PIANO STRATEGICO 2008-2010 - anaaopiemonte.it Aziendali/PRR/asl 12.pdf · Piano Strategico ASL 12 Versione 12 ottobre 2007 1 PIANO STRATEGICO 2008-2010 Documento di linee-guida generali

Piano Strategico ASL 12 Versione 12 ottobre 2007 1

PIANO STRATEGICO 2008-2010

Documento di linee-guida generali

1. La Riorganizzazione dell’Azienda Sanitaria Locale 12 di Biella 2. La Riorganizzazione dei servizi territoriali: dalla configurazione dipartimentale

alla strutturazione dei distretti a) Distretti e Cure Primarie b) Integrazione socio sanitaria e Residenzialità c) Il consolidamento delle attività del Dipartimento Prevenzione d) Il completamento del Dipartimento di Salute Mentale

3. Il Dipartimento dell’Integrazione tra Territorio & Ospedale 4. Qualificazione e sviluppo dei servizi ospedalieri - strategie di intervento:

a) Strutture edilizie b) Organizzazione del lavoro c) Qualità dei professionisti

5. Razionalizzazione dei servizi hotelieri e generali 6. Completamento del nuovo ospedale di Biella e della struttura polifunzionale di

Paruzza di Cossato e riqualificazione del patrimonio edilizio aziendale 7. Ridefinizione della Direzione Strategica


1) La Riorganizzazione dell’ASL 12 Il nuovo modello organizzativo dell’ASL12 si caratterizza rispetto al precedente assetto per:

a) il Potenziamento del territorio attraverso la creazione di due Distretti forti che dovranno interagire strettamente con gli altri livelli organizzativi aziendali e con gli enti locali e i servizi sociali

b) la Riqualificazione dell’ospedale degli Infermi con un organizzazione orientata a garantire i migliori livelli assistenziali nelle fasi dell’urgenza-emergenza, acuzie , postacuzie e cronicità

c) la istituzione di un Dipartimento Aziendale per l’Integrazione tra Territorio & Ospedale costituito da strutture (precedentemente incardinate in ospedale) che operano sia in ospedale sia sul territorio (a livello ambulatoriale, residenziale, domiciliare)

d) la creazione di una Direzione Strategica unitaria dotata di un staff unico e) L’integrazione funzionale e organizzativa tra i dipartimenti di Prevenzione e di

Salute mentale e i Distretti. La figura seguente riassume il nuovo assetto mentre nei capitoli successivi vengono dettagliati gli aspetti organizzativi dei diversi livelli assistenziali.

Direzione

Sanitaria

Direttore

Generale

Direzione

Amministrativa

STAFF

Dipartimenti

Ospedalieri

Dipartimento

T & H

Distretto 1 PrevenzioneDistretto 2

Salute Mentale


2) La Riorganizzazione dei servizi territoriali: dalla configurazione

dipartimentale alla strutturazione dei distretti L’attuale organizzazione dei Servizi territoriali dell’ASL 12 è quasi esclusivamente incentrata sul modello Dipartimentale, mentre ai due Distretti Sanitari (Biellese Occidentale di circa 120.000 abitanti e Biellese Orientale di circa 60.000 abitanti) sono assegnate pochissime funzioni e, sostanzialmente, nessuna risorsa e potere gestionale diretto. Si è trattato di una scelta organizzativa coerente con l’impostazione a suo tempo adottata per i servizi ospedalieri, dove il modello dipartimentale trova indubbiamente maggiori motivazioni a suo favore. Pertanto i servizi territoriali sono stati aggregati in tre dipartimenti:

1) Dipartimento dei Servizi al Territorio 2) Dipartimento di Salute mentale. 3) Dipartimento di Prevenzione.

Per quanto riguarda gli ultimi due, si prevedono mutamenti nel loro assetto organizzativo, più avanti descritti in dettaglio, che non mettono in discussione la configurazione DIPARTIMENTALE, seppure delineando una più importante relazione e integrazione con i distretti. Al contrario, per i servizi afferenti al Dipartimento dei Servizi al Territorio, e per i rapporti che lo mettono o che lo dovrebbero mettere in relazione con le altre articolazioni aziendali, territoriali e non, si prospetta un cambiamento più radicale, per passare ad un assetto DISTRETTUALE. Ovviamente entrambe le scelte portano con sé aspetti positivi e criticità. Di seguito si descrivono le principali motivazioni – oltre a quelle di aderenza alla pianificazione regionale- che hanno fatto propendere la scelta verso una decisa configurazione distrettuale. Portare più vicino ai cittadini ed agli interlocutori territoriali (sindaci, consorzi,

associazionismo, ecc.) i luoghi e le persone che prendono le decisioni quotidiane riguardanti la gestione ordinaria dei servizi territoriali.

Ferme restando le direttive e gli ambiti di azione stabiliti dalla Direzione Aziendale, il quotidiano governo locale dei servizi territoriali è oggi assicurato dalla Direzione del Dipartimento Territoriale e delle Strutture ad esso appartenenti (SAST, SERT, SAFT), collocate stabilmente e/o prevalentemente nel capoluogo (Biella) e presenti solo parzialmente o occasionalmente nelle sedi decentrate.


E’ quasi pleonastico sottolineare l’importanza, per una buona gestione del clima e delle squadre operative, della presenza costante di chi deve assolvere funzioni dirigenziali e organizzative. Dividere sostanzialmente l’apparato dirigenziale/decisionale del territorio in due squadre, rende obiettivamente più facile evitare il governo “a distanza” delle attività ed il senso di “abbandono” che spesso, di conseguenza, si diffonde nelle sedi più distaccate. Senso di abbandono che poi, facilmente, si traduce in incuria, tendenza a delegare ad altri la soluzione dei problemi, irrigidimenti organizzativi ed altri ben noti “meccanismi di difesa”. Due squadre dirigenziali al posto di una sola, avranno probabilmente minori difficoltà anche a intrattenere rapporti più significativi con gli stakeholders locali, dovendo occuparsi di una zona meno vasta e di un minor numero di interlocutori. Né è un esempio concreto il fatto che, circa due anni fa, essendosi reso necessario un urgente momento di confronto individuale con tutti i sindaci del territorio (Piani di Zona), ed esistendo un unico Direttore per i due Distretti, il compito era stato suddiviso tra il Direttore dei Distretti, che si era occupato dei sindaci di una zona, ed il Direttore del Dipartimento che si era occupato dell’altra. Quindi in sostanza, “radicare” il governo del territorio nelle sedi del territorio medesimo, permette a tutti gli interlocutori di avere un punto di riferimento:

1) UNICO. In altre parole, per medici, cittadini, sindaci, ecc., il primo interlocutore diventa unico e non più variabile a seconda del problema in questione. Diventa assai meno rilevante, per lo stakeholder, conoscere la spesso complessa organizzazione interna della sanità, sapendo che, per qualsiasi problema territoriale, indipendentemente dalla branca o dalla disciplina sanitaria in gioco, può, in prima battuta rivolgersi alla direzione del distretto che provvederà poi, di sua iniziativa, a rapportarsi con i settori aziendali necessari. Diventando quindi, nei processi e percorsi assistenziali, il garante delle relazioni che si instaurano tra i singoli medici, o meglio, tra i gruppi di cure primarie e i servizi di supporto, gli altri livelli assistenziali presenti nel territorio, il sistema ospedaliero, i servizi di prevenzione, ecc.. Per altri versi può costituire un riferimento unico, e quindi più “semplice” da contattare, anche per gli interlocutori interni (Direzione, Ospedale, altri Dipartimenti territoriali)

2) PIÙ ACCESSIBILE. Territorialmente più vicino e a tempo pieno a disposizione per la zona di sua competenza.

3) PIÙ INFORMATO. Con maggiore conoscenza dei problemi locali, essendo costantemente presente. Quindi anche potenzialmente più in grado di tutelare gli interessi dei cittadini presenti nel territorio di riferimento.

Rendere più adeguato il delicato rapporto tra due istanze entrambe indispensabili per garantire, nel contempo, efficacia ed efficienza: ossia il

DECENTRAMENTO e la CENTRALIZZAZIONE.


Con sempre maggior cogenza si percepisce la necessità di affrontare in modo deciso, con cognizione di causa e con una VISIONE D’INSIEME, il tema, spesso politicamente “caldo”, di un decentramento probabilmente eccessivo di alcune attività (ad esempio gli ambulatori infermieristici territoriali ed i punti di prelievo). Si tratta di una situazione che si presenta oggi come l’esito di una lunga serie di decisioni prese negli anni, anche in risposta a forti pressioni, di amministrazioni locali che cercavano, giustamente, di garantire una migliore risposta sanitaria ai propri cittadini. Purtroppo il risultato è talvolta diametralmente opposto. Infatti, una disponibilità limitata di risorse umane ha portato ad avere ambulatori troppo numerosi rispetto alla possibilità concreta di renderli efficaci ed efficienti. Per fare un esempio un po’ estremizzato, in diversi luoghi decentrati, caratterizzati da una richiesta di prestazioni bassa e molto disomogenea nel tempo, sarebbe più utile rispondere con prestazioni domiciliari, anche se ai margini dell’appropriatezza della richiesta (soprattutto ad esempio per gli anziani e i disabili), piuttosto che “perdere” preziose ore di lavoro del personale in servizi ambulatoriali sottoutilizzati. Oppure, per esempio, come per l’attività di prelievo per altri versi, ragionare su risposte organizzative che riguardino non più un singolo comune, bensì un piccolo territorio omogeneo, facendo leva anche sul potenziamento delle possibilità di trasporto per i pazienti (mezzi, pubblici, volontariato, servizi sociali dei comuni), piuttosto che sul solo decentramento dei servizi. Un problema di questo genere, si ritiene possa più facilmente essere affrontato e gestito (anche se a livello aziendale) grazie all’apporto di chi governa localmente il distretto. Rispondere in modo differenziato alle peculiarità dei due territori distrettuali

I due distretti dell’ASL 12, pur insistendo sul territorio di una piccola provincia, sono caratterizzati da alcune significative differenze. Le similitudini tra i due distretti riguardano prevalentemente le zone montane, pedemontane e rurali, mentre ha un certo peso il fatto che solo il distretto 1 comprende al suo interno una realtà con una dimensione veramente cittadina (Biella), con tutte le peculiarità tipiche della realtà urbana, seppur di medie dimensioni (ad es. il concentramento in essa dei problemi dei senza fissa dimora, problemi di emarginazione più accentuati, reti di solidarietà sociale con maggiore difficoltà a penetrare nel tessuto cittadino, ecc.). Peraltro altre consistenti differenze nascono dalle storie e dalle condizioni assai differenti in cui erano nate e si erano sviluppate nel tempo le due UUSSL che coincidevano con i due distretti. Una, quella di Biella, con un forte orientamento verso la risposta Ospedaliera e, più in genere, di istituzionalizzazione (come si rileva ancor oggi, ad esempio, dal maggiore impatto, in questo distretto della risposta residenziale per gli anziani) che, per altri versi ha costituito un importante riferimento, per le risposte più complesse, anche per l’altra zona, praticamente priva di ospedale e con strutture residenziali meno numerose.


L’altra, quella di Cossato che, facendo di necessità virtù (i due piccoli presidi ospedalieri di Bioglio e di Trivero sono stati chiusi), ha decisamente investito, fin dagli anni ottanta, nella rete dei servi territoriali. Ciò fa sì che oggi, al di là di un’offerta sanitaria territoriale assai più omogenea che in passato, permanga ancora, tra la popolazione, una differente cultura di accesso ai servizi sanitari (ad esempio la domanda di domiciliarità è decisamente più forte in questo territorio). Per questi e per altri motivi su cui qui non ci si dilunga, si ritiene necessario salvaguardare, accanto alle doverose istanze di omogeneizzazione delle risposte (Vd. punto successivo), anche quelle peculiarità e caratterizzazioni che è opportuno salvaguardare. Tale attenzione può naturalmente essere garantita con maggiore efficacia da un sistema distrettuale. Il problema della omogeneità dei servizi alla popolazione.

Paradossalmente proprio ora che alcuni settori, nel corso degli anni, sono stati resi più omogenei con specifici interventi organizzativi, diventa assai meno problematico ri-separarli, a condizione di approntare delle garanzie di mantenimento dei livelli di omogeneità già conseguiti. Peraltro, nonostante numerosi sforzi messi in atto, si rilevano ancora rilevanti differenze che non vanno sottovalutate. In sostanza sono quindi cruciali, su questo argomento, il ruolo sovraordinato della Direzione Aziendale e la predisposizione di periodici momenti di confronto tra le due aree, finalizzate ad appianare le differenze non necessarie e/o inopportune. Sviluppare la capacità di valutazione e di presa in carico dei pazienti per passare

da un approccio prestazionale alla continuità assistenziale.

Si ritiene che l’assetto organizzativo Distrettuale, permetta, rispetto a quello Dipartimentale, di curare la dimensione relazionale, particolarmente necessaria per il buon funzionamento dei servizi territoriali. Si tratta di un contesto assai diverso da quello ospedaliero, dove tale aspetto è certamente presente ma non così indispensabile per garantire il funzionamento di un sistema dove l’apporto prestazionale e la produzione/erogazione di interventi appropriati e di buon livello qualitativo costituiscono l’aspetto preponderante. Nel territorio è praticamente imprescindibile la capacità di intrecciare e mantenere una valida rete di relazioni con gli interlocutori esterni (sia intra- che extra-aziendali). Da un lato per far fronte, ad esempio, alle necessità operative negli ambiti di intervento ad alta integrazione socio sanitaria, dove, per l’appunto, la componente sanitaria non è in grado, se isolata, di rispondere adeguatamente ai bisogni della popolazione. D’altro canto una solida rete di relazioni assume particolare importanza per potersi far carico degli aspetti di tutela del cittadino, sviluppando la capacità di valutazione multidimensionale, accompagnandolo nel percorso terapeutico o riabiliativo che attraversa le varie “stazioni” dei servizi sanitari e socioassistenziali. Inoltre, proprio delegando all’ospedale le prestazioni di maggiore complessità tecnica, resta spazio, con il


paziente, per dedicare tempo ed energie a prendersi cura della persona nel suo complesso. Identificazione e distribuzione delle risorse locali (immobili, attrezzature)

Un aspetto che più volte si è rivelato problematico sul territorio, riguarda la condivisione di spazi operativi o di altre risorse, tra servizi appartenenti a strutture e, soprattutto a dipartimenti diversi. Per superare tali difficoltà e giungere ad una distribuzione più equa e commisurata alle necessità del territorio, si ritiene utile che tale competenza sia assegnata al Distretto, con una posizione “super partes” nell’assegnazione degli spazi e di altre risorse eventualmente condivise, tra i diversi servizi, sia territoriali che a partenza ospedaliera, operanti in favore della popolazione Contributo alla lettura della domanda, all’analisi dei bisogni, alla definizione degli obiettivi e al controllo gestionale delle attività erogate

Proprio per la sua posizione maggiormente decentrata e per molti degli aspetti già in precedenza citati, si ritiene che il Distretto possa godere di una posizione privilegiata nel fornire all’azienda sanitaria un utile contributo alla corretta decodifica della domanda di salute emergente dal territorio, all’analisi degli effettivi bisogni e, di conseguenza alla definizione degli obiettivi da perseguire e dei relativi indicatori. Punti di accesso/prenotazione univoci e integrati col sociale

Come peraltro si è già in parte verificato o si sta verificando in alcune zone del nostro territorio, è indiscutibile la necessità di perseguire una sempre più decisa integrazione con i servizi socio assistenziali dei Comuni. Il conseguimento di tale obiettivo si appoggia oggi prevalentemente sugli accordi presi nel contesto dei Piani Zona o su quanto è da essi scaturito. Nel nostro territorio sono stati costruiti due piani di Zona, uno per ogni Consorzio intercomunale per i servizi socioassistenziali, il cui territorio coincide perfettamente con quello dei 2 Distretti sanitari aziendali. Il Distretto, come del resto chiaramente indicato dalla normativa vigente, costituisce quindi l’interlocutore principali dei Consorzi per la realizzazione dei Piani di Zona e dell’integrazione sociosanitaria in genere. Assistere adeguatamente anziani non autosufficienti, disabili, minori multiproblematici ed altre popolazioni a rischio (dipendenza, salute mentale, disagio giovanile ecc.), oggi non è pensabile se non in stretta integrazione tra servizi sanitari e sociali. In tal senso sono indispensabili accordi come quelli intervenuti sul tema anziani.


a) Distretti e Cure Primarie Nell’area territoriale il riorientamento delle risorse riguarda quindi in particolare la costituzione di 2 distretti forti e il contenimento dell’area residenziale a favore di quella domiciliare e ambulatoriale. Il Distretto dell’ASL 12 va configurato come struttura operativa dell’Azienda dotata di autonomia economico-finanziaria e gestionale, con l’attribuzione di specifico budget. Ruolo specifico assegnato al Distretto è quello di: • valutatore ed interprete della domanda/bisogno dei cittadini • garante delle relazioni tra Medici di Medicina Generale e PLS attraverso le Equipe e i Gruppi di Cure Primarie e gli altri livelli assistenziali aziendali (Ospedale, Salute Mentale ecc.) • programmatore delle attività territoriali sanitarie • riferimento aziendale per le Amministrazioni Locali, gli Enti Gestori e il Terzo Settore con i quali promuove l’integrazione socio-sanitaria, l’individuazione delle priorità di intervento e la implementazione delle politiche assistenziali • garante della presa in carico e della continuità assistenziale, sia mediante la produzione diretta dei servizi e delle prestazioni, sia attraverso l’acquisto degli stessi da altri soggetti aziendali ed extra aziendali, pubblici e privati. Attualmente i servizi territoriali dell’ASL 12 coprono già un ampio ventaglio di attività e funzioni riconducibili a :

• cure domiciliari (ADI, ADP, SID) • Unità Valutativa Geriatrica (UVG) • Centri Diurni Integrati (anche per Alzheimer), • cure palliative domiciliari e hospice • specialistica ambulatoriale • assistenza riabilitativa • neuropsichiatria infantile • centri di salute mentale • Servizio Tossicodipendenze e Alcoologia • dialisi territoriale e domiciliare • attività consultoriale • degenza di postacuzia e country hospital • il Servizio di Emergenza Territoriale (118) con la Centrale operativa,;


Punti di forza

• buona rete di servizi territoriali articolata sia in termini di graduazione della risposta, sia in termini di distribuzione territoriale. Oltre ai Poliambulatori Territoriali di Biella e di Cossato, presso i quali si concentra la maggior parte dell’attività ambulatoriale territoriale (oltre 140.000 prestazioni nel 2006), sono presenti numerose unità operative territoriali con servizi sanitari e amministrativi a diversa complessità e integrazione, che agiscono su più di 30 punti sparsi sul territorio

• ampia e proficua collaborazione con gli oltre 240 professionisti convenzionati (Medici di Famiglia, Pediatri e Specialisti Ambulatoriali ecc), nonché i Consorzi Biellesi per la gestione dei Servizi Sociali (IRIS e CISSABO), le strutture residenziali per anziani e disabili e le numerose associazioni di volontariato.

• spesa farmaceutica contenuta, anche nel 2006 il differenziale della spesa procapite netta è stato di 15,78 euro (173,28 euro contro una media regionale di 189,06), per raggiungere questo obiettivo sono in campo da anni azioni di monitoraggio della spesa farmaceutica, azioni di sensibilizzazione sull’uso dei farmaci generici, distribuzione diretta dei farmaci.

• elevata dotazione di strutture residenziali per anziani già potenziata nel 2006 (+30 letti) e nel 2007 (+102 letti)

Criticità: • storica tendenza a lasciare all’ospedale un ruolo di governo anche sul territorio • scarso ruolo del Distretto limitato ad un’azione di raccordo con l’Ospedale e

di coordinamento dei MMG e dei PLS ( attraverso equipe territoriali e UCAD). • difficoltà di coinvolgimento dei MMG nella definizione delle politiche

distrettuali • forte centralizzazione delle risorse in un Dipartimento che concentra quasi tutte

le strutture semplici e complesse territoriali. • scarsità di risorse soprattutto apicali presenti sul territorio • scarsa capacità del territorio di condividere e utilizzare risorse degli altri

stakeholders in particolare comuni e consorzi • debolezza della funzione consultoriale • insufficiente attività domiciliare con difficoltà di presa in carico e di

mantenimento continuativo • scarsa capacità di gestire in modo unitario le dimissioni protette • scarsa conoscenza e considerazione da parte degli “ospedalieri e dei servizi

centrali del ruolo svolto dal territorio • compresenza a livello territoriale di funzioni amministrative di tipo centrale

(gestione stipendi) e territoriale (front-office) Obiettivi - Realizzare Distretti forti allo scopo di ottenere : 1) maggiore capacità di

penetrazione nel territorio, soprattutto nelle zone periferiche.; 2) maggiore


chiarezza nei rapporti con gli stakeholder territoriali; 3) migliore governo delle strutture territoriali “in loco” e non a distanza; 4) maggiore capacità di creare percorsi/progetti individuali più appropriati (UVG-UVM disabilità ecc.); 5) maggiore possibilità di integrazione con i servizi sociali ed il terzo settore

- Sviluppare un atteggiamento pro-attivo dei servizi territoriali, rispetto ad una logica prevalentemente prestazionale, per intercettare e gestire le patologie croniche, costruendo percorsi di presa in carico delle categorie di pazienti a maggior rischio e prevenendo le situazioni di possibile riacutizzazione

- Sviluppo dei gruppi di cure primarie, che rappresentano una modalità organizzativa sperimentale, che la Regione Piemonte ha iniziato a proporre dal 2006, quale formula innovativa di sviluppo della sanità territoriale. Caratteristica fondamentale dei G.C.P. è quella di unire strutturalmente l’attività dei Medici di Medicina Generale con i servizi a gestione diretta dei Distretti, nella direzione di un governo clinico del territorio che sia in grado di erogare materialmente l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale con l’Ospedale e le attività di prevenzione. Per lo sviluppo dei G.C.P. è prioritaria la presenza di presupposti fondamentali, identificabili soprattutto nella presenza di forme già strutturate (anche se a livelli di integrazione meno elevati) di associazionismo medico, individuate negli Accordi Collettivi Nazionali e Regionali attualmente vigenti. L’ASL 12 prevede, nel corso del prossimo triennio, di sviluppare due progetti che prevedano l’avvio di G.C.P., uno nel Distretto di Biella, uno in quello di Cossato, attraverso il coinvolgimento di quelle professionalità che almeno inizialmente, e secondo i modelli di riferimento più diffusi, debbono trovare collocazione all’interno dei gruppi, ossia i Medici di Medicina Generale, gli infermieri dei servizi territoriali, gli operatori amministrativi, nonché gli operatori socio-sanitari e gli assistenti sociali.

- Sviluppare l’area Consultoriale attraverso un’integrazione delle iniziative del privato sociale presenti a Biella e una riapertura del servizio a Cossato. Verificare la fattibilità dell’apertura di ulteriori consultori a Cavaglià e a Trivero, anche in riferimento alla rilevanza della popolazione infantile straniera presente nell’area e alle carenze di pediatri di base.

- Rafforzare l’attività Domiciliare per ottenere una maggiore presa in carico della cronicità, garantire la continuità assistenziale e contenere il ricorso all’istituzionalizzazione

- Ricondurre le attività di emergenza del 118 al coordinamento ospedaliero - Potenziare l’area Ambulatoriale con l’utilizzo di risorse ospedaliere e affiancando

ai due Poliambulatori di Biella e Cossato, un rafforzamento di quelli di Trivero e Cavaglià, con ottica di recupero di mobilità passiva oltrecchè di migliore servizio in area decentrata. In quest’area vanno sviluppati i punti prelievo ad accesso diretto, riducendone numerosità e collocazione (meno punti a maggiore qualificazione e continuità). Analoga verifica va condotta per gli ambulatori periferici


- Potenziare anche attraverso una maggiore integrazione con il personale presente nel dipartimento Prevenzione, la presenza amministrativa di front-office, anche attraverso la delega verso il centro di alcune funzioni di back-office.

- Sviluppare forme di risposta alla disabilità (sia adulta sia infantile), diverse dall’istituzionalizzazione per il “dopo di noi”. Le risorse impiegate sull’area residenziale sono ingenti e in parte obbligate: l’ipotesi è soprattutto per i futuri potenziali inserimenti, verificare se è possibile costruire (con le stesse risorse), una gestione per progetti riabilitativi anziché per strutture.

- Supportare i pazienti uremici non autosufficenti per l'esecuzione della dialisi peritoneale a domicilio, evitando così il disagio del trattamento ospedaliero o la necessità di istituzionalizzazione del paziente.

E’ evidente che il processo di distrettualizzazione imporrà sotto il profilo organizzativo, un progressivo superamento del dipartimento e del SAST; in particolare le attività “centrali” svolte da quest’ultimo potranno, da un lato, essere opportunamente ricondotte alla direzione sanitaria, - che nell’ASL 12 appare priva di adeguate strutture di supporto- e dall’altro ai servizi amministrativi centrali; di seguito si espongono la nuova configurazione organizzativa del Distretto e lo sviluppo organizzativo temporale relativo.


Interventi organizzativi: Nuova Struttura Complessa Distretto

Direttore Distretto

Responsabile Amministrativo

Responsabile Infermieristico

Struttura Adulti e Anziani

Struttura SERT-Alcologia - Tabagismo

Struttura Materno Infantile ed età

evolutiva

- MMG (UCAD, ecc.)

- Cure Domiciliari - Strutture per

anziani - UVG - Poliambulatori

- NPI - PLS - UVH - Strutture minori

e disabili - Consultorio

FUNZIONI DEL DISTRETTO - Mantiene le relazioni con i Sindaci e con i Consorzi Serv. Sociali - Partecipa alla Direzione Strategica ASL - Legge i bisogni della popolazione - Valuta fabbisogno farmaci, ricoveri, ecc. - Gestisce il Budget di Distretto ed il Patrimonio (sedi, attrezzature) - Organizza il suoi servizi territoriali

DSM Dip. Prevenzione

UOCP Med. Riabilitativa

S. Farmaceutico Territoriale

Dialisi

Direzione Sanitaria

OSPEDALE TERRITORIO

Tutte le strutture aziendali che operano nel territorio (siano esse territoriali, Ospedaliere o Aziendali), si rapportano con le diverse articolazioni dei Distretti e concordano con i medesimi i

volumi, le tipologie e la distribuzione dei servizi da erogare alla popolazione territoriale, sia in forma ambulatoriale che domiciliare.

I Distretti e le altre Strutture (o Dipartimenti) concordano altresì modalità organizzative che prevedano un utilizzo sinergico delle rispettive risorse (personale, attrezzature, sedi, ecc.).

Ecc. ecc.

Direzione Amministrativa

Direzione Generale


Distretto 1 + Distretto 2

SOC Assistenza Farmaceutica Territoriale

SOC SERT

Dipartimento Servizi al

Territorio

SOC AST

SOS Dipartimentale Centrale operativa 118

SOS Cure Domiciliari

SOS Poliambulatori e Vigilanza

SOC Medicina Legale

Dipartimento Salute Mentale

SOC Unità Modulare 1 SOC Unità Modulare 2

Strutture Diverse del DIpartimentoDipartimento Prevenzione

-Cure Palliative Domiciliari

-NPI e altre attività di tutela materno infantile

(SPAF, Attività consultoriali, ecc.)

