STATUS PSIKIATRI 1. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. P Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 31 tahun Agama : Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : - Bangsa/suku : Indonesia/Jawa Alamat : Piring, Murtigading, Sanden Tanggal masuk rumah sakit : 19 September 2012 2. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari 1 Nama Ny. S Umur 56 th Jenis kelamin Perempuan Alamat Piring, Murtigading, Sanden Pekerjaan pedagang Pendidikan SMP Hubungan Ibu Kandung Lama Kenal Dari lahir sampai sekarang Sifat Perkenalan Dekat Tempat Wawancara Rumah pasien 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : -
Bangsa/suku : Indonesia/Jawa
Alamat : Piring, Murtigading, Sanden
Tanggal masuk rumah sakit : 19 September 2012
2. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari 1
Nama Ny. S
Umur 56 th
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Piring, Murtigading, Sanden
Pekerjaan pedagang
Pendidikan SMP
Hubungan Ibu Kandung
Lama Kenal Dari lahir sampai sekarang
Sifat Perkenalan Dekat
Tempat Wawancara Rumah pasien
a. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)
Pasien datang ke rumah sakit karena obat habis dan ingin meminta obat.
Pasien merasa masih sering mendngar suara-suara yang tidak bisa didengar
1
orang lain (halusinasi auditorik) dan merasa setiap hari dapat berbincang-
bincang dengan mantan pacarnya melalui radio, bantal atau benda-benda mati
lainnya.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)
Autoanamnesis
Pasien mengatakan sejak tahun 1998 atau pada umur 16 tahun Ny.P
dibawa ke RS Sardjito oleh keluarganya dikarenakan tiba-tiba mengamuk
tanpa sebab.
Sebelumnya Ny.P tidak pernah berperilaku seperti itu. Kejadian ini
bermula ketika Ny.P berusia 16 tahun, OS mengaku mempunyai teman
dekat laki-laki dan berpacaran selama 6 bulan, kemudian pacarnya
meninggalkannya tanpa sebab dan tidak pernah menemuinya lagi. Setelah
kejadian itu OS selalu sedih, murung, dan menangis terus setiap hari
sampai akhirnya dia pergi meninggalkan rumah untuk mencari pacarnya ke
alamat yang dulu pernah diberikan padanya. Setelah itu OS sudah tidak
begitu mengingat kejadian yang sebenarnya. Yang dia tau dia diperiksakan
oleh keluarganya ke RS sardjito karena dia sakit dan di rawat selama ± 3
minggu. Pada saat itu yang dia ingat adalah OS selalu merasa pacarnya
selalu mengajaknya bicara melalui radio, bantal atau benda mati lainnya.
Kadang-kadang OS juga merasa melihat sosok pacarnya berada di
hadapannya. OS mengaku tidak pernah mempunyai ide untuk mengakhiri
hidup. OS juga menuturkan tidak ada pikiran – pikiran luar yang masuk
dalam pikirannya dan mengendalikan pikirannya (tidak ada yang
mengendalikan pikirannya).
Setelah keluar dari RS Sardjito, pengobatan dilanjutkan di
puskesmas dan kontrol secara rutin dikarenakan keluhannya (halusinasi)
masih ada bahkan sampai saat ini.
Pada tahun 2002 pasien dibawa oleh keluarganya ke RSJ Grhasia
dengan keluhan yang sama yaitu mengamuk-ngamuk dan menangis. Dan
pada saat itu OS didapatkan tengah hamil. Menurut penuturannya, OS
merasa yakin bahwa dia hamil dengan pacarnya, melalui bayangan
2
pacarnya yang muncul setiap malam mendatanginya dan merasa
berhubungan sex selayaknya suami istri. Sampai sekarang pun OS merasa
bahwa bapak dari anaknya adalah mantan pacarnya tersebut. OS dirawat di
Grhasia ± 1 bulan setelah kondisinya tenang dan melakukan pengobatan
jalan di puskesmas dan rajin control sampai awal tahun 2011 OS mulai
control di poli jiwa RS Panembahan Senopati Bantul sampai sekarang.
