BAB I PENDAHULUAN Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian
perinatal merupakan indikator yang paling peka untuk menilai
keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Salah satu penyebab
kematian perinatal adalahmalpresentasi, termasuk di antaranya
adalah
kelainanpresentasibokong,kejadianhipoksia,dantraumalahirpadaperinatalyang
seringditemuipadakasuspersalinandenganmalpresentasiyaitupadapresentasi
bokong2.
Presentasibokongatauseringdikenaldenganletaksungsangmerupakan
keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus
uteri dan bokong
beradadibagianbawahkavumuteri3.Persalinandenganpresentasibokong
menyebabkan kematian perinatal langsung sebesar 4-5 kali lebih
besar dibandingkan dengan presentasi kepala.Sebab kematian
perinatal pada persalinan presentasi bokong
yangterpentingadalahprematuritasdanpenangananpersalinanyangkurang
sempurnadenganakibathipoksiaatauperdarahandidalamtengkorak.Traumalahir
padapresentasibokongbanyakdihubungkandenganusahauntukmempercepat
persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya
persalinan4.Kehamilandenganpresentasibokongmerupakankehamilanyangmemiliki
risiko.Halinidikaitkandenganabnormalitasjanindanibu.Insidensipresentasi
bokongadalah3%darijumlahpersalinansekalipuninsidensinyakeciltetapi
mempunyaipenyulityangbesardenganangkakematianterhadapbayisekitar20%
sampai 30% 8. Barometer yang lebih baik serta lebih peka untuk
menilai pelayanan kebidanan
adalahangkakematianperinatal.Secaraglobal,WorldHealthOrganitationpada
tahun 2002 memperkirakan sekitar 10.000.000 perinatal meninggal
setiap tahunnya9.
Padatahun2006indonesiamerupakanNegaradenganangkakematianbayi
tertinggi di ASEAN. Angka kematian bayi di Indonesia pada tahun
2006 berkisar 39
per1000kelahiranhidup,sedangkandiVietnam15per1000kelahiranhidup,
Filipina28per1000kelahiranhidup,Malaysia8per1000kelahiranhidupdan
Singapurahanya3per1000kelahiranhidup.Datayangdidapatkandaridinas
kesehatanpropinsisulawesiselatantahun2007angkakematianbayi264orangdari
134.428kelahiranhidup.DiPuskesmasMamajangMakassartahun2007,jumlah
seluruhpersalinan1699orang,jumlahpersalinandenganLBK1678orang(98,8%),
jumlahpersalinandenganpersentasibokong17orang(1%)danlain-lain4orang
(0,2%)denganfaktorpenyebabplasentaletakrendah,plasentaprevia,danmioma
pada kehamilan10.
Banyakfaktoryangdapatmenyebabkankelainanletakpresentasibokong,di
antaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian
presentasi bokong jika
dihubungkandenganparitasibumakakejadianterbanyakadalahpadaibudengan
multigravidadibandingpadaprimigravida,sedangkanjikadihubungkandengan
panggulibumakaangkakejadianpresentasibokongterbanyakadalahpadapanggul
sempit.HalinidikarenakanfiksasikepalajaninyangtidakbaikpadaPintuAtas
Panggul11. BAB II STATUS MEDIK 2.1 Identitas Pasien Nama: Ny. DS
Umur:32 tahun Jenis Kelamin:Perempuan Alamat:Jl. Griya Putri Ayu
Blok O 60, Talang Kelapa Palembang Agama:Islam Suku
Bangsa:Indonesia Pendidikan:Tamat SMA Status Pernikahan:Menikah
Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga MRS:02 Agustus2015 pukul 05:31:41 No
Rekam Medik:905277 Nama Suami:Nasrullah Usia:35 tahun
Pendidikan:Tamat SMA Pekerjaan:Swasta Agama:Islam Alamat:Jl. Griya
Putri Ayu Blok O 60, Talang Kelapa Palembang 2.2 Anamnesis Keluhan
utama:Hamil kurang bulan dengan perut mulas Riwayat Penyakit
Sekarang : 12 jam SMRS pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke
pinggang hilang timbul (+), tetapi masih jarang. R/keluar darah
lendir (+), R/keluar air-air
(-).LalupasienkeRSMH.R/postcoital,R/keputihan,R/trauma(-),R/perut
diurut-urut(-),R/sakitgigi(-),R/demam(-).Pasienmengakuhamilkurang
bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Pasien datang kebidan
kemudian dari bidan disarankan untuk ke RSMH. Riwayat Penyakit
Dahulu : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Asma (-)Riwayat Diabetes
Melitus (-) Riwayat Penyakit jantung (-) Riwayat konsumsi
obat-obatan / jamu-jamuan (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Penyakit
Keluarga : Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga
disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi : Status Sosial Ekonomi:
SedangStatus Gizi : Sedang Status Pernikahan : Menikah 1x, lama 12
tahun Riwayat Reproduksi : Menarche : 13 tahun Siklus Haid:
Teratur, siklus 28 hari Lama Haid: 5 hari Banyaknya Haid: 2-3x
ganti pembalut HPHT : 12 Desember 2014 Taksiran Tanggal Persalinan
: 19 September 2015 Usia Kehamilan: 33 minggu Periksa Kehamilan :
setiap 1 bulan sekali Riwayat Persalinan : G3P2A0
1.Tahun2004,anaklaki-laki,berat2700gram,aterm,spontan,bidan, sehat
2.Tahun2007,anaklaki-laki,berat2700gram,aterm,spontan,bidan, sehat
3. Hamil saat ini Riwayat Kontrasepsi : Pil KB dan suntik."Pil KB
setelah melahirkan anak pertama dan kedua "Suntikan sejak 6 tahun
yang lalu Riwayat Operasi : Pasien menyangkal adanya riwayat
operasi 2.3 Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan
umum:Tampak sakit sedang Kesadaran:Compos mentis Gizi:Sedang Berat
Badan:56 kg Tinggi Badan:155 cm Tanda Vital Tekanan darah:110/60
mmHg Nadi :84 x/menit Frekuensi pernafasan :20 x/menit Suhu:36,3oC
b. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala:Normocephali Mata:Konjungtiva
palpebra pucat (+/+), sklera ikterik(-/-) Telinga:Normotia, serumen
minimalHidung:Sekret (-/-), hiperemis (-/-) Mulut:Bibir pucat (-),
faring tidak hiperemis Leher:JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB (-)
Toraks:Simetris kanan dan kiri Jantung:Bunyi jantung I dan II (+),
murmur (-),gallop(-),HR 84x/menit Paru:Vesikuler (+/+), rhonki
(-/-), wheezing (-/-) Ektremitas:Akral hangat, edema (-), varises
(-) 2.4Status Obstetrikus a. Pemeriksaan Luar Leopold I:FUT 4 jbpx
(26 cm),kepala Leopold II:Memanjang, punggung kanan Leopold
III:BokongLeopold IV: His:1 kali dalam 10 menit, lamanya 10 detik
DJJ:160 x/menit TBJ:2015 gram b. Pemeriksaan Dalam VT :1.
