BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
: Bapak Siswo SukarjoUsia
: 76 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Alamat
: Basen RT 015/ RW004 Purbayan 55172Agama
: IslamPekerjaan
: PedagangStatus Perkawinan: Kawin
Pendidikan Terakhir: Tamatan SLTAKunjungan Puskesmas: 18
Februari 2015Kunjungan Rumah I: 20 Februari 2015Kunjungan Rumah II:
21 Februari 2015Jaminan Kesehatan: Jamkesmas
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama:
Nyeri pada perut bagian atas.2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Kotagede 1 untuk mengobati keluhan perut
bagian atas yang dirasakan nyeri dan panas seperti terbakar. Pasien
menyatakan bahwa keluhan dirasakan sudah sejak 2 hari yang lalu.
Awalnya pasien mendengar suara bising kendaraan yang mendadak
sehingga kaget, lalu perutnya tiba-tiba terasa perih. Sebelumnya
pasien tidak memiliki penyakit pada lambung atau hal serupa.
Setelah kejadian tersebut pasien sering merasa perutnya kembung,
mual ketika makan tanpa disertai muntah, keluhan dirasakan semakin
memberat sampai pasien memeriksakan nya ke Puskesmas. Nyeri tidak
menjalar sampai ke dada dan bahu serta tangan, hanya terlokalisir
di bagian perut atas saja. Nyerti tidak pula disertai/ didahului
berdebar-debar atau nyeri dada, sesak nafas, tidak pula berkeringat
dingin. Nyeri pada perut dirasakan hilang timbul dan terasa membaik
jika beristirahat. Nyeri pada perut kadang mengganggu aktivitas
sehari-hari serta terbangun malam hari namun tidak sulit tidur. BAB
dan BAK normal, BAB hitam (-), BAB darah (-), BAK nyeri (-) dan
panas (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Anemia (mondok thn. 2014) Hb (pasien tidak ingat)
Riwayat maagh
: disangkal Riwayat Penyakit jantung
: disangkal Riwayat Hipertensi
: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat diabetes mellitus
: Tidak ada
Riwayat penyakit jantung
: Tidak ada
Riwayat hipertensi
: Tidak ada Riwayat stroke
: Tidak ada
5. Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan
Pendidikan
Pasien merupakan tamatan SLTA. Tidak melanjutkan ke jenjang
selanjutnya karena pasien memilih bekerja. Pekerjaan dan
PenghasilanBekerja sebagai pegawai tata usaha di UGM sejak tahun
1958 s.d tahun 1965. Setelah itu keluar dan sampai sekarang bekerja
pedagang buku-buku kurikulum lama jika ada yang membutuhkan. Pasien
bekerja di rumah. Penghasilan tidak menentu. Pasien dibantu oleh
istri nya yang bekerja sebagai pedagang di pasar, bekerja dari pagi
sampai dengan siang. Satu hari penghasilan tidak menentu, paling
sedikit Rp 5.000,-. Perkawinan dan keluarga
Pasien menikah pada usia 32 tahun pada tahun 1971. Memiliki 3
orang anak, 2 orang laki-laki, 1 orang perempuan. Pasien menyatakan
hubungannya dengan istri sangat harmonis, begitu juga hubungan
pasien dengan anak-anaknya. Ketiga anaknya sudah menikah semua dan
pasien sudah memiliki 6 orang cucu. Saat ini pasien hanya tinggal
berdua dengan istrinya. Pasien mengakui selalu memiliki waktu untuk
berkumpul dengan keluarga setiap satu pekan sekali. Anak-anak nya
ada yang menjadi seorang sarjana serta ada yang wiraswasta.
Bergantian setiap beberapa hari mengunjungi pasien dan istrinya.
Lingkungan
Pasien tinggal serumah berdua dengan istrinya saja. Tempat
tinggal masuk ke gang sekitar 100 meter dari jalan utama. Antar
rumah dengan tetangga berjarak sekita 10-15 meter dan tidak terlalu
padat penduduk. Terdapat pepohonan dan tanaman di depan dan sekitar
rumah. Pencahayaan dan ventilasi udara cukup memasuki rumah.