-Medicina Riabilitativa ambulatoriale-Parte dell’attività specialistica ambulatoriale

nel territorio-Radiologia di Cossato

-Prelievi di Biella

Attività dirette da Dipartimenti ospedalieri

-Rapporti con MMG, PLS, SUMAI, insieme alla

SOC AST

-Presidenza dei 2 UCAD riuniti

-Rapporti con Sindaci (insieme al Dipartimento

Territoriale)

Unici compiti del Distretto

-I due Distretti sono praticamente accorpati,

con un unico responsabile

-Anche le due UCAD sono accorpate.

Note

Inizio 2006


Distretto 1


Dipartimento Servizi al Territorio

SOS Dipartimentale AST


SOS Adulti-Anziani

Dipartimento Salute Mentale SOC Unità Modulare 1 SOC Unità Modulare 2

Strutture Diverse del DipartimentoDipartimento Prevenzione

Fine 2007 e 2008Distretto 2

-Creazione della squadra dirigente dei Distretti -Attribuzione di Budget ai Distretti-Le due SOS dello SCAST cambiano definizione e passano ai Distretti.-AST passa da SOC a SOS Dipartimentale-Passaggio della SOS 118 all’Ospedale-Creazione dell’SPDC in Ospedale-La SOC NPI passa al territorio, cambia denominazione e implementa una SOS.-Il SERT si divide in una SOC ed in una SOS e passa ai Distretti

Cambiamenti

SOS Dipartimentale SPDC



SOS Adulti-Anziani


SOC Mat. Infant. Età Evolutiva SOS Mat. Infant. Età Evolutiva

SOC SERT SOS SERT


Distretto 1


Direzione Sanitaria Aziendale


SOS Adulti - Anziani

Dipartimento Salute Mentale

SOC Unità Modulare 1 SOC Unità Modulare 2

2009 - 2010

Distretto 2 -Chiusura del Dipartimento dei

Servizi al Territorio

-Chiusura della SOS AST con

passaggio delle funzioni residue ai

servizi centrali ASL

-Il SAFT passa in Staff alla

Direzione Sanitaria

-Vengono create nuove articolazioni

in SOS, per potenziare le funzioni

dei Distretti, soprattutto di quello più

grande.

Cambiamenti

SOS Distrettuale SPDC



SOS Adulti - Anziani


SOC SERTSOS SERT

SOC Mat. Infant. Età Evolutiva SOS Mat. Infant. Età Evolutiva

SOS (carcere,alcol,fumo,dropIn ?)

SOS ???

Strutture Diverse del DipartimentoDipartimento Prevenzione


DISTRETTO DI BIELLA Biella

• La sede fondamentale per le attività Distrettuali è e resta quella di Via Fecia di Cossato. Per il prossimo triennio sono quindi stati previsti investimenti significativi per l’adeguamento di tale stabile. Poiché tuttavia gli spazi a disposizione non sono sufficienti per contenere le nuove attività territoriali previste e quelle che, oggi collocate in Ospedale, devono trovare una più proficua sede nel territorio, sono stati definiti altri interventi, di cui ai punti seguenti.

• Proprio in questi giorni l’Azienda Sanitaria sta trattando l’acquisizione (in locazione) dello stabile “EX SEDE INAIL” antistante l’Ospedale degli Infermi. Si tratta di una seconda sede territoriale, di dimensioni significative, che dopo opportuno adattamento si presta a conseguire due importanti obiettivi: 1. Portare sul territorio alcuni servizi che oggi hanno una collocazione

ospedaliera ritenuta impropria e realizzarne di nuovi (Centro Prelievi ad Accesso Diretto, Neuropsichiatria Infantile e Consultorio Famigliare per l’Area Materno Infantile Territoriale).

2. Liberare prezioso spazio nel nosocomio, al fine di poter attivare nuovi posti letto.

• E’ già stata definita l’acquisizione di una sede, sita in Via Campagnè, che potrà ospitare, sul territorio e non più in Ospedale, l’Unità Modulare di Biella del Dipartimento di Salute Mentale, attivando in Ospedale il Reparto di Diagnosi e Cura (SPDC).

• Si conferma e consolida (anche grazie agli spazi che libererà il Consultorio Famigliare) la sede del Dipartimento di Prevenzione collocata in Via Don Sturzo.

Mongrando Sono in corso accordi con l’Amministrazione Comunale, finalizzati ad un ampliamento e adeguamento della locale sede di servizi territoriali, oggi sostanzialmente inadeguata. Andorno L’attuale sede richiede dei lavori di ristrutturazione, previsti nel corso del prossimo triennio. Candelo - Sandigliano In passato la programmazione della collocazione delle principali sedi territoriali, aveva privilegiato Sandigliano, sostanzialmente per via della vicinanza di Candelo a Vigliano, ove è già collocata una sede sanitaria, seppur appartenente all’altro Distretto. Oggi si intenderebbe confermare tale scelta, ma occorre tener conto del


fatto che la sede di Sandigliano è piccola, rispetto alle attuali necessità, e richiede lo studio di una soluzione adeguata. Cavaglià La sua particolare collocazione invita ad impiantare in tale sede ulteriori attività (soprattutto medico-specialistiche). La sede attuale è ben dimensionata in termini assoluti, ma ospita già diversi servizi (Dialisi, 118, “Guardia Medica”) e quindi richiede anch’essa un ripensamento del suo utilizzo.


DISTRETTO DI COSSATO Cossato La sede fondamentale per le attività Distrettuali è e resta quella di Via Pier Maffei. La sede è tuttavia caratterizzata da dimensioni non più sufficienti ad ospitare tutti i servizi previsti, cosicché l’ASL ha dovuto ricorrere alla locazione di diversi spazi, sia dal Comune di Cossato (SERT e Psichiatria) che da privati (Dipartimento di Prevenzione. Sono previste quindi diverse azioni: 1. La ristrutturazione del servizio di Radiologia, sito nel 2° piano, per adeguarla alla

normativa e potenziarne le funzioni. 2. La ristrutturazione del piano terra, che inizierà già dal primo ottobre p.v., per la

realizzazione, in pochi mesi, di un centro di prelievi ad Accesso Diretto 3. Per il prossimo triennio sono stati previsti ulteriori investimenti significativi per

diversi adeguamenti dello stabile 4. Nel corso del 2008 dovrebbe giungere a completamento il complesso sito in

località Paruzza, ove sarà possibile spostare in primis i servizi attualmente collocati in locali non di proprietà dell’Azienda.

Quest’ultimo intervento, di grande rilevanza per il Cossatese, richiede indubbiamente l’avvio di uno spazio di concertazione con altri Enti, ed in particolare con l’Amministrazione Comunale, per affrontare importanti aspetti correlati, quali ad esempio la viabilità ed i trasporti pubblici in quella zona. Approfittando della ricollocazione dei servizi nei nuovi spazi che si renderanno disponibili, l’Azienda intende inoltre riattivare, nella città di Cossato, un Consultorio Famigliare. Vallemosso L’attuale sede è adeguata. Verrà valutata la possibilità di potenziare, al suo interno, l’integrazione con i Servizi Sociali. Trivero L’attività sanitaria in questo comune è attualmente distribuita sulle due sedi di Trivero alta e di Ponzone. I primi contatti con l’Amministrazione Comunale portano a ipotizzare, per la zona alta, il consolidamento di attività residenziali e di emergenza (RSA, Centro Diurno Altzeimer, 118 e “Guardia Medica”). Per la zona di Ponzone si sta valutando la possibilità di realizzare una nuova sede, più grande di quella attuale, che possa ospitare servizi di tipo Poliambulatoriale, accanto a un Gruppo di Cure Primarie e a spazi di integrazione con i Servizi Sociali. Vigliano Sono in corso da alcuni mesi, contatti con l’Amministrazione Comunale che si è resa disponibile ad effettuare una importante ristrutturazione ed adeguamento della sede territoriale, che già oggi vede la Sanità operare a fianco dei Servizi Sociali.


Collocazione attuale delle sedi territoriali


b) Integrazione socio sanitaria e Residenzialità Nell’area della residenzialità e degli anziani, l’ipotesi di riorientamento delle risorse riguarda in particolare il contenimento dell’istituzionalizzazione a favore di un potenziamento dell’assistenza domiciliare e di percorsi territoriali alternativi (centri diurni, microcomunità ecc.), con l’obiettivo di mantenere l’anziano il più a lungo e nel miglior modo possibile, nel proprio contesto abitativo e relazionale . In quest’area Il PRR 2006-07 si era già posto obiettivi importanti di riorganizzazione e miglioramento in particolare

- Revisione delle modalità di inserimento e gestione delle liste d’attesa; - Riduzione dei tempi d’attesa per la visita UVG; - Applicazione della ex D.G.R. n. 56-13259 per la costruzione di progetti

personalizzati e la riduzione dei tempi di attesa per l’inserimento; - Piena applicazione della DGR 18-15227.

Punti di forza Lo stato di applicazione del PRR in questo settore è avanzato infatti:

• Attraverso una riorganizzazione della UVG i tempi di attesa per la visita sono stati contenuti entro i 15 giorni (dai 60 precedenti).

• Si è data applicazione alla ex DGR 56-132569 per la costruzione di progetti personalizzati e la riduzione dei tempi di attesa per l’inserimento (sostegno economico, integrazione in struttura semiresidenziale di 40 anziani non autosufficienti, inserimento in struttura residenziale tramite progetti individuali di 40 anziani non autosufficienti) e alla DGR 18-15227 per la definizione di requisiti aziendali aggiuntivi e la verifica periodica delle strutture.

• È stato stipulato un piano della residenzialità condiviso con Enti Gestori, Organizzazioni Sindacali e Consorzi e Coordinamenti delle Strutture per Anziani.

• Complessivamente il numero di letti convenzionati è passato dai 571 presenti nel 2006 ai 691 presenti oggi, cui si devono aggiungere i 20 letti di post-acuzie presenti all’Istituto Belletti Bona, i 5 presenti nel Country Hospital di Trivero e ulteriori 20 letti che verranno prossimamente implementati per altrettanti progetti individuali per anziani non autosufficienti.

Criticità:

• elevato numero di strutture e rischio di non sostenibilità economica • elevato numero di anziani in attesa di inserimento • scarsa disponibilità di risposte assistenziali diverse da quella residenziale • disomogenea distribuzione delle strutture sul territorio


Obiettivi: • costruire una rete integrata e organizzata di servizi, attraverso i quali realizzare

il percorso assistenziale della persona anziana non autosufficiente che privilegi contesti assistenziali extraresidenziali.

• completare e mantenere la riorganizzazione dell’UVG, per fare in modo che, attraverso la predisposizione del percorso assistenziale più adatto alla persona anziana non autosufficiente e l’assunzione di un ruolo di “regia” distrettuale, l’UVG non svolga più soltanto un ruolo autorizzativo per l’ingresso alle strutture residenziali, ma possa utilizzare tutto il “ventaglio” di interventi disponibili, partendo dal contesto domiciliare, fino a quello residenziale, passando attraverso le cure intermedie e/o la semiresidenzialità.

• applicare una classificazione dei pazienti su tre livelli di intensità assistenziale (bassa, media e alta). Tale classificazione è necessaria per realizzare appropriati inserimenti e trattamenti nelle strutture e costituisce un requisito indispensabile per permettere alle strutture medesime di definire i Piani di Assistenza Individuali ed all’Ente Pubblico di verificarne il grado di realizzazione

Interventi organizzativi:

Area Anziani

• Piano della residenzialità da redigersi in collaborazione con i Consorzi, I Coordinamenti delle Case di Riposo, le OOSS e la città di Biella.

• Completamento della riorganizzazione dell’attività valutativa multidimensionale (UVG-UVH ecc.) con pieno inserimento dei MMG e PLS

• Pieno Utilizzo delle risorse economiche stanziate dalla Regione per ulteriori posti in struttura (DGR 233-4721 del 27-11-2006) con la messa in atto della differenziazione dei casi e dei posti letto in classi di intensità assistenziale.

• Avvio dell’utilizzo della RSA di Mezzana per pazienti psico-geriatrici • Riconversione delle strutture per le cure intermedie. In particolare si prevede

che dal 1.1.2008 i posti letto del Belletti Bona scendano da 20 a 10 per poi azzerarsi dal 1.1.2009. Ciò è possibile in quanto la struttura aziendale di Bioglio è in grado già oggi –con i livelli assistenziali che possiede (calibrati e pagati alla cooperativa per 43 ospiti)- di assistere 13 utenti e con il 2009 potrà sicuramente passare a 20, visto l’andamento del gradimento della struttura verso i non autosufficienti. Complessivamente tale riconversione può garantire un ingente risparmio economico da riversare sullo sviluppo delle attività distrettuali. Nello stesso tempo le competenze aziendali medico-geriatriche e riabilitative devono operare insieme per sperimentare – presso la struttura di Bioglio- le modalità più adeguate per trattare le post-acuzie, per giungere progressivamente a riconvertire in questa direzione la struttura intera.


Area Minori e disabilità

• Creazione di percorsi riabilitativi in età evolutiva nell’ambito dell’attività dell’UVH

• Collaborazione con Comuni e Servizi sociali per dare adeguata risposta ai pazienti disabili e/o psichiatrici ai fini del riinserimento abitativo

• Consolidamento dell’attività del consultorio di Biella e creazione dell’attività consultoriale a Cossato attraverso la collaborazione con Comuni e Servizi sociali

• Sviluppo delle attività nel mondo della scuola e degli ambienti di vita e di lavoro in un’ottica di prevenzione del disagio

In generale dovrà essere approfondito il tema della collaborazione tra Servizi Sociali e servizi Asl al fine di giungere alla più ampia integrazione dei punti di primo accesso sanitari e sociali


C) Dipartimento Prevenzione Il dipartimento di Prevenzione ha una buona dotazione di risorse (in alcuni settori maggiore rispetto alla media regionale a cui corrispondono più funzioni eseguite) con un ampio ventaglio di attività realizzate e buoni livelli di performance. Il dipartimento è articolato nelle seguenti sedi:

• Sede Centrale Biella: attività di coordinamento e programmazione della Direzione del Dipartimento; attività per il pubblico di tutte le strutture

• Sede distaccata di Biella, via Fecia di Cossato, 10: Medicina Legale; • Sede Operativa di Cossato: SISP, SPRESAL, Medicina Legale, Veterinaria; • Sede Operativa di Cavaglià SISP, Medicina Legale e Veterinaria

e Unità Operative Territoriali: • Sandigliano – Candelo: attività vaccinali e della Medicina legale • Andorno Micca attività vaccinali e della Medicina legale • Mongrando: attività vaccinali e della Medicina legale • Vigliano: attività vaccinali e della Medicina legale • Valle Mosso e Trivero: attività vaccinali e della Medicina legale

Punti di forza del Dipartimento di Prevenzione sono:

1) l’osservatorio epidemiologico e il registro tumori; 2) il buon controllo delle malattie infettive ( monitoraggio, vigilanza, e profilassi) 3) l’attenzione per i determinanti economici e sociali della salute e l’intensa

collaborazione con i decisori pubblici, le associazioni, le forze sociali del territorio;

4) l’attenzione per i gruppi deboli della popolazione e per gli immigrati (centro ISI)

5) la presenza di uno sportello unico per gli utenti che troverà un’evoluzione distrettuale con front-office in grado di dare risposta al cittadino per tutti i servizi erogati

Criticità del Dipartimento sono:

• Insufficiente presenza sul territorio ed accentramento del personale nelle sedi centrali

• Insufficiente risposta ai cittadini sul territorio (in particolare medicina legale) • Insufficiente integrazione delle risorse umane (sanitarie e amministrative) con

il territorio e con i distretti (attività vaccinale, visite certificative) • Assetto organizzativo da ridefinire per rispondere ai nuovi obiettivi e alle

criticità di clima interno • Insufficiente interazione tra la funzione di analisi epidemiologica con gli altri

articolazioni aziendali (ospedale, distretti, alta direzione)


Obiettivi del Dipartimento di Prevenzione sono: • Razionalizzazione dei servizi erogati sul territorio e integrazione con i

distretti: realizzare una maggiore integrazione del personale medico, infermieristico e amministrativo con quello dei distretti per superare inutili duplicazioni di punti di accesso e erogazione e ottenere migliori economie di scala e migliori servizi per il cittadino, semplificando l’accesso e l’ottenimento delle prestazioni.

• Redazione dei piani e profili di salute: promuovere e supportare i Comuni, in collaborazione con i nuovi Distretti aziendali, per la definizione dei PEPS. Entro il 2007 si prevede di attivare una prima fase sperimentale con sensibilizzazione dei rappresentanti degli EELL e avvio di un confronto con alcuni Comuni individuati dalla Conferenza dei Sindaci e dalla Provincia

• Messa a regime di processi di semplificazione autorizzativi: L’impegno è di proseguire il processo di semplificazione dei processi autorizzativi tra cui modelli e linee guide con particolare riferimento all’utilizzo informatico.

• Coordinamento e integrazione dell’attività di vigilanza: si prevede un maggiore coordinamento e una maggiore collaborazione tra i tecnici della prevenzione del SISP e del SIAN e della veterinaria per aumentare la capacità di vigilanza

• Riorganizzazione dello SPRESAL per assicurare omogeneità di approccio trasparenza di procedure e risultati sulla sicurezza nella riduzione degli infortuni sul lavoro

• Riduzione dei tempi di attesa per accertamenti medico legali periferizzando le procedure accertative e migliorando l'uso delle informazioni ai fini anche della impostazione di piani di prevenzione e riabilitazione

• Coordinamento attività di Nutrizione Clinica (Dietologia) e Igiene degli

alimenti L’obiettivo è quello di ricondurre ad unità e meglio coordinare le attività territoriali e ospedaliere inerenti l’igiene degli alimenti e la nutrizione

• Sviluppo e coordinamento delle attività di promozione della salute. L’obiettivo è quello di supportare la direzione sanitaria aziendale nel coordinamento e governo unitario delle numerose iniziative di promozione della salute svolte sia all’interno che all’esterno dell’azienda

Interventi organizzativi del Dipartimento per il prossimo triennio sono:

1. piena integrazione della struttura di Medicina Legale 2. rafforzamento del SIAN e inserimento della Dietologia (copertura SC+SOS), 3. conferma delle 2 SOS, di veterinaria B e C e soppressione delle relative 2 SC 4. ricollocazione organizzativa della SOS Epidemiologia in Direzione strategica 5. attivazione di un gruppo di progetto per la Promozione Salute con riferimento

diretto alla Direzione Sanitaria d’Azienda.


La dotazione del personale appare particolarmente critica nella struttura SPRESAL che ha necessità di due Dirigenti Medici. Complessivamente per il Dipartimento si prevedono interventi a isorisorse, valutando la congruità della distribuzione dei medici fra i vari settori di intervento e integrando le risorse infermieristiche e amministrative a livello distrettuale. L’integrazione delle attività del dipartimento con quelle distrettuali verrà perseguito attraverso:

• la formalizzazione del coordinamento tra il Dipartimento di Prevenzione ed i Distretti presieduto dal Direttore Sanitario al fine di integrare sia la programmazione degli interventi di prevenzione sulla popolazione sia delle attività sanitarie a domanda individuale;

• la realizzazione di front –office delle unità operative territoriali al fine di essere in grado di accompagnare il cittadino nella risoluzione delle problematiche inerenti le attività del Distretto e del Dipartimento di Prevenzione;

• il potenziamento delle presenze del personale sanitario addetto alla vaccinazioni ed alla certificazione medico legali nelle Strutture Territoriali di: Mongrando, Adorno Micca, Candelo-Sandigliano, Cavaglià, Vigliano, Trivero – Ponzone;

• il potenziamento delle attività di vigilanza e promozione sul territorio della salute da parte dei medici del Dipartimento nelle strutture scolastiche;

• il potenziamento della commissione di vigilanza per le case di riposo con l’utilizzo di un tecnico della prevenzione dello SPRESAL;

• la completa disponibilità su internet di tutta la modulistica e le linee guida di quanto disponibile agli sportelli territoriali.

Nell’ambito dell’integrazione tra le attività dei Servizi del Dipartimento oltre all’attuale collaborazione di due dirigenti sanitari del SISP e del SIAN, nelle attività delle commissioni invalidi, si destinerà un‘altro Dirigente sanitario del SISP per le attività della Medicina Legale e si metterà disposizione un medico SUMAI già impegnato nella medicina scolastica. Complessivamente sono previste forme organizzative di coordinamento per le seguenti aree: Malattie infettive: SISP SIAN, Veterinaria; Strutture Ospedaliere ( Malattie infettive, Dermatologia, Infezioni Ospedaliere). Ambienti di vita, di lavoro e di trasporto: SPRESAL, SISP, Veterinaria (Area A e C) ed ARPA. Alimenti: SIAN, Servizio di Sanità Pubblica Veterinaria ( Area B e C). Patologie da stili di vita: SIAN, Medicina Sportiva, SERT (centri antifumo, alcologia). Certificazioni: Medicina legale, epidemiologia SPRESAL SISP SIAN


D) Il completamento del dipartimento di Salute Mentale

L’assetto della salute mentale dell’ASL 12 sarà oggetto nel triennio di una profonda ri-organizzazione derivante dall’esigenza di ridefinire le sedi dei due CSM, di ampliare l’offerta ambulatoriale residenziale e domiciliare e di completare il dipartimento con l’attivazione del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura e di riqualificare il rapporto di partenariato per la gestione delle attività riabilitative. Punti di forza : Forte orientamento territoriale della salute mentale Evidenziato dalla spesa residenziale acquistata (3.843.136 €) pari al 49% sul totale complessivo del DSM e 57% sul totale complessivo esclusi i costi per case di cura e SPDC. Importante presenza della cooperazione sociale convenzionata con notevole sviluppo delle attività di reinserimento sociale e lavorativo che si concretizza in:

- 70 operatori dedicati (espressi in tempo pieno equivalente), suddivisi nelle varie strutture e attività;

- gestione di 3 Centri Diurni in collaborazione con il DSM che nel corso del 2006 hanno garantito a 219 persone i progetti di Riabilitazione Psicosociale;

- 146 i percorsi di inserimento lavorativo nel corso del 2006 gestiti in collaborazione con il Servizio di Riabilitazione Lavorativa del Dipartimento di Salute Mentale nell’ambito delle attività di riabilitazione psicosociale.

Buona rete di residenzialità e semiresidenzialità

- 81 posti letto disponibili in diverse tipologie di strutture sul territorio aziendale (Gruppi appartamento, Comunità alloggio, Comunità protette di tipo B, Appartamenti) in convenzione con la cooperazione sociale;

Consolidata prassi al lavoro per progetti

- Evidenziata dalla consistente presenza di modellistica valutativa e progettuale

Bassi tassi di ospedalizzazione

- Spesa pro-capite per ricoveri in SPDC la più bassa in Regione e per ricoveri in Casa di cura inferiore alla media regionale

Relazioni con forze sociali

- Con particolare riferimento alla forte collaborazione con le Associazioni di familiari degli utenti.


Criticità

- Scarso ruolo proattivo di lettura/intervento sui bisogni territoriali in fase iniziale (il 2 % delle ore del personale medico ed il 5,3% delle ore del personale infermieristico vengono dedicate alle visite domiciliari). Inoltre l’attività domiciliare presenta una media di 12 accessi ogni mille abitanti over 14 anni.

- Sbilanciamento della dotazione di medici/infermieri in favore dei primi ;

17 medici, 3 psicologi e 20 infermieri.

- Scarsa capacità del pronto soccorso ospedaliero di affrontare semplici problematiche psichiatriche. Nel 2006 sono state 1.527 le persone con richieste di interventi urgenti, (è stato proposto il trattamento in D.H. a 258 di esse, di cui 85 non note).

- Difficoltà complessiva del sistema nella presa in carico delle persone con

disturbi mentali gravi che richiedono un intervento multiprofessionale in integrazione con i servizi sociali;

- Assenza di un SPDC con conseguente mobilità passiva onerosa per pazienti familiari e azienda;

- Collocazione intra-ospedaliera del CSM di Biella; - Scarsa esplicitazione e formalizzazione della strategia di collaborazione con il

privato sociale per la progettazione, gestione e controllo degli interventi di riabilitazione psicosociale;

- Esigenza di interventi immobiliari per i due CSM e in ospedale; - Elevato tasso di suicidi (solo il 10% delle persone era conosciuto dal servizio)

il numero atteso medio di suicidi per anno si attesta intorno ai 26 casi dei quali maschi 76% e femmine 24%, ossia 14 ogni 100.000 abitanti contro un dato nazionale (2004) di 5,6 ed un dato regionale di 7,8% ogni 100.000 abitanti.


Obiettivi:

1. Aumentare l’accessibilità dei cittadini al sistema delle cure psichiatriche; 2. Aumentare la capacità di risposta non specialistica ai problemi psichiatrici da

parte di altri servizi aziendali e del sistema delle cure primarie; 3. Migliorare la presa in carico delle persone con disturbi mentali, in particolare

per i casi gravi che richiedono interventi integrati; 4. Aumentare i livelli di integrazione sociosanitaria; 5. Consolidare ed incrementare l’efficacia degli interventi riabilitativi; 6. Diminuire il numero di suicidi in particolare tra le persone in carico ai servizi; 7. Mantenere il basso tasso di ricoveri ospedalieri, in particolare fuori ASL e

nelle case di cura; 8. Diminuire il numero di ricoveri in strutture protette, in particolare fuori ASL; 9. Ridurre lo stigma per persone con disturbi mentali.

Interventi organizzativi a) Potenziamento e diffusione dell’attività domiciliare e ambulatoriale attraverso :

- Lo sviluppo delle collaborazioni e delle sinergie con il Distretto in particolare MMG, personale infermieristico negli ambulatori periferici (Trivero, Cavaglià);

- La revisione e la riprogettazione dei processi organizzativi ed assistenziali del CSM per un utilizzo più razionale e mirato delle risorse professionali;

- Lo sviluppo di nuove modalità di governo delle risorse destinate alla riabilitazione psicosociale anche per la realizzazione di nuove sinergie gestionali;

- La revisione del parco autovetture; - Il reperimento di una nuova sede per il CSM di Biella e relativo

trasferimento; - L’attivazione della struttura della Paruzza di Cossato (ivi trasferendo il

CSM nel 2008)

b) Sviluppo della presa in carico integrata socio-sanitaria - Sviluppo di una collaborazione strutturata con i servizi sociali dei Comuni; - Realizzazione di accordi con i Comuni per l’incremento delle opportunità

abitative e lavorative per gli utenti del DSM. - Qualificazione dei rapporti con i MMG in particolare per quanto riguarda i

ricoveri in case di cura e la situazione dei suicidi. - L’Accoglimento nella struttura di Mezzana degli utenti psicogeriatrici per

un utilizzo più appropriato delle risorse destinate alla riabilitazione psicosociale;


c) Miglioramento della capacità di gestione del budget del dipartimento e potenziamento della funzione amministrativa

- Qualificazione e potenziamento delle attività amministrative anche attraverso nuove sinergie risultanti dal più esteso programma di ri-organizzazione delle attività amministrative e territoriali.

d) Rimodulazione della relazione con la cooperazione sociale, per quanto riguarda lo svolgimento dell’attività di riabilitazione psicosociale, in termini di co-gestione di progetti personalizzati con l’attribuzione di budget individuali di salute.