Portio"Konsistensi: Lunak -Posisi: Posterior -Effacement: 80%
-Pembukaan: 2 cm 2. Bagian terbawah: Bokong 3. Penurunan: Hodge I
4. Ketuban: Belum dapat dinilai 5. Penunjuk: Belum dapat dinilai
2.5Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal
4-08-2015Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaanRujukan Hb8,4
g/dl11,7-15,5 g/dl WBC17.800/mm35.000-10.000/mm3 RBC3,76 x 106 /
mm!4,60-4,87 x 106 / mm! Hitung Jenis Leukosit
0/0/89/5/60-1/1-6/50-70/20-40/2-8 Hematokrit27 %40-50 %
Trombosit278.000150.000 400.000 mmg 2.5 Diagnosis Kerja G3P2A0
hamil 33 minggu inpartu kala I fase laten dengan PPI, JTH presbo.
2.6 Penatalaksanaan 1.Observasi tanda vital, his, dan DJJ
2.Resusitasi cairan, IVFD RL 500 ml gtt xx/menit. 3.Cek
laboratorium darah rutin dan darah kimia 4.Nifedipin 4x10 mg tab
5.Pematangan paru dengan inj. Dexametasone 1x12 mg IM selama 2 hari
6.USG konfirmasi 7.Transfusi PRC 2.7 Prognosis Quo ad vitam et
fungsionam : dubia BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi
Presentasibokongmerupakankeadaandimanajaninterletakmemanjang dengan
bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di
fundus uteri
danbokongberadadibagianbawahkavumuteri.Persalinansungsangadalah
persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan
bokong atau
kakipadabagianbawahdimanabokongataukakiakandilahirkanterlebihdahulu
daripada anggota badan lainnya2,3,5,6. 3.2 Epidemiologi
Kejadianpresentasibokongditemukansekitar3-4%dariseluruhpersalinan
tunggalpadaumurkehamilancukupbulan("37minggu)3,6.Presentasibokong
adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi
bokong dengan
atautanpakakimerupakanbagianterendahnya.Beberapapenelitilainseperti
Greenhillmelaporkankejadianpersalinanpresentasibokongsebanyak4-4,5%.6Di
Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari
tahun 1990 sampai
1999merupakanletaksungsang6.SedangkandiRSUPdr.MohammadHoesin
Palembangsendiripadatahun2003-2007didapatkanpersalinanpresentasibokong
sebesar 8,63%. 14% insidensi terjadi pada usia kehamilan 29 30
minggu manakala 2,2 3,7 % tingkat insidensi pada usia kehamilan
aterm.5
Mortalitasperinatalpadapresentasibokong13kalilebihtinggidaripada
kematianperinatalpadapresentasikepala.Sedangkanmorbiditasperinatal5-7kali
lebihtinggidaripadapresentasikepala.Gambaraninidipengaruhiusiakehamilan,
berat janin, dan jenis presentasi
bokong.Sebabutamakematianperinatalpadapresentasibokong:hipoksia,trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala6,7. 3.3Etiologi dan Faktor Resiko
a)Persalinan prematur
Penyebabterseringadalahpersalinanprematur.Halinimungkin
karenakeadaandarijaninyangmasihbebasbergerakdalamcairanamnion untuk
menentukan posisi.2 b) Abnormalitas janin
Lamontdkkmenemukancacatkongenitalpada18%janinpada
kehamilanpretermdenganpresentasibokong.Kelainansistemsarafpusat
merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dan 50% dari janin
yang menderitahidrosefalusdanmyelomeningocelelahirdenganpresentasi
bokong.Janindenganpresentasibokongjugaseringdisertaidengan
pertumbuhanjaninterhambat(PJT)dankelainandaricairanamnion(sama ada
oligohidrominion atau polihidramnion).2 c)Abnormalitas maternitas
Bentukdanukurandariuterusibumemainkanperandalam menentukan
presentasi janin. Pada keadaan normal ukuran kepala janin lebih
kecildariukuranbokongmenyebabkankepalalebihcenderunguntuk menempati
bagian tersempit yaitu bagian terbawah uterus sedangkan bagian
bokongdankakimenempatibagianterluasyaitubagianatasdariuterus.
