*a+tan*a apa#a) dirin*a bisa sembu)E !

memili#i )alusinasi dengar dan li)at, *aitu seorang do#ter ber#ata ba)wa dirin*a tida# bisa sembu)E !

beberapa #ali mengulang #ata Fpara)GE ! meminta untu# dipulang#anE !aat ditan*a apa#a) ! ta)u

ba)wa dirin*a sa#it, ! tida# ta)u ! sa#it apaE ! ta)u ba)wa dirin*a sedang berada di R!., namun

! mengira berada di R!/!E

: Roman mu#a: biasa

(ersepsi : )alusinasi auditori# , visual

>onta#5rapport: +5inade#uat

(i#iran : wa)am +

>esadaran : #esadaran ber#abut

=mosi : depresi

rientasi : tida# bai#

-5bi'ara : mis#in ide

A: !#iDo


30/33

@o""ow +p

Jumat, 11 Maret 2016

!: ! memili#i )alusinasi dengar dan li)at, ! meli)at soso# la#i+la#i, masi) #e'il, bernama stad ;e'epE

stad ;e'ep menga#u ba)wa dirin*a adala) abi Mu)amadE ! satu #ali bertan*a, apa#a) orang di

se#itarn*a adala) jelmaan dirin*aE >embali ! beberapa #ali mengulang #ata FlamaG dan Fsusa)GE !

dapat mengingat dirin*a perna) be#erja di pabri# sepatuE ! ber)enti be#erja #arena dimara)in mandor

pabri#E /ari itu ! tida# dapat membeda#an apa#a) sedang siang atau malam )ariE -iba+tiba ! mengaja# pergi mende#at #e po)on, sambil menunju# #e ara) meja perawatE ! ta)u ba)wa dirin*a dibawa #e R!.

ole) orang tuan*aE

: Roman mu#a: biasa

(ersepsi : )alusinasi auditori# , visual

>onta#5rapport: +5inade#uat

(i#iran : wa)am +

>esadaran : #esadaran ber#abut

=mosi : depresi

rientasi : tida# bai#

-5bi'ara : mis#in ide

A: !#iDo


31/33

@o""ow +pSenin, 14 Maret 2016

!: ! sedang di


32/33

@o""ow +p

!: ! suda) tida# di


33/33

Terima

Kasih:)

Print Status Jiwa Ach RSJ Cimahi Celine

Documents