PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUEBambang Hady Prabowo
Latar BelakangDemam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khusunya pada anak. Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007). Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatan dan penyebaran kasus DBD, antara lain (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2) Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, (3) Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk di daerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana transportasi. Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi yang optimal pada penderita DBD, guna menurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip utama adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti. Dengan memahami patogenesis, gambaran klinis dan gambaran laboratorium pasien, penatalaksanaan diharapkan dapat berlangsung efektif dan efisien.
I. Identitas Pasien- Nama - Usia - Pekerjaan - Agama - Alamat - No. CM - Tgl. Berobat - Ruangan - Pembayaran : Tn. G : 23 tahun : Guru : Islam : Cilegon : -- -- -: 2 Juni 2010 : Anggrek RSUD Cilegon : Umum
II. Anamnesa Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 4 Mei 2010 pukul 9.30 WIB di Ruangan Anggrek RSUD Cilegon. Keluhan Utama : Demam
II. Anamnesa Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSUD Cilegon dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan tinggi mendadak, naik turun dan memberat pada malam hari. Demam dirasakan berlangsung setiap hari, disertai keringat dingin dan menggigil. Demam tidak disertai batuk dan sesak. Pasien juga merasakan nyeri otot badan yang tidak begitu hebat, nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual tanpa disertai muntah, dan kehilangan nafsu makan. BAK tidak ada kelainan, BAB mencret masih berupa ampas 2-3 kali sehari selama pasien dirawat. Pasien sudah mengkonsumsi obat-obatan warung tapi tidak mengalami perbaikan yang berarti. Keluhan tersebut tidak disertai adanya perdarahan spontan dari hidung, mulut/gusi, mata, maupun anus.
II. AnamnesaPada saat dirawat, dilakukan pemeriksaan tes bendungan pada lengan kanan sehingga timbul bintik bintik kemerahan di lengan kanan bawah. Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah memar tidak ada. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertantu (obat sakit kepala, panas badan, rematik) dalam waktu lama disangkal. Riwayat mudah lelah, lesu, pandangan berkunang-kunang, pusing, jantung berdebardebar tidak ada. Riwayat pengobatan paru-paru, asma, gastritis, dan kencing manis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga: Terdapat keluarga dan tetangga pasien yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.
III. Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 4 Juni 2010, pukul 09.30 WIB. VITAL SIGNS: - Kesadaran : Compos mentis - Keadaan Umum : Sakit Sedang - Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi : 88 kali/menit (regular, equal, dan isi cukup) - Respirasi : 22 kali/menit (tipe abdominotorakal), cepat dan dalam - Suhu : 390C - TB/BB : 165/55 (kesan gizi cukup)
III. Pemeriksaan Fisik STATUS GENERALIS: - Kulit : Berwarna coklat muda, tidak terdapat kelainan warna kulit, tidak terlihat ikterik, suhu febris, dan turgor kulit baik. - Kepala : Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lemah. - Rambut : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut. - Alis : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut. - Mata : Tidak exopthalmus, tidak enopthalmus, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, lensa jernih, pupil bulat dan isokor, pergerakan bola mata baik kesegala arah. - Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret, dan tidak hiperemis. - Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada tanda radang, terdapat sedikit serumen, gendang telinga utuh. - Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi geligi tidak lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak kotor, mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
III. Pemeriksaan Fisik - Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis, subklavikula, pre-aurikula, post-aurikula, oksipital, sternokleidomastoideus, dan supraklavikula. Tidak terdapat pembesaran tiroid, trakea berada ditengah (tidak deviasi), dan Jugular Venous Pressure bernilai 5 + 2 cm H2O.
- Thoraks Paru-paru
: Normal, Simetris kiri dan kanan. : Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, dan terdapat peranjakan paru-hati Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, terdapat rhonki -/-, tidak terdapat wheezing