Namun, sekiranya bagian lutut dalam keadaan extensi,bagian bokong
dalam
keadaanfleksidanruanguterusterbatas,ukurandaribagiankepalaakan
menjadi lebih besar dari bokong! bokong akan menempati bagian
terbawah uterus. Adanya tumor pada uterus juga bisa mengubah
kapasitas dari uterus
danbisajugamengubahbentukintrauterine.Anomalidariuterusseperti
uterusbikornujugaseringmenyebabkankehamilandenganpresentasi
bokong.Plasentapreviajugaseringmenyertaipresentasibokongkarena
meyebabkanperubahandaribentukintrauterinedanmenghalang engagement
bagian dari kepala janin. 3.4Klasifikasi Presentasi Bokong a)Frank
Breech ( Extended Breech)1,6
Bagiankakidarijaninmengalamifleksitotaldibagianbokongdan
extensitotaldibagianlutut.Keadaaninimerupakan6070%dari semua janin
dengan presentasi bokong. Resiko dari disporsosi fetal-pelvic
danprolapsdaripalsentamerupakanpalingrendahpadapresentasi bokong
tipe ini. Telapakkakiberadapalingdekatdengankepalamanakalabagian
bokong menempati segmen bawah uterus. b) Complete Breech (Flexed
Breech)1,6
Padakeadaanini,bagianbokongdanlututdalamkeadaanfleksitotal sehingga
bagian kaki yang menempati pelvik.
Presentasibokongtipeiniseringpadawanitadenganmultiparaatau pada
kehamilan preterm. c)Incomplete Breech ( Footling Breech)1,6
Padatipeini,satuataukedua-duabokongtidakmengalamifleksidan satu
atau kedua-dua kaki berada di bawah.
Padakeadaaniniseringdidapatkanprolapsdaritalipusatdantingkat
morbiditas dan mortalitas janin yang paling tinggi. Gambar 1.
Variasi Presentasi Bokong
Presentasibokongpadakehamilantunggaldenganberatbadanjanin 2500
gram, yaitu: 1.65% adalah Frank Breech 2.10% adalah Complete Breech
3.25% adalah Footling Breech
Posisijaninpadapresentasisungsangditentukandenganmenggunakansacrum
sebagaidenominator(fetalpointofreferencetothematernalpelvis)sedangkan
stasiunjaninpadapresentasisungsangadalahketinggiansacrumterhadapspina
ischiadica. 3.5Gejala Klinis
Kehamilandenganletaksungsangseringkaliolehibuhamildinyatakanbahwa
kehamilannyaterasalaindarikehamilansebelumnya,karenaperutterasapenuh
dibagianatasdangerakanlebihbanyakdibagianbawah.Padakehamilanpertama
kalinyamungkinbelumbisadirasakanperbedaannya.Dapatditelusuridaririwayat
kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
PadapemeriksaanluarberdasarkanpemeriksaanLeopoldditemukanbahwa
Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni
kepala. Leopold II
terabapunggungdisatusisidanbagiankecildisisilain.LeopoldIII-IVteraba
bokong di bagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba
bulat dan dapat
memberikesanseolah-olahkepala,tetapibokongtidakdapatdigerakkansemudah
kepala.Denyutjantungjaninpadaumumnyaditemukansetinggipusatatausedikit
lebih tinggi daripada umbilikus6,7.
Padapemeriksaandalampadakehamilanletaksungsangapabiladidiagnosis
denganpemeriksaanluartidakdapatdibuatolehkarenadindingperuttebal,uterus
berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat
lebih jelas adanya
bokongvangditandaidenganadanyasakrum,keduatuberositasiskiidananus.Bila
dapatdirabakaki,makaharusdibedakandengantangan.Padakakiterdapattumit,
sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak
sejajar dengan jari-jari
laindanpanjangjarikuranglebihsamadenganpanjangtelapaktangan.Pada
persalinanlama,bokongmengalamiedemasehinggakadang-kadangsulituntuk
membedakanbokongdenganmuka.Pemeriksaanyangtelitidapatmembedakan
bokongdenganmukakarenajariyangakandimasukkankedalamanusmengalami
rintanganotot,sedangkanjariyangdimasukkankedalammulutakanmerabatulang
rahangdanalveolatanpaadahambatan,mulutdantulangpipiakanmembentuk
segitiga,sedangkananusdantuberosisiskiimembentukgarislurus.Padapresentasi
bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong,
sedangkan pada
presentasibokongkakitidaksempumahanyaterabasatukakidisampingbokong.
Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus
untuk diagnosis posisi.6 3.6Patofisiologi
Letakjanindalamuterusbergantungpadaprosesadaptasijaninterhadap
ruangandalamuterus.Padakehamilansampaikuranglebih32minggu,jumlahair
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak
dengan leluasa.
Dengandemikianjanindapatmenempatkandiridalampresentasikepala,letak
sungsang atau letak lintang.8
Padakehamilantriwulanterakhirjanintumbuhdengancepatdanjumlahair
ketubanrelatifberkurang.Karenabokongdengankeduatungkaiterlipatlebihbesar
daripadakepala,makabokongdipaksauntukmenempatiruangyanglebihluasdi
fundusuteri,sedangkankepalaberadaruanganyanglebihkecildisegmenbawah
uterus.Dengandemikiandapatdimengertimengapapadakehamilanbelumcukup
bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala.8 Sayangnya, beberapa fetus
tidaksepertiitu.Sebagiandarimerekaberadadalamposisisungsangsaatusia
kehamilan aterm. 3.7Diagnosis Diagnosisletaks ungs
angpadaumumnyatidaksulit.Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan
subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah
dilakukan.1.Anamnesis
Darianamnesisdidapatkankalauibuhamilakanmerasakanperut
terasapenuhdibagianatasdangerakananaklebihbanyakdibagianbawah
rahim.Daririwayatkehamilanmungkindiketahuipernahmelahirkan
sungsang. 2.Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan abdomen yang dilakukan,
antara lain6: 1)Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
LeopoldI:Kepalajaninyangkerasdanbulatdenganbalotemen menempati
bagian fundus uteri
LeopoldII:Terabapunggungberadasatusisidenganabdomendan
bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.