Sekarang OS merasa keadaannya sudah lebih tenang, merasa
emosinya lebih terkontrol, akan tetapi masih tetap mengalami halusinasi-
halusinasi setiap harinya. Masih merasa bapaknya anaknya mengajaknya
berbicara dan mendatanginya. Akan tetapi justru hal itu kadang sangat
membuat OS merasa sedih karena mengingat bapaknya anaknya OS telah
berkeluarga dan dia harus membesarkan anaknya sendiri tanpa suami dan
hanya bersama ibu OS. Untuk aktivitas sehari – hari, OS membantu
tetangganya bersih-bersih rumah (menyapu, ngepel, mencuci piring)
dengan gaji perbulan Rp 150.000, 00. Dengan ibunya yang seminggu 1 kali
menjual beras ke Jogja dan juga dengan ditunjang oleh kakak OS yang
bekerja di luar kota, OS dan Ibu OS dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
serta membesarkan anak OS dan menyekolahkannya yang saat ini telah
berusia 10 tahun (5 SD).
Alloanamnesis 1
Pada tahun 1998 (OS usia 16 tahun), OS mulai mengalami
perubahan tingkah laku setelah OS mengenal lelaki yang akhirnya menjadi
pacar OS melalui sanggar latihan silat dan ditinggal pacarnya ke luar kota
yang kabarnya telah menikah dengan wanita lain. Sejak saat itu OS mulai
depresi, sedih, menangis terus-menerus dan kadang emosinya meluap-luap
hingga suatu hari (± hampir 1 bulan) sampai akhirnya suatu hari
mengamuk hebat. Sehingga OS dirawat di RS Sardjito ± 3 minggu hingga
keadaannya lebih tenang. Ibu OS juga sering melihat OS berbicara sendiri
dan tertawa sendiri dengan radio, bantal atau benda mati lainnya.
Sebelumnya OS belum pernah berperilaku seperti ini. Sehari-hari
OS adalah tipe anak yang ceria dan terbuka terhadap keluarga. Menurut
3
penuturan ibunya, OS tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti
NAPZA. Dan juga tidak merokok.
Pada tahun 2002 OS tiba-tiba mengalami gejala yang sama seperti
tahun 1998 sampai OS pergi meninggalkan rumah selama 2 minggu
kemudian OS dibawa ke RSJ Grhasia dan di rawat di sana. Diduga
pemicunya adalah OS merasa mudah tersinggung atas omongan-omongan
tetangga-tetangganya mengenai kondisi OS, sehingga OS mengamuk. Dan
beberapa minggu kemudian keluarga baru tau kalau OS tengah hamil. Dan
sampai sekarang pun keluarga masih belum tau siapa bapak dari anak yang
dikandung. Yang mana diyakini OS adalah pacarnya yang menghamilinya
melalui radio.
Setelah keluar dari RSJ, OS rajin control dan meminum obat dari
dokter. Walaupun halusinasi-halusinasinya masih tetap ada, akan tetapi OS
sudah tidak pernah mengamuk lagi. Menurut penuturan ibu nya, OS masih
sangat perhatian terhadap anaknya dan penurut terhadap ibunya.
Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial
dan Kemandirian)
Sistem Saraf : nyeri kepala (+/-), demam (-), tremor (-)
Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edema kaki (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-)
Sistem Digestiva : BAB normal, mual (-), muntah (-), diare
(-), sulit makan (-), Sakit perut (-)
Sistem Urogenital : BAK normal
Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), gatal pada
kulit (-), biru-biru (-)
Sistem Muskuloskeletal : edema (-), nyeri sendi (-), bengkak
sendi (-), nyeri otot (-), kelemahan otot
(-).
Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun. Kecuali OS akhir-
akhir ini kadang mengeluhkan sakit kepala, akan tetapi tidak terdapat
4
hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial dan kemandirian yang
disebabkan oleh gangguan nyeri kepalanya.