- Identificazione e condivisioni degli elementi centrali della sperimentazione; - Costruzione di un capitolato per l’identificazione di un partner per la co-

gestione dei servizi riabilitativi che assuma gli elementi della sperimentazione;

- Espletamento delle procedure per l’identificazione del partner ed affidamento del servizio;

- Realizzazione ed accompagnamento della sperimentazione.

e) Avvio del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura entro il 31.12 .2007 - Adeguamento strutturale ed impiantistico del Padiglione Cartotti per

ospitare l’SPDC; - Identificazione ed acquisto mobili ed arredi; - Reperimento e formazione delle risorse umane (6 Infermieri e 4 Operatori

Socio Sanitari); - Formazione del personale dedicato al nuovo servizio

f) Verifiche di fattibilità (in termini di domanda effettiva e di risorse recuperabili) per un’eventuale attivazione di una comunità protetta di tipo A nel 2009 a Paruzza di Cossato recuperando i ricoveri nelle case di cura e nelle strutture residenziali esterne.

g) Il tasso di suicidi rappresenta una criticità del territorio biellese che richiede

iniziative straordinarie che dovranno coinvolgere: a. L’ASL, in tutti i suoi servizi (DSM, Distretti, Ospedale, in tale contesto

dovrà essere sviluppato il progetto Cronici); b. I servizi sociali dei comuni; c. Le associazioni di volontariato, gli enti locali, le parrocchie.


3) Il Dipartimento per l’integrazione Territorio & Ospedale Negli ultimi decenni in Italia e in tutti i paesi industrializzati si è assistito ad una progressiva riduzione dei posti letto, la popolazione tuttavia non riduce la propria domanda di prestazioni ospedaliere, ad alto contenuto tecnologico e ad elevato costo La risposta efficace ed efficiente al bisogno acuto spesso tuttavia non risolve i problemi dei pazienti che spesso sono anziani, presentano patologie concomitanti croniche, ed esigenze socio-sanitarie. E’ essenziale quindi che l’ospedale ottimizzi sempre più l’integrazione con quella parte predominante del percorso assistenziale del paziente, che si svolge a livello territoriale, per realizzare quella concreta continuità e integrazione assistenziale tante volte auspicata. L’Azienda Sanitaria di Biella si propone di dare un forte impulso all’assistenza territoriale attraverso la costruzione di distretti sanitari forti, nello stesso tempo ritiene strategico lo sviluppo all’interno dell’ospedale della cultura dell’integrazione e della continuità assistenziale. Lo strumento che l’azienda intende adottare per conseguire tale obiettivo è la costruzione di un Dipartimento Strutturale aziendale per l’integrazione tra Territorio & Ospedale La mission del Dipartimento sarà quello di garantire la continuità assistenziale seguendo il paziente nei diversi setting assistenziali territoriali e ospedalieri. In questo dipartimento rientrano pertanto le Strutture che per loro caratteristica intrinseca operano attraverso diversi setting operativi: Ospedale, ambulatoriale, residenziale e domiciliare. Al dipartimento afferiranno le seguenti strutture:

• SOC Medicina Riabilitativa • SOS Diabetologia • SOS Post-Acuzie • SOC Cure Palliative • SOS Geriatria • SOC Nefrologia dialisi • SOS Dialisi Peritoneale

Un tale modello prevede: • la trasformazione della SOC di Geriatria in SOS di Geriatria afferente al

Dipartimento Ospedale & Territorio • la trasformazione della SOS Lungodegenza in SOS Post-acuzie afferente al

Dipartimento Ospedale & Territorio • l’inserimento della Diabetologia come SOS del Dipartimento Ospedale &

Territorio • l’inserimento delle SOC Cure Palliative e Medicina Riabilitativa e nefrologia

e della SOS Dialisi peritoneale nel Dipartimento Ospedale & Territorio • il coordinamento da parte del Dipartimento delle attività di ricovero presso le

strutture di post-degenza del Belletti-Bona, di Bioglio e dell’Hospice


Post –Acuzie e Geriatria Attualmente le aree ospedaliere che si fanno carico di pazienti in fase di post-acuzie e che conseguentemente vengono trattate dal sistema di valorizzazione dei ricoveri in modo differente (a giornata) rispetto ai reparti per acuti (per DRG) sono: la Lungodegenza e la Medicina riabilitativa. Tali realtà rispondono solo parzialmente per il numero di letti dedicati (21+16) e per la tipologia di pazienti che prendono in carico (consistente numero di pazienti ad elevata complessità provenienti per esempio dalla rianimazione) all’esigenza di ricovero di postacuzie. Per questo motivo pazienti ricoverati in reparti per acuti (neurologia, ortopedia, cardiologia ecc.) che dovrebbero trovare, risolta la fase acuta, una più appropriata collocazione in un’area di postacuzie, permangono spesso e necessariamente nel reparto di origine impedendo l’adeguato turn-over. Si rende quindi necessaria l’istituzione di un’unica e più ampia area di post-acuzie in cui far convergere, ai fini del completamento del trattamento ospedaliero e con un orientamento verso la dimissione territoriale, pazienti provenienti da reparti per acuti sia medici, sia chirurgici. In quest’area il ruolo dei reparti per acuti di provenienza sarà quella di fornire la necessaria consulenza specialistica, mentre la gestione del reparto sarà affidata ad una specifica equipe medica e infermieristica. L’area di degenza di post acuzie troverebbe collocazione nella nuova area di degenza ricavabile al VI piano del monoblocco, come di seguito descritto. Gli specialisti geriatri si dedicheranno inoltre, oltre che alla consulenza nei reparti del presidio, dei processi di dimissione ospedaliera, alla consulenza nel Case di Riposo, alla partecipazione all’ UVG in collaborazione con i Distretti e i Consorzi dei Servizi Sociali. Cure palliative La Rete di Cure Palliative di Biella, parte integrante del Polo Oncologico di Biella, è un servizio pubblico che nasce e si sviluppa all’interno di un progetto di forte collaborazione ed integrazione fra le risorse dell’Azienda Sanitaria Locale e di alcune organizzazioni no-profit operanti da anni nel territorio biellese a favore dei malati di cancro (“Fondo Edo Tempia”, “Lega contro i tumori di Biella”, “Fondazione Clelio Angelino”). Per promuovere nel territorio della ASL di Biella quanto previsto dalla normativa nazionale e regionale, ovvero per garantire il diritto di ogni persona che affronta la fase terminale della vita a ricevere cure palliative appropriate, ovunque si trovi, sono proposte alcune azioni da attuarsi nel prossimo triennio:

• la nuova Organizzazione della Azienda Sanitaria di Biella, soprattutto a livello distrettuale, si propone di garantire una risposta più adeguata ai bisogni di salute dei cittadini residenti nel nostro territorio. Per quanto riguarda le attività domiciliari della Rete di Cure Palliative, è necessario sviluppare la collaborazione e l’integrazione fra la S.C. Cure Palliative e i Servizi di Cure Domiciliari dei due Distretti di Biella e Cossato. In particolare, pur con la consapevolezza che la complessità dei bisogni fisici, psicologici, sociali, spirituali dei malati alla fine della vita e dei loro familiari ha la necessità di una


particolare tipologia di risposta assistenziale, garantita dalle Cure Palliative, ogni sforzo dovrà essere fatto per assicurare il monitoraggio sul territorio di questi bisogni anche in fasi più precoci della malattia e la attivazione di percorsi di integrazione della Rete di Cure Palliative con le attività distrettuali, con una rapida attivazione in caso di necessità. A questo scopo appare importante migliorare anche le procedure di dimissione protetta dall’ospedale verso il domicilio per malati in fase avanzata o terminale di malattia, nell’ambito di un miglioramento complessivo dei percorsi assistenziali fra ospedale e territorio.

• Miglioramento dell’integrazione delle attività dell’Hospice dell’ASL 12 gestito dalla Cooperativa “Orsa Maggiore” di Biella nella Rete di Cure Palliative, garantendo omogeneità crescente di approccio terapeutico e assistenziale rispetto alle altre opzioni della Rete

• Progressivo incremento dei livelli di assistenza anche per malati alla fine della vita per malattie non oncologiche. Andranno sviluppate, secondo linee guida da concordare con la S.C di Neurologia e i due Distretti, le esperienze iniziali già condotte per l’assistenza domiciliare a malati affetti da patologie neurologiche in fase avanzata o terminale, estendendola anche ad altre patologie ad esito infausto.

• Sviluppo di programmi di miglioramento delle cure alla fine della vita per anziani assistiti in strutture residenziali del nostro territorio, secondo modelli di intervento di supporto formativo ed organizzativo in parte già sperimentati con successo

• Sviluppo di programmi di miglioramento delle cure alla fine della vita per malati ricoverati nelle diversi aree di degenza dell’Ospedale di Biella. Anche nei prossimi anni, nell’Ospedale di Biella, continueranno a morire alcune centinaia di pazienti: anche per queste persone è necessario garantire la miglior qualità della vita possibile fino alla fine e un adeguato supporto ai familiari, analizzando con attenzione la possibilità concreta di una riduzione dell’uso spesso inappropriato di risorse diagnostiche e terapeutiche in situazioni di fine della vita.

Diabetologia La struttura è impegnata in un percorso di integrazione con la medicina generale ulteriormente rafforzato a seguito della partecipazione al progetto Regionale per la gestione integrata del diabete che ha lo scopo di garantire i LEA diabetologici attraverso una suddivisone di compiti assegnati al MMG e al centro diabetologico… Medicina Riabilitativa L’anno 2007 ha portato importanti cambiamenti normativi e organizzativi, regionali e aziendali, che interessano direttamente le attività della SC di Medicina Riabilitativa e impongono l’articolazione di una proposta operativa da attuarsi sin dal 2007. I principali punti da sviluppare nei prossimi anni fanno riferimento a:

1) applicazione DGR n. 10-5605 del 2 aprile 2007 e in particolare proposta di:


a. definizione dei percorsi riabilitativi intra ed extraospedalieri b. definizione dei percorsi riabilitativi extra-aziendali e ruolo del fisiatra

quale garante degli stessi c. definizione dei percorsi di riabilitazione cardio-respiratoria in

collaborazione con gli specialisti d’organo 2) riorganizzazione attività riabilitativa domiciliare anche a seguito del cambio di

agenzia 3) riorganizzazione dell’attività di ricovero e recupero di una quota della mobilità

passiva 4) definizione dei rapporti di collaborazione-integrazione con le attività dei

Distretti in costituzione anche in relazione alla attività del nuovo specialista fisiatra SUMAI.

Punti di forza � La DGR n. 10-5605 del 2 aprile 2007 assegna il ruolo di garante del percorso

riabilitativo allo specialista fisiatra ASL (e quindi ai soli dipendenti dell’Azienda, con esclusione di SUMAI, consulenti o con prestazione d’opera, specialisti del privato e del privato accreditato, nonché specialisti di diverse specialità mediche). Tale ruolo prevede quindi il controllo diretto della domanda di ricovero in mobilità passiva;

� La struttura grazie allo sforzo compiuto da medici, terapisti e infermieri ha progressivamente incrementato la propria attività, in particolare è stata attivata la degenza fisiatrica, prima non presente in Ospedale, e sono stati posti in essere numerosi interventi riorganizzativi per rispondere ad una domanda in costante aumento;

� L’attività di degenza di Medicina Riabilitativa è cresciuta considerevolmente negli ultimi anni passando dai 201 ricoveri del 2004 ai 214 del 2005 e ai 310 del 2006 (267+43);

� La struttura ha una ampia articolazione territoriale sull’ospedale e sui due poliambulatori territoriali.

Criticità

� la mobilità passiva per ricovero rappresenta una delle maggiori criticità della struttura, tale mobilità che si è leggermente contratta nel 2006 (- 85 rispetto all’anno precedente), rappresenta ancora più del 70% della domanda di ricovero dei cittadini biellesi, più di 700 ricoveri a fronte dei 300 (+ 96 rispetto al 2005) effettuati nel nostro ospedale. La mobilità passiva, determinata per circa il 20-25% da disabilità cardiorespiratorie e per oltre il 67% da disabilità ortopediche (che notoriamente seguono la mobilità passiva chirurgica);

� a fronte di un’attività ambulatoriale importante le liste d’attesa rappresentano una grave criticità viste le difficoltà ad agire su una domanda spesso incongrua e le esigenze di rispettare gli standard previsti a livello regionale, il rapporto tra risorse dedicate all’attività ospedaliera e quelle dedicate all’attività


ambulatoriale deve essere continuamente riequilibrato per far fronte alle continue criticità organizzative;

� alta richiesta di ausili di tipo assistenziale, a basso o nullo grado di personalizzazione (es. letto ortopedico, materasso antidecubito, sedia-wc ecc) per pazienti disabili a domicilio o in RSA, con difficoltà di trasporto, correlate alla patologia/disabilità;

� aumento della lista d’attesa per la valutazione protesica (soggetta a regolare prenotazione a CUP), con ritardi nella fornitura degli ausili rispetto alla necessità;

� da ormai alcuni anni la SC di Medicina Riabilitativa non effettua più le consulenze per i pazienti ricoverati in regime di convenzione presso le RSA. Tale scelta era stata dettata dalla prevalenza di altre priorità aziendali, concomitante con la dimissione di 2 dirigenti;

� insufficiente integrazione con il centro privato accreditato allo scopo di rendere omogenee le modalità di presa in carico dei pazienti, consentire una condivisione delle liste d’attesa , rendere coerente la formulazione dei progetti riabilitativi e le conseguenti richieste ai MMG, definire uno strumento tecnico e procedurale condiviso e deliberato utilizzabile anche in ambito di verifiche tecniche-specialistiche richieste dalla Commissione di Vigilanza , disporre di un sistema di monitoraggio più accuratezza in termini di numero di pazienti trattati.

Obiettivi

- riduzione della domanda incongrua di riabilitazione (ricovero, day hospital, domiciliare, ambulatoriale, ricovero in mobilità passiva ecc) nella consapevolezza che spesso e soprattutto in riabilitazione la domanda non identifica il bisogno;

- riduzione per quanto possibile della mobilità passiva e aumento del soddisfacimento della domanda interna, attraverso un incremento delle risorse destinate;

- riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza domiciliare riabilitativa; - vigilanza sull’appropriatezza e sull’efficacia delle attività del centro privato

accreditato ambulatoriale; - riqualificazione del ruolo dei componenti delle équipe ospedaliera e delle cure

primarie (MMG, PdLS, specialisti ospedalieri e territoriali) nell’ambito delle attività riabilitative.

Strategie di intervento

� si propone l’estensione della DGR n. 45-14975 del 07/03/2005 (BURP del 17/03/2005) ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti ospedalieri per i pazienti con disabilità necessitante di ausili di tipo assistenziale anche se non


espressamente inseriti in progetti di Cure Domiciliari, delegando ai MMG la prescrizione per i propri assistiti a domicilio e nelle RSA/RAF e ai medici specialisti ospedalieri la prescrizione per i propri ricoverati.

� la mobilità passiva, determinata per circa il 20-25% da disabilità cardiorespiratorie e per oltre il 67% da disabilità ortopediche (che notoriamente seguono la mobilità passiva chirurgica), impone una condivisione con gli specialisti d’organo (cardiologo, pneumologo, ortopedico, neurologo) delle caratteristiche del paziente candidato al percorso riabilitativo e la definizione dei setting in cui questo potrà ragionevolmente realizzarsi

� formulazione dei criteri di domanda di ricovero presso altre strutture, sia per riabilitazione cardiorespiratoria che per disabilità diverse (esito del percorso effettuato con gli specialisti ospedalieri

� riorganizzazione dell’attività riabilitativa domiciliare con contestuale riconoscimento di attività dedicata da parte della SC di Medicina Riabilitativa

� riorganizzazione delle attività di prescrizione ausili e protesi di tipo assistenziale con delega ai MMG e Ospedalieri come previsto dalla norma

� ripresa attività medico-fisiatrica nelle RSA da parte dello specialista SUMAI con finalità di controllo e monitoraggio dell’evoluzione delle disabilità e impostazione dei provvedimenti consequenziali

� formulazione protocollo d’Intesa con il Centro Accreditato (Centro Scoliosi) per le disabilità 4-5-6

� aggiornamento della delibera del protocollo d’Intesa con la Neuropsichiatria e i Centri Convenzionati Domus Leatitiae di Sagliano e Giovanni XXIII di Lessona per la condivisione di percorsi riabilitativi in età evolutiva,

� definizione delle modalità di collaborazione e integrazione con le attività dei Distretti come emergono dal lavoro precedentemente esposto e per le quali si conferma la disponibilità al lavoro in rete tuttora in fase di sviluppo.

� l’incremento di ricovero da modulare progressivamente sul prossimo triennio attraverso un incremento in posti letto, già raggiungibile nel vecchio ospedale, attraverso il trasferimento del reparto al 6° piano del Monoblocco e meglio descritto nel capitolo dedicato all’ospedale.

Attività di ricovero Le attività di Medicina Riabilitativa sono articolate in Piemonte in degenze di I, II e III livello. Le differenze consistono nell’impegno diversificato risorse assistenziali e riabilitative e nelle diverse possibilità di integrazione con le aree per acuti e con il territorio. I tre livelli vengono definiti come:

-degenza di I livello: Tali attività interessano pazienti con disabilità di entità

rilevante, nell’immediata post-acuzie, croniche o in fase di stabilizzazione che

richiedono un intervento riabilitativo non complesso, né intensivo, ma protratto nel

tempo, nonché pazienti con disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta.


- degenza di II livello: sono quelle dirette al recupero di disabilità importanti,

modificabili che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico ad

indirizzo riabilitativo e terapeutico, in termini di precocità, complessità e/o di durata

dell’intervento. Sono presenti in tutte le AFS ed in tutte le ASL con funzioni

degenziali, domiciliari ed ambulatoriali.

- III livello per gravi cerebrolesioni (UGC) è finalizzata alla presa in carico di

pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita di origine traumatica o di

altra natura, caratterizzata nell’evoluzione clinica dal coesistere di tutte le seguenti

condizioni:

1. periodo di coma più o meno protratto (GCS inferiore o uguale a 8),

2. esistenza di gravi menomazioni comportamentali, che determinano

disabilità multiple e complesse,

3. necessità di interventi valutativi e terapeutici non realizzabili presso altre

strutture che erogano interventi di riabilitazione intensiva.

LA SC di Medicina Riabilitativa nell’ambito della degenza ha visto un progressivo aumento di attività (dai 201 ricoveri del 2004 ai 310 del 2006), grazie sia al passaggio da 12 a 16 posti letto, sia alla progressiva organizzazione dei percorsi riabilitativi territoriali.

- Nel 2006 circa il 40% dei pazienti è stato dimesso verso il territorio con un percorso di riabilitazione in post-degenza, in ADI e ambulatoriale (tabella 1-

percorsi alla dimissione). - L’attuale configurazione della degenza di II livello ha altresì permesso una

quota di pazienti che hanno invece effettuato il percorso inverso, con ricovero riabilitativo proveniente dal domicilio (per pazienti con necessità di rivalutazioni e riformulazioni terapeutiche riabilitative, la cui complessità comunque rendeva scarsamente praticabile l’accesso diurno o ambulatoriale). (tabella 2- provenienza pazienti).

- Le scelte strategiche sin qui rese operative hanno fatto sì che non fossero mai attivati percorsi specifici di riabilitazione cardiorespiratoria, che nel 2006 hanno rappresentato il 41% della mobilità passiva, a fianco del 45% di mobilità per disabilità ortopediche (tabella 3-mobilità passiva 2006 per disabilità).

Rimane come attuale criticità l’alta percentuale di mobilità passiva per riabilitazione (71% della domanda), che oggi rende necessaria una proposta di riorganizzazione delle attività. PROPOSTA OPERATIVA a) Organizzazione in ambito ospedaliero di percorsi di riabilitazione cardiorespiratoria sia in regime di degenza che di day hospital che ambulatoriale. L’impegno riabilitativo prevede un training di gruppo di riattivazione.

Aspetti positivi

- la dimissione precoce e protetta dalle SC di Pneumologia e Cardiologia


- una maggior appropriatezza nella presa in carico degenziale o in setting diversi

- una maggior integrazione tra la domanda territoriale e la risposta riabilitativa (la mobilità passiva per la disabilità cardiorespiratoria è quasi esclusivamente su invio del Medici di Medicina Generale)

b) Differenziazione dell’intensità di cura riabilitativa in ambito di degenza.

L’aumento dei posti letto previsto nel Piano Strategico Aziendale (dagli attuali 16 a 26), rende possibile l’”esplosione” del II livello di riabilitazione con costituzione del modulo, considerato ideale dalla Regione, di 20 p.l., a cui affiancare 6 letti di riabilitazione di I livello, con possibile prospettiva per il passaggio all’Ospedale nuovo di costituzione di un nucleo degenziale di III livello UGC condiviso in ambito di quadrante.

Proponiamo l’attivazione dei 26 letti già nel 2008 in quanto la differenziazione dei posti letto per “intensità di cura riabilitativa” (mentre rimane su standard medi l’intensità assistenziale, in quanto trattasi comunque pazienti per lo più con polipatologia), ha degli aspetti positivi:

- una maggior appropriatezza di livello di ricovero - una riduzione delle liste d’attesa per il ricovero che nel 2006 è stato

mediamente di 6 giorni (6 giorni per le priorità A, 7 giorni per le priorità B, 5 giorni per le priorità C)

- una maggior risposta alla domanda interna di trasferimento (comprensiva quindi di disabilità neurologiche, ortopediche e cardiorespiratorie) con contenimento parziale della mobilità riabilitativa a partenza dall’ospedale

- una possibilità di passaggio dal II al I livello quando le caratteristiche cliniche lo consentono, con riduzione delle giornate fuori soglia (nel 2006 circa 300)

che comportano la decurtazione produttiva del 40%

- una maggior integrazione con la disabilità complessa afferente dal territorio/domicilio (10% dei ricoveri del II livello e 30% dei ricoveri del I livello)

c) rafforzamento dei percorsi territoriali L’attività di degenza potrà essere tuttavia implementata, con miglioramento dell’ attuale degenza media (21 giorni nel 2006) solo con l’avvio operativo di percorsi riabilitativi territoriali efficaci ed efficienti, integrati nelle attività dei Distretti. Si propone quindi:

- attivazione del progetto di assistenza riabilitativa domiciliare affiancato all’attività riabilitativa in ambito di assistenza domiciliare

- attivazione di 10 letti di continuità assistenziale riabilitativa presso la RSA di Bioglio, con trasferimento degli attuali letti di postdegenza ora collocati al Belletti Bona, con la prospettiva di unificazione nell’ambito dell’Ospedale nuovo, per pazienti in completamento di cure e di preparazione alla dimissione

- operatività delle proposte presentate per l’attività territoriale (come da progetti presentati per le attività territoriali)


- integrazione con l’attività dei nuclei di valutazione per le gravi disabilità in ambito Distrettuale per la progettualità territoriale a favore dei casi più complessi (Adulto-anziano ed Età evolutiva)

L’attivazione nella nuova organizzazione della degenza di Medicina Riabilitativa necessita infine di condivisione dei percorsi di riabilitazione sotto il coordinamento della Direzione Sanitaria con

o gli specialisti cardiologi e pneumologi per la riabilitazione cardiorespiratoria;

o con gli specialisti dell’area medica, di emergenza-urgenza e di ortopedia per i percorsi di riabilitazione in ambito di ricovero e di dimissione riabilitativa protetta

o con gli specialisti della Post-acuzie, definibile come U.O. destinata a

pazienti di ogni età che, superata la fase acuta della malattia,

necessitano ancora, per un periodo protratto di tempo, di cure e

trattamenti intensivi appropriati, possibili in ambito ospedaliero. Essa quindi accoglie soggetti con pluripatologie e di problemi clinico-assistenziali che richiedono una competente e continua sorveglianza medica, oltre che una costante assistenza infermieristica (post-acuzie medica)

o con i Medici di Medicina Generale

risultati attesi:

- 510 ricoveri/anno ad attivazione di tutti i posti-letto (26) o II livello: con degenza media di 20 giorni, indice di rotazione 18, 25, 365

ricoveri/anno o I livello, degenza media 15 giorni, indice di rotazione 24,3, 146

ricoveri/anno - 80 day hospital/anno - riduzione delle giornate fuori soglia con migliore produttività aziendale - riduzione della mobilità passiva con raggiungimento del 50% del

soddisfacimento della domanda - riduzione dei tempi di attesa per il ricovero in riabilitazione (< a 6 giorni) - mantenimento liste d’attesa ambulatoriali attuali - maggiore appropriatezza degli interventi domiciliari e territoriali in generale - maggiore integrazione dei percorsi riabilitativi ospedale-territorio e territorio-

ospedale Nota Con tale organizzazione resta invariata l’attività svolta a tutt’oggi dal personale tecnico della riabilitazione nei reparti per acuti. Una variazione necessiterebbe di


ulteriori risorse anche se è possibile ipotizzare che la loro attività potrebbe già trovare migliori risposte se:

- vi fossero concentrazioni di alcune disabilità in un solo reparto per acuzie - si accelerassero i tempi di trasferimento dall’acuzie alla riabilitazione - cercando spazi di risposta in una post degenza presso l’RSA di Broglio

riorganizzando la SC da me attualmente diretta che ridefinisca con novizia di dettagli sia l’attività della Dirigenza medica che di tutto il personale tecnico e di collaborazione (ex coordinatori). Nefrologia e dialisi La struttura di nefrologia e dialisi è di complessità relativamente elevata. Ad essa afferisce un organico di 70 unità mentre il budget prevede risorse per beni e servizi di 1.858.000 E, per una produzione prevista di circa 6 milioni. Ad essa afferisce la struttura semplice di dialisi peritoneale La sua attività si articola in Attività nefrologica

• Attività di degenza ordinaria con 10 posti letto ed indice di occupazione di circa il 90%

• Attività di day Hospital 1. Attività ambulatoriale

Attività Emodialitica • EmoDialisi ospedaliera per cronici(21 posti rene dislocati al terzo piano

monoblocco ed al piano terreno ex lavanderia) • EmoDialisi ospedaliera per acuti (funzione prevalentemente svolta presso la

rianimazione ma anche in altri reparti . unità coronaria,malattie infettive) • EmoDialisi extraospedaliera in centri ad assistenza limitata sul territorio:due

centri a Cavaglià e Cossato • Emodialisi domiciliare

Attività di dialisi peritoneale gestita dalla struttura semplice espressamente istituita • Dialisi peritoneale continua ed automatizzata a domicilio del paziente • Dialisi peritoneale gestita presso le case di riposo

All’attività dialitica è connessa una non trascurabile attività chirurgica che prevede 1 seduta settimanale per circa 200 interventi annui per allestimento di accessi vascolari definitivi o temporanei per emodialisi e di accessi per dialisi peritoneale Attività di trapianto di rene Anche se l’atto chirurgico del trapianto viene eseguito in altre sedi è a carico del centro

• la complessa preparazione del paziente • l’inserimento in lista d’attesa • la preparazione immediata prima dell’intervento • soprattutto la gestione ambulatoriale relativa a tutte le problematiche

immunologiche e non immunologiche, in collaborazione col centro cui il pz è


stato trapiantato. Tale attività si riferisce ormai a quasi 90 pazienti portatori di trapianto funzionante.