LeopoldIII:Bokongjaninterabadiataspintuataspanggulselama engagement
belum terjadi. 2)Auskultasi
Denyutjantungjaninbiasanyaterdengarpalingkeraspadadaerah
sedikitdiatasumbilikus,sedangkanbilaadaengagementkepalajanin,
denyut jantung janin terdengar di bawah umbilikus. 3.Pemeriksaan
Dalam -PadaVTdidapatkansakrum,anus,tuberositasischiadicaataubagian
reproduksijaninmakapresentasibokongtipefrankbreechdapat
ditegakkan.-Pada tipe komplit, kadang dapat meraba satu atau kedua
kaki yang berada disamping bokong
bayi.-Tipefootling,dirasakansatuataukeduakakimenjaditempatyang
menempatibagianterendahdariuterus.Secaraumum,saatdilakukan
pemeriksaandalamhasilyangakandidapatkanadalahterababagian lunak dan
irregular, tidak teraba sutura, dapat teraba anus dan sakrum dan
sekiranyakakidalamkeadaanekstensibagiangenitaliaeksternajanin dapat
diraba5. 4.Pemeriksaan Penunjang
Dilakukanjikamasihadakeraguandaripemeriksaanluardandalam,
sehinggaharusdipertimbangkanuntukmelakukanpemeriksaan
ultrasonografikatauMRI(MagneticResonanceImaging).Pemeriksaan
ultrasonografikdiperlukanuntukkonfirmasiletakjanin,bilapemeriksaan
fisikbelumjelas,menentukanletakplacenta,menemukankemungkinan
cacatbawaan.Padafotorontgen(bilaperlu)untukmenentukanposisi
tungkaibawah,konfirmasiletakjaninsertafleksikepala,menentukan
adanya kelainan bawaan anak 6,7 5.Pemeriksaan Pelvimetri
Padaibuhamildenganjaninpresentasibokong,pelvimetriharus
dilakukanuntukmenilaikapasitaspanggulibu.1Rekomendasikriteria
pelvimetri yang sering dipakai termasuklah diameter inlet
transversal > 11,5
cm,diameterinletanteriorposterior>10,5cm,diametermidpelvik
tranversal > 10 cm dan diameter midpelvik anteroposterior >
11,5 cm. 3.8Diagnosis Banding Kehamilan dengan letak sungsang dapat
didiagnosis dengan kehamilan dengan
letakmuka.PadapemeriksaanfisikdenganpalpasiLeopoldmasihditemukan
kemiripan.Inidibedakandaripemeriksaandalamyaknipadaletaksungsangakan
didapatkanjariyangdimasukkankedalamanusmengalamirintanganototdananus
dengantuberosisischiisesuaigarislurus.Padaletakmuka,jarimasukmulutakan
merabatulangrahangdanalveolatanpahambatansertamulutdantulangpipi
membentuksegitiga.SedangkandenganUSGataurontgensangatlahdapat
dibedakan6,7 3.9Penatalaksanaan Janin presbo sering terpapar dengan
resiko kemungkinan ketuban pecah
dini.Perawatanantenataluntukmenentukanmetodekelahiranbagijanindengan
presentasi bokong. Pada persalinan haruslah dilakukan di rumah
sakit. Presbo harus perhatian saat usia kehamilan memasuki 36
minggu.< 36 minggu tidak banyak tindakan yang dapat dilakukan
kecuali sekiranya didapatkan abnormalitas dari fetus atau plasenta
previa. Orangtuaharusdiberikanedukasisekiranyapadakehamilan 3,5 kg)
Adanya kontraksi dari pelvik
Hiperektensikepaladimanasekiranyadilahirkansecarapersalinannormal
dikhawatiri terjadinya kerusakan pada tulang belakang Presentasi
bokong tipe footling karena tingginya insidensi dari kompresi dan
prolaps dari tali pusat. Komplikasi dari kehamilan seperti
hipertensi gestasional, intrauterine growth retardation(IUGR) atau
riwayat obstetrik yang buruk. Riwayat kematian perinatal atau
riwayat trauma persalinan Kehamilan preterm
Walaubagaimanapunsekiranyaseksiosesariatidakmenjadipilihanpasien
harus dipantau setiap minggu sementara menunggu untuk persalinan
normal. Terdapatbeberapakondisiyangdapatmembantuibuhamildengan
presentasi bokong dalam persalinan normal yaitu: Ukuran pelvik
normal pada pengukuran dengan pelvimetri Taksiran berat janin
kurang dari 3,5 kg Kemajuan persalinan bagus
Tenagamedisyangterlatihdalammelahirkanjanindenganpresentasi bokong
Resikoyangmungkinterjadipadabayipadasaatpersalinannormal adalah:2
Keadaan buruk pada saat bayi dilahirkan Perdarahan intracranial
Medullary coning Injuri pada plexus brachialis Diastasis
occipitalis Fraktur pada tulang-tulang panjang Terpisahnya epifisis
Ruptur dari organ-organ dalaman Kerusakan sarafKerusakan alat
genitalia (laki-laki) Hypopitutarism Kerusakan pada mulut dan
pharnyx Padasaatpasienyanghamildengankeadaanpresentasibokongmulai
menunjukkantanda-tandapersalinan,pasienharusterusdirawatinap.
Pemeriksaandalamyangdilakukanbukanhanyauntukmemantaukemajuan
persalinan namun juga untuk menyingkirkan kemungkinan presentasi
tali pusat
sekiranyaketubanbelumpecahdanprolapsdaritalipusatsekiranyaketuban
sudahpecah.Kemajuanpersalinanharusdiamatidengancermatdanteliti
dengan membuat partograf. Manajemen Kala I 3 Pada kala I bagi janin
dengan presentasi bokong, beberapa perkara harus di perhatikan
termasuklah:
Pemantauandaridilatasiserviksdanstationbayi.Inipentingbagi
menentukan metode kelahiran yang akan digunakan.