Sosialisasi
Pasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar dan
tidak ada konflik yang berarti antar tetangga. Gaya Hidup
Pasien bangun jam 5 pagi, sholat subuh, kadang-kadang sarapan,
lanjut beraktivitas harian (membersihkan halaman, mencuci, dll),
siang hari terkadang tidur setengah jam dan makan siang,
dilanjutkan menonton televisi dan tidur sekitar jam 10 malam atau
jam 9 malam begitu setiap hari. Siang hari istri pasien kembali
dari berjualan di pasar.
Pasien merokok sejak lama. Namun untuk beberapa tahun ini pasien
sudah mengurangi rokok yang dikonsumsi. Satu pekan 1 bungkus bahkan
kurang. Namun masih belum bisa mengehntikan nya. Pasien tidak minum
alkohol. Pasien mengurangi garam, santan, dan gula terlalu banyak.
Pasien sering mengkonsumsi sayur namun jarang mengkonsumsi
buah-buahan. Pasien masih sering meminum kopi dan teh manis. Pola
makan 2 hari sekali, dengan membeli makanan dari warung terdekat.
Sekarang pasien tidak dapat makan dengan porsi sebanyak biasanya
karena perutnya kembung jika makan. Untuk aktivitas fisik yang
berat pasien sudah tidak berani, pasien sudah tidak pernah
bersepeda, hanya sekedar berjalan kaki saja setiap harinya di
sekitar rumah. Pengobatan
Pasien rutin ke Puskesmas untuk memeriksakan tensi, gatal-gatal
pada kulit dan kesehatan pasien. Jika pasien mengalami demam atau
sakit musiman pasien ke Puskesmas karena jarak yang cukup dekat. 6.
Review Anamnesis Sistem:
Sistem Neurologi dan sensori: Pusing, gleyengan, penglihatan
mulai berkurang, pendengaran mulai menurun Sistem Respirasi
: Tidak ada keluhan
Sistem Cardiovaskuler
: Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal
: Nyeri, perih pada lambung Sistem Genito-urinary
: Tidak ada keluhan
Sistem Musculoskeletal
: Kaku-kaku, pegal linu Sistem Integumentum
:Gatal-gatal pada kulit di tangan kanan dan kiri.7. Anamnesis
Illness:
Perasaan
:
Pasien sedikit cemas atas penyakit yang diderita di usia
lanjutnya ini. Pasien juga khawatir ditemukan penyakit lain jika
dilakukan pemeriksaan tambahan. Ide/ Pemahaman
:
Pasien tidak memahami penyebab dan komplikasi penyakit yang
diderita khususnya penyakit yang sekarang diderita. Pasien tidak
mau melakukan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Harapan
:
Pasien tidak mau merepotkan anak-anak nya dan berharap di usia
lanjut nya ini pasien dapat mengisi sisa umurnya dengan bermanfaat.