III. Pemeriksaan Fisik Jantung Inspeksi Palpasi : : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi derap.
III. Pemeriksaan Fisik- Abdomen Inspeksi : : Tampak simetris, datar, tidak terdapat kelainan kulit seperti sikatrik, dan tidak ada pelebaran pembuluh darah vena. Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar. Palpasi : Supel, turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak teraba hepatosplenomegali, terdapat nyeri ketuk. Perkusi : Suara timpani di semua lapang abdomen, tidak terdapat nyeri ketuk. - Genitalia : tidak ditemukan adanya tumor, luka parut, sekret yang keluar, dan nyeri pada saat perabaan. - Ekstrimitas : Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik, kekuatan otot tidak terdapat udem di ke-empat ekstrimitas. - Refleks fisiologis : Refleks Biseps, triseps, patella, dan achiles dalam batas Normal. - Refleks patologis : Tidak ditemukan refleks patologis seperti Babinski, Chaddock, Schafer, Oppenheim dan Gordon
IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium ( 3 Juni 2010 ) Hb Leuko Ht Trombo LED GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida D. Blot : 12,7* : 2470* : 36,3* : 23.000* : 35* : 106 : 81* : 50* : 34 : 1,3 : 136,5 : 3,06* : 99,8 : non reaktif
Elektrokardiografi Radiografi Thoraks
: Sinus takikardi, HR 89x/menit, RAD 900
: Cor dan Pulmo dalam batas Normal
V. Diagnosis1. Diagnosis Kerja : Viral Haemorhagic Fever e.c. Demam Dengue 2. Dasar Diagnosis: Anamnesis : DD/DHF dapat mengenai semua usia. Sebagian besar mengenai anakanak, tetapi dalam perjalannya cenderung makin banyak dijumpai pada dewasa, terutama remaja dan dewasa muda. (Hadinegoro, 1999) Pada DD/DHF, keluhan utama yang dapat menjadi alasan pasien dating berobat adalah demam dan manifestasi perdarahan (petechiae, ekimosis, hematemesis, melena) Pada DD/DHF, terjadi demam akut antara dua hingga tujuh hari. Demam mendadak tinggi, dapat difikirkan ini disebabkan oleh karena infeksi virus. Terdapat keluhan nyeri sendi yang tidak hebat. Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Terdapat keluarga dan tetangga pasien yang mengalami gejala yang sama dengan
V. DiagnosisPemeriksaan Fisik : Nyeri tekan epigastrium seringkali ditemukan pada permulaan penyakit Terdapat petechiae setelah dilakukan pengujian dengan uji tourniquet. Pemeriksaan Penunjang : Kadar Hb pada penderita DHF biasanya normal atau sedikit menurun. Leukopenia pada penderita DHF dijumpai antara hari ke-1 sampai ke-3. Trombositopenia mulai tampak setelah beberapa hari demam, dan mencapai terendah pada fase syok
VI. Diagnosis Banding Demam Chikungunya Demam Tifoid ITP Anemia Aplastik stadium lanjut Leukemia stadium lanjut
VII. Pemeriksaan yang dianjurkan IgG dan IgM ulang Hb, Ht, trombosit, tiap 8-12 jam Nonstructural protein 1 (NS1)
VIII. Terapi yang diberikanNon farmakologi Tirah Baring dan pembatasan aktivitas Diet makanan lunak Cairan minimal 2 liter perhari
Farmakologis IVFD Ringer Lactat 40tpm IVFD D5% 5tpm Ceftriaxone 1 x 2 gram drip Acral inj. 2 x 1 Sanmol 3 x 1 tab Proimbost 2 x 1 Neurodex 2 x 1 KSR 2 x 1
IX. Prognosis- Quo ad vitam - Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam
Pembahasan KasusDefinisi Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO 1997 untuk DBD. DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue.
Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut: Demam tidak jelas Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan [petekie atau uji bendung positif], leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan waktu yang sama. DBD (dengan atau tanpa syok)
Pembahasan Kasus Diagnosis Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.
Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2 : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain. Derajat 3 : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Derajat 4 : Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Penatalaksanaan Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara kliniss maupun laboratoris. Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke 7, proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravascular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites masif perlu selalu diwaspadai.
Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagian atas (lambung/duodenum). Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa mengikuti protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori, sebagai berikut:
1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok
2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat
3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%
4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa
5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa
Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena tujuan terapi cairan adalah mengganti kehilangan cairan di ruang intravascular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama intravaskular, aman dan bisa dikeluarkan melalui ginjal, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.
Kesimpulan Demam berdarah dengue tetap menjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Dengan mengikuti kriteria WHO 1997, diagnosis klinis dapat ditegakkan dan terapi cairan dapat dimulai. Berbagai modalitas pemeriksaan penunjang baru seperti antigen Nonstructural protein 1(NS1) sedang dikembangkan dan memberikan prospek yang baik untuk diagnsosis yang lebih dini. Terapi cairan pada DBD diberikan dengan tujuan substitusi kehilangan cairan akibat kebocoran plasma. Dalam terapi cairan, hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah: jenis cairan, jumlah serta kecepatan, dan pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris untuk menilai respon kecukupan cairan.
VII. Referensi Textbook Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. Dalam Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2006. p. 1774-9 Sutaryo. Perkembangan patogenesis demam berdarah dengue. Dalam Hadinegoro SRH, Satari HI, editor. Demam berdarah dengue: naskah lengkap. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 1999. p. 32-43. Rachman A. Identifikasi salah satu mekanisme trombositopenia pada infeksi virus dengue: telaah khusus pada antibody terhadap protein non structural tipe 1 virus dengue dan target epitop GP IIb/IIIa pada permukaan trombosit. (thesis). Jakarta, 2009.