Da quanto detto si evince che la SOC è un po’ atipica rispetto ad altre strutture aziendali e non immediatamente assimilabile nell’ambito di un dipartimento. Tuttavia, pur in presenza di importanti interazioni con i dipartimenti di medicina, di chirurgia e di emergenza, la dialisi, ed in particolare la dialisi peritoneale ha una importante proiezione sul territorio, meritevole di un ulteriore rafforzamento attraverso la collocazione nel Dipartimento Ospedale Territorio.


3) Qualificazione e sviluppo dei servizi ospedalieri La verifica funzionale del progetto del nuovo ospedale e la sua realizzazione rappresenta una specificità della nostra azienda, con importanti ricadute organizzative e gestionali per l’azienda e per la stessa sanità regionale. Il nuovo ospedale rappresenta anche per l’attuale organizzazione aziendale l’obiettivo prioritario su cui orientare e programmare l’attività ospedaliera per il prossimo triennio, nella consapevolezza che il momento del trasloco nella nuova struttura non rappresenterà altro che il completamento di un processo organizzativo, gestionale e produttivo che deve iniziare sin da ora e proseguire nei prossimi anni. Ovvero il problema del recupero di un rapporto di fiducia con i nostri cittadini recuperando la mobilità passiva rappresenta un obiettivo immediato che non può essere posticipato al momento del trasferimento nel nuovo ospedale. Pertanto a livello ospedaliero occorre investire sulla struttura, sull’organizzazione e sulle competenze al fine di recuperare mobilità passiva. In particolare occorre ampliare la capacità produttiva e la dotazione degenziale (incremento di beni e servizi incremento di infermieri e OSS, riorganizzazione e rafforzamento dei medici) con particolare riferimento ad alcune aree (psichiatria, chirurgia, ortopedia, urologia, riabilitazione), tese a recuperare mobilità passiva.

Punti di forza

• Le attività dell’ASL 12 sono caratterizzate da un tasso di ospedalizzazione fra i più bassi della Regione. In particolare il tasso di ospedalizzazione registrato nel 2006 di 175 per 1000 abitanti è inferiore allo standard regionale fissato per il 2007 di 180 per 1000 abitanti.

• La dotazione di posti letto che al 31.12. 2004 (si veda tabella pubblicata sulla Proposta di PSSR) registrava 502 posti letto (comprensivi di posti letto di acuzie e di post acuzie, pubblici e accreditati) risulta di gran lunga inferiore a quanto previsto dagli standard regionali e della stessa proposta di dotazione inserita nella Proposta di Piano Socio Sanitario Regionale (539 posti letto di cui 480 di acuzie e 59 di post acuzie).

• L’attività ospedaliera è inoltre caratterizzata da una forte focalizzazione sull’appropriatezza produttiva con un ampio e consolidato rispetto dei valori soglia di ammissibilità dei R.O. per i 43 DRG (medici e chirurgici) ad alto rischio di inappropriatezza

• La presenza di buoni livelli di assistenza territoriale alternativa a quella ospedaliera (attivazione di posti di post-degenza e di un ospedale di comunità, potenziamento delle Cure Domiciliari, collaborazione e attivazione di percorsi assistenziali integrati con i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera scelta ecc.) ha consentito il contenimento dei posti letto ospedalieri

• L’elevato tasso di occupazione dei posti letto; • L’occasione di crescita e sviluppo offerta dalla realizzazione del nuovo

ospedale


Criticità

• Il livello produttivo dell’ospedale, inteso non come tasso di occupazione (che negli ultimi anni si è attestato su valori superiori allo 80%), ma come rapporto tra le risorse umane e tecnologiche presenti e la produzione effettiva di prestazioni ambulatoriali e di ricovero, appare uno degli elementi di maggiore criticità gestionale. Da questo punto di vista le risorse impiegate sembrano consentire apprezzabili incrementi di produttività

• Il soddisfacimento della domanda ospedaliera da parte dei cittadini , che oggi trova per il 47% risposta in strutture pubbliche e private esterne all’azienda è la principale criticità ospedaliera che pesa sull’ Azienda.

• La vetustà e rigidità architettonica del presidio ospedaliero rappresenta un vincolo pesante a un profondo percorso riorganizzativo tendente ad una effettiva dipartimentalizzazione che potrà pienamente essere attuata solo nel nuovo ospedale

• L’eccessiva frammentazione organizzativa ospedaliera con un elevato numero di specialità presenti determina spesso un sottodimensionamento delle strutture stesse che da un lato rischiano di non disporre di risorse sufficienti a garantire l’efficacia e dall’altro rischiano di presentare inefficienza produttiva. Emblematica da questo punto di vista è la situazione della chirurgia generale, funzione garantita nell’Azienda da due strutture complesse che erogano attività simili, con evidenti duplicazioni, inefficienze e scarsa attrattività.

La dipartimentalizzazione L’adozione di un modello di gestione dipartimentale delle degenze e delle risorse nell’ASL12 di Biella risale alla seconda metà degli anni ‘90. Tuttavia tale modello dipartimentale si rifaceva alla logica di dipartimento vigente negli anni ’90, che secondo la definizione più accreditata del Prof. Elio Guzzanti era: “costituito dalla

federazione di unità operative che mantengono la loro autonomia, indipendenza e

responsabilità, così come quella di ciascuno dei membri che le costituiscono, ma che

riconoscono la loro interdipendenza, adottando un comune codice di comportamento

clinico-assistenziale, didattico e di ricerca, dai profondi risvolti etici, medico-legali

ed economici”(E. Guzzanti 1985). Nel 1999, con l’approvazione del D.Lgs.229/99, l’organizzazione dipartimentale (art 17bis) diventa il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie. Il Direttore di Dipartimento è nominato dal Direttore Generale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento e rimane titolare della struttura complessa cui è preposto. Il Direttore è coadiuvato nelle sue funzioni dal Comitato di dipartimento costituito dai responsabili delle strutture complesse e dai responsabili delle strutture semplici a valenza dipartimentale.


Tale modello, ancora oggi presente, viene assunto dall’ASL 12 con l’Atto Aziendale approvato nel 2003 con cui si rafforza l’assetto dipartimentale riducendo il numero dei dipartimenti ed assegnando ai Direttori compiti non soltanto clinici, ma anche gestionali ed organizzativi. Negli anni successivi l’Azienda, oltre ad aver istituito nuove funzioni ospedaliere, ha ulteriormente approfondito un percorso riorganizzativo volto a rendere sempre più concreto ed operativo il proprio modello dipartimentale allo scopo di superare la frammentazione organizzativa che ancora caratterizza l’attuale struttura ospedaliera e giungere ad un migliore utilizzo dipartimentale delle risorse umane e tecnologiche. Recentemente il Ministero della Salute in un documento della Direzione Generale e della Programmazione ha proposto una nuova definizione di dipartimento inteso come “un’organizzazione integrata di unità operative omogenee, affini o

complementari, ciascuna con obiettivi specifici, ma che concorrono al perseguimento

di comuni obiettivi di salute. Esso, con il supporto di un sistema informativo

adeguato alla valutazione della produttività e degli esiti in salute, rappresenta il

modello organizzativo favorente l’introduzione e l’attuazione delle politiche di

Governo Clinico quale approccio moderno e trasparente di gestione dei servizi

sanitari e costituisce il contesto nel quale le competenze professionali, ponendosi

quale fattore critico per il conseguimento degli obiettivi del dipartimento,

rappresentano la principale risorsa dell’organizzazione”.

Il dipartimento, favorendo il coordinamento dell’atto medico teso a gestire l’intero percorso di cura e lo sviluppo di comportamenti clinico-assistenziali basati sull’evidenza, costituisce quindi l’ambito privilegiato nel quale poter contestualizzare le attività di Governo Clinico: a) misurazione degli esiti, b) gestione del rischio clinico, c) adozione di linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici, d) formazione continua, e) coinvolgimento del paziente e informazione corretta e trasparente. In tal senso l’adozione del modello dipartimentale trova motivazione non soltanto nell’ottica di un vantaggio organizzativo e di conseguenza economico, ma, soprattutto nel recupero di centralità del paziente all’interno dell’organizzazione e dalla valorizzazione di tutte le categorie professionali. In particolare i vantaggi dell’organizzazione Dipartimentale con particolare riferimento al contesto ospedaliero sono: ♦ Orientamento all’efficacia. L’integrazione ed il coordinamento delle diverse

professionalità, che possono utilizzare risorse da loro scelte ed organizzate, aumenta la probabilità della efficacia terapeutica.

♦ Garanzia dell’outcome. La misura degli esiti dei trattamenti deve essere prevista nell’ambito del Dipartimento, per assicurare i risultati migliori in termini di salute, nel rispetto delle risorse economiche disponibili e tramite l’implementazione e la manutenzione sistematica di linee guida nazionali e internazionali.

♦ Continuità delle cure. I percorsi assistenziali, la presenza di professionisti che hanno condiviso scelte terapeutiche ed organizzative, nonché momenti formativi, con la conseguente riduzione di trasferimenti e prese in carico del paziente da


parte delle diverse unità operative, favorisce l’integrazione e la continuità delle cure.

♦ Integrazione inter-disciplinare. La elaborazione condivisa di percorsi assistenziali e linee guida favorisce la reciproca conoscenza e valorizzazione dei professionisti delle diverse discipline, incrementando di conseguenza l’efficacia e l’efficienza.

♦ Orientamento al paziente. Nel dipartimento, la visione complessiva delle problematiche del paziente (garantita dalla presenza di tutte le professionalità necessarie ad affrontarla), favorisce l’impiego di percorsi assistenziali mirati, favorendo l’orientamento al paziente di tutti i processi e la migliore gestione del caso.

♦ Sicurezza per il paziente. La progettazione di strutture e percorsi integrati, l’impostazione interdisciplinare e multi professionale della cura, l’integrazione ed il coordinamento delle risorse sono componenti importanti di un sistema volto alla sicurezza del paziente.

♦ Valorizzazione e sviluppo delle risorse umane. La crescita professionale e la gratificazione degli operatori sanitari, è sostenuta dal confronto sistematico delle esperienze e dalla condivisione delle conoscenze attraverso l’elaborazione di percorsi diagnostico-terapeutici, la formazione e l’aggiornamento su obiettivi specifici con verifiche collegiali delle esperienze.

♦ Ottimizzazione nell’uso delle risorse. La gestione comune di personale, spazi e apparecchiature facilita l’acquisizione e la più alta fruizione di tecnologie sofisticate e costose e favorisce l’utilizzo flessibile del personale consentendo soluzioni assistenziali altrimenti non praticabili. Essa permette altresì l’attivazione di meccanismi di economia di scala con la conseguente riduzione della duplicazione dei servizi e razionalizzazione della spesa.

♦ Responsabilizzazione economica. Gli operatori sanitari vengono coinvolti attraverso la gestione diretta del bilancio assegnato e la loro partecipazione nella realizzazione degli obiettivi del dipartimento. La valutazione del personale sui risultati, con verifiche periodiche, è uno strumento di garanzia per la piena valorizzazione del personale e l’attuazione di una gestione efficiente.

♦ Organizzazione e sviluppo della ricerca. Amplia le possibilità di collaborazione a progetti di ricerca biomedica e gestionale e favorisce l’applicazione dei risultati nella pratica quotidiana.

Il percorso verso la Dipartimentalizzazione e le Aree Funzionali Omogenee

Le aree funzionali omogenee, cui la Proposta di Piano Socio Sanitario 2006-2010 del Piemonte fa riferimento, rappresentano un’aggregazione funzionale e fisica di reparti all’interno di un presidio ospedaliero, finalizzata a garantire al paziente i più appropriati livelli assistenziali in relazione alle specifiche esigenze di intensità di cura e a consentire un ottimale utilizzo delle risorse. L’articolazione delle aree di degenza non è quindi utilizzata per identificare le diverse specialità medico-chirurgiche, quanto per differenziare diversi livelli di assistenza


rapportati allo stato di gravità del paziente (complessità). Da un’organizzazione per reparti e divisioni si passa ad un’organizzazione per livelli di assistenza e unità indifferenziate di degenza: diurna (day hospital, day surgery), breve (week hospital), ordinaria, intensiva, semintensiva, recovery room, post-acuzie, riabilitazione. In tale modello la gestione delle degenze assume pienamente la logica dipartimentale e il ruolo infermieristico assistenziale diventa prevalente e si fa carico di garantire la funzionalità delle fasi di cura del paziente. Il rapporto fiduciario tra medico e paziente viene mantenuto e rafforzato, ma scompare la logica dell’appartenenza del letto e del reparto ad un singolo Medico o “Primario”. In tale contesto è tuttavia è necessario premettere cosa si intende per complessità assistenziale: un gruppo tecnico di infermieri (Silvestro et al) ha definito i bisogni di assistenza della persona in tre dimensioni, strettamente interrelate in un rapporto di reciproca influenza: 1° Condizione di salute/malattia; in questa dimensione prevale la competenza

tecnica degli operatori, riconducibile alle procedure diagnostiche, terapeutiche, di sostegno alle funzioni vitali, di soddisfazione dei bisogni di base.

2°Comprensione delle proprie necessità in relazione al punto 1 e scelta consapevole dei comportamenti idonei; in questa dimensione prevalgono le competenze educative e relazionali degli operatori, finalizzate ad una modificazione consapevole del comportamento della persona assistita - o delle sue persone di riferimento -, per adottare stili di vita che contribuiscano a mantenere o a ristabilire la salute o alla propria riprogettazione in conseguenza alla condizione patologica.

3° Possibilità di azioni autonome rispetto ai punti 1 e 2. in questa dimensione sono fondamentali la competenza tecnica (come nella 1a dimensione) e le capacità pianificatorie, di supervisione e di verifica dell’intervento di assistenza, che si estende anche verso il territorio.

Queste tre dimensioni della persona determinano i bisogni di assistenza, quindi le tipologie di intervento e le aree di responsabilità degli operatori.

stabilitàclinica

instabilitàclinica

SALUTE/MALATTIA

PERSONA

COMPRENSIONE/SCELTA

AZIONE AUTONOMAautonomia dipendenza

bassa

alta


L’Azienda prevede infatti l’implementazione di circa 20 letti di degenza di area medica, comprensivi dei 10 da destinare allo SPDC e del relativo personale di assistenza (20 unità). I nuovi posti letto dipartimentali saranno finalizzati a coprire il cronico fabbisogno di posti letto delle strutture oggi afferenti ai Dipartimenti di Medicina e Geriatria e delle Specialità Mediche, in relazione ai tassi di occupazione dei relativi reparti che negli ultimi anni si sono attestati per la sola degenza ordinaria, su valori anche superiori al 100%. L’obiettivo di questo intervento è quello di contenere il fenomeno della mobilità passiva sia attraverso il recupero della mobilità di branca, sia attraverso l’assorbimento di una quota di ricoveri di post-acuzie, che attualmente ricadono su reparti chirurgici e medici, che dovrebbero invece essere orientati a gestire specifiche situazioni di acuzie (cardiologia, ortopedia, neurologia, urologia, chirurgia ecc.). La realizzazione del modello di degenza per aree funzionali omogenee, anche grazie al moderno assetto architettonico, non potrà che trovare la sua compiuta realizzazione nel nuovo ospedale. Gli anni che ci separano dal trasferimento costituiscono quindi un’importante occasione per sperimentare gradualmente nuovi modelli di degenza che consentano di superare i problemi di eccessiva frammentazione organizzativa che caratterizzano il degli Infermi e che lo rendono non più funzionale a rispondere alla complessità clinica dei pazienti, in particolare a quelli anziani, fragili e con elevati livelli di comorbidità. Nei prossimi tre anni l’ASL 12 intende perseguire il progressivo adeguamento strutturale dell’attuale presidio ai volumi di attività e al dimensionamento che dovrà essere garantito dal Nuovo Ospedale, in particolare la previsione è quella di passare da un attuale dimensionamento di 427 posti letto, ad una dotazione nel Nuovo Ospedale di circa 539, come previsto dalla Proposta di Piano Socio Sanitario 2006-2010.


Strategie di Intervento La strategia sul presidio ospedaliero per il prossimo triennio prevede interventi su:

1. STRUTTURE EDILIZIE 2. ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO e COMPETENZE PROFESSIONALI

Strutture edilizie: nei prossimi tre anni l’ASL 12 intende perseguire il progressivo adeguamento strutturale dell’attuale presidio il più vicino possibile ai volumi di attività e al dimensionamento che dovrà essere garantito dal Nuovo Ospedale. Questo rispetto agli attuali 427 posti letto, è stato dimensionato in 539, come previsto dalla Proposta di Piano Socio Sanitario 2006-2010 e illustrato nella tabella seguente.

Area degli Infermi Area Nuovo Ospedale

Chirurgia 149 Chirurgia 172

Medicina 169 Medicina 217

Materno Infantile 54 Materno Infantile 38

Emergenza Emergenza 33

Post Acuzie 35 Post Acuzie 59

Libera Professione 20 Libera Professione 20

Totale 427 Totale 539

Nota non sono ovviamente inseriti nel computo dei posti letto le culle e i letti tecnici

OSPEDALE logistica strutture

AZIONE LETTI NUOVA SEDE

1 Unificazione degenze di Chirurgia Generale 28 IV P LATO PS

2 Avvio Degenza Psichiatrica 8+2 CARTOTTI

3 Trasferimento CSM via Campagné ESTERNA

4 Avvio Poliambulatorio Chirurgico IV P LATO LAB

5 Trasferimento ambulatori Nefro Uro Dietologia IV P LATO LAB

6 Trasferimento Degenza Fisiatria e III livello 24 VI P LATO LAB

7 Conversione Degenza Fisiatria in Poliambulatorio V P VECCHIO

8 Trasferimento Neuropsichiatria EST./INT. FKT

9 Trasferimento Ambulatori Fisiatria VI P CENTRO

10 Trasferimento Ambulatori Dermatologia IV P LATO LAB

11 Trasferimento Studi Medici Chirurgia II P EX DERMA

12 Riconversione ex Dialisi in Spogliatoi III P MONOBL.

13 Trasferimento Medicina Lavoro SPP INTERR. FKT

14 Trasferimento Lungo Degenza 28 VI P LATO PS

15 Avvio Area Acuzie Medica 25 III P RIVETTI

16 Trasferimento DH Oncologia II P MONOBL.

17 Trasferimento DH Pneumologia II P MONOBL.

18 Trasferimento Medicina Urgenza avvio area inten. 20 III P RIVETTI

Incremento letti 2007 18

Incremento letti 2008 44

Totale incremento letti 62


Nel triennio, l’incremento della dotazione di posti letto è programmato in circa 55-60 unità. Più precisamente 18 potranno essere attivati tra il 2007 e il 2008 di cui 10 per il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, e ulteriori 8 da ricavare in alcuni reparti (neurologia, ortopedia, medicina d’urgenza, lungodegenza). Nel 2008 e 2009 è prevista l’attivazione del VI piano del monoblocco in cui potrebbero trovare collocazione circa 50 nuovi posti letto di cui una quota in

sostituzione di quelli attualmente collocati in Lungodegenza (21) e medicina Riabilitativa (16) e altri in aggiunta (13). L’utilizzo ai fini di degenza di area medica degli spazi lasciati liberi dalla Lungodegenza (III piano vecchio ospedale) e eventualmente dal Day Hospital consentirà, previo adeguato potenziamento del personale dell’area medica, di ottenere l’incremento netto previsto di 55-60 posti letto. Organizzazione del lavoro e professionisti L’attuale organizzazione aziendale per l’area ospedaliera è caratterizzata da 5 dipartimenti strutturali (Medicina e Geriatria, Specialità Mediche, Materno Infantile, Chirurgia, Servizi Diagnostici.) e da due dipartimenti funzionali (Emergenza accettazione e Nefrourologico). L’intervento in logica di pianificazione strategica dovrà focalizzarsi su di un riassetto organizzativo su base dipartimentale per contenere la frammentazione in strutture sottodimensionate, inadatte a garantire un’adeguata produzione, un’interdisciplinarietà dell’approccio clinico, e la presa in carico per intensità di cura. L’obiettivo è quello di utilizzare l’articolazione delle aree di degenza non tanto per identificare le diverse specialità medico-chirurgiche, quanto per differenziare diversi livelli di assistenza rapportati allo stato di gravità del paziente. Da un’organizzazione per reparti e divisioni si passa ad un’organizzazione orientata a differenziare per livelli di assistenza e unità indifferenziate di degenza (aree funzionali omogenee): diurna (day hospital, day surgery), breve (week hospital), ordinaria, intensiva, semintensiva, recovery room, post-acuzie, riabilitazione.


In generale il nuovo assetto dipartimentale dovrà prevedere la seguente configurazione

DIPARTIMENTI STRUTTURALI OSPEDALIERI

Medicina Interna

Neurologia

Oncologia

Pneumologia

Gastro- Endoscopia

Malattie infettive

Ostetricia

Pediatria

Neonatologia

Laboratorio

Radiologia

Centro Trasfusionale

Radioterapia

Anatomia Patologica

Medicina Nucleare

Microbiologia

Anestesia

RianimazioneChirurgia complessità

Chirurgia vascolare

Dermatologia

Ortopedia

Urologia

Oculistica

Otorino

Cardiologia

Pronto Soccorso

Ematologia

Semiintensiva

Emodinamica

Rx Interventistica

Ago-cito-biopsia

Fisiopatologia Gravidanza

Ginecologia Laparoscopica

Laparoscopia

Day Week-Surgery

Ortopedia elettiva

Oculistica ambulatoriale

Blocco Operatorio

Allergologia

SERVIZICHIRURGIA EMERGENZA MEDICINA MATERNO INFANTILE

118

ONCOLOGIA

NEFRO-UROLOGIA

DIPARTIMENTI FUNZIONALI

Strutture Complesse

Strutture Semplici già presenti

Competenze o SOS da attivare

LEGENDA

Nei prossimi tre anni si lavorerà anche alla valorizzazione del patrimonio professionale sanitario aziendale sia attraverso un ricambio mirato e potenziamento di operatori nella aree a maggiore criticità sia attraverso il riconoscimento delle professionalità presenti e una riorganizzazione finalizzata a diversificare e qualificare le capacità di risposta del nostro presidio in aree non sufficientemente presidiate (nuove strutture semplici specialistiche).


Area chirurgica Per quanto concerne l’area chirurgica già nel 2006 è stata attuata una riorganizzazione su base dipartimentale delle degenze di area chirurgica, con l’obiettivo di creare un’area di degenza a bassa intensità (week hospital), finalizzata ad accogliere tutta l’attività di day surgery, one day surgery e di chirurgia a bassa complessità e favorire una maggiore efficienza produttiva, in particolare sull’attività in elezione che risente maggiormente della competizione del settore privato. La riorganizzazione che prevede in quest’area una turnazione del personale su 5 giorni è altresì finalizzata al recupero di risorse infermieristiche. Tale intervento ha consentito di aggregare le degenze delle due strutture di chirurgia generale, primo passo nella direzione del successivo significativo atto, assunto dalla direzione nel luglio del 2007, della soppressione delle due strutture di chirurgia generale e della costituzione di un’unica nuova chirurgia. A completamento di tale riorganizzazione entro l’anno si prevede la creazione di un'unica area poliambulatoriale del dipartimento di chirurgia dove concentrare con buone ricadute nel recupero di personale infermieristico e amministrativo e di semplificazione dei rapporti con l’utenza, tutte le attività ambulatoriali del dipartimento, liberando così spazi da destinare ad altre attività (in primis la trasformazione del VI piano a degenze di riabilitazione e di post-acuzie). La riorganizzazione è orientata da una parte alla semplificazione dell’organizzazione dipartimentale e alla riduzione di inutili e inefficienti duplicazioni di strutture uguali (chirurgia generale ) dall’altro alla diversificazione dell’offerta attraverso la creazione di strutture semplici orientate a rispondere a specifici bisogni della popolazione (laparoscopia, chirurgia settimanale, ortopedia di elezione, oculistica ambulatoriale). In tale contesto andrà anche valutata l’opportunità di inserire ai fini di ottimizzare la coerenza del percorso diagnostico terapeutico delle patologie gastroenteriche, l’inserimento della struttura di Gastroenterologia nel dipartimento chirurgico. Obiettivi Nei prossimi anni e in previsione dell’apertura del nuovo ospedale gli obiettivi del dipartimento saranno:

- Piena attuazione e ampliamento del modello di gestione dipartimentale delle degenze (week hospital e per intensità) e delle attività ambulatoriali e utilizzo dipartimentale di spazi e risorse

- Collaborazione con i Dipartimenti di area medica per la realizzazione di percorsi di gestione condivisa delle fasi di post-acuzia chirurgica (ortopedia, chirurgia generale ecc.)

- Semplificazione dell’articolazione delle strutture con soppressione delle 2 strutture di chirurgia generale e creazione di una nuova struttura

- Riduzione della mobilità passiva nelle aree di maggiore sofferenza - Miglioramento nell’efficienza dell’uso del Blocco Operatorio - Incremento dell’attività di chirurgia ambulatoriale in aggiunta a quella

chirurgica ordinaria - Sviluppo di collaborazioni con centri di eccellenza per migliorare qualità e

immagine dei reparti


- Sviluppo della collaborazione e integrazione (laparoscopia) con la struttura di ginecologia al fine di programmare i possibili nuovi assetti delle degenze da implementare nel nuovo ospedale

- Incremento dell’offerta ambulatoriale in particolare per le specialità con elevata mobilità

- Incremento della produzione del Dipartimento con particolare riferimento a quella di ricovero chirurgica anche attraverso un incremento dell’offerta ambulatoriale

- Utilizzo dipartimentale delle professionalità mediche, infermieristiche ed amministrative

- Piena attuazione della riorganizzazione delle attività ambulatoriali con utilizzo dipartimentale degli spazi e delle tecnologie

- Integrazione delle attività dipartimentali con quelle di tutti gli altri Dipartimenti ospedalieri e con i Distretti per costruire adeguati percorsi di gestione delle attività di ricovero (da Pronto soccorso e in elezione ordinaria e day hospital), ambulatoriali e di continuità assistenziale verso il territorio

- Sviluppo delle competenze specialistiche interne al dipartimento attraverso la valorizzazione delle specifiche professionalità (partecipazione a ricerche e pubblicazioni scientifiche, revisione qualitativa delle attività di ricovero e ambulatoriali e degli interventi chirurgici, aggiornamento professionale funzionale all’implementazione di nuove attività o al consolidamento e miglioramento di quelle esistenti).