Secara sosial Ny.P sudah dapat bergaul secara normal, meski
kadang masih merasa sedikit tersinggung apabila ada yang membicarakan
mengenai kondisi OS dan keluarganya sekarang, akan tetapi hal ini sudah
tidak membuat OS mengalami emosi yang meluap-luap sampai
mengamuk-ngamuk diluar batas kewajaran. OS juga sudah dapat
melaksanakan aktivitas sehari – hari, tanpa paksaan atau perintah dari
orang lain.
Grafik Perjalanan Penyakit
Gejala Klinis
Mental Health Line/Time
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2011 2012
Fungsi Peran
c. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
- Faktor Organik
Panas, kejang, dan trauma fisik sebelum mengalami gangguan di
sangkal oleh OS.
- Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Menurut OS dan ibu OS, OS adalah seorang pribadi yang senang dan
tidak sulit untuk berteman atau berkenalan dengan orang-orang baru.
5
- Faktor Predisposisi
Penyakit herediter disangkal oleh narasumber.
- Faktor Presipitasi
Dari penuturan narasumber alloanamnesis, narasumber merasa pasien
mengalami perubahan dimulai ketika ia ditinggal oleh pacar
pertamanya.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya, yaitu tahun 1998, 2012.
- Riwayat Sakit Berat/Opname (-)
d. Riwayat Keluarga
Pola Asuh Keluarga
o Alloanamnesis 1
Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Pasien adalah anak
perempuan dan kakak ke-1 nya laki-laki, yang ke-2 perempuan,
kemudian adik ke-1 nya meninggal sejak bayi, dan adik ke-2 nya laki-
laki. Pasien berasal dari keluarga sederhana, Ayah OS adalah petani
dan Ibunya dulu buruh tani, sekarang berjualan beras seminggu 1x. 1
tahun yang lalu ayah OS menikah lagi, pasien hanya bersekolah
hingga kelas 1 SMA dikarenakan mulai “sakit”. Akan tetapi kakak-
kakak OS yang telah berkeluarga dan bekerja cukup membantu
perekonomian keluarga.
Dalam keluarga, hubungan OS paling dekat dengan ibu kandungnya.
Keluarga pasien termasuk keluarga yang rajin untuk shalat atau
beribadah. Keluarga pasien sangat peduli dan mengkhawatirkan
keadaan pasien dan selalu mengupayakan yang terbaik untuk
kesehatan OS.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dari hasil alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, beliau mengatakan
keluarga tidak ada yang memiliki kelainan serupa dengan pasien.
Silsilah Keluarga
Dari hasil alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, kami hanya dapat
6
informasi silsilah keluarga mulai dari orang tua mereka bukan dimulai dari
kakek nenek.
e. Riwayat Pribadi
Riwayat Kelahiran
Dari alloanamnesis pada ibu kandung pasien, pasien lahir secara normal di
dukun, tak ada kelainan, sewaktu kecil imunisasi lengkap.
Latar Belakang Perkembangan Mental
Menurut pengakuan ibu kandung pasien, perkembangan mental pasien
sejak kecil sama dengan teman-teman sebayanya yang berada di sekitar
tempat tinggal mereka.
Perkembangan Awal
Tumbuh kembang seperti anak-anak pada umumnya.
Riwayat Pendidikan
SD : lulus dengan baik
SMP : lulus dengan baik
SMA : tidak selesai
Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual
Agama Islam
Rajin Sholat
Kecenderungan ke arah fanatisme agama disangkal.
Hubungan Sosial
7
55
60
31
1 37 35
23
Menurut penjelasan dari narasumber dan ibu kandung pasien,
pasien mudah bersosialisasi sebelum sakit, setelah sakit OS lebih memilih
sering di rumah dikarenakan malu dengan tetangga-tetangga.
Akan tetapi menurut pengakuan pasien, akhir-akhir ini OS merasa
mudah sekali menyukai lawan jenis, dan mengaku banyak mempunyai
teman lawan jenis, dan OS merasa beberapa dari mereka menyukainya.