Sekiranyaketubansudahpecahharusdilakukanpemeriksaandalamsegerauntuk
melihat sekiranya didapatkan prolaps dari tali pusat.
Padasaatini,harusdisediakananalgetikuntukmenghilangkanatau
mengurangkannyeriyangdirasakanibu.Haliniperludilakuaknuntuk
mengelakkanpasiendarimengedansaatpembukaanserviksmasihbelum
lengkap.Analgetikpalingidealuntukkondisiiniadalahanastesisecara
epidural.Apabilafasilitasinitidaktersediabolehdiberikankombinasi
anastesi pudendal dan inhalasi.
Olehkarenamasihterdapatkemungkinanuntukdilakukanoperasidan
anastesiumum,asupanibuharuslahdalambatasminimaldanharusjuga
dilakukan pemeriksaan golongan darah dan cross-match. Observasi
yang sangat diperlukan pada saat ini adalah observasi dari denyut
jantungjanin(bolehmenggunakandopplerataucardiotocoghraphy)setiap 15
menit dan kontraksi uterus.
Bidanataudokteryangmemimpinpersalinanharusmemastikanserviks pasien
sudah membuka lengkap sebelum mulai memimpin persalinan. PROSES
PERSALINAN PER VAGINAM PRESENTASI BOKONG
Terdapattigametodepersalinanpervaginamyangbiasanyadigunakan untuk
bayi dengan presentasi bokong yaitu:
Persalinanbokongspontan:Padakeadaaninibayikeluarsecaraspontan
tanpadibantuolehsebarangtraksimaupunmanipulasimelainkanhanya
menggunakan tenaga dari bayi dan ibu sendiri.
Ekstraksibokongparsial:Bagianbayikeluarsecaraspontansampaike
bagianumbilikus,namunbagianyanglaindiekstraksiataudilahirkanoleh
pemimpinpersalinandengantraksiataupunmanuverlainnyadengan ataupun
tanpa tenaga ekspulsif dari ibu. Ekstraksi bokong total:
Keseluruhan dari bayi dikeluarkan secara ekstraksi.
Namun,seiringperkembanganmedisekstraksisudahsangatjarang
dilakukankarenamemikirkanresikoyangbolehterjaditerhadapibudanbayi
dan karena efek dari traksi hebat terhadap tubuh bayi. Indikasi
utama pada masa
kiniuntukdilakukantraksiadalahpadapersalinanmelibatkankembarbayi
kedua atau sekiranya terdapat prolaps tali pusat yang menyebabkan
komplikasi kala 2 memanjang. Ekstraksi juga biasanya dilakukan
sekiranya bayi nya sudah meninggal. Manajemen Kala II Ekstraksi
Bokong Parsial 1,4
Persalinanlebihmudahdanmorbiditassertamortalitaslebihrendah
apabilabokongdapatdilahirkanspontansehinggatalipusat.Setelahbokong
dilahirkan tali pusat yang ikut keluar akan mengalami kompresi
akibat tertahan
dipelvik.Olehkarenaitusetelahbokongbayikeluardariintroitus
vagina,bagianabdomen,thorax,lengandankepalaharussegeradikeluarkan.
Sekiranyadidapatkandenyutjantungjaninyangabnormalsebelumbagian-bagianlaininidikeluarkan,tindakanselanjutnyaharusdipikirkansamaada
harusdilakukanekstraksimanualatauseksiosesaria.Padaawalnyabagian
panggulposteriorakandilahirkanbiasanyadariarahjam6.Setelahitubagian
panggul anterior akan dilahirkan diikuti dengan rotasi eksternal.
Bayi akan terus
turundanbagiankakibayiakandilahirkandengancaramemegangbagian
medialdarikeduafemurkemudianmenggerakkanfemurkearahlateral.
Setelahbagiankakidilahirkan,bagianpanggulbayidipegangdengankedua
tanganmenggunakanhandukhangat.Jari-jarioperatordiletakkandispina
iliakaanteriorsuperiorbayidanibujaripadabagiansakrumuntuk
meminimalisir jaringan dari abdomen. Gambar 4: Ekstraksi Bokong
Parsial (I)
Persalinanditeruskandenganmenggabungkantenagamengedanibudan
bagianyangdipegangtadidiarahkankebawahdandilakukantraksirotasi.
Traksi kearah bawah dilakukan dengan hati-hati dan dikombinasi
dengan rotasi 90 derajat pada satu sisi kemudian rotasi 180 derajat
ke satu sisi yang lain untuk melahirkan skapula dan bagian lengan.
Gambar 5. Ekstraksi Bokong Parsial (II) Manuver ini biasanya
dilakukan dengan posisi operator satu level dengan
pelvikibudandengansatulututdiataslantai.Setelahskapulabayiterlihat
proses dari manuver ini dinyatakan selesai. Ekstraksi Bokong
Total1,4 (a)Presentasi Frank Breech Pada saat dilakukan ekstraksi
presentasi frank breech, manuver dilakukan
dengancaramemasukkanjarioperatordandibantudenganepisiotomy.
Sekiranyatraksisederhanatidakberhasil,persalinanpervaginamdapat
diteruskandengandekomposisibokong.Prosedurinimeliputimanipulasidari
jalan lahir untuk mengubah presentasi frank breech menjadi
presentasi footling. Gambar 6. Ekstraksi Bokong Total; Frank Breech
DekomposisibokongdilakukansesuaidengammanuverPinard.Proses
inidibantudenganmembawabagiankakibayisehinggadapatdicapaioleh
operator.Setelahitu,2jarioperatormenyusuriekstremitassampaikelutut
kemudianbagiankakidilepaskandarigaristengah.Fleksispontanbiasanya
mengikuti prosedur ini dan telapak kaki dari bayi dapat dirasakan.