- Proiezione verso il territorio, i Medici di Medicina Generale e i Distretti per costruire percorsi di continuità assistenziale per una corretta gestione delle situazioni di riacutizzazione e scompenso delle patologie a rilevanza chirurgica.

Questi interventi dovranno consentire un incremento della capacità produttiva che consentirà di aprire nel nuovo ospedale 172 letti di area chirurgica. Strategie di Intervento

� Riorganizzazione che preveda: a) una riduzione della frammentazione del dipartimento soprattutto attraverso lo sviluppo della logica dipartimentale e la soppressione delle due strutture di chirurgia generale e la attivazione di un’una nuova struttura di chirurgia generale orientata all’alta complessità e oncologia, b) la valorizzazione di professionalità e la diversificazione dell’offerta su settori specifici di assistenza oggi non sufficientemente presidiati, anche attraverso l’istituzione di strutture semplici per esempio nei settori della laparoscopia, della degenza settimanale, dell’ortopedia di elezione, della oculistica ambulatoriale

� Fuoriuscita dall’area chirurgica della struttura di Nefrologia da inserire più propriamente nel dipartimento Ospedale & Territorio e di quella di Rianimazione da inserire nell’area critica.

� Integrazione funzionale delle degenze di ginecologia nell’area di chirurgia (da realizzare nel nuovo ospedale)


� Incremento produttivo e recupero della mobilità passiva nelle aree a maggiore criticità produttiva

� Soppressione delle 2 strutture di chirurgia generale e attivazione di una nuova struttura di chirurgia generale e di strutture semplici specialistiche

Relativamente al razionale e obbiettivi della soppressione delle due strutture di chirurgia generale si rimanda al successivo paragrafo. Al contrario la diversificazione dell’offerta e il presidio di percorsi assistenziali oggi non sufficientemente presidiati garantirebbe buone opportunità per un recupero della mobilità passiva, un miglioramento della risposta ai bisogni dei cittadini e più in generale dell’immagine dell’azienda. Si ritiene pertanto utile la valorizzazione di nuove competenze e di nuove strutture o incarichi professionali:

1. Laparoscopia, tecnologia in crescente espansione che già oggi da una risposta importante ai cittadini biellesi sia per le patologie benigne sia per quelle maligne, l’ulteriore strutturazione permetterebbe di recuperare ulteriormente la mobilità passiva

2. Week Surgery recentemente istituita come naturale evoluzione della SOS day surgery, oggi da risposta ad oltre il 50% del bisogno di ricovero chirurgico del nostro ospedale la ulteriore strutturazione in SOS consentirebbe una migliore conoscenza di un modello assistenziale che si è già dimostrato efficiente e appropriato

3. Ortopedia d’elezione struttura semplice dipartimentale dedicata all’ortopedia di elezione, con un organico integrato a quello attualmente presente

4. Oculistica ambulatoriale struttura semplice di oculistica ambulatoriale dovrebbe oltre a coordinare il lavoro ambulatoriale interno ospedaliero interagire anche con il territorio e in particolare con gli specialisti SUMAI, per governare e controllare il fenomeno delle lunghe liste di attesa. A tale struttura competerebbe anche la valutazione di fattibilità di conversione di una parte dell’attività di chirurgia diurna in chirurgia ambulatoriale

5. Blocco Operatorio: si conferma la SOS presente Altri interventi

• Costruzione di percorsi diagnostico terapeutici a gestione interdipartimentale • Attivazione di corsi di formazione interni per alcune figure professionali per

completarne le capacità operative (corsi di ecografia per i chirurghi). • Definizione dell’integrazione operativa tra specialità differenti per la cura di

patologie condivise: patologie del perineo da cogestire tra chirurghi (disfunzioni ano-rettali e relative patologie), urologi (disfunzioni e patologie uro-vescicali,incontinenza, prolassi), ginecologi (disfunzioni e patologie utero-vaginali).

• Creazione di ambulatori ad esclusiva gestione infermieristica con la figura del medico come consulente.(Ambulatorio degli stomizzati).


• Potenziamento dell’attività Ambulatoriale Chirurgica anche con utilizzo di locali dedicati

• Migliorare l’utilizzo del blocco operatorio standardizzando percorsi e tempi e ampliandone la fascia oraria al pomeriggio

• Governare le tecnologie e apparecchiature presenti al blocco ai fini di renderne omogenea la conoscenza a tutti i professionisti indipendentemente dalla branca di pertinenza.

• Sviluppo delle tecnologie audiovideo operatorie ai fini dell’aggiornamento professionale (interventi da seguire a scopo didattico in aula magna o altra sala attigua al blocco)

• Rafforzamento del rapporto con Università e Centri di Eccellenza per stretta collaborazione sia gestionale che operativa con crescita bilaterale.

• Creazione di opuscoli semplici per i pazienti che esplichino le linee guida per il trattamento delle varie patologie con relative tecniche chirurgiche,se necessario,e loro messa a disposizione negli ambulatori ospedalieri e dei MMG.

Incremento produttivo e recupero di mobilità passiva La sofferenza del dipartimento intesa come capacità di rispondere al bisogno di prestazioni della popolazione biellese è sintetizzata nella tabella seguente. Complessivamente nel 2006 (dati a preconsuntivo) la popolazione biellese ha richiesto un’attività di ricovero e di cura chirurgica per complessivi 43.030.190 €, questa attività è stata erogata per il 54% (23.201.948 €) dal presidio ospedaliero aziendale, la restante quota di attività pari al 46% (19.828.242 €) è stata erogata in mobilità passiva regionale ed extraregionale (stima sui dati 2005) da erogatori pubblici e accreditati.

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA

PRODUZIONE DEGLI INFERMI

MOBILITÀ PASSIVA

ANESTESIA RIANIMAZIONE 1.596.117 1.373.498

CHIRURGIA GENERALE 6.010.825 4.098.149

CHIRURGIA VASCOLARE 2.942.833 1.213.309

DERMATOLOGIA 1.436.405 201.289

NEFROLOGIA 1.336.372 233.067

OCULISTICA 1.618.246 1.003.232

ORTOPEDIA

TRAUMATOLOGIA

4.625.520 9.032.617

OTORINOLARINGOIATRIA 1.530.567 728.570

UROLOGIA 2.105.063 1.944.511

DIPARTIMENTO 23.201.948 19.828.242 A fronte di un dato di mobilità complessivamente estremamente rilevante e preoccupante, un’osservazione analitica fa emergere grosse di differenze tra le strutture che fanno parte del dipartimento. in particolare le criticità maggiori si


osservano in ortopedia con una produzione interna pari al 34%, in urologia (52%), in chirurgia generale (59%) e in oculistica (62%). Le cause della mobilità sono molteplici: alcune di carattere strettamente sanitario, altre riconducibili a fattori culturali, sociali, geografici o di disponibilità di servizi di trasporto e collegamenti stradali. La presenza di strutture di ricovero molto vicine o interne alle aree territoriali di un’azienda sanitaria può comportare una maggiore comodità e facilità di accesso a strutture esterne, a parità di livello qualitativo delle prestazioni offerte. A queste cause sembra sempre di più aggiungersi una valutazione di un probabile sovrautilizzo di prestazioni chirurgiche dovuto al fatto che la “relativa facilità all’accesso delle prestazioni induce in alcuni casi un allargamento improprio delle indicazioni all’intervento” (Proposta di Piano Socio Sanitario Regionale del Piemonte). Tralasciando in questa sede un esame approfondito del problema, si vuole qui semplicemente richiamare il concetto della possibile inappropriatezza dovuta a: diversa opinione dei professionisti circa l’efficacia delle cure, offerta eccedente di prestazioni che inducono una domanda artificiosa o ancora esigenza da parte del mercato sanitario di promuovere una determinata tecnologia o prestazione, in assenza di espliciti criteri di efficacia. Dati regionali, già disponibili per l’anno 2005, documentano come questo fenomeno sia particolarmente significativo nella nostra Azienda dove alcune prestazioni chirurgiche evidenziano tassi di utilizzo per 100.000 abitanti molto superiori e a volte doppi rispetto a quello di altre ASL regionali e alla stessa media regionale. Il ricorso all’intervento chirurgico, in assenza di evidenti ragioni di differenze epidemiologiche della nostra popolazione, rispetto agli altri territori regionali, sembra riconducibile ad un diverso atteggiamento dei professionisti delle strutture erogatrici (pubbliche e/o accreditate) che ampliano le indicazioni all’intervento rispetto a quelle standard. A prescindere da tali considerazioni, che meriteranno ulteriori approfondimenti in altre sedi, il quadro che emerge è tuttavia grave e meritevole di interventi riorganizzativi. Nei prossimi anni e in previsione dell’apertura del Nuovo Ospedale si lavorerà quindi a: � definire nuove soluzioni organizzative, contestualmente al ricambio degli

operatori ed al miglioramento delle loro capacità e competenze; � ampliare il modello dipartimentale per intensità di cura per meglio garantire

l’elezione ed ottimizzare e qualificare il personale; � costruire e applicare percorsi diagnostico terapeutici orientati all’integrazione

ospedale-territorio ed al miglioramento della qualità assistenziale;


� ottimizzare la capacità produttiva del blocco operatorio; � ricercare collaborazioni con centri di eccellenza per migliorare qualità e immagine

dei reparti. In particolare per alcune aree a maggiore sofferenza si è già prospettato un programma di recupero produttivo. Tale programma rappresenta evidentemente una proiezione di massima su andamenti futuri solo in parte controllabili. In particolare non è noto quale sarà l’evoluzione della domanda della popolazione del nostro territorio né quella dell’offerta degli erogatori pubblici e privati, sia interni, sia esterni al territorio. In presenza di scenari di ulteriore incremento produttivo, il recupero della produzione interna potrebbe far scendere la mobilità passiva solo in piccola parte, al contrario se la domanda locale, per le aree chirurgiche più critiche (ortopedia, chirurgia generale, urologia ecc.), si abbassasse e i tassi di ospedalizzazione si allineassero ai valori medi regionali, la produzione complessiva sarebbe destinata a scendere mentre la quota coperta dalla produzione interna crescerebbe. Complessivamente l’incremento produttivo del Dipartimento (sette strutture chirurgiche ) dovrebbe crescere nel prossimo triennio, portando il soddisfacimento della domanda dal 54% al 65%. Ortopedia L’attività del reparto di Ortopedia negli ultimi 3 anni a risentito della carenza di personale medico. Nel 2006 l’attività di ricovero è giunta ad un valore di 1298 (+9% sul 2005) ricoveri di cui 763 ordinari (+5%) e 535 diurni (+14%). Nel 2007 tale trend di incremento sembra confermato. Complessivamente nel 2006 (dati a preconsuntivo) la popolazione biellese ha richiesto un’attività di ricovero e di cura chirurgica per la sola disciplina di Ortopedia-Traumatologia per un valore di 13.658.137 € (pari al 32% dell’intera produzione interna ed esterna del Dipartimento), di cui il 34% con produzione interna ed il 66% in mobilità passiva Tabella 1: Produzione interna e in mobilità passiva della struttura di Ortopedia e del Dipartimento Chirurgico

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA

PRODUZIONE DEGLI INFERMI

MOBILITÀ PASSIVA

ORTOPEDIA

TRAUMATOLOGIA

4.625.520 9.032.617

DIPARTIMENTO 23.201.948 19.828.242


Nel primo trimestre 2007 tale rapporto produttivo tra interno ed esterno si è mantenuto ancora su livelli caratterizzati da un’elevata mobilità Come richiamato nel precedente paragrafo dati di mobilità così consistenti pongono anche quesiti circa l’appropriatezza dell’indicazione chirurgica. Il recupero della mobilità attraverso un potenziamento dell’attività interna è quindi finalizzato non soltanto a migliorare l’efficienza produttiva ospedaliera ma anche ad un maggiore governo dell’offerta e a un maggior controllo sull’appropriatezza delle indicazioni ed efficacia delle prestazioni Il piano prevede quindi un percorso di incremento produttivo interno del 15% - 20%, recuperando progressivamente la mobilità passiva e controllando la produzione complessiva attraverso un monitoraggio dell’attività chirurgica

interna ed accreditata. L’incremento produttivo pianificato sin dall’attuale presidio si fonda sui seguenti interventi riorganizzativi:

- attivazione di una struttura semplice dipartimentale di ortopedia di elezione, con un organico integrato a quello attualmente presente

- ampliamento della disponibilità di sale operatorie, attraverso la riorganizzazione delle sedute operatorie e l’acquisizione di personale per la strumentazione

- creazione di un’area di degenza di post-acuzie che integri l’attuale attività di lungodegenza, dedicata a questa tipologia di malati, da collocare al VI piano del monoblocco, in contiguità con la nuova area di degenza riabilitativa e le relative palestre, dove inserire letti dedicati a pazienti provenienti da reparti per acuti chirurgici e medici ai fini del completamento terapeutico e riabilitativo.

- stretta vigilanza sull’attività delle strutture private accreditate, monitorando costantemente l’appropriatezza delle indicazioni

- sviluppo di percorsi integrati con i Distretti e i Medici di Medicina Generale per la presa in carico e la garanzia della continuità assistenziale dei pazienti operati soprattutto anziani e con polipatologia.

Oculistica Le criticità della struttura sono rappresentate dalla mobilità passiva e dalle liste d’attesa per attività ambulatoriale. Tali criticità rappresentano due facce dello stesso problema Per quanto riguarda la mobilità passiva infatti (soddisfacimento del 62% degli interventi richiesti dalla popolazione biellese), sembra esistere un problema di indicazione chirurgica e di destinazione verso strutture diverse dal degli Infermi, indicate da professionisti esterni all’azienda. Si pone quindi l’esigenza di presidiare e governare tutta l’attività ambulatoriale interna e convenzionata e il rapporto con i Medici di medicina generale ai fini di:


• sviluppare percorsi diagnostici terapeutici condivisi e appropriati • creare modalità codificate di prenotazione dell’intervento presso la nostra

struttura ospedaliera • implementare una diversa codifica di prenotazione per prime visite e visite di

controllo Contestualmente dovrebbero essere aumentate le ore di specialistica

ambulatoriale, ora affidate a soli 2 Specialisti convenzionati e a poche ore fatte da specialisti ospedalieri presso gli ambulatori di Cavaglià e Ponzone. Da un punto di vista tecnologico la struttura dovrebbe a breve dotarsi di un nuovo vitrectomo alla nostra sala operatoria, a questa necessaria implementazione strumentale dovrebbe affiancarsi un lavoro di miglioramento e riqualificazione del personale medico, anche attraverso l’affiancamento di specialisti preparati su nuove pratiche chirurgiche, che possano affiancare gli specialisti interni nell'esecuzione di nuovi interventi. Urologia L’attività urologica presenta criticità analoghe a quelle dell’ortopedia, infatti per quanto il tasso di mobilità passiva sia più contenuto, i livelli produttivi interni sono diminuiti negli ultimi anni ancor più significativamente e il trend negativo non sembra ancora destinato a vedere un’inversione. Gli attuali dati di attività di ricovero sono inficiati dal basso tasso di occupazione che, tuttavia, non tiene conto del fatto che a causa della carenza di letti di area medica i posti letto dell’urologia sono in realtà occupati da pazienti di area medica. Si ritiene quindi che l’incremento produttivo possa essere conseguito attraverso un sostanziale mantenimento delle risorse umane anche a fronte di una lieve riduzione di posti letto gestiti con maggiore efficienza. Una possibile causa dell’attuale stato di sofferenza del reparto è stato individuata nel clima interno al reparto dove è venuta a mancare la necessaria coesione tra i dirigenti. La Direzione valuterà un eventuale ricambio dell’organico attraverso l’inserimento di professionisti a contratto da utilizzare, anche temporaneamente, per il recupero di attività chirurgica e nell’attesa di un consolidamento dell’equipe interna. Un ulteriore intervento già pianificato nel 2007 è rappresentato dalla costruzione di percorsi organizzativi semplificati e condivisi dai Medici di Medicina Generale per la presa in carico di pazienti territoriali con alcune patologie urologiche ad elevata incidenza (iperplasia prostatica, patologia ostruttiva delle vie urinarie, patologia andrologica). Per l’urologia l’incremento produttivo per il 2010 di circa il 15% sul complesso della produzione per i residenti, verrebbe realizzato attraverso una maggiore disponibilità di sale operatorie e interventi di riorganizzazione interna all’equipe chirurgica.


Chirurgia Generale Fino a 10 anni fa l’attività di chirurgia generale era inserita come tutte le altre specialità in un contesto organizzativo e gestionale ospedaliero completamente diverso dall’attuale caratterizzato da:

- elevati tassi di ospedalizzazione, - durata delle degenze molto superiori alle attuali, - assenza di modelli di degenza alternativi (day surgery, chirurgia

ambulatoriale) a quello ordinario - assenza del privato accreditato e ruolo monopolistico della sanità pubblica - maggiore presenza di un’attività libero professionale interna all’ospedale - assenza di percorsi e di riferimenti per l’affidamento a centri di eccellenza

delle patologie più complesse

In tale contesto l’esigenza per un medio ospedale di disporre di due o anche di tre divisioni di chirurgia generale e allo stesso modo di medicina, rappresentava un elemento qualificante, in cui la possibilità per il paziente di scegliere i professionisti e le divisioni rappresentava un elemento di sana competizione, di sviluppo professionale e di differenziazione delle competenze. Negli ultimi anni tale quadro è radicalmente mutato:

- l’avvento del privato accreditato - lo sviluppo e la differenziazione delle specialità chirurgiche (toracica,

vascolare ecc.) - il convogliamento nei centri di III livello delle patologie più rare, - la diminuzione costante dei ricoveri e dei posti letto - lo sviluppo della gestione dipartimentale delle risorse

rappresentano oggi le ragioni principali che portano ad una semplificazione dei livelli organizzativi per migliorare efficienza ed appropriatezza delle prestazioni.

Un’ indagine condotta tra i dirigenti ospedalieri nel 2006 sulle possibili evoluzioni delle strutture ospedaliere, in previsione del trasferimento del nuovo ospedale, aveva già fatto emergere un’esigenza ampiamente condivisa di superare la differenziazione in due strutture dell’attività chirurgica e trovare una soluzione riorganizzativa alla presenza in ospedale di due strutture di chirurgia generale con funzioni sostanzialmente sovrapponibili e con conseguente ricadute negative in termini di chiarezza dei percorsi offerti ai pazienti. Più recentemente anche in sede di Collegio di Direzione è emerso un generale consenso circa gli svantaggi di avere in Ospedale due strutture analoghe di chirurgia generale e la necessità di prevedere un riassetto organizzativo che porti alla realizzazione di una sola struttura di Chirurgia Generale. Tale orientamento circa la necessità di superare la duplicazione dell’attività di chirurgia generale è suffragato dai dati di attività 2006 che documentano la sostanziale sovrapposizione delle due strutture. La tabella seguente dettaglia quanto brevemente illustrato in precedenza.


ATTIVITA’ ORDINARIA DI CHIRURGIA GENERALE ANNO 2006

Descrizione DRG Chirurgia A Chirurgia B Totale

Colecistectomia laparoscopica senza C.D.E. senza CC 121 114 235

Appendicectomia senza CC 47 62 109

Interventi maggiori su intestino crasso e tenue con CC 33 37 70

Esofagite, gastroenterite eta' >17 senza CC 28 32 60

Interventi maggiori su intestino crasso e tenue senza CC 29 21 50

Colecistectomia laparoscopica senza C.D.E. con CC 33 14 47

Interventi per ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC 25 18 43

Interventi per ernia non inguinale e femorale, eta' >17 senza CC 17 24 41

Occlusione gastrointestinale senza CC 17 21 38

Malattie vie biliari senza CC 12 25 37

Mastectomia subtotale per neoplasie maligne senza CC 12 24 36

Interventi su ano e stoma senza CC 20 16 36

Interventi su tiroide 12 14 26

Occlusione gastrointestinale con CC 13 10 23

Neoplasie maligne apparato epatobiliare o pancreas 7 16 23

Malattie del pancreas escluse neoplasie maligne 7 16 23

Emorragia gastrointestinale senza CC 7 15 22

Altre diagnosi aparato. digerente, eta' >17senza CC 9 9 18

Appendicectomia con dia. principale complicata senza CC 7 10 17

Interventi su esofago, stomaco e duodeno, eta' >17 con CC 6 9 15

Malattie vie biliari con CC 9 5 14

Lisi di aderenze peritoneali senza CC 6 8 14

Altri interventi su app. digerente senza CC 7 5 12

Colecistectomia escl. quella laparoscopica senza CC 12 12

Mastectomia subtotale per neoplasie maligne con CC 1 10 11

Altri DRG 135 136 271

TOTALE 620 683 1303

ATTIVITA’ DAY SURGERY DI CHIRURGIA GENERALE ANNO 2006

Descrizione Chirurgia A Chirurgia B Totale

Interventi per ernia inguinale e femorale, eta' >17 senza CC 223 141 364

Ricoveri successivi senza anamnesi di neoplasia maligna 55 64 119

Interventi su ano e stoma senza CC 57 21 78

Biopsia mammella ed escissione locale non per neoplasie 17 50 67

Interventi per ernia escl. Inguin. e femorale, eta' >17 senza CC 43 19 62

Interventi perianali e pilonidali 18 16 34

Mastectomia subtotale per neoplasie maligne senza CC 7 18 25

Altri interventi su pelle, sottocutaneo e mammella senza CC 13 10 23

Linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chir. senza CC 4 9 13

Altre diagnosi app. digerente, eta' >17senza CC 10 2 12

Ricoveri successivi con anamnesi di neoplasia maligna 4 5 9

Altri interventi su organi ematopoietici 5 3 8

Interventi per ernia inguinale e femorale, eta' >17 con CC 7 1 8

Anamnesi di neoplasia maligna senza endoscopia 7 1 8

Altre diagnosi app. digerente, eta' >17 con CC 3 4 7

Mastectomia subtotale per neoplasie maligne con CC 1 6 7

Trapianti pelle e/o sbrigliam. escl. per ulcere pelle o senza CC 1 5 6

Legatura e stripping vene 2 4 6

Altri fattori che influenzano lo stato di salute 5 5

Alteraz. mieloprolif. o neoplasie con altri interventi 1 4 5

Altri DRG 38 11 49

TOTALE 521 394 915


I volumi di attività sono sostanzialmente sovrapponibili con una relativa prevalenza di ricoveri ed interventi in Day Surgery in Chirurgia A e dei ricoveri ordinari in Chirurgia B. Anche i DRG prodotti sono analoghi. Per entrambe le strutture i primi DRG sono rappresentati dalla Colecistectomia laparoscopica, dagli interventi maggiori sul grosso intestino, dall’appendicectomia e dagli interventi per ernia. Differenze relative si riscontrano nella esecuzione degli interventi per ernia inguinale e per emorroidi in regime di day surgery (prevalenti in Chirurgia A) e delle biopsie mammarie in day surgery (prevalenti in Chirurgia B). In nessuno degli interventi esaminati si evince una competenza esclusiva di un reparto rispetto all’altro. Per tutte queste ragioni, a seguito della riorganizzazione delle degenze del Dipartimento di Chirurgia secondo un modello dipartimentale per intensità di cura (già descritta), è stato realizzato nel giugno del 2007 un accorpamento delle degenze di chirurgia generale in due aree, di cui una per la medio alta intensità con 28 letti, posta al IV piano del monoblocco ed una di 30 letti in condivisione con le altre specialità chirurgiche, per la degenza breve (week hospital) posta al V piano del monoblocco. Organizzativamente l’accorpamento ha anche consentito di unificare i turni di guardia, le pronte disponibilità e la presenza in Pronto Soccorso. Tra il 2007 ed il 2008 si prevede la soppressione delle due strutture di chirurgia generale e la istituzione di una nuova struttura La riorganizzazione proseguirà, per culminare nel nuovo Atto aziendale, anche attraverso l’identificazione di nuove strutture semplici orientate alla gestione di specifiche categorie di pazienti (oncologia, patologie d’organo ecc.) e di specifiche tecniche chirurgiche (laparoscopia). Dovrà inoltre essere valutato il grado di integrazione tra Dipartimento di Chirurgia e le strutture diagnostiche afferenti ad altri dipartimenti allo scopo di raggiungere la massima integrazione e di offrire ai pazienti una risposta adeguata e locale . La soppressione delle due strutture di chirurgia generale e la creazione di un’unica nuova struttura renderà inoltre più efficiente l’organizzazione del personale dirigente e infermieristico. Se da un lato infatti, la nuova struttura e la identificazione e la valorizzazione delle competenze interne, attraverso la creazione di strutture semplici orientate alle specificità cliniche, dovrebbero garantire un miglioramento delle capacità di attrazione del nostro ospedale, la riorganizzazione porrà anche l’esigenza di differenziare i compiti dei dirigenti attraverso un incremento produttivo e una riorganizzazione del personale.


Area Medica L’area medica è coinvolta nei cambiamenti dell’organizzazione ospedaliera che deve far fronte alle esigenze dei pazienti anziani, all’incremento delle patologie cronico-degenerative, al gran numero di ricoveri in urgenza e di pazienti con comorbilità multiple e all’aumento di complessità dei casi. In questo contesto è indispensabile la flessibilità dell’impostazione clinica e l’approccio globale al paziente; gli internisti e i geriatri sono fra i più orientati ad offrire queste caratteristiche oltre che un’attività clinica sempre più evidence-based e di corretta gestione dei “consumi” sanitari. Contemporaneamente l’ospedale si caratterizza sempre più per assistere pazienti nella fase acuta della malattia, con necessità di elevato livello di specializzazione, di tecnologia e riduzione dei tempi di degenza. I più recenti documenti di programmazione sanitaria regionali prevedono la strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la complessità assistenziale, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica; il modello è stato posto anche alla base della costruzione del Nuovo Ospedale di Biella. I nuovi modelli organizzativi di degenza medica prevedono una maggiore separazione delle aree per attività di elezione da quelle per il trattamento dell’emergenza e l’organizzazione delle degenze per moduli omogenei organizzati per tipologie delle cure prestate (secondo l’intensità). I livelli di intensità di cure previsti sono: livello 1, intensivo e subintensivo; livello 2, acuti; livello 3, post-acuti e l’attività di day-service/day-hospital/ambulatoriali (quest’ultima prevista il più possibile separata dal settore delle degenze). Il modello per livelli di intensità di cure punta a far evolvere il sistema di cura tradizionale, incentrato sulle tradizionali discipline mediche, se non addirittura su singole patologie, verso un modello incentrato sul bisogno di intensità di cura e di assistenza del paziente. Esso favorisce anche l’integrazione delle attività di tipo dipartimentale negli ambiti specialistici affini. I differenti livelli assistenziali riescono a soddisfare la necessità del paziente acuto (quadro clinico non stabilizzato, inquadramento diagnostico non definito, programma terapeutico non definito o completato) e questo permette di dare risposte a tutte le necessità assistenziali, in particolare fornendo tipologie di cure oggi poco diffuse ma quanto mai necessarie. Negli ospedali per acuti spesso vi sono pazienti che non richiedono cure intensive in senso vero e proprio, ma che presentano bisogni assistenziali maggiori di quelli normalmente forniti in un reparto “tradizionale”. Questi pazienti possono richiedere un frequente monitoraggio dei segni vitali e/o interventi diagnostico-terapeutici e/o di nursing mirati, ma generalmente non necessitano di un monitoraggio invasivo o trattamento intensivo. È impensabile organizzare queste tipologie assistenziali in ciascuna delle strutture specialistiche presenti mentre il modello di Area Funzionale organizzata per livelli di


intensità consente queste attività che sarebbero sostenibili ed efficaci solo in ospedali con grande bacino d’utenza. L’organizzazione inoltre è flessibile nell’utilizzo degli spazi di degenza, in relazione alla dinamica della domanda, che tiene conto sia degli accessi in urgenza dal Pronto Soccorso che dell’ordinaria accettazione programmata e consente sia un’ottimizzazione dell’uso delle risorse che lo sviluppo della eccellenza professionale e della qualità dell’assistenza.