Harapan nya dengan rutin mengobati sakitnya ke Puskemas dapat
meringankan gejala-gejala yang muncul. Efek terhadap sistem:
Pasien tidak terganggu aktivitas sosial, harian, ataupun yang
lain nya dikarenakan penyakitnya.C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit, reguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu badan: Afebris
Pernapasan: 20x/menit
4. Antropometri
Tinggi badan: 145 cm
Berat badan: 33 kg
Indeks massa tubuh: 15.7 (< 18.5 = underweight)
Status gizi: kurang5. Pemeriksaan Umum
Kulit
: Warna kulit sawo matang, dermatitis pada tangan kanan dan kiri
Kelenjar limfe: Tidak terdapat pembesaran Otot
: Normal Tulang
: Normal Sendi
: Normal6. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala: Simetris, Mesosefal
Rambut
: Warna hitam, sudah tumbuh uban7. Pemeriksaan Mata
Palpebra
: Normal ODS Konjungtiva
: Anemis (-/-) ODS Sklera
: Ikterik (-/-) ODS Kornea
: arcus senilis (+/+) Pupil
: Reflek cahaya (+/+), isokor ODS Lensa
: keruh/keruh ODS Visus
: > 3/60 ODS TIO
: Normal kanan dan kiri Pemeriksaan oftalmoskop: Tidak
dilakukan
8. Pemeriksaan telinga: Otore(-/-), nyeri tekan(-/-),
serumen(-/-)
9. Pemeriksaan Hidung: Sekret(-/-), epistaksis(-/-)
10. Pemeriksaan tenggorokan, mulut dan gigi: Faring
hiperemis(-), caries gigi (+, minimal), gigi berlubang (-)
11. Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid
: Tidak membesar
Kelenjar limfonodi: Tidak membesar, nyeri(-)
JVP
: Tidak meningkat
12. Pemeriksaan Dada
Paru
AnteriorPosterior
InspeksiSimetris, retraksi (-)Simetris, retraksi (-)
PalpasiKetinggalan gerak(-)
Vocal fremitus kanan = kiri Ketinggalan gerak(-)
Vocal fremitus kanan = kiri
PerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang
paru
AuskultasiSuara dasar vesikuler
Suara tambahan(-/-)Suara dasar vesikuler
Suara tambahan(-/-)
Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi: Iktus kordis teraba, kuat angkat cukup
Perkusi batas jantung
Kanan atas
: SIC II linea para strenalis
Kiri atas
: SIC II linea para sternalis sinistra
Kanan bawah: SIC IV linea para sternalis
Kiri bawah
: SIC V midclavicula sinistra
Auskultasi: Suara 1 dan suara 2 reguler, suara bising jantung
tambahan (-)
13. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Datar, jejas (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar dan lien tidak
ada pembesaran, massa(-)
Perkusi: Timpani, nyeri ketok costovertebra(-/-)
14. Pemeriksaan Ekstremitas: akral hangat (+), kapileri refill
riwayat anemia tahun 2014, untuk evaluasi.E. DiagnosisBanding
Dyspepsia dd
Non-kardiak: gastritis akut Kardiak: AMI (acute miocard
infarki), OMI (old miocard infark).F. Diagnosis Kerja
BiologisGastritis akut dengan myalgia, dermatitis dan katarak
senilisH. Perangkat Penilaian Keluarga
1. Genorgam Genogram Keluarga Tn. Siswo Sukarjo dibuat pada
tanggal 18 Februari 2014
2. Family life cycle : Pasien termask dalam kategori 8 yaitu
aging family members, dengan kedua pasangan sudah lanjut usia
(retirement to death of both spouses).3. Family Map
Gambar Family Map Keluarga Tn. Siswo SukarjoKeterangan:
A: Pasien (Tn.S)
B: Istri Pasien
C: Anak pertama pasien
D: Anak kedua pasien
E: Anak ketiga pasienF: Menantu pasien
G: Menantu pasienH: Menantu pasien
Sangat dekat: Harmonis :
4. Family Life Line
Tabel 3. 1. Tabel Family Life Line
TahunUsiaKejadianSeverity of Illness
200061Menjual seluruh pekarang rumahnya untuk menghidupi
keluarga nya karena penjualan buku-buku nya mengalami gulung tikar.
Harus membayar beberapa hutang kesana kemari, dan memiliki hutang
dengan bank yang cukup besar karena sebelumnya digunakan untuk
modal usaha ternyata gagal.Stressor psikology
5. Apgar Skor
Tabel 3. 2. Skoring APGAR
KRITERIAPERTANYAANHAMPIR SELALU (2)KADANG-KADANG (1)HAMPIR TIDAK
ADA (0)
ADAPTASIBagaimana anggota keluarga saling membantu satu sama
lain disaat membutuhkan sesuatu?Apakah pasien puas dengan keluarga
karena masing-masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban
sesuai dengan seharusnya?