Telapak kaki ini kemudian dipegang dan dibawa ke bawah.
(b)Presentasi Complete atau Incomplete Breech
Padasaatdilakukanekstraksitotalpadapresentasibokongtipekomplit atau
inkomplit, tangan dari operator memasuki ke dalam vagina dan kedua
kaki
bayidipegang.Setelahitu,pergelangankakidipegangdenganjarikeduadi
letakkandiantarakeduakakidandengantraksilembut,bagianinidibawake
arahvulva.Sekiranyasulituntukmemegangkeduakakipadasaatyangsama,
kaki pertama boleh dibawa ke vagina namun tidak dilepaskan dari
introitus dan
setelahitusatukakilagidilepaskandengancarayangsama.Setelahitukedua
kaki di tarik ke arah vulva.
Setelahkakiberjayaditarikkearahvulva,traksilembutditeruskan.
Setelah bagian bokong bayi terlihat di lubang vagina,traksi
dilakukan sehingga
bagianpangguldilahirkan.Setelahpanggullahir,bagianpunggungbayi
biasanya mengalami rotasi ke arah anterior. Ibu jari kemudian
diletakkan di atas
sakrumdanjari-jarilainpadapangggulbayidanprosesmelahirkanbokong
dinyatakan selesai. Gambar 7. Ekstraksi Bokong Total; Complete/
Incomplete Breech Apabila bagian aksila dari bayi sudah terlihat,
ini menandakan saat untuk melahirkan bahu bayi. Terdapat 2 cara
untuk melahirkan bahu bayi :
Padametodepertama,padasaatskapulabayisudahterlihatbagianbadan
bayimelakukanrotasisehinggabagianbahuanteriordanlenganmunculdi
daerahvulvadanmudahuntukdilepaskandandilahirkan.Badanbayi
seterusnya melakukan rotasi ke arah berlawanan untuk melahirkan
bahu dan lengan yang satu lagi.
Metodekeduadilakukansekiranyarotasidaribadantidakberhasiluntuk
dilakukan.Denganmanuverini,bagianbahuposteriorharusdilahirkan
terlebihdahulu.Kakibayikemudiandipegangdengansatutangandan kemudian
ditarik ke atas. Setelahbahu posterior di lahirkan biasanya lengan
dantanganakanikutlahir.Kemudiandenganmelakukanpenekananpada
badanbayi,bagianbahuanteriordikeluarkanmelewatiarkuspubisdan
tangandanlenganmengikutikelahiranini.Setelahproseduriniselesai,
bagian punggung bayi cenderung untuk melakukan rotasi spontan.
Sekiranya rotasi gagal, rotasi manual boleh dilakukan. Setelah itu
bagian kepala sudah boleh dilahirkan. Gambar 8. Proses Mengeluarkan
Bahu Bayi
Terkadangdidapatkansatuataukedualenganbayiberadadibelakang
leher(nuchalarm)danterjadinyaimpaksipadapelvikinlet.Padasituasiini
prosespersalinanmenjadilebihsulit.Sekiranyaposisiinitidakboleh
dilepaskanekstraksiharusdilakukandenganmelakukanrotasibayisetengah
bulatan sehingga bagian siku mengarah ke muka bayi.Sekiranya rotasi
ini tidak berhasil,bayi didorong sedikit ke atas untuk melepaskan
lengan bayi.Sekiranya masih tetap tidak berhasil lengan nuchal ini
di ekstraksi dengan mengaitkan jari ke arah lengan bayi dan dipaksa
untuk melepasi bahu dan kearah bawah untuk dilahirkan. Pada
prosedur ini, fraktur humerus sering didapatkan.1,4 Gambar 9.
Nuchal Arm Proses melahirkan kepala3
Setelahlenganbayidilahirkan,bayidibiarkanmenggantungdengan
menggunakanbebanberatbadanbayisendiridansedikirtraksiboleh
diletakkandibagiankakisehinggaregiooccipitalterlihatpadabagianpelvik
ibu.Setelahhairlinedaribayiterlihat,bayisudahsiapuntukdilahirkan.Untuk
proses melahirkan kepala bayi terdapat beberapa cara : 1.Metode
Forceps to the after coming head 2.Metode
Mauriceau-Smellie-Veit3.Manuver Prague Forceps after coming head1
Gambar 10.Forceps after coming head
MetodeinimerupakanmetodepilihanForcepsdiletakkanpadabagian kepala
bayi dan melindungi bagian otak dari kemungkinan terjadinya
sebarang
kompresidariperineumdandecompresimendadakpadasaatmelahirkan.
Pemimpinpersalinanpertamaakanmemegangbagianbadanbayisecara
horizontal. Kemudian forceps diletakkan pada kedua pipi bayi.