Akan tetapi dia sadar menurutnya tidak ada yang benar-benar serius untuk
menikahinya.
Riwayat Perkawinan :
Pasien belum pernah menikah, akan tetapi sudah mempunyai putra yang
sekarang berusia 10 tahun.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien hamil diluar nikah pada saat dia berusia 20 tahun, dan hingga saat
ini belum ada yang tahu siapa yang menghamilinya, dikarenakan pada saat
itu OS telah sakit (mengalami gangguan jiwa).
Situasi Kehidupan Sekarang
OS sekarang tinggal serumah bersama ibu kandung, anak kandung, adik
kandung dan kakek kandung (ayah dari ayah OS). OS merasa kecewa
dengan ayah kandungnya yang menikah lagi 1 tahun yang lalu dan lebih
perhatian terhadap istri ke-2 nya dari pada dengan istri pertama nya (ibu
OS). Akan tetapi secara keseluruhan OS masih merasa nyaman dengan
keluarganya yang ada saat ini. Dengan kondisi OS sehari-hari aktivitasnya
adalah membantu bersih-bersih rumah tetangganya. Dengan gaji Rp.
150.000,00 sebulan. Dan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari OS
dibantu oleh kakak-kakak OS yang sudah bekerja.
Status Sosial Ekonomi :
Keluarga Ny.P adalah keluarga yang kurang mampu, dilihat dari pekerjaan
orang tua OS sebagai buruh tani. Rumah yang kecil sederhana dengan
lingkungan dan sanitasi yang kurang baik.
Riwayat Khusus
Pengalaman militer (-)
Urusan dengan polisi (-)
8
Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
Alloanamnesis 1 : dapat dipercaya
Kesimpulan Alloanamnesis
Sejak tahun 1998 pasien mengalami gangguan jiwa (skizoafektif), dan pernah
mondok di Sardjito tahun 1998. Pernah mondok di RSJ. Grasia tahun 2002
dengan gejala yang sama dan didapatakan OS tengah hamil tanpa diketahui
siapa ayah janin yang dikandung.
Opname di sardjito dikarenakan OS mengamuk, sedih dan menangis terus-
terusan, serta mucul halusinasi-halusinasi.
Keluarga pasien berasa dari keluarga social ekonomi menengah kebawah, akan
tetapi cukup perhatian akan kesehatan dan keadaan OS.
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
i. Status Internus
Tanggal Pemeriksaan : 26 agustus 2012
Keadaan Umum : Compos Mentis (tidak tampak sakit jiwa).
Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan.
Berat Badan : tidak dilakukan pengukuran
Tinggi Badan : tidak dilakukan pengukuran
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
- Nadi : 78 x/menit.
- Respirasi : 20 x/menit.
- Suhu : afebris
Kepala :
- Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan
- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher :
- Inspeksi : leher tampak bersih dan tidak Nampak benjolan
JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
9
Thorax
- Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 reguler
- Sistem Respirasi : wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)
Abdomen
Sistem Gastrointestinal : bising usus (+), NT (-)
Sistem Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
- Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan
Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan
Kelainan Khusus: (-)
Kesan Status Internus :
dalam batas normal, meskipun
ada beberapa pemeriksaan
yang tidak dilakukan karena
tidak tersedianya tempat.
ii. Status Neurologis
Kepala dan Leher : Dalam batas normal
Tanda Meningeal : (-)
Nervi Kranialis : tidak dilakukan.
Kekuatan Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal.
Refleks Fisiologis : tidak dilakukan
Refleks Patologis : Hoffman-Trommner (-)
Gerakan Abnormal : (-)
Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)
Kesan Status Neurologis : pemeriksaan yang dilakukan dalam batas
normal.
B. Status Psikiatri
Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2012
10
1. Kesan Umum
Seorang perempuan, sesuai umur, make up berlebihan, tampak gembira,
pwnampilan dan rawat diri baik, dan tampak bersemangat dalam