KEMITRAAN/PARTNERSHIPBagaimana anggota keluarga berkomunikasi
satu sama lain tentang masalah-masalah tertentu seperti liburan,
finansial, pengeluaran yang besar dan masalah pribadi? Apakah
pasien puas dengan keluarga karena dapat membantu memberikan solusi
terhadap permasalahan yang dihadapi ?
PERTUMBUHANBagaimana perubahan anggota keluarga selama
tahun-tahun terakhir, apakah pasien diberi kebebasan untuk
mengembangkan diri? Apakah pasien puas dengan kebebasan yang
diberikan keluarga untuk mengembangkan kemampuan pasien miliki?
KASIH SAYANGApakah jika pasien sakit, keluarganya memberi
perhatian, perduli, dan menunjukkan kasih sayangnya dengan
merawat?Apakah pasien puas dengan kehangatan yang diberikan
keluarga?
KEBERSAMAANBagaimana anggota Keluarga anda berbagi waktu, ruang,
dan uang?Apakah pasien puas dengan waktu yang disediakan keluarga
untuk menjalin kebersamaan
TOTAL9
Keterangan klasifikasi APGAR:
8 10 : fungsi keluarga sehat (high functional family)
4 7 : fungsi keluarga kurang sehat (moderate dysfunctional
family)
0 3 : fungsi keluarga sakit (severe dysfunctional family)
Total Skor 9 ( Kesimpulan : termasuk keluarga sehat
(fungsional)5. Family SCREEM
Tabel 3. 3. Skoring Family Screem
ASPEKSUMBER DAYAPATOLOGI
SosialPasien mampu berinteraksi dengan keluarga dan masyrakat
sekitar
CulturalPasien tidak mempercayai mitos, hal mistis, dan pasien
menyadari penyakitnya bukan dari hal-hal tersebut
ReligiusPasien adalah muslim yang taat, suka beribadah pada
tepat waktu dan memiliki doa-doa dzikir yang sering dibaca.
EconomyPasien sudah tidak berkerja, istri bekerja sebagai
pedagang di pasar, kadang penghasilan tidak sesuai dengan
kebutuhan.
EducationPasien lulusan SLTA dan masih belum memahami tentang
penyakitnya.
MedicalPasien adalah peserta jamkesmas.
6. Lingkungan Rumah
Kondisi Rumah: bangunan permanen berdinging tembok, lantai
semen, atap asbes, ventilasi udara kurang baik, jendela jarang
dibuka walaupun jumlah jendela banyak dan pencahayaan baik dari
luar. Luas rumah sekitar 20x20 meter persegi, jumlah penghuni dua
orang. Merupakan dua bangunan rumah yang berdempetan dan dijadikan
menjadi satu kesatuan bagian rumah pasien. Sumber air: dari sumur
sendiri untuk MCK dan minum.Tempat sampah: membakar sendiri, di
samping rumah dan beberapa diambil petugas setempat.Pencahayaan:
cukup baik dari luar rumah.Ventilasi: cukup banyak namun jarang
dibuka.Lingkungan Sekitar Rumah:
Pasien tinggal dipinggir gang yang cukup ramai kendaraan lewat,
motor-motor dan mobil-mobil ramai melewati gang tersebut. Pemukiman
tidak terlalu padat namun ramai penduduk. Lingkungan sekitar cukup
bersih dan aman. PUGS (Perdoman Umum Gizi
Sehari-hari)No.PUGSJawabanSkor
1.Syukuri dan nikmati aneka ragam makananYa1
2.Banyak makan sayur dan cukup buahTidak0
3.Biasakan mengkonsumsi lauk pauk yang mengandung protein
tinggiTidak0
4.Biasakan mengkonsumsi aneka ragam makanan pokokTidak0
5.Batasi konsumsi makanan manis, asin dan berlemakYa1
6.Biasakan sarapanTidak0
7.Biasakan minum air putih yang cukup dan amanTidak0
8.Biasakan membaca label pada kemasan panganTidak0
9.Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih mengalirTidak0