Setelah forceps
dielevasiuntukfleksidanbagiankepaladilahirkan,bagiankakidanbadan
dinaikkan secara unison. Setelah itu bagian muka dilahirkan
melewati perineum
ibudansetelahitubagianhidungdanmulutbagidibersihkandaricairandan
mukousuntukmembolehkanbayibernapas.Bagiankepalayangmasihtersisa
dilahirkan secara perlahan-lahan untuk mengelakkan terjadinya
dekompresi. Mauriceau-Smellie-Veit1
Metodeinimungkintidaksebaikmetodemenggunakanforcepsnamun metode ini
menjadi pilihan pada saat proses persalinan yang berlangsung cepat,
fasilita0sforcepstidaktersediadantenagamedisyangmembantumelahirkan
bayi tidak terlatih untuk menggunakan forceps Gambar 11:
Mauriceau-Smellie-Veit
Bagianbadandaribayidiletakkandiantaralenganbawahpembantu
persalinan.Jaritengahdiletakkandidalammulutbayidankemudiankepala
bayidikeluarkansecarafleksiperlahan-lahansementaraitujariyanglain
diletakkandiatasbahubayi.Sementaraitutanganyanglaindiletakkanpada
punggungbayidenganjaritengahmenekanbagianoccipitalkeatassupaya
terjadinya fleksi dari kepala. Traksi halus secara inferior dan
superior mungkin
diperlukansaatmengeluarkandagubayi.Setelahitubagianmulutdandahi
dipimpin untuk melepasi perineum ibu.1 Manuver Prague1,4
Padabeberapakeadaan,bagianpunggungdaribayigagaluntuk
melakukanrotasikearahanterior.Apabilakeadaaniniterjadi,rotasidari
punggung ke anterior dapat dilakukan dengan melakukan traksi yang
lebih kuat
terhadapkakibayiataubagiantulangpelvik.Sekiranyahalinitidakmungkin
diperbaikidenganmanuverMuriceau,bayimasihbolehdilahirkandengan
menggunakan alternatif manuver Prague. Gambar 12: Manuver Prague
Manuverinidilakukandengan2jarioperatormemegangbahubayike
arahbawahsedangkantanganyanglainmengarahkankakibayikearahatas yaitu
ke arah abdomen ibu.1,4 3.10Komplikasi Komplikasi persalinan letak
sungsang antara lain: 1.Dari faktor ibu: Perdarahan oleh karena
trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta. Infeksi yang
terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis) Trauma
persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis 2.Dari faktor
bayi: Perdarahansepertiperdarahanintrakranial,edemaintrakranial,
perdarahan alat-alat vital intra-abdominal Infeksi karena
manipulasi Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas,
persendian leher,
rupturalat-alatvitalintraabdominal,kerusakanpleksusbrachialisdan
fasialis,kerusakanpusatvitaldimedullaoblongata,traumalangsung
alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati
6,7. Komplikasiyangseringterjadiadalahtertahannyakepalabayisaat
persalinansedangberlangsung.Keadaaninidapatterjadiakibatdariserviks
yangtidaksepenuhnyamengalamipembukaanataukembaryanglebihbesar
darikembarpertama.Halinilebihseringterjadipadapersalinandenganbayi
prematur.Sekiranyahaliniterjadi,insisiDuhrssenmenjadipilihanuntuk
melepaskan kepala bayi yang tertahan ini. Gambar 13. Insisi
Duhrssen1,4
InsisiDuhrsseninidilakukandengancarameletakkanjaripadaserviks
dandilakukaninsisipadaarahjamno2diikutidenganinsisikeduapada jam 10
dan insisi ketiga pada arah jam no
6.Bagimengelakkanrobeknyadaripembuluhdarahuterus,insisiharus
dielakkan untuk dilakukan pada arah jam 3, 4, 8 atau 9.1,4
Simfisiotomijugabolehdilakukansebagaialternatif,namunprosedurini
hanyabolehdilakukanolehspesialisobgynyangbenar-benarterlatih
karenaprosesiniakanmengakibatkanresikolukapadatraktusurinarius dari
ibu.Komplikasi kedua yang sering terjadi adalah prolaps dari tali
pusat namun
keadaaninitidakakansertamertamenyebabkantidakterdeteksinya
denyutjantungjanin.Namun,sekiranyahaliniterjadibayiharussegera
dilahirkandenganekstraksiataudiputuskanuntukdilakukanoperasi seksio
sesaria sekiranya ekstraksi tidak berhasil untuk
dilakukan.Cederadaritulangbelakangbayijugasangatmungkinterjadipadasaat
persalinanakibatdarikepalabayiyangmengalamihiperekstensi.Halini
dapatmenyebabkantimbulnyasequelegangguansarafyangbersifat jangka
panjang. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah trauma jalan
lahir, perdarahan post-partum dan abrupsio plasenta. 3.11Prognosis
Dibandingkanpersalinanpervaginampadapresentasibelakangkepala,
morbiditasdanmortalitasibudanatauanakpadapersalinansungsang
pervaginamlebihbesar.Morbiditasmaternalyangterjadiakibatpersalinan
presentasi bokong baik pervaginam maupun melalui operasi antara
lain5: 1.Morbiditas infeksi 2.Ruptura uteri 3.Laserasi serviks
4.Luka episiotomi yang
meluas5.Atoniauteriakibatpenggunaananalgesisehinggaterjadiperdarahanpasca
persalinan.
Morbiditasdanmortalitasperinatallebihtinggidibandingkanpadapresentasi
belakang kepala (vertex) akibat5:1.Trauma persalinan 1)Fraktura
humerus dan klavikula 2)Cedera pada muskulus
sternocleiodomastoideus
3)Paralisatanganakibatcederapadapleksusbrachialissaatmelahirkan
bahu 2.Persalinan preterm
3.Asfiksiaintrapartum(janinsudahberusahabernapassaatkepalamasih
beradadalamjalanlahirolehkarenasebagianbesartubuhjaninsudah
beradadiluarjalanlahirsehinggamenimbulkanrefleksbernapaspada
janin)4.Kelainan kongenital
Mortalitaspadafetusdanbayimeningkat9%padapresentasibokong
dibandingkan3%denganpresentasikepala.Kelainankongenitaljuga
meningkat6%padapresentasibokongdibandingkan2,4%padapresentasi
kepala.Faktoryangbisameningkatkanburukpadabayidenganpresentasi
bokong adalah: Usia ibu saat hamil yang sudah lanjut Presentasi
bokong tipe footling Hiperekstensi dari kepala bayi Berat badan
lahir kurang dari 2500gr atau berat badan lahir lebih dari 4000gr
Proses persalinan yang memanjang Tenaga medis yang tidak terlatih
BAB IV ANALISIS KASUS
Ny.DSusia32tahunG3P2AOdenganusiakehamilan33minggudatangke
RSMHdiantarkeluargasesuaidengansaranbidan,namuntanpadisertaisurat
rujukan. Tindakan bidan dalam kasus ini kurang tepat, harusnya
bidan merujuk secara tertulis dan tidak langsung menyarankan untuk
berobat ke RSMH, karena seharusnya
sesuaidenganprosedurperujukan,pasiensebaiknyadirujukkerumahsakittipeC
dantipeBterdekatyangmemilikidokterspesialisObstetridanGinekologiserta
fasilitasyangmemadaisepertiRSMyriadanRSBhayangkaraterlebihdahulu.