Gli indicatori di performance ospedaliera della ASL 12, già illustrati nel PRR 2006-07 indicano, soprattutto per l’area medica, bassi tassi di ospedalizzazione, basso numero di posti letto, elevati tassi di occupazione spesso superiori al 100%, elevata appropriatezza di ricovero e costante impiego di letti afferenti a strutture chirurgiche per il ricovero di pazienti medici (fenomeno dei “letti a carico”). Tale fenomeno nel 2006 ha riguardato complessivamente 837 pazienti e 2342 giornate di degenza; in tali ricoveri, che hanno interessato in oltre la metà dei casi la medicina interna e la geriatria, l’assistenza ha dovuto essere garantita in reparti diversi da quelli di naturale destinazione. Questo dato documenta in modo ulteriore la carenza di posti letto di area medica di cui soffre l’attuale presidio, infatti il carico di 837 pazienti e 2343 giornate di degenze giustificherebbe sin da oggi l’apertura di una nuova area di degenza, intervento che la nostra azienda intende adottare, senza attendere il nuovo ospedale. Pur in presenza di una buona efficienza, documentata da tali indicatori, l’esigenza di posti letti aggiuntivi, da assegnare al dipartimento, si è fatta infatti negli ultimi anni sempre più pressante. L’attuale struttura ospedaliera appare sottodimensionata rispetto ai volumi che dovrà erogare il nuovo polo ospedaliero di Biella, è quindi fondamentale iniziare un percorso di crescita produttiva e di risorse, funzionale al recupero dell’elevata mobilità passiva, e al graduale raggiungimento degli oltre 500 posti letto (a fronte dei circa 400 attuali) previsti nella nuova struttura. Nel biennio 2007 – 08 l’Azienda prevede l’implementazione di circa 20 letti di degenza di area medica, di cui 8 già attivati e 10 da destinare allo SPDC e del relativo personale di assistenza (20 unità). I nuovi posti letto saranno finalizzati a coprire il cronico fabbisogno di posti letto delle strutture oggi afferenti ai Dipartimenti di Medicina e Geriatria e delle Specialità Mediche, in relazione ai tassi di occupazione dei relativi reparti che negli ultimi anni si sono attestati per la sola degenza ordinaria, su valori anche superiori al 100%. Complessivamente dall’attuale numero di 169 letti, oggi attribuiti ai dipartimenti medico e delle specialità mediche, a cui si devono aggiungere i 35 di post-acuzie (riabilitazione e lungo degenza) si ipotizza di giungere ai 217 di acuzie e 59 di post-acuzie (comprensivi di quelli oggi assegnati alla post – acuzie del Belletti Bona .


Negli anni successivi (2008-10) il processo teso al recupero della mobilità dovrà proseguire, sia attraverso il recupero della mobilità di branca, sia attraverso l’assorbimento di una quota di ricoveri di post-acuzie, che attualmente ricadono su reparti chirurgici e medici, che dovrebbero invece essere orientati a gestire specifiche situazioni di acuzie (cardiologia, ortopedia, neurologia, urologia, chirurgia ecc.). Una prima valutazione delle aree riconvertibili in degenza ha fatto emergere che il primo intervento dovrebbe essere effettuato per il recupero del VI piano del monoblocco, area storicamente dedicata alla degenza e solo recentemente riconvertita ad altre funzioni. In particolare nel sesto piano del monoblocco, che ha una potenzialità teorica di almeno 56 posti letto, potrebbero come già delineato nel capitolo dedicato all’integrazione ospedale territorio, trovare collocazione le degenze di post acuzie, attualmente intese come Lungodegenza e Medicina Riabilitativa, il piano dovrebbe anche garantire spazi sufficienti per collocare le attività ambulatoriali di fisioterapia. In questo modo sarebbe possibile far uscire dall’attuale collocazione nella palazzina delle Medicine due aree di degenza, dedicate alla degenza di pazienti in uscita dall’ospedale (post-acuti), liberando così spazi in grado di accogliere la maggior parte delle degenze di area medica. L’eventuale ulteriore trasferimento della medicina d’urgenza nell’area attualmente occupata dal day hospital di oncologia e il conseguente trasferimento dello stesso (e del DH di pneumologia) al II piano del monoblocco consentirebbe una effettiva graduazione delle degenze e dei servizi in aree a diverso setting organizzativo e a diversa intensità assistenziale (semintensiva, acuzie, day hospital, poliambulatorio ecc.). L’implementazione di posti letto terrà conto anche di aspetti organizzativi e funzionali con l’obiettivo di garantire la massima contiguità fisica e funzionale ad attività che, sia pure attualmente inserite in reparti e dipartimenti diversi (quello di Medicina e Geriatria e quello delle Specialità Mediche), sono riconducibili ad aree funzionali omogenee di cura ed assistenza. In termini generali nell’area medica si possono distinguere le seguenti aree di attività

- area ambulatoriale - area del ricovero diurno medico - area di ricovero di urgenza/emergenza e semiintensiva - area del ricovero ordinario medico - area della post acuzie

Dall’analisi dell’attuale attività di alcuni reparti del Dipartimento di Medicina e Geriatria si sono raccolti interessanti spunti di riflessione per la futura riorganizzazione. Le tabelle seguenti indicano il case mix dei reparti di Geriatria, Medicina Interna e Medicina d’Urgenza nel 2006 e documentano la sostanziale sovrapposizione della


casistica. In tutti e tre i reparti le diagnosi di scompenso cardiaco e di patologia cerebrovascolare rappresentano da ¼ ad 1/3 della casistica di reparto, anche gli altri DRG si distribuiscono in modo omogeneo, con una tradizionale e specifica prevalenza della patologia ematologica ed epatologica in medicina interna. Complessivamente più della metà della casistica è concentrata in Medicina interna, le degenze medie sono sovrapponibili in Medicina e Geriatria mentre sono più brevi in Medicina d’Urgenza, il peso medio presenta invece un andamento apparentemente contraddittorio con un valore più elevato in geriatria e medicina interna e più basso in medicina d’urgenza, tale dato risente tuttavia della durata media della degenza. Geriatria: attività 2006 TOTALE DIMESSI: 584

DEGENZA TOTALE: 8.762

DEGENZA PERC. SUL CASE MIX: 32,16

DEGENZA MEDIA 15,00

PESO MEDIO: 1,4969

Medicina Interna: attività 2006 TOTALE DIMESSI: 1.170


DEGENZA MEDIA: 14,22


PESO MEDIO: 1,3777

Medicina d’Urgenza: attività 2006 TOTALE DIMESSI: 382



DEGENZA MEDIA: 4,85

PESO MEDIO: 1,1330


Geriatria: primi 20 DRG 2006 Num. % DRG Descrizione dim. rep. 127 Insufficienza cardiaca e shock 79 13,53

014 Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA 68 11,64

089 Polmonite semplice e pleurite, eta' >17 con CC 29 4,97

395 Anomalie globuli rossi, eta' >17 25 4,28

088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 23 3,94

120 Altri interventi su app. circolatorio 16 2,74

429 Disturbi organici e ritardo mentale 16 2,74

128 Tromboflebite vene profonde 12 2,05

007 Int. su nervi periferici e cranici ed altri int. su sist. nervoso con CC 11 1,88

316 Insufficienza renale 11 1,88

082 Neoplasie app. respiratorio 10 1,71

203 Neoplasie maligne app. epatobiliare o pancreas 10 1,71

416 Setticemia, eta' >17 10 1,71

076 Altri interventi su app. respiratorio con CC 8 1,37

263 Trapianti pelle e/o sbrigliam. per ulcere pelle o cellulite con CC 8 1,37

294 Diabete, eta' >35 8 1,37

320 Infezioni rene e vie urinarie, eta' >17 con CC 8 1,37

034 Altre malattie del sist. nervoso con CC 7 1,20

087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 7 1,20

130 Mal. vascolari periferiche con CC 7 1,20

Medicina Interna: primi 20 DRG 2006 Num. % DRG Descrizione dim. rep.

127 Insufficienza cardiaca e shock 157 13,42

395 Anomalie globuli rossi, eta' >17 64 5,47



202 Cirrosi ed epatite alcolica 50 4,27

294 Diabete, eta' >35 43 3,68


203 Neoplasie maligne app. epatobiliare o pancreas 31 2,65

174 Emorragia gastrointestinale con CC 30 2,56

082 Neoplasie app. respiratorio 25 2,14

078 Embolia polmonare 21 1,79

015 TIA e occlusioni precerebrali 20 1,71

410 Chemioterapia senza dia. secondaria di leucemia acuta 20 1,71

090 Polmonite semplice e pleurite, eta' >17 senza CC 18 1,54

297 Disturbi nutrizione e metabolismo, eta' >17senza CC 17 1,45


088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 16 1,37

205 Mal. fegato escl. Neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcoolica con CC 16 1,37

172 Neoplasie maligne app. digerente con CC 15 1,28

204 Mal. pancreas escl. neoplasie maligne 15 1,28


Medicina d’Urgenza: primi 20 DRG 2006 Num. % DRG Descrizione dim. rep. 127 Insufficienza cardiaca e shock 79 20,7

174 Emorragia gastrointestinale con CC 27 7,07



078 Embolia polmonare 21 5,50

450 Avvelenamenti ed effetti tossici da farmaci, eta' >17 senza CC 21 5,50


144 Altre diagnosi relative app. circolatorio con CC 12 3,14

449 Avvelenamenti ed effetti tossici da farmaci, eta' >17 con CC 10 2,62

140 Angina pectoris 9 2,36

138 Aritmia e alterazioni conduzione cardiaca con CC 8 2,09

175 Emorragia gastrointestinale senza CC 8 2,09

204 Mal. pancreas escl. neoplasie maligne 8 2,09

142 Sincope e collasso senza CC 7 1,83

032 Commozione cerebrale eta' >17 senza CC 6 1,57

145 Altre diagnosi relative app. circolatorio senza CC 6 1,57

294 Diabete, eta' >35 6 1,57

025 Convulsioni e cefalea eta' >17 senza CC 5 1,31


139 Aritmia e alterazioni conduzione cardiaca senza CC 5 1,31

Un ulteriore approfondimento sull’attività del reparto di Medicina d’urgenza fa emergere che sui 711 pazienti complessivamente gestiti 382 sono stati dimessi e 329 trasferiti ad altro reparto ospedaliero Le diagnosi relative a quest’ultima tipologia di pazienti non sono diverse da quelle documentate per i dimessi si riportano di seguito le diagnosi più frequenti tra i pazienti trasferiti:

1. Insufficienza cardiaca e shock 2. Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA 3. Edema polmonare e insuff. Respiratoria, 4. Setticemia, eta' >17 5. Emorragia gastrointestinale 6. Polmonite semplice e pleurite, eta' >17 con CC 7. Embolia polmonare

Per quanto riguarda la destinazione dei pazienti trasferiti si conferma la prevalente attinenza della casistica all’area medica sui 329 pazienti trasferiti nel corso del 2006 la destinazione è stata: 107 in Medicina interna, 76 in Geriatria, 64 in Pneumologia, 27 in Neurologia, 20 in Cardiologia e 9 in UTIC, 18 in rianimazione, 7 in Chirurgia Generale e 3 in Ortopedia. La capacità ricettiva in termini di trasferimento da altri reparti è stata di 50 pazienti di cui circa la metà dalla Rianimazione e la restante quota da reparti per acuti prevalentemente medici.


Nel contesto dell’area medica si pone quindi il tema della riorganizzazione del settore dell’emergenza urgenza e in particolare del Pronto soccorso. Tale riorganizzazione ha l’obiettivo di realizzare una maggiore integrazione tra pronto soccorso e reparti di degenza di area medica migliorando la collaborazione e la funzionalità dell’intero ospedale La struttura di Medicina Chirurgia d’accettazione d’urgenza (MCU), ha iniziato la sua attività nel marzo del 2003, dapprima con un numero limitato di letti fino ad arrivare ai 12 di oggi ( più 2 dedicati all’OBI). L’obiettivo della struttura era ed è quello di accettare l’utente inviato dal Pronto Soccorso che per problematiche cliniche internistiche o chirurgiche si trovi in un grave stato di instabilità ma che non necessita di presidi di supporto invasivi per sopravvivere, quali ad esempio il tubo endotracheale; l’instabilità clinica può essere individuata sia da una reale e presente alterazione dei parametri vitali per cause gravi (insuff. respiratoria, cardiocircolatoria, metabolica, neurologica, traumatica,ecc) o dalla possibilità di una veloce alterazione di tali parametri al momento stabili per un possibile aggravamento delle condizioni cliniche, fatto prevedibile da monitorizzare nelle ore immediatamente successive al ricovero (trauma cranico, intossicazioni varie, politraumi, ecc) L’utente ricoverato in questa unità di cura necessita quindi di un monitoraggio delle funzioni vitali costante e utilizzo di strumenti adeguati, presenza di personale competente e in grado di rilevare e correttamente interpretare tutti i dati e le variazioni presenti, il quale deve essere in grado di erogare assistenza di base e specialistica: per il mantenimento delle condizioni di benessere di base (igiene, prevenzione decubito, alimentazione, ecc.), per l’utilizzo corretto di presidi ed apparecchiature complesse presenti sull’utente (CPAP, cateteri arteriosi e venosi, ecc.) e deve saper correttamente e tempestivamente applicare tutte quelle manovre definite salvavita in caso di necessità (BLS-D, ACLS, ecc.).

Attualmente la struttura di Medicina e Chirurgia d’Urgenza che dispone di 12 posti letto, recentemente portati a 14, a causa del numero limitato di posti letto disponili e come documentato dalle tabelle, ha risposto solo in parte all’esigenza di ricovero di questo tipo di pazienti, facendosi carico di un numero consistente di ricoveri senza caratteri di urgenza e/o instabilità. D’altro lato alcuni reparti per acuti ma anche per cronici (cardiologia, medicina, lungodegenza, pneumologia ecc.) si sono dotati di un’organizzazione interna, attraverso l’acquisizione di attrezzature e la disponibilità di personale qualificato, in grado di far fronte alla gestione di situazioni di instabilità clinica. A giudizio unanime, a seguito di un approfondito dibattito all’interno dei Comitati di Dipartimento, del Servizio infermieristico e del Collegio di Direzione una tale dispersione di personale e di risorse deve essere superata, aggregando in un’unica

area di degenza tutta la instabilità clinica (come si è visto prevalentemente medica) e la gestione semiintensiva.


Tale area avrà il proprio riferimento organizzativo nel Dipartimento di Medicina , ma potrà essere utilizzata da tutte le strutture che hanno pazienti critici anche se appartenenti ad altri dipartimenti. Da questo punto di vista l’intervento riorganizzativo dovrà prevedere la trasformazione della Struttura Complessa di Medicina e Chirurgia d’Urgenza struttura complessa per il coordinamento delle attività di emergenza (Pronto Soccorso, OBI e 118) e la costituzione di una Struttura semplice Semintensiva

afferente al Dipartimento di Medicina Con tale modello appare quindi possibile prevedere una progressiva e più forte aggregazione dell’area medica allo scopo di organizzare la degenza in area funzionale medica e per intensità di cura (semintensiva, acuzie, post acuzie, day hospital). In tale modello i posti letto non dovrebbero essere rigidamente assegnati alle diverse specialità ma dovrebbe esistere un numero di riferimento basato sugli indici storici di attività; comunque l’area dovrebbe garantire la piena flessibilità per fronteggiare eventuali picchi di domanda. Un possibile scenario potrebbe prevedere una degenza di area medica per acuti suddivisa sui tre piani del vecchio ospedale: una di circa 20 posti letto (2° piano) collocata nell’attuale sede della Geriatria, una di 45 posti letto (4° piano) collocata nell’attuale sede della Medicina Interna, una nuova area di circa 30 letti (3° piano) collocata nell’attuale sede della Lungodegenza, ampliata all’area degli ambulatori di Medicina ed eventualmente al DH di oncologia. Attraverso tale riorganizzazione si potrebbero individuare tre diverse aree di degenza:

1. una a medio/bassa assistenza 2. una per i pazienti acuti stabilizzati e ricoveri elettivi 3. una ad alta complessità clinica e/o assistenziale per pazienti acuti instabili

Con tale modalità organizzativa potrebbe altresì essere graduata l’intensità assistenziale bilanciando il numero di infermieri professionali e operatori addetti all’assistenza in base alle caratteristiche dei pazienti ricoverati. Tale riorganizzazione che potrebbe prevedere uno spostamento dell’attività di day hospital oncologico, ematologico e pneumologico dovrà essere valutata ulteriormente in riferimento all’attività di preparazione dei farmaci antiblastici Nell’ambito dell’area medica sono previsti oltre agli interventi di potenziamento delle degenze, anche alcuni interventi sull’assetto organizzativo e in particolare la valorizzazione di professionalità e la diversificazione dell’offerta su settori specifici di assistenza oggi non sufficientemente presidiati, per esempio per la allergologia, la

ematologia, l’emodinamica, l’area semiintensiva Incremento produttivo e recupero di mobilità passiva Pur in un scenario completamente diverso rispetto a quello chirurgico anche l’area medica presenta criticità produttive che necessitano di essere recuperate allo scopo di offrire ai cittadini biellesi una risposta più accessibile e appropriata ai bisogni di salute. Tra queste si evidenziano la medicina interna ed ematologia, la cardiologia


oltrec alla la medicina riabilitativa di cui si è già parlato nel capitolo dedicato al Dipartimento Territorio & Ospedale. Le pagine successive riassumono una proiezione di recupero produttivo per alcune aree a maggiore sofferenza. Anche in questo caso valgono le considerazioni svolte in precedenza. Si tratta di una proiezione di massima su andamenti futuri solo in parte controllabili. In particolare non è noto quale sarà l’evoluzione della domanda della popolazione del nostro territorio né quella dell’offerta degli erogatori pubblici e privati, sia interni, sia esterni al territorio. In presenza di scenari di ulteriore incremento produttivo, il recupero della produzione interna potrebbe far scendere la mobilità passiva solo in piccola parte, al contrario se la domanda locale, per le aree chirurgiche più critiche (ortopedia, chirurgia generale, urologia ecc.), si abbassasse e i tassi di ospedalizzazione si allineassero ai valori medi regionali, la produzione complessiva sarebbe destinata a scendere mentre la quota coperta dalla produzione interna crescerebbe. In un scenario ancora incerto è possibile ipotizzare per tutta l’area medica un recupero ulteriore di mobilità (dell’ordine del 5-10%) pur in un quadro che non evidenzia criticità simili a quelle dell’area chirurgica. Di seguito si riporta in dettaglio la possibile evoluzione dell’attività cardiologia su cui l’Azienda ha già operato importanti investimenti in tecnologie e professionisti e per la quale è previsto un ulteriore potenziamento. Cardiologia

L’attività cardiologica presenta criticità che discendono dalla storica assenza di un’attività interventistica, corretta solo negli ultimi anni a partire dal 2004 L’incidenza dell’infarto miocardio nella provincia di Biella, pur in media con i dati regionali, risulta significativa (118 casi per 100.000 abitanti nel 2003) così pure come l’incidenza dell’angina pectoris (290 casi per 100.000 abitanti). Per far fronte a questo bisogno, dal giugno 2004 presso la Struttura di Cardiologia dell’ASL 12 è stato riattivato il Servizio di Emodinamica diagnostica, che permette attraverso lo studio coronarografico di procedere ad una stratificazione prognostica accurata del paziente con malattia coronarica. Dall’avvio dell’attività al maggio del 2006 sono stati realizzati più di 600 studi coronarografici e nel febbraio del 2006 è stata implementata anche l’attività di emodinamica terapeutica. L’avvio è stato preceduto da un percorso formativo presso la Cardiologia universitaria dell’Ospedale S. Giovanni Battista di Torino e da una consulenza bisettimanale di un emodinamista interventista della stessa Divisione universitaria. È stato inoltre concordato e ottenuto uno stand-by cardiochirurgico presso la SC di Cardiochirurgia dell’Azienda Ospedaliera Maggiore di Novara. Nel 2006 sono state così realizzate 224 angioplastiche e 499 coronarografie. La nuova attività ha avuto un significativo e positivo impatto sui livelli di produzione della struttura cresciuti del 10% rispetto all’analogo periodo del 2005 e sulla mobilità passiva il cui impatto rispetto all’analogo periodo 2005 è stato ridotto del 35%.


Tuttavia i livelli di mobilità registrati nel 2006 permangono elevati complessivamente infatti nel 2006 a fronte di una produzione interna di 5.650.578, la produzione in mobilità passiva è stata di 3.726.365 (= 9.376.943). Per far fronte a tale criticità e in previsione dell’avvio del nuovo ospedale per i prossimi anni si prevede un’implementazione dell’attività interventistica con il raggiungimento di una copertura del servizio sulle 24 ore e nei 7 giorni settimanali e un ulteriore recupero della mobilità per rispondere ad almeno il 70% della domanda.


Area dei servizi diagnostici In questo settore non si rilevano pesanti criticità organizzative e produttive tuttavia vista la rilevanza strategica del settore andrà valutato trasversalmente alle strutture:

• l’esigenza di un incremento produttivo connesso alla necessità di far fronte alla prevista maggiore produzione di ricovero;

• l’esigenza di un adeguamento tecnologico delle apparecchiature anche in relazione al nuovo ospedale;

• l’esigenza di un potenziamento del personale soprattutto tecnico • l’esigenza di integrazione delle attività e delle apparecchiature nel contesto

dell’area sovrazonale, anche alla luce dei nuovi documenti di pianificazione regionale sulle aree laboratoristiche e trasfusionali, oltreché della pianificazione sovrazonale della attività di radioterapia, medicina nucleare e fisica sanitaria.

Da un punto di vista organizzativo andrà valutata la valorizzazione delle professionalità interne e/o la creazione di nuove SOS (radiologia interventistica e diagnostica invasiva anatomo – patologica). Laboratorio Analisi Punti di forza Gestione economica, qualità del servizio e soddisfacimento della domanda

E’ stata ottenuto un buon livello qualitativo mediante l’adozione, seppure in modalità autodidatta e non formalizzata, degli strumenti messi a disposizione dal sistema per la gestione della qualità ISO 9001:2000 con particolare riguardo alla prevenzione, identificazione e trattamento di eventuali “non conformità” rispetto alle regole stabilite. La mobilità passiva del settore si mantiene costantemente bassa negli anni. Il programma di gestione del Laboratorio, seppur presente dal 1984 e ormai difficilmente manutenibile, offre ancora oggi elevate prestazioni anche grazie all’utilizzo al meglio di tutte le funzioni offerte e alle numerose personalizzazioni che nel tempo sono state fatte. Buona professionalità e capacità di adattamento

Esiste una buona professionalità del personale ed una buona integrazione tra personale esperto e personale giovane Pur nella ristrettezza di risorse, il personale del Laboratorio ha sempre dimostrato disponibilità per superare le emergenze che si sono presentate (assenze non previste, fermi macchina per guasti, defaillance del sistema informatico ecc.). Allo stesso modo si è sempre dimostrato recettivo nei confronti di modifiche organizzative volte a migliorare il servizio offerto o a supplire alla sua costante diminuzione. Infatti l’attività del laboratorio è costantemente cresciuta negli anni pur con una costante riduzione di risorse.


Relazioni con i clinici e le strutture ospedaliere

Viene eseguito un ampio ventaglio di prestazioni tra cui molti esami considerati specialistici dalla Regione Piemonte. E’ costantemente aperto un canale di comunicazione con i medici dei reparti ospedalieri ed anche con quelli di Medicina Generale per supportarli nell’interpretazione dei risultati ed eventualmente ripetere le determinazioni in caso di discordanza tra risultato del referto e clinica . Criticità Qualità percepita dall’utente

Mentre è riconosciuta una buona qualità del referto fornito anche alla luce del basso numero di manifestazioni di perplessità riguardo ai risultati sia da parte dei clinici che da parte dei pazienti, la qualità percepita a livello di accettazione non è ottimale e probabilmente si riflette sull’immagine che l’utente si fa di tutta l’azienda Sanitaria. I punti carenti riguardano:

1) il Centro Prelievi di Biella che presenta criticità logistiche perché inadeguato, per dimensioni, a sostenere grandi afflussi di utenza dell’ordine di 400-500 persone/die: ciò genera una sensazione di caos solo in parte mascherata da un’organizzazione che tende a favorire un tourn-over elevato degli utenti

2) la mancanza di un accesso diretto, anche in questo caso in parte mascherato dalla mancanza di tempi di attesa e dalla possibilità di prenotazione degli esami attraverso le farmacie

3) i frequenti errori presenti sulle prenotazione (esami mancanti, ticket errati ecc), anche a causa della difficoltà d’uso del nuovo programma informatico (SGP), che generano ritardi nell’esecuzione dei prelievi per la necessità di correzione e perplessità negli utenti sulla correttezza amministrativa.

4) La mancanza di un servizio per gestire la richiesta di esami poco frequenti che attualmente obbligano l’utente a spostarsi in altre ASL generando inoltre una mobilità passiva indotta sugli esami concomitanti.