10.Lakukan aktifitas fisik yang cukup dan pertahankan berat
badan normalTidak0
Skor baik : 11 15
Skor sedang : 6 10
Skor buruk : 1 5
PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)No.KriteriaJawabanSkor
1.Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatanTidak0
2.Memberi ASI ekslusifTidak0
3.Menimbang balita setiap bulanTidak0
4.Menggunakan air bersihYa1
5.Mencuci tangan dengan air bersih dan sabunTidak0
6.Menggunakan jamban sehatTidak0
7.Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali sepekanTidak0
8.Makan buah dan sayur setiap hariTidak0
9.Melakukan aktifitas fisik setiap hariYa1
10.Tidak merokok di dalam rumahTidak0
Skor baik : 11 15
Skor sedang : 6 10
Skor buruk : 1 5
7. Denah Rumah
Pembagian Ruangan dalam Rumah:
Denah Lokasi Rumah Pasien:
G. Diagnosis HolistikGastritis akut dengan myalgia, dermatitis
dan katarak senilis pada laki-laki lanjut usia dengan kekhawatiran
akan penyakit disisa usianya, pada lingkungan yang cbising dengan
status gizi kurang serta tidak ber-PHBS.
H. Penatalaksanaan Komprehensif1. Farmakologis
R/ Antasid tab No.X
S 3 dd tab I jam a.cR/ Ranitidin No. XS 2 dd tab I p.cR/
Paracetamol tab mg 500 No.X
S 3 dd tab 1 p.cR/ Betametason cr tube 1S 2 dd ue
1. Non farmakologis (promotif, preventif dan
rehabilitatif)Edukasi serta konseling terkait disease dan
illness:
a. Pemahaman yang benar mengenai penyakit dan komplikasi
penyakit yang diderita pasien.b. Motivasi untuk gaya hidup sehat,
yaitu
Mengatur pola makan (makan tepat waktu, makan sering dalam porsi
kecil) dan jenis makanan Mengurangi makanan berlemak seperti
makanan yang mengandung santan, goreng-gorengan, pedas, minuman
seperti teh dan kopi. Membatasi konsumsi garam, maksimal satu
sendok teh perhari (< 6g perhari)
Memperbanyak konsumsi buah dan sayur
Mengkonsumsi air putih 8-10 gelas perhari
c. Smooking cessastiond. Mempertahankan frekuensi maupun jenis
aktifitas fisik yang sudah dilakukane. Edukasi ketaanan dan
rutinnya dan minum obat.f. Edukasi terkait ber-PHBS.g. Edukasi
terkait katarak dan penglihatan yang berkurang serta pendengaran
yang menurun. Jika diperlukan/ dibutuhkan rujuk ke spesialis mata
dan THT untuk tindakan lebih memadai terkait organ tersebut. h.
Kontrol rutin terkait keluhan jika diperlukan. Rujuk pada spesialis
kulit untuk dermatitis jika diperlukan.i. Pencegahan terhadap
komplikasi jangka panjang.j. Rehabilitasi medis dengan fisioterapi
atau perawat untuk keluhan pegel linu atau yang lain nya dalam
rangka mengurangi kecacatan jika diperlukan (kolaborasi).k.
Pentingnya peran keluarga serta lingkungan dalam mencapai tujuan
penyembuhan pasien serta penangan kecemasan pasien (bila perlu
kolabirasi dengan psikolog).
l. Berikhtiar dalam berobat serta tawakal kepada Tuhan.2.
Monitoring
Monitoring gejala-gejala yang merupakan alarm symptom dari
gastritis bila 5 kali pengobatan belum membaik (perdarahan, BB
turun 10% dalam 6 bulan, mual dan muntah berlebihan). Monitoring
ketaatan pengobatan, nutrisi dan modifikasi gaya hidup.
3. Terapi Nutrisi MedisRencanakan konsultasi pada bagian Gizi
terkait pola makan serta jenis makanan untuk dikonsusmsi harian
(kolaborasi).8