PREEKLAMSIA

Hipertensi Dalam Kehamilan (Preeklamsia)

disusun oleh: dr. Edwin Bonaville SpOG

Definisi

Hipertensi yang telah ada sebelumnya (kronis)

Hipertensi gestasional

tanpa proteinuria

dengan proteinuria

dengan proteinuria dan kondisi sampingan

Hipertensi sebelumnya dengan superimposed hipertensi gestasional dengan proteinuria

Saat antenatal tidak terklasifikasi

Definisi

Hipertensi

nilai absolut 140/90 mmHg

peningkatan 30/15 mmHg

TD diastolik 90 mmHg

posisi duduk dengan lengan setinggi jantung

ukuran cuff sesuai

sfigmomanometer air raksa akurat

bunyi Korotkoff I dan IV direkam

konfirmasi TD dalam 4 jam kecuali bila sangat tinggi

Definisi

Proteinuria

protein urin 2+ pada dipstick

protein urin 300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria mengindikasikan disfungsi glomerular

Pikirkan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin 1+ pada dipstick

edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisi

Manifestasi Keparahan

Hipertensi gestational dengan komplikasi

TD diastolik >110 mmHg

bukti laboratorium - platelet, LFT's, asam urat

efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria

efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan

keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi

gangguan janin - sebelumnya dikenal sebagai preeklampsia berat

Insidensi

10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensi

Sepertiganya mengalami proteinuria

mayoritas preeklampsia pada pasien nullipara

peningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tua

peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan baru

peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus

preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsung

Tatalaksana

Pengurangan stres

Penilaian keadaan ibu dan janin

Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg

Terapi mual dan muntah

Terapi nyeri epigastrik

Pertimbangkan profilaksis kejang

Pertimbangkan waktu/cara persalinan

Pengurangan Stres komponen TD ibu adalah adrenergik

minimalkan rasa tidak nyaman ibu

beberapa komponen ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi

protokol tatalaksana terencana dengan baik

penjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluarga

minimalkan rangsangan

pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan

bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

Tekanan Darah

penilaian derajat keparahan

konsistensi dalam pengukuran

hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang

Sistem Saraf Pusat

keberadaan dan keparahan sakit kepala

gangguan penglihatan buta kortikal, kabur

tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen

mual dan muntah

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

Hematologi

edema

perdarahan, petekiae

Hepatik

nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik

mual dan muntah

Ginjal

output dan warna urin

Penilaian Keadaan Ibu Laboratorium

Hematologi

hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell

PTT, INR, fibrinogen, FDP

LDH, asam urat, bilirubin

Hepatik

SGPT-SGOT, LDH

(glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)

Ginjal

proteinuria

kreatinin, urea, asam urat

Penilaian Keadaan Janin

Gerakan janin

Penilaian denyut jantung janin

Ultrasonografi untuk perkembangan

Profil biofisik

Indeks cairan amnion

Pemeriksaan Doppler arus darah : tali

pusat, a.cerebri media

Terapi

Mual dan Muntah antiemetik pilihan

Nyeri subhepatik -Epigastrik morfin 2-4 mg IV

antasid

Minimalkan palpasi

Terapi Anti-hipertensi- Tujuan

meminimalkan risiko CVA pada ibu

memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman

mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut

memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin

memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin

Obat Anti-hipertensi Terapi Akut

Penyekat

Atenolol, labetalol

Penyekat Kanal Kalsium

Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral

ISDN

Obat Anti-hipertensi Terapi rumatan

Obat Simpatolitik yang bekerja sentral

methyl-dopa

Penyekat

atenolol

labetalol

Penyekat Kanal Kalsium

nifedipin

ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan

Hidralazin

vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut

onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi

dapat digunakan secara oral

Dosis dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menit

Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik

Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia

Methyldopa

agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oral

sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi

dengan baik

terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk

mengontrol TD

tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut

Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi

Perhatian obat pilihan pada hipertensi esensial

Keuntungan efek samping minimal dan aman

Atenolol

antagonis reseptor 1, obat oral

curah jantung, pelepasan renin, inhibitor vasomotor

onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam

waktu paruh panjang dosis sehari sekali

Dosis - 50 -100 mg po OD

Perhatian - DM, asma, FH dasar, terdapat variabilitas risiko IUGR pada penggunaan kronik

Keuntungan sering hanya obat ini yang dibutuhkan

Labetalol

Mengkombinasikan penyekat 1 dan dengan ISA

Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi

Dapat digunakan per oral

Dosis dosis maksimum 300 mg IV

20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD

Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia

Keuntungan dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

Nifedipin

penyekat kanal kalsium, agen oral

relaksasi langsung otot polos vaskular

onset kerja cepat jika digunakan dengan regular

Dosis - Adalat-PA 10 mg bid 80 mg/h

Efek samping toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik

penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan

Krisis Hipertensi

Stabilikan hipertensi berat

gunakan hidralazin, penyekat , dan/atau Adalat-PA

tujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg

monitor status janin sementara menterapi TD

Profilaksis kejang

Status volume intravaskular

Kateter Foley jarang mengalami ARF

jangan kelebihan cairan jarang membutuhkan CVP

Lahirkan

Profilaksis Kejang

Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang

Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuria

Jumlah yang harus diterapi banyak untuk mencegah kejang

agen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektif

MgSO4 merupakan agen pilihan bila profilaksis kejang

diindikasikan

Magnesium Sulfat

standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain

superior terhadap fenitoin untuk profilaksis

superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah

rekurensi

Dosis 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h

Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung

Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

Magnesium Sulfat - Overdosis

observasi efek samping

lemas, paralisis pernapasan, somnolen

risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOT

hentikan infus magnesium

Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

Rujukan

pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan

TD dan gejala ibu stabil

status janin meyakinkan

pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

MgSO4 diberikan jika tepat

diskusikan dengan pasien/keluarga

MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

Kapan Persalinan Dilakukan

37 minggu dengan hipertensi gestasional

34 minggu dengan hipertensi gestasional berat

Persalinan- Pengobatan

Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu

mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan

Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan

Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

Tatalaksana Peri- dan Postpartum

jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin

jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h

analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah

pendekatan multispesialisasi

post-partum pasien harus dimonitor