Centro Prelievi

il Laboratorio storicamente si è fatto carico, ed ancora continua a gestire tutta l’attività del centro Prelievi di Biella, in cui si concentra anche l’utenza extracittadina con una media giornaliera di 400- 450 prelievi, garantendo personale medico, infermieristico, tecnico, amministrativo ed ausiliario ed avvalendosi del supporto di personale volontario per l’accoglienza dell’utenza. La presenza di ben 27 punti prelievo sul territorio, molti con bassi livelli di attività, crea dispersione di forze e si ripercuote sul Centro Prelievi con incremento del numero di passaggi quotidiani. Attività in costante regime di emergenza

La continua contrazione di personale che si è avuta in questi anni, derivante da pensionamenti e trasferimenti non sostituiti, determina una situazione di costante emergenza, più o meno accentuata nel tempo da ulteriori assenze per malattie e


gravidanze. Finora si è cercato di far fronte con modifiche organizzative, eliminazione di attività ridondanti, miglioramento dell’appropriatezza della richiesta, richiesta di maggiore impegno da parte del personale, ecc., ma attualmente gli spazi di miglioramento non sono più sufficienti e il rischio è un calo di qualità. L’ipotesi di incremento di attività dell’Ospedale comporta un incremento di lavoro anche per il Laboratorio, più difficile da assorbire in Microbiologia perché in questo settore la parte manuale è decisamente più importante e perché l’interpretazione del dato non può essere automatizzata. Non c’è infatti più il tempo per rivedere e rimeditare il lavoro fatto nel corso della giornata ed il controllo dell’attività viene fatto quasi esclusivamente affidandosi alle elaborazioni informatiche con i loro limiti. Inoltre molte volte, per necessità, il personale viene dirottato in un settore sguarnito senza un adeguato periodo di addestramento con il rischio che commetta errori. Sono frequenti infine le modifiche all’ultimo momento dei turni per garantire contemporaneamente la guardia attiva 24 ore su 24 ed il presidio di tutti i settori. Questi fatti incidono sul personale, in particolare sui tecnici, tanto che si notano già piccoli segni di cedimento in quelli meno motivati che non riescono a comprendere i motivi per cui, a seguito di un generale apprezzamento sul Laboratorio non viene data loro l’opportunità di lavorare con meno stress. Il sistema informatico

Il sistema informatico del laboratorio è presente dal 1984 e presenta caratteristiche di sempre più difficoltosa manutenzione e compatibilità con il sistema informatico aziendale. Il cambio di sistema pone alcuni problemi:

1) La inderogabilità di trasmigrazione non manuale degli archivi gestionali dal vecchio al nuovo previa opportuna modifica dei file (aggiunta e/o eliminazione di campi, modifica della lunghezza e del tipo ecc.). Il motivo è la complessità delle informazioni che nel tempo sono state inserite nel sistema e che concorrono, magari senza ricordare che esistono, alle varie elaborazioni.

2) La opportunità, almeno per alcuni esami, di riportare i risultati in storico per garantire un controllo sui precedenti senza soluzione di continuità.

3) La disponibilità degli archivi per quelle elaborazioni di controllo e statistiche che non rientrano propriamente nei programmi di laboratorio ma per mezzo delle quali si possono operare scelte oggettive

4) L’interscambiabilità di dati con i programmi di prenotazione al fine di una corretta gestione dei flussi

5) La necessità di avere un programma di accettazione pazienti veloce e funzionale al fine di fare un buon accesso diretto

6) L’interscambiabilità dei dati con il Laboratorio di Riferimento del quadrante (Novara)


Il rinnovo delle attrezzature

Buona parte della strumentazione di laboratorio è giunta a scadenza service e va rinnovata attraverso gare che richiedono tempi relativamente lunghi. Inoltre l’aggiornamento tecnologico pone problemi di sovraccarico di tenuta del sistema elettrico già segnalato dall’ufficio tecnico. La centralizzazione della NAT e il piano regionale sui Laboratori

La centralizzazione della NAT su Novara poteva essere l’occasione per il recupero di personale ma ad oggi non si è ancora realizzata La necessità di adeguamento al D.G.R. sui Laboratori prevede lo spostamento di esami specialistici (individuati con la lettera “S”) presso Centri di Riferimento regionali. Sono necessarie garanzie sul mantenimento del livello qualitativo delle prestazioni anche in relazione ai tempi di risposta, ed al mantenimento o diminuzione degli attuali costi e la garanzia che non ci sia un appesantimento per l’invio delle anagrafiche campioni e pazienti perché questo porterebbe ad un notevole impegno del laboratorio, specialmente per quanto riguarda il personale ed andrebbe a beneficio dell’Asl ricevente.. L’accesso diretto

L’avvio dell’accesso diretto è una priorità improcrastinabile e la cui assenza è una criticità della nostra azienda, anche a fronte del buon funzionamento dei processi di laboratorio. Obiettivi Organizzativi e Strategie di Intervento

Avvio dell’accesso diretto

Per migliorare la fruibilità del servizio sono previste una serie di azioni: 1) Attivazione di un nuovo punto prelievi su Biella per procedere ad un accesso diretto. Le opzioni sono :

- sede ex INAIL - sede ex Azimuth - Poliambulatorio di via Carlo Fecia (attuale fisiatria)

2) Riorganizzazione dell’attività di prelievo sul territorio già avviata con risultati positivi riguardo al decongestionamento del Centro Prelievi di Biella 3) Progressiva attivazione su tutto il territorio di accesso diretto a partire dal Centro Prelievi di Cossato. Altre possibili opzioni per diluire il flusso di utenti potrebbero essere l’apertura del servizio anche al sabato ed il dilatamento dell’orario di apertura giornaliero (es. 7,00-10,00) ma entrambe comportano un incremento del personale sanitario Per le azioni citate è necessaria sia una riorganizzazione dell’attività dei prelevatori e sia un incremento del personale amministrativo perché l’accesso diretto assorbe molte risorse. Ad esempio per Biella è necessaria l’apertura contemporanea di


almeno 8 sportelli. Attualmente il personale amministrativo del laboratorio è composto da n. 5 unità di cui due in procinto di pensionamento. L’avvio dell’accesso diretto non è condizionato dal sistema informatico in quanto l’attuale programma su AS 400 già lo prevede e lo esegue in modo adeguato. La partenza con il vecchio programma riduce anzi le variabili che possono condizionarne il successo. Rinnovo del parco attrezzature

Tutti i rinnovi delle gare per le attrezzature sono in corso. Per i problemi sui carichi elettrici si ipotizza un decentramento di alcune attività in altri luoghi. (locali del VII° piano quando saranno liberati del la NATo locali ricavabili presso il nuovo Centro Prelievi). Il frequente interscambio tra settori consiglia la prima ipotesi, a meno di istituire presso il Centro Prelievi un Centro per la Terapia Anticoagulante Orale che però richiederebbe un incremento di risorse. Nel rinnovo delle apparecchiature vengono tenuti in debito conto l’aumento dell’attività a favore dei degenti conseguente ad un recupero di mobilità passiva sui ricoveri e il trasferimento delle stesse al nuovo Ospedale. Cambio del sistema informatico

Sono in fase di acquisizione le informazioni sui programmi di Laboratorio attualmente più diffusi a livello nazionale, al fine di valutare le differenze rispetto al programma attuale. Data la peculiarità dei programmi di Laboratorio è indispensabile instaurare un contatto diretto con l’a futura azienda fornitrice, senza intermediazioni. Particolare cura viene posta nel giudicare la parte di programma dedicata all’accettazione dei pazienti in quanto dovrà sostituire l’attuale per eseguire l’accesso diretto Piano regionale sui Laboratori

Sono già stati avviati colloqui preliminari con la ditta responsabile della manutenzione del programma informatico del Centro Trasfusionale di Novara per implementare la trasmissione informatica delle richieste di esecuzione NAT. Per gli altri esami specialistici andranno valutati tempi, modi, costi e garanzie di un buon servizio per l’utenza biellese. Invio referti a mezzo posta

Estensione a tutto il territorio dell’invio referti a mezzo posta alla luce del gradimento della sperimentazione fatta presso il Centro Prelievi di Biella.


Radiologia Punti di forza e criticità Il principale punto di forza della Radiologia dell’ASL 12 è la qualità del prodotto diagnostico che fornisce e il gradimento del servizio all’utenza, purtroppo testimoniato da lunghi tempi di attesa per diverse prestazioni. L’attività diagnostica per l’Ospedale è garantita, in tutti i settori, su standard più che soddisfacenti in termini di celerità e qualità delle prestazioni, anche per DS e DH. Le apparecchiature ecografiche, TC, RM e mammografiche installate sono di buon livello. Fortemente carente è la dotazione di Sale di diagnostica radiologica tradizionale, sia in termini quantitative che qualitativi, essendo quasi tutte state installate da più di 10 anni. L’avvenuta completa digitalizzazione dei sistemi di acquisizione delle immagini potrebbe consentire in tempi brevi il passaggio a sistemi di refertazione a monitor e di archiviazione digitale. Il personale attualmente in attività è fortemente carente nel settore TSRM, dove non è possibile garantire il pieno utilizzo delle attrezzature installate, la programmazione delle attività e la formazione, e la copertura del turno di presenza notturna, indispensabile in una struttura delle dimensione dell’Ospedale di Biella. L’implementazione di un’attività di radiologia interventistica, esigenza emersa da parte della componente clinica comporterà un ulteriore investimento in personale e attrezzature. Nel suo complesso la dotazione organica e di attrezzature della Radiologia di Biella non appare dimensionata per garantire le prestazioni radiologiche per pazienti esterni dell’ASL 12 con tempi di attesa contenuti, anche per il continuo incremento della richiesta; sarebbe necessario un incremento di attività almeno del 30%, ottenibile o con potenziamento del personale e delle attrezzature, o con trasferimento di attività a centri accreditati. Gravi problemi continua ad avere il servizio di Radiologia presso il Poliambulatorio di Cossato, sia in termini di locali, sia di dotazione di attrezzature, non essendo ancora stato possibile neppure installare le previste apparecchiature di acquisizione digitale delle immagini. L’incertezza sui tempi di avvio e completamento delle opere necessarie interferisce anche con le ipotesi di ammodernamento delle sale di diagnostica. Il futuro delle attività nella sede di Cossato rimane pertanto attualmente nebuloso, anche se dal punto di vista topografico non vi è dubbio che il poliambulatorio di Cossato costituisca una risorsa fondamentale. L’attività di screening mammografico, che a Biella è da sempre un settore di qualità riconosciuta, rimane cronicamente deficitaria in termini quantitativi, per carenza di personale e di attrezzature. Sarebbe indispensabile autonomizzare questo settore, dotandolo di adeguate risorse dedicate, per evitare una dannosa competizione con altre attività diagnostiche. Anatomia Patologica Nell'ottica aziendale di potenziamento dell'attività chirurgica, sia generale che oncologica, dell'attività di prevenzione, screening regionali del colon-retto, della


cervice uterina e della mammella, del recupero della mobilità passiva la S.C. di Anatomia Patologica sarà chiamata a giocare un ruolo di primaria importanza. Ad essa, infatti, confluisce tutta l'attività chirurgica e di prelievo ambulatoriale dell'azienda, sia dell'ospedale che del territorio, sotto forma di esami istologici e citologici. E' quindi ovvio che il probabile, futuro, aumento di richieste, in termini di esami da eseguire, ricadrà sulla struttura che riesce attualmente, con difficoltà, a svolgere il carico di lavoro cercando di non appoggiarsi a strutture esterne (altre Asl) e di mantenere tempi di refertazione accettabili. L’intenzione è quella di riuscire a soddisfare, come fatto finora, tutte le richieste di esami che arriveranno anzi cercare di incrementare alcuni aspetti diagnostici come l'attività agoaspirativa, che consente un notevole supporto all'attività chirurgica nel senso di una diagnosi preoperatoria certa.

Radioterapia Punti di forza: � con gli attuali 2 apparecchi di radioterapia si assicurano in tempi accettabili le

prestazioni terapeutiche agli abitanti della nostra ASL e a una quota di pazienti (circa il 15% del totale) provenienti da ASL vicine. Negli ultimi anni l’attività è progressivamente aumentata

� si erogano prestazioni in Categoria C (RT conformazionale) e rientriamo quindi nello standard (definito dall’Istituto Superiore di Sanità) richiesto ad un Centro di Radioterapia

� nei prossimi 3 anni si prevede il mantenimento dell’attività attuale. Probabilmente vi sarà un aumento della domanda di prestazioni radioterapiche (v. sotto)

� non si prevede incremento delle risorse umane rispetto a quelle oggi in dotazione

Criticità e Vincoli: – allo scadere del periodo in oggetto (2010) sarà esaurita la sorgente di Cobalto;

dovrà essere mantenuta la dotazione di 2 apparecchi di trattamento (nel nuovo Ospedale sono previsti 2 Acceleratori) al fine di mantenere l’attività attuale e in previsione di un aumento della richiesta, legato a fattori demografici (aumento della popolazione anziana) e di indicazioni alla RT (es. ritrattamenti)

– ciò consentirà di pervenire, anche tramite un’attenta programmazione di Quadrante, allo standard raccomandato di 1 apparecchio di terapia ogni 130.000 abitanti e all’ottimale utilizzo delle risorse umane e strumentali

– l’assetto della Fisica Sanitaria sarà definita a livello di quadrante – i nuovi apparecchi di trattamento acquisiti dovranno essere tecnologicamente

all’avanguardia per mantenere la nostra capacità attrattiva.


Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Punti di forza:

• L’attività di raccolta del sangue e degli emoderivati, in completa autonomia, in sede e presso i punti fissi di raccolta sul territorio. Il Sangue che eccede le nostre necessità viene ceduto ad altri Centri della Regione o di altre Regioni (Sardegna ad es.).

• L’ottimo rapporto con le associazioni dei Donatori di Sangue e Donatori di Midollo Osseo (ADMO) presenti sul territorio e di concerto un’intensa attività collaborativa al fine della promozione della donazione del sangue e del Midollo osseo.

• Produzione di plasma da aferesi in quantità tale da consentirci di utilizzarlo, quarantenato, per il nostro fabbisogno e l’eccedenza inviarla alla lavorazione industriale per la preparazione dei plasmaderivati (albumina, Immunoglobuline,……….). Recentemente, comunicazione CRCC del 08/08/07, ci è stato richiesto di aumentare la produzione di plasma da inviare alla lavorazione in considerazione della carenza Regionale di Immunoglobuline e.v..

• Efficiente sistema diagnostico di prevenzione della MEN con relativa registrazione ed archiviazione dei dati.

• Ambulatorio di medicina trasfusionale integrato, con la collaborazione della “Fondazione Angelino”, con un efficiente sistema di Trasfusione di sangue e/o emoderivati a domicilio.

• Preparazione ed applicazione degli Emocomponenti ad uso Topico. Questa attività richiama, considerato il livello qualitativo raggiunto, utenti da altre ASL anche di altri quadranti.

Punti di debolezza: Si richiama quanto già citato in premessa a tutto il dipartimento circa le carenze presenti sia in termini di risorse umane e sia invecchiamento del parco delle attrezzature Considerazioni alla luce delle disposizioni Regionali attuali: Il recente “piano sangue e plasma Regionale” introduce il principio della integrazione funzionale e organizzativa dei SIMT con la centralizzazione di alcune attività (officina di produzione emocomponenti, esecuzione esami di validazione) oltre a promuovere lo sviluppo di una rete integrata dei SIMT per una copertura, a rotazione, dei Servizi nei vari Ospedali del Quadrante. Anche ai fini dell’applicazione della normativa oltre a ricercare la necessaria integrazione sovrazonale il servizio dovrebbe essere potenziato sia intermini di professionalità sia in termini di apparecchiature con particolare riferimento a quelle aferetiche tecnologicamente più attuali per una moderna ed ottimizzata raccolta di emocomponenti anche per uso topico, nonché di un sistema per implementare la sicurezza della trasfusione del sangue con metodiche d’identificazione sicura del paziente.


Farmacia Ospedaliera. Sulla base delle direttive date alle Aziende Sanitarie Regionali per la predisposizione del Piano di Riqualificazione dell’Assistenza e di Riequilibrio economico-finanziario 2007/2010 la Farmacia Ospedaliera intenderebbe incrementare l’attività di dispensazione diretta come sotto meglio esplicitato. La legge 16 Novembre 2001 n. 405 all’art. 8 “Particolari modalità di erogazione di medicinali agli assistiti” prevede la facoltà di:

a) “stipulare accordi con le associazioni sindacali delle farmacie convenzionate, pubbliche e private” …

b) “assicurare l’erogazione diretta … dei medicinali necessari al trattamento dei pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale”

c) …”fornire direttamente i farmaci … per il periodo immediatamente successivo alla dimissione dal ricovero ospedaliero o alla visita specialistica ambulatoriale”.

Le direttive date alle Aziende Sanitarie Regionali per la predisposizione del P.R.R. 2007/2010 nell’Allegato A – parte I – punto 2 (Assistenza Farmaceutica) prevedono un contenimento della spesa farmaceutica “aumentando la distribuzione diretta per gli ospiti anziani non autosufficienti di R.S.A. e R.A.F., anche ai sensi della d.g.r. 30 Marzo 2005 n. 17-15226”. La Farmacia Ospedaliera dell’A.S.L. 12 si è organizzata per la dispensazione diretta dei farmaci avvalendosi di un farmacista con forme contrattuali particolari (borsa di studio/co.co.co) e nessun operatore tecnico, oltre a quelli a suo tempo previsti per l’Ospedale (per inciso il 32% del budget finanziario affidato alla Farmacia Ospedaliera pari a circa 3.500.000 euro è speso per la distribuzione diretta) ovviamente data l’esiguità e la precarietà delle risorse umane messe finora a disposizione l’attività di dispensazione diretta non ha potuto avere l’auspicato sviluppo. Riprendendo ora i tre punti della legge n. 405, per leggerli alla luce di possibili incrementi, sottolineo che: punto a) la Regione Piemonte ha stipulato un accordo con le associazioni sindacali delle Farmacie aperte al pubblico: d.g.r. 37-13371 del 13 Settembre 2004,secondo il quale è obbligatoria/prevista la distribuzione diretta di alcune molecole da parte dei Servizi Farmaceutici delle ASL. Per tale attività nel 2007 si è aperto un punto di dispensazione all’interno dell’Ospedale, ora si dovrebbe poter consolidare il servizio e, per implementare il risparmio, sviluppare una rete di contatti collaborativi con i MMG e PLS. punto b) integrato con la d.g.r. 30 Marzo 2005 n. 17-15226: la Farmacia Ospedaliera potrebbe sviluppare la distribuzione diretta facendosi carico della dispensazione dei farmaci a tutti i pazienti ricoverati nelle R.S.A. e R.A.F. dell’A.S.L. 12. Considerando che ad oggi vengono serviti circa 500 posti letto con un risparmio di


circa 630.000 euro/anno servendo i 1250 posti letto dell’A.S.L. 12 si potrebbe ipotizzare un risparmio di circa 1.600.000 euro/anno. punto c) la dispensazione successiva al ricovero ospedaliero o alla visita ambulatoriale è stata sviluppata esclusivamente per le eparine a basso peso molecolare (con un risparmio di 45.000 euro nel 2006) sarebbe interessante poter indagare altre molecole (es. antibiotici e antidolorifici) e/o altre patologie (es. ulcera gastrica in portatori di Helicobacter pylori) su cui effettuare dispensazione diretta, sia per conseguire un risparmio sia per permettere al cittadino di venir dimesso con la terapia consigliata dallo specialista. Per poter riorganizzare e potenziare l’attività di distribuzione diretta è quindi indispensabile prevedere un potenziamento del Servizio di Farmacia Ospedaliera: A) il 2008 dovrebbe vedere la trasformazione in un posto di ruolo della co.co.co. finalizzata alla distribuzione diretta, così come indicato nel “Protocollo Regionale sulle politiche di assunzione ai sensi della legge n. 296/2006 ed in materiale di valorizzazione delle posizioni lavorative non strutturate della dirigenza del S.S.N. “ punto 3, perseguendo quindi anche quando indicato nel P.R.R., allegato A . parte II – Riordino attività (superamento delle attuali forme di precariato per attività consolidate e continuative). Non è infatti possibile ipotizzare ulteriori sviluppi della dispensazione diretta con personale precario sia per la Farmacia Ospedaliera che necessita di un referente sia in considerazione dell’impatto emotivo sugli utenti che non devono vedere interrotto o alterato un servizio loro dedicato. B) trasferire fin da subito l’operatore tecnico , che ne ha fatto richiesta, dal Servizio Economato alla Farmacia Ospedaliera. La presenza del dirigente farmacista permetterà di costruire con i MMG, sulla base della normativa vigente, un prontuario della dispensazione diretta rivalutando anche le necessità delle R.S.A. e R.A.F. e di identificare i nuovi ambiti di sviluppo circa la Fornitura dei farmaci al momento della dimissione. La presenza dell’operatore tecnico permetterà, nel corso di un anno dal suo trasferimento, di estendere l’attività di dispensazione a tutti i letti delle R.S.A. identificate. Per quanto concerne invece la collocazione della Farmacia Ospedaliera, all’interno dell’organizzazione dell’A.S.L. 12, considerate le sue finalità ed i suo ambiti di competenze si riterrebbe particolarmente funzionale l’essere aggregato alla Direzione Sanitaria d’Azienda Medicina Nucleare

La Medicina Nucleare eroga principalmente prestazioni di diagnostica per immagini di tipo funzionale, finalizzate all’identificazione precoce di tessuti neoplastici (primitivi o secondari) ed all’identificazione dei pazienti a più elevato rischio di gravi eventi cardiaci e cerebrali.


E’ noto, infatti, che le alterazioni funzionali e/o metaboliche di norma precedono le modificazioni anatomiche dei tessuti patologici, propriamente evidenziate dalle indagini morfologiche (TC, RMN, Rx, ecc..). E’ quindi una disciplina ad elevato impatto clinico decisionale nelle principali patologie causa di morbilità e mortalità della popolazione, con evidenti ricadute di costo/efficacia. Nella nostra Area risultano critiche, per la presenza di mobilità passiva, le seguenti attività medico nucleari: • Tomografia ad Emissioni di Positroni (PET); • Scintigrafia Ossea. • Scintigrafia Tiroide. • Linfoscintigrafia,. • Tomoscintigrafia Miocardica. • Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC)

Nell’Area sovrazonale del Piemonte Orientale esistono tre Strutture di Medicina Nucleare che assistono circa 1 milione di abitanti delle ASL 11, 12, 13 e 14 con al centro l’ ASO di Novara, che è l’attuale polo di riferimento e Centro Universitario di formazione medica e paramedica per il Piemonte Orientale. Alfine di soddisfare i bisogni di salute degli assistiti, ridurre i tempi di attesa delle prestazioni e migliorarne la qualità, in relazione alle risorse disponibili e finalizzate ad un appropriato contenimento della spesa, abbiamo sviluppato il seguente progetto di fattibilità non potendo ciascun Centro, da solo, rispondere pienamente ai bisogni sopraelencati. E’ possibile razionalizzare il Sistema dell’Offerta di prestazioni medico nucleari, in una logica di Rete Integrata, individuando, per le diverse tipologie di indagine, le soglie dimensionali idonee a garantire l’accessibilità in tempi predefiniti, la qualità delle prestazioni erogate e l’efficienza gestionale. Questo progetto è coerente con le linee d’indirizzo del Piano Regionale 2006 – 2010, in accordo ad una corretta allocazione funzionale e territoriale delle risorse (in particolare, in riferimento alla dispersione della popolazione, al sistema dei trasporti ed alla dimensione ed accessibilità dei servizi). Il progetto consiste nel dare avvio alla creazione di una rete informativa distinta per territorio di appartenenza legata soprattutto alla dispersione della popolazione (territori montani e facilità di trasporto) verso una delle Aziende che possono offrire l’effettuazione delle prestazioni medico nucleari. Secondo i dati regionali del 2004 risulta che la popolazione presente nell’area sovrazonale è così distribuita:

• Novara (Borgomanero, Arona e Galliate) 331409 persone. • Vercelli (Santhià, Gattinara e Borgosesia) 175397 persone. • Verbania (Omegna e Domodossola) 172371 persone. • Biella (Cossato) 178732 persone.

Alla richiesta di una prenotazione di esame scintigrafico, il personale di front-office potrà offrire all’utente la possibilità di scegliere il Servizio dove effettuare la


prestazione secondo le frequenze e i carichi massimi di lavoro concordati con i referenti di Area. La prenotazione risulterà effettuata “on –line” sul terminale del Centro remoto prescelto dal paziente che provvederà a prendere in gestione la richiesta ed a comunicare direttamente al paziente ogni eventuale variazione. A causa della vicinanza territoriale dei tre Centri non è possibile suddividere idealmente il territorio dell’Area in tre bacini d’utenza che possano meglio identificare il Servizio cui convogliare l’utenza; è però possibile convogliare le prestazioni al Centro che, per vie di comunicazione, sia più facilmente raggiungibile dal cliente. Gli obiettivi prioritari di questo piano di riorganizzazione di Area Vasta certamente non corrispondono l’aumento delle prestazioni, bensì ad una migliore distribuzione sul territorio in base alle tipologie d’indagine richieste, cercando di ottimizzarne l’efficienza con una ricaduta positiva sull’accessibilità ed i tempi d’attesa, diversificando la tipologia delle prestazioni in base al tipo di attrezzatura dei vari centri ed alla loro specializzazione (ad es. il centro di Novara si potrebbe specializzare maggiormente nella diagnostica PET e nella diagnostica e cura delle tireopatie anche neoplastiche mentre gli altri due centri potrebbero assorbire meglio la domanda della diagnostica più tradizionale). E’ auspicabile che per le tre Strutture sia possibile ottenere una omogeneità dei tempi medi di attesa per ogni singolo esame, senza eccedere i parametri imposti dalla Regione. Il progetto necessita, pertanto, che fra i tre Centri la rete informativa permetta di realizzare un centro unificato di prenotazione in base alla migliore ricettività; un accesso rapido agli esami medico nucleari essenziali per la stadiazione di malattia (PET, scintigrafie ossee e ricerca del linfonodo sentinella, ecc..) riservando una precedenza per i pazienti oncologici degenti presso le strutture sanitarie dell’Area Vasta; di smistare i referti nel Centro più vicino al domicilio dell’Utente; di uniformare i protocolli di indagine medico nucleare, di refertazione e di presentazione dei dati alfine di ottenere indagini completamente confrontabili, a prescindere dalla sede di effettuazione. Al raggiungimento degli obiettivi sopradescritti, i tre Centri dovranno essere dotati di idoneo software in grado di interfacciare i videoterminali di Novara, Veruno e Biella. In tal modo, a regime, dovremmo ottenere un discreto sgravio di prestazioni su Novara ed una maggior distribuzione degli esami più tradizionali presso gli altri due Centri con miglior e più completo utilizzo dei radiofarmaci, maggior occupazione delle attrezzature. Il referto, nel caso non venga consegnato all’Utente in tempo reale, potrà essere inviato telematicamente e consegnato dal Centro di Medicina Nucleare più vicino al domicilio del paziente onde ridurre il disagio dovuto alla distanza (territori montani). Inoltre, il software che permetterà di interfacciare i tre Centri di Novara Veruno e Biella, consentirà anche l’invio dei dati, adeguatamente criptati, dell’indagine acquisita (imaging diagnostico), alfine di permettere la discussione fra specialisti di casi particolari e di refertare presso un Centro diverso da quello sede della


prestazione effettuata, in particolare in caso di improvviso guasto tecnico sopravvenuto ove è stata erogata la prestazione.