BerdasarkanKeputusanMenteriKesehatanNomor369/Menkes/SK/III/2007tentang
StandarProfesiBidan,disebutkanbahwapersalinandenganpresentasibokongdan
PartusPrematurusIminensmerupakankompetensike4,yaitubidanharusmemiliki
pengetahuandasardanberwenangmemberikanpertolonganpadapersalinan
abnormal tersebut. Meskipun demikian, sebagai bidan dengan
fasilitas terbatas maka
persalinanpresentasibokongdanpretermsebaiknyadikonsultasikandansedapat
mungkindilakukanrujukankerumahsakitsehinggamendapatpertolonganyang
adekuat.Selainitu,padaprosesperujukansebaiknyabukanhanyaadatransferof
patient,namunjugatransferofknowledgedantransferofdata,sehinggaperujukan
pasien sebaiknya disertai dengan surat rujukan. Pada riwayat
perjalanan penyakitnya didapatkan sejak 12 jam SMRS pasien mengeluh
perut mulas yang menjalar ke pinggang, hilang timbul dan frekuensi
masih jarang, keluhan keluar darah lendir (+), hal ini menunjukkan
bahwa pada pasien telah
terlihatadanyatanda-tandainpartu.Keluhankeluarair-air(-),halinimenunjukkan
ketubankemungkinanbelumpecah,untukmenyingkirkankemungkinanadanya
ketuban pecah dini (KPD). Selama ini pasien melakukan pemeriksaan
kehamilan satu bulan sekali ke bidan dan dikatakan perkembangan
janinnya baik. Riwayat post coital
(-),keputihan(-),trauma(-),perutdiurut-urut(-),sakitgigi(-),dandemam(-),
menyingkirkankemungkinanadanyapenyulitlain.Pasienjugamengakuhamil
kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan terutama di bagian
bawah perut, hal ini menunjukkan kemungkinan janin hidup dengan
letak sungsang.
PadapemeriksaanluardidapatkanLeopoldIyaitutinggifundusuteri4jari
dibawahprocesusxiphoideus(26cm)denganperkiraanusiakehamilan33minggu,
denganbagianyangberadapadabagianfundusuteriadalahkepala.Kemudianpada
LeopoldIIdidapatkansitusmemanjangdanpunggungkanan.Sedangkanpada
Leopold III didapatkan bagian terbawah pada janin adalah bokong.
Pada pemeriksaan
Leopoldtersebutdapatdisimpulkanjaninmerupakanpresentasibokong.Pada
pemeriksaanHisdidapatkanhis1kalidalam10menit,lamanya10detik,halini
menunjukkanbahwahisbelumadekuatdanpasienmasihberadapadafaselaten.
Taksiran berat janin yaitu 2015 gram sesuai pada usia kehamilan 33
minggu, dan ini
merupakanjaninpreterm.Padapemeriksaandalamdidapatkanportiodengan
konsistensi lunak, posisi posterior, effacement 80%, pembukaan 2
cm, dengan bagian terbawah bokong, penurunan Hodge I, ketuban dan
penunjuk belum dapat dinilai. Hal
inimenunjukkanbahwapasienbarumemasukifaselatenpadakalaIdengan
presentasibokong.Padapemeriksaanpenunjang,dilakukanpemeriksaanUSG
dengan kesan kehamilan usia 33 minggu JTH presentasi
bokong.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
pasien sudah pernah hamil 3 kali, melahirkan 2 kali, dan belum
pernah abortus, kemudian usia kehamilan 33 minggu, sudah terdapat
tanda-tanda inpartu, masih berada pada Kala I fase laten. Pasien
hamil kurang bulan dengan taksiran berat janin 2015 gram, kontraksi
his yang
makinlamamakinseringdankuat,dilatasiserviks2cm,danservikstelahmulai
menipismenyebabkandiagnosisPartusPrematurusIminens(PPI)dapatditegakkan.
Kemudianpadaanamnesis,pemeriksaanfisiksertapemeriksaanpenunjangjuga
didapatkan bahwa letak janin adalah presentasi bokong. Maka dari
itu diagnosis pada pasien ini adalah G3P2A0 hamil 33 minggu in
partu kala I fase laten dengan PPI, JTH presbo.
Padapasienusiakehamilanmasih33minggu,padasaatinijumlahair ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa.
Dengandemikianjanindapatmenempatkandiridalampresentasikepala,letak
sungsangatauletaklintang.Padakehamilantrimesterterakhirjaninbarutumbuh
dengancepatdanjumlahairketubanrelatifberkurang.Olehkarenaitu,frekuensi
letak sungsang pada ibu hamil kurang bulan lebih besar. Kemudian,
faktor resiko lain yang memungkinkan terjadinya presentasi bokong
pada kasus ini adalah multiparitas, dimana pasien mempunyai riwayat
melahirkan lebih dari satu kali. Sedangkan faktor
resikolainnyasepertiabnormalitasstrukturaluterus,polihidramnion,
oligohidramnion,plasentaprevia,miomauteri,kehamilanmultipel,anomalijanin
(anensefali, hidrodefalus), dan riwayat presentasi bokong
sebelumnya tidak ada.
Padapasiendilakukanpersalinanpervaginamhalinidikarenakanskor
Zatuchni-Androspadapasieniniadalah5(paritasmulti(1),umurkehamilan