Nel periodo 2008 – 2010 (entrata nel nuovo Ospedale), la Medicina Nucleare potrebbe incidere positivamente sulla riduzione dei costi dovuti alla Mobilità Passiva, con l’introduzione di una metodica di semplice esecuzione che potrebbe interessare molteplici branche specialistiche (Nefrologia – Endocrinologia – Ginecologia – Medicina Riabilitativa – Traumatologia – Reumatologia). Si tratta della Densitometria Ossea con metodo DEXA (vedi Bollettino Ufficiale Regione Piemonte n° 37 del 13 settembre 2007). I dati relativi al 2006 vedono effettuate circa 2200 prestazioni pari ad un valore di circa 83000 €. Per l’espletamento di questa indagine si può ipotizzare, oltre al costo di approvvigionamento dello strumento (circa 150.000 €) l’inserimento, in organico al Servizio di un Infermiere Professionale (circa € ?), che potrebbe eseguire circa una ventina di indagini al giorno (20x5= 100 prestazioni settimana; rimborso da tariffario 43,40x 100=4340€) Se si eseguono 4400 indagini anno il rimborso da tariffario ammonterebbe a 190960 €. Oltre a dare un servizio all’utenza mancante nella nostra Azienda si otterrà una cospicua riduzione dei costi, con recupero della Mobilità Passiva e si dovrà addirittura ben progettare per evitare notevoli liste d’attesa (la richiesta di prestazione dovrà pervenire accompagnata da quella dello specialista).

Area materno infantile Area in cui non emergono particolari problemi sul piano organizzativo e produttivo fatto salvo un eventuale adeguamento connesso all’esigenza di far fronte alla prevista maggiore produzione di ricovero e di recupero della mobilità passiva, all’integrazione nell’area sovrazonale e ad un riordino organizzativo teso a rafforzare il coordinamento con i distretti, i consultori e i Pediatri di Libera Scelta. Da un punto di vista organizzativo andrà valutata la valorizzazione dei professioni e/o la creazione di nuove SOS nel dipartimento materno infantile con l’obiettivo di rafforzare la capacità di risposta del dipartimento. In questo senso potrebbe essere valutata una struttura di laparoscopia ginecologica ed una dedicata alla fisiopatologia della gravidanza. In coerenza con quanto previsto dalla riorganizzazione distrettuale si prevede la fuoriuscita della neuropsichiatria dal Dipartimento materno Infantile e il relativo inserimento nel distretto. Nell’ambito dell’attuale organizzazione nel Dipartimento Materno infantile sono presenti 3 Strutture complesse (Pediatria, Ostetricia-Ginecologia e Neuropsichiatria) e una Struttura semplice (Neonatologia).


La Pediatria dispone di 10 posti letto ordinari e 1 di day hospital, 20 culle, 5 posti letto per piccola patologia neonatale, 2 letti di terapia intensiva e 3 letti di terapia subintensiva. L’organico è rappresentato oltre che dal Direttore da 9 Dirigenti medici e 40 Infermiere (1Caposala, 10 infermiere al Nido, 12 in terapia intensiva neonatale, 12 in Pediatria e OBI, 3 in Ambulatorio e attività diurne), 18 OSS e un pool dipartimentale di 3 amministrativi, di cui 2 part-time La mission della struttura è orientata a garantire il rispetto della condizione infantile che abbisogna di strutture, ambienti, modalità d’intervento, tecniche, personale assistenziale e di supporto anche ludico, dedicato alla età evolutiva nel rispetto delle esigenze del bambino e della famiglia. Si tratta infatti dell’unica specialità medica in cui il criterio di assistenza è basato sull’età e non sulla patologia del paziente: in questa senso parrebbe più opportuno parlare di “Area Pediatrica” più che di struttura pediatrica La scelta aziendale, anticipando l’orientamento universalmente condiviso, ha portato l’età pediatrica al 17° anno compiuto. Tale scelta ha comportato un impegno per molti versi nuovo e superiore alle aspettative; a partire dal reperimento di spazi dedicati. Le attività assistenziali vengono erogate in regime di

� Ricovero Ordinario: per lo più a seguito di un accesso in PS � Day Hospital: in particolare per pazienti onco-ematologici � Day Service: per pazienti ambulatoriali con necessità non urgente di

prestazioni diagnostiche. � Osservazione breve intensiva: Pazienti da P.S. non dimissibili subito che

necessitano di periodo osservazionale, � Ambulatorio divisionale generico: Le prestazioni ambulatoriali sono oltre

17000/anno. � Ambulatorio di allergologia a Biella e Cossato. � Ambulatorio Diabete e Obesità. � Ambulatorio Cefalee dell’età evolutiva: in collaborazione con NPI. � Ambulatorio di Dermatologia Pediatrica: in collaborazione con Dermatologia. � Screening ecografico reni e anche: circa 2000/anno..

Punti di forza.

• L’Area Pediatrica, istituita da qualche anno, convoglia in Pediatria tutti i casi medici e chirurgici dell’età 0-17 ad eccezione delle adeno-tonsillectomie e dei casi che vedano prioritaria la vicinanza del chirurgo per motivi tecnici. Questo comporta una migliore collocazione dei minori ed un utilizzo più appropriato dei letti per adulti .

• Altro aspetto qualitativo è rappresentato dall’effettuazione dell’ OBI con degenza temporanea in reparto, a seguito della stesura e applicazione di un documento condiviso (LLGG) fatto pervenire ai Direttori Generali e all’Assessorato Regionale. Tutti i casi pediatrici (0-17°a.a.) espletato il Triage


in P.S., vengono inviati in Pediatria, fatte salve le emergenze per le quali è il pediatra che accorre in P.S.

• Il personale medico ruota in servizio di guardia attiva 24/24 ore supportato da un servizio di Pronta Disponibilità notturno. I Dirigenti tutti effettuano l’assistenza generica e sono poi suddivisi per competenza nelle attività specifiche (oncoematologia, neonatologia, allergologia, ecografia,etc.) in piccoli gruppi per consentire la continuità.

• Il Personale Infermieristico è suddiviso per Sezioni ( Nido, TIN, Pediatria) ove tutte le unità peraltro ruotano per la formazione utile a rendere agevole ogni necessario interscambio.

• L’ottica assistenziale è quella della “rete”, che consente di fornire prestazioni di alto livello e nello stesso tempo mira al minimo disagio per paziente e famiglia ( e.g. back transport, controlli, terapie di mantenimento, etc.) data la collaborazione stabilita coi centri d’eccellenza. Vedi in particolare l’attività nei confronti dei bambini onco-ematologici che vede il reparto di Biella riconosciuto come Unità Satellite del Polo Regionale, e la recente realizzazione dello STEN di Quadrante presso l’Ospedale di Novara.

• Il Personale Amministrativo collocato in un unico locale in Pediatria, supporta anche le attività di ostetricia- ginecologia in un’ottica dipartimentale e con l’obiettivo di facilitare l’interscambio delle segretarie in caso di necessità, considerata anche la difficoltà di sostituzioni intradipartimentali data l’esiguità dei numeri nonché la diversità delle conoscenze necessarie. Tale accentramento si dovrebbe mantenere nel Nuovo Ospedale ubicato nello spazio antecedente i reparti con un front-office, per mantenere gli stessi vantaggi aggiungendo quello di interfaccia tra i reparti e di ufficio informazioni oltrechè di controllo dei flussi.

• Sono attive numerose collaborazione con associazioni e istituzioni locali tra cui l’ABIO: Associazione che garantisce la presenza giornaliera di Volontarie formate, determinante per alleviare il disagio della degenza e garantire i diritti del bambino in Ospedale; Il Naso in tasca: associazione dei clown della terapia del sorriso.

Criticità

• Il Trend di utilizzo del pronto soccorso da parte della popolazione pediatrica è in costante in crescita (a Biella di circa 1000 accessi/anno); nel 2006 infatt sono state effettuate circa 8000 prestazioni di P.S. pediatrico. Non si tratta di fenomeno locale ma nazionale. C’è comunque da riflettere e chiedersi quali sono le ragioni per cui da un territorio coperto pressoché completamente da PLS ed in presenza di associazioni ciò avvenga.

• La necessità di garantire un’effettiva continuità assistenziale (passaggio al curante) rappresenta un obiettivo non ancora pienamente raggiunto. Un Obiettivo di Riqualificazione 2007 dovrebbe apportare vantaggi, almeno per i bambini con PLS.


Neonatologia: Il numero di nati è stabile intorno ai 1100/anno con variazioni che non fanno tendenza. Punti di forza:

� presenza di una terapia intensiva neonatale ben considerata, � recente accorpamento del reparto di pediatria di Borgosesia a quello di Vercelli � disponibilità di un’organizzazione autonoma per STEN e STAM con locali

adeguati, � disponibilità di una Terapia intensiva neonatale che effettua circa 150

ricoveri/anno, � disponibilità del Rooming-in istituzionale e del Nido aperto, � disponibilità di un’area si degenza per la Piccola Patologia neonatale, � disponibilità di Corsi di preparazione al parto frequentati, e di corsi per il

Massaggio neonatale, disponibilità di Psicologhe in reparto a disposizione delle gravide e delle puerpere ( progetto Maternità e Famiglia),

� sostegno e supporto in caso di feto e/o neonato affetto da malformazioni (progetto Oltre la Diagnosi),

� disponibilità di mediatori culturale, � dimissioni tempestive , � disponibilità di reparto paganti recentemente ristrutturato. � Recente avvio attività ambulatoriale ostetrica a Trivero � Recente istituzione dello STEN presso l’Ospedale di Novara a cui viene

inviato il neonato patologico. (i trasporti si contano peraltro in poche unità/anno a dimostrazione del corretto comportamento di ostetrici e pediatri).

Criticità:

� presenza di una mobilità passiva su valori tra il 20 e il 25%, � presenza di una numero elevato di ostetrici- ginecologi privati (12 in città) che

dirottano pazienti e gestanti verso altri ospedali � carenza di apparecchiature e di strutture dedicate alla libera professione

intramuraria (pochi bagni dedicati, studi carenti, sale d’attesa insufficienti,

difficoltà a garantire la privacy) � L’allocazione del CCIN al piano terreno, che non ha potuto trovare soluzioni

migliori per ragioni strutturali, comporta la necessità di avere un organico infermieristico in TIN ed uno al Nido.

Strategie di Intervento Per il 2007, ed anche per gli anni successivi che ci separano dal trasloco nel Nuovo Ospedale non si prevedono cambiamenti. Col trasferimento si prevede innanzitutto un recupero di circa 10 infermiere, visto che l’area neonatale sarà sullo stesso piano dell’Ostetricia e della Pediatria. Già attualmente si opera effettuando una rotazione del personale infermieristico nelle diverse sezioni Nido-Terapia Intensiva Pediatria allo scopo di renderlo intercambiabile in tutta l’area pediatrica. Ciò per poter supplire agevolmente ad eventuali criticità interne.


Per garantire un’adeguata assistenza le aree pediatriche neonatologiche (zona isolamento neonatale , sub-intensiva, patologia neonatale, predimissione, neonato sano) nel progetto del nuovo ospedale sono state poste in continuità fisica: . L’ Area Pediatrica del nuovo ospedale dovrebbe essere così suddivisa:

� Area Neonatale, comprendente l’attuale Nido, la Piccola Patologia, la TIN, ove potrebbero esser ricoverati, con le opportune cautele di isolamento, anche i neonati (=< a 1 mese) provenienti dall’esterno

� Area Pediatrica, per gli 0-14anni. � Area Adolescenti, per i 14-17.

Il nuovo Piano Regionale parla anche di stanze dedicate alle madri dei neonati ricoverati che allattano o che abitano distanti (questo tema non previsto per il Nuovo Ospedale meriterebbe un approfondimento).

Neuropsichiatria infantile L’attività di neuropsichiatria rappresenta uno degli elementi cardini dello sviluppo dei servizi territoriali previsto con la distrettualizzazione. Da questo punto di vista è quindi previsto un trasferimento di gran parte delle attività ambulatoriali dall’ospedale sul territorio e un potenziamento delle attività anche sul distretto di Cossato. L’attività di neuropsichiatria è attualmente collocata a Biella in Ospedale e a Cossato c/o il poliambulatorio. L’organico è costituito a biella da 4 dirigenti medici (incluso il direttore), 3 dirigenti psicologi, 1 specialista ambulatoriale n.p.i. (a 25 ore). Recentemente un dirigente medico si è dimessO A Cossato l’organico è costituito da 2 specialisti ambulatoriali n.p.i. (uno a 38 ore, uno a 8 ore), 2 dirigenti psicologi, 1 specialista ambulatoriale psicologo ( a 30 ore). Punti di Forza

� Negli ultimi anni il servizio ha seguito circa 1200 pazienti/anno (il 4,5% della popolazione 0-17), di cui 350-400 nuovi casi, con prestazioni dirette (visite, psicodiagnosi, psicoterapie)

� Oltre all’attività clinica è presente un’ampia attività indirette nei confronti di Insegnanti, Assistenti Sociali, altri operatori della Sanità, etc.).

Criticità

� Le recenti dimissioni di un dirigente medico fanno prevedere una possibile contrazione delle attività in particolare per quanto riguarda l’inserimento scolastico di circa 50 bambini disabili .

Strategie di Intervento

� Il trasferimento dell’ambulatorio di Biella fuori dall’ospedale comporterà una riorganizzazione delle consulenze per la Pediatria, che non verranno più


effettuate tutti i giorni ma in due mattinate da concordare. Durante le stesse mattinate proseguirà il follow up del neonato a rischio e la lettura degli EEG.

� In ospedale proseguirà anche l’attività in collaborazione con la Pediatria dell’ambulatorio cefalee.

� Prosecuzione della sperimentazione della nuova procedura per il funzionamento dell’UVH e successiva messa a regime nell’ambito della Unità di Valutazione Distrettuale.

� Partecipazione alla sperimentazione regionale per l’utilizzo dell’ICF, per definire meglio le necessità degli alunni disabili, le situazioni di gravità e le necessità educative speciali. La compilazione per ogni alunno della scheda ICF è una attività nuova che comporterà, specie all’inizio, un discreto impegno di tempo.

� Collaborazione con la Medicina Legale per mettere in rapporto il sistema Pabi con NPI-net.

� Prosecuzione della attività delle èquipes di valutazione delle capacità genitoriali,come da accordo con i consorzi IRIS e CISSABO.. L’accordo con l’IRIS comporta un aumento di 6 ore/settimana del nostro impegno.

� Prosecuzione della attività nell’ambito del progetto “Ability Biella” e dei progetti a favore dei bambini disabili gravi: “Oltre la Diagnosi” e “Gli Altri e Noi”.

� Prosecuzione della partecipazione al centro di ascolto per adolescenti e famiglie “SPAAF”, con incremento delle ore di un nostro psicologo da 5 a 7.

� Prosecuzione della attività di consulenza sugli ausili informatici in collaborazione con l’Istituto “Giovanni XXIII°” – “Progetto Computerabile”.

� Collaborazione e monitoraggio dei progetti della Domus Laetitiae “BAIA” (bambini autistici in abilitazione) e “GPS” (genitorialità e percorsi di sostegno).

� Partecipazione al Tavolo Disabili, per la gestione sovracomunale dell’assistenza per l’autonomia ai bambini disabili inseriti a scuola e per il rinnovo dell’Accordo di Programma tra Provincia di Biella,Comuni, Provveditorato e ASL12.

Ostetricia Ginecologia La Struttura di Ostetricia Ginecologia si occupa dell’assistenza alla donna in gravidanza fisiologica e patologica (Ostetricia) o con patologia del sistema riproduttivo (Ginecologia). Il personale medico garantisce la presenza in reparto in guardia attiva 24 ore su 24 supportato da una pronta disponibilità pomeridiana e notturna e da una terza reperibilità Primariale o del Facente Funzioni in caso di assenza del Primario. Oltre al Direttore sono presenti 10 Dirigenti Medici di cui uno in comando all’estero. Il personale essendo composto per il reparto di degenza da Ostetriche ruota sui tre turni con una maggiore presenza dalle 8 alle 14 e con la presenza pomeridiana e notturna di tre Ostetriche. Complessivamente l’organico è costituito da 1 una Caposala, 21 Ostetriche, 5 O.S., 2 I.G., 6 A.S., 2 I.P. )


Tutte le Ostetriche si occupano dell’assistenza in sala parto, delle degenti nel reparto Ostetrico e delle degenti nel reparto Ginecologico. Il personale infermieristico ridotto a due sole unità è dedicato ai cinque ambulatori divisionali tale numero non è sufficiente a coprire le eventuali carenze legate a malattie, congedi perché le due figure hanno un contratto part time. Il personale Amministrativo di Ostetricia e Ginecologia e Pediatria è attualmente collocato in un unico locale provvisorio in Pediatria per motivazioni tecniche e di opportunità che dovrebbero facilitare l’interscambio e la collaborazione in caso di sostituzione o carenze per motivi legati a malattie e congedi. La struttura degenziale dispone di 28 letti per ricovero ordinario, 4 letti di day hospital e 8 letti in camere singole per l’attività libero-professionale. L’attività è articolata in: Pronto soccorso : tutele pazienti con problematiche legate alla gravidanza afferiscono direttamente al reparto senza passare dal Pronto Soccorso. Le pazienti non gravide al contrario devono accedere in prima battuta al Pronto Soccorso per effettuare un Triage e giungono in reparto, per una eventuale consulenza. Ricoveri Ordinari: il percorso per le pazienti con ricovero ordinario è duplice in quanto le pazienti gravide non necessitano di prenotazione per la natura stessa del ricovero che non può essere programmato se si escludono i Tagli Cesarei elettivi, per quanto riguarda invece le pazienti che necessitano di un intervento chirurgico ginecologico l’iter prevede una richiesta di intervento motivata e correlata di diagnosi e del trattamento indicato dal ginecologo curante o dallo specialista esterno, tale indicazione viene verificata e confermata o variata dai medici del reparto all’atto del pre ricovero, che risulta essere il momento in cui la paziente viene informata dell’eventuale trattamento chirurgico di cui necessita con contemporanea firma del consenso informato: Day Hospital: con o senza pernottamento seguono lo stesso iter dei ricoveri ordinari e necessitano anch’essi di richiesta motivata, indicazione della patologia e intervento previsto che verrà confermato e/o variato in sede di pre ricovero. Degenza temporanea: Alcune pazienti siano essere ostetriche che ginecologiche, per meglio giungere ad una diagnosi e ad una eventuale terapia, necessitano di accertamenti laboratoristici o di esami strumentali che vengono eseguiti nel corso di questo tipo di “ricovero osservazionale”, al termine dell’iter diagnostico si decide se dimettere la paziente con un trattamento o convertire la degenza temporanea che può giungere fino a 18 ore, in un ricovero. Ambulatori divisionale di Ostetricia e Ginecologia: Tale ambulatorio svolge la sua attività su prenotazione esterna ed è attivo il mercoledì dalle ore 8,30 alle ore 12,30. Ambulatorio menopausa: Settimanalmente il giorno di martedì dalle ore 12 alle ore 14 è attivo un ambulatorio specifico per la menopausa con accesso esterno e prenotazione medica. Ambulatorio di oncologia : Settimanalmente il mercoledì dalle ore 15 è attivo un ambulatorio di oncologia per le visite collegiali con i radioterapisti con gli oncologi


medici per le decisioni terapeutiche post chirurgiche delle pazienti oncologiche operate presso il reparto. Ambulatorio di Isteroscopia diagnostica: Le pazienti afferiscono a tale ambulatorio attraverso prenotazione esterna del curante o dello specialista ambulatoriale ed è attivo il giovedì e il venerdì dalle 8 alle 12. Ambulatorio di ecografia: Le pazienti afferiscono con prenotazione esterna ed è attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 13, nello stesso ambulatorio viene svolta anche l’attività di diagnostica prenatale con l’esecuzione dei Test Integrati, dei Tri Test e delle Amniocentesi in giorni stabiliti . Tale attività è collegata a tale ambulatorio in quanto è fondamentale l’utilizzo dell’ecografo. Ambulatorio di Colposcopia: Tale ambulatorio è attivo il lunedì per le pazienti che giungono con prenotazione esterna e con accesso volontario o con richiesta medica e il martedì per le pazienti dello screening regionale per la prevenzione del tumore del collo uterino, gestite e invitate dallo screening stesso con lettera personale. Ambulatori di cardiotocografia: Tale ambulatorio è attivo tutti i giorni dalle ore 10,30, sabato e domenica compresi, per l’esecuzione dei tracciati cardiotocografici di controllo nelle gravidanze protratte, l’accesso è regolato con prenotazione esterna per le pazienti informate e seguite dai medici del reparto o dagli specialisti ambulatoriali e con accesso diretto per le pazienti seguite da altri professionisti. Sono attive numerose collaborazioni con altre strutture aziendali ed enti e istituzioni extraaziendali Nell’ambito della attività di ricovero è possibile, per tutte le pazienti che ne facciano richiesta e per tutte le pazienti che a giudizio del personale medico e ostetrico possano trarne beneficio, avere un incontro con personale di supporto psicologico, tale attività è particolarmente indirizzata alle pazienti che afferiscono al reparto con una richiesta di I.V.G. . E’ presente un servizio di mediatori culturali che al bisogno vengono chiamati per facilitare o permettere uno scambio di informazioni con pazienti che non conoscano la lingua italiana e ultimamente sono in nostro possesso comunicazioni scritte in diverse lingue per permettere una comprensione completa dei percorsi diagnostici delle pazienti straniere. Strategie di Intervento

� Per il periodo 2008-2010 non si prevedono cambiamenti sostanziali, ad eccezione del proseguimento dello sforzo già intrapreso di recupero della mobilità passiva e dalla revisioni di percorsi a scopo migliorativo.

� Nel nuovo Ospedale si prevede una divisione delle pazienti ostetriche da quelle Ginecologiche che verranno ricoverate in un’area chirurgica comune, tale riorganizzazione presenta sicuramente dei problemi per l’organizzazione del lavoro sia per i dirigenti medici, sia per il personale di assistenza.

� Nella nuova struttura si dovrà inoltre prevedere un letto operatorio per l’ostetricia (Tagli Cesarei, Revisioni post partum, Secondamenti manuali, Suture di lacerazioni particolarmente estese, urgenze ) e un letto per l’attività


chirurgica ordinaria al fine di eliminare la spiacevole eventualità di dover rinviare un intervento prenotato per la improcrastinabile necessità di eseguire un intervento urgente.

� Nei progetti futuri è previsto l’inserimento lo sviluppo dell’analgesia in travaglio, ma tale servizio è subordinato al percorso formativo, alla disponibilità e al numero degli anestesisti eventualmente dedicati e il progetto è in via di studio di fattibilità.

� Altro tema rilevante in termini di riorganizzazione è quello rappresentato dall’attività consultoriale che oggi è svolta da medici SUMAI e è in via di studio la possibilità che anche i medici del reparto, possano essere inseriti in questa attività per poter offrire anche sul territorio un sicuro punto di riferimento all’utenza.

Dipartimenti funzionali Rispetto agli attuali due dipartimenti funzionali (emergenza e nefro urologico) si tratta di capire se questi vanno confermati oppure no. Per il dipartimento dell’emergenza è stata avanzata l’ipotesi di trasformarlo in strutturale. E’stato infine altresì ipotizzato un dipartimento funzionale oncologico che peraltro raggrupperebbe tutti i GIC attualmente esistenti. (da approfondire) Dipartimenti interaziendali A livello di area sovrazonale le Direzioni Generali e Sanitarie hanno avviato già da tempo una discussione su numerose tematiche ospedaliere di carattere strategico. Queste riguardano in particolare l’assetto di specialità a più elevata complessità quali:

• Radioterapia • Medicina Nucleare • Fisica Sanitaria • Emodinamica • Neonatolotgia • Trasfusionale e Laboratorio (piano regionale)

E’ evidente che da questa discussione potranno emergere ricadute rilevanti sulle organizzazioni aziendali. Tra i dipartimenti interaziendali avviati è da ricordare il dipartimento interaziendale di screening con l’ASL 11 di Vercelli, la cui direzione è posta in capo all’ASL 12 di Biella.


Il Dipartimento funzionale del rene e delle malattie delle vie urinarie Il dipartimento previsto nell’attuale piano aziendale come dipartimento funzionale ha radici storiche molto lontane. Nel 1969 la divisione di Urologia retta dal professor Gibba si dotava di un servizio di emodialisi per il trattamento degli uremici cronici. Merita sottolineare come l’ospedale di Biella fosse in Piemonte il secondo dopo le Molinette a dotarsi di un tale servizio allora avveniristico. Il Servizio di emodialisi è rimasto aggregato alla divisione urologia fino al 1980 quando fu costituito come autonomo Servizio di Nefrologia e Dialisi Nonostante l’autonomia delle due unità operative l’integrazione tra esse è sempre stata nel corso dell’ultimo ventennio molto forte. Si è trattato di una integrazione logistica poiché le due UO hanno condiviso sempre l’area del terzo piano del monoblocco, di una integrazione della gestione della degenza essendo i letti sempre stati gestiti con logica dipartimentale nello stesso reparto,di una integrazione delle risorse umane, essendo il personale infermieristico ed ausiliario del reparto di degenza solo nominalmente suddiviso ma in realtà operante in maniera indifferente nei confronti dei pazienti ricoverati fossero essi urologici e nefrologici. Nel 1992 a partire da questa situazione strutturale è stato istituito il dipartimento nefrourologico come dipartimento funzionale. La logica però insita in tale dipartimento non era solo quella della condivisione delle strutture, ma quella squisitamente clinica alla base di ogni dipartimento per patologia d’organo di garantire un approccio completo e più razionale dal punto di vista sia medico che chirurgico ai pazienti affetti da tali patologie. Le attività di natura interdisciplinare, previste per il dipartimento,per cui sono attivati protocolli operativi comuni sono lo studio ed il trattamento delle seguenti patologie: Nefrolitiasi, Pielonefrite e nefrite interstiziale specifica, Nefropatie immunologiche, Insufficienza renale acuta, Attività di trapianto di rene Nel 2000 con la dipartimentalizzazione di tutto l’ospedale il dipartimento nefrourologico è stato istituito come dipartimento strutturale ,data appunto la stretta integrazione delle strutture logistiche e di risorse umane.In tale periodo è anche stata programmata e successivamente realizzata una ristrutturazione che prevedeva l’integrazione delle due UO non solo rispetto alla degenza ma anche rispetto all’attività ambulatoriale e di day hospital oltre alla condivisione di attrezzature come l’ecografo.. Nel 2002, per la principale esigenza di riportare la UO di urologia nell’ambito del dipartimento chirurgico, per il problema della gestione del blocco operatorio,da cui una divisione con importante attività chirurgica non poteva essere esclusa, il dipartimento del rene e delle vie urinarie è stato nuovamente istituito come dipartimento funzionale nell’ambito del dipartimento strutturale di chirurgia. La conferma di tale dipartimento è quindi motivata dalle sinergie tra le UO nefrologiche ed urologiche che, come detto, a Biella hanno radici lontane e che hanno portato negli anni passati a proporre e realizzare obiettivi di qualità comuni,


così come soprattutto dalla specifica situazione logistica attuale con una stretta condivisione delle strutture di degenza, di personale e di attrezzature.

PIANO STRATEGICO 2008-2010 - anaaopiemonte.it Aziendali/PRR/asl 12.pdf · Piano Strategico ASL 12 Versione 12 ottobre 2007 1 PIANO STRATEGICO 2008-2010 Documento di linee-guida generali

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