PATOFISIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE PEMBIMBING Dr. Rivai Usman, Sp.A DISUSUN OLEH RIA NOVITASARI 030.05.189 KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 1/11
PATOFISIOLOGI
DEMAM BERDARAH DENGUE
PEMBIMBING
Dr. Rivai Usman, Sp.A
DISUSUN OLEH
RIA NOVITASARI
030.05.189
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 2/11
PATOFISIOLOGI
Demam Berdarah Dengue
Infeksi virus dengue dimulai dengan kontak erat antara manusia sebagai host dengan
vektor yang membawa virus. Manusia menjadi terinfeksi virus setelah nyamuk aedes aegypti
menghisap darah manusia yang sudah terinfeksi virus. Jarang dilaporkan adanya menularan antar
manusia misalkan melalui transmisi jarum suntik.1,2
Ada 2 perubahan utama terjadi pada DHF/DSS. Pertama adalah peningkatan
permeabilitas vascular yang meningkatkan kehilangan plasma dari kompartemen vascular.
Keadaan ini mengakibatkan hemokonsentrasi, tekanan nadi rendah, dan tanda syok lain, bila
kehilangan plasma sangat membahayakan. Perubahan kedua adalah gangguan pada hemostasis
yang mencangkup perubahan vascular, trombositopenia, dan koagulopati.1,2,3
Hingga saat ini patofisiologi DD/DBD masih belum jelas. Beberapa teori dan hipotesis
yang dikenal untuk mempelajari patofisiologi infeksi dengue ialah :
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 3/11
1. Teori virulensi virus
2. Teori imunopatologi
3. Teori antigen antibodi
4. Teori infection enchancing antibody5. Teori mediator
6. Teori endotoksin
7. Teori limfosit
8. Teori trombosit endotel
9. Teori apoptosis.
Di antara teori-teori di atas, ada 2 teori yang secara umum dipakai dalam menjelaskan perubahan
patogenesa yang terjadi pada DHF yaitu teori virulensi virus dan teori imunopatologi.2,3,5
Teori pertama mengatakan bahwa seseorang akan terkena infeksi virus dengue dan
menjadi sakit bila jumlah dan virulensi virus cukup kuat untuk mengalahkan pertahanan tubuh.
Fakta ini diperkuat dengan uji coba dimana beberapa orang sukarelawan digigit nyamuk
infeksius, hasilnya ada yang sakit dan ada yang tidak. Mereka yang sakit umumnya memiliki
pertahanan tubuh lebih lemah.
Teori kedua menjelaskan bahwa pasien yang mendapat infeksi untuk kedua kalinya
dengan virus dengue serotype heterolog mendapatkan resiko lebih besar untuk menderita DHF.
Antibody didalam tubuh akan mengenali virus yang menginfeksi, kemudian akan membentuk
komplek antigen antibody. Oleh karena antibody yang heterolog maka virus tidak dapat
dinetralisir dan terjadilah replikasi virus. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, maka
terjadilah sekresi mediator vasoaktif yang menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh
darah dan mengakibatkan hipovolemi dan shock.4,6
Teori ini diperkuat dengan percobaan pada manusia dan mencit dapat disimpulkan
bahwa setelah mendapat infeksi virus dengue satu serotype maka ia akan kebal dengan virus ini
dalam jangka yang lama dan tidak mampu memberikan proteksi terhadap jenis virus yang lain.
Teori ini didukung dengan data epidemiologi, klinis dan laboratorium di Thailand tahun 1954 –
1964. kemudian teori ini dikenal dengan teori infeksi sekunder.
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 4/11
Teori antigen antibody :
Virus dengue dianggap sebagai antigen yang bereaksi dengan antibody, kemudian
mengaktifasi komplemen, aktivasi ini akan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a, Yang
merupakan mediator kuat untuk meningkatkan permeabilitas kapiler kemudian disusul dengan
kebocoran plasma.
Teori infection enhancing antibody :
Teori ini mengungkapkan bahwa manusia yang telah terinfeksi virus dan membentuk
antibody, dimana anti body ini bersifat non neutralisir dan bila terjadi infeksi berulang memiliki
resiko terjangkit DBD lebih besar dibanding dengan manusia yang tak memiliki antibody. Hal ini
terjadi karena antigen dengue lebih banyak terdapat pada makrofag yang beredar dibanding
dengan yang tinggal dijaringan, kemungkinan antibody non neutralizer tersebut lebih banyak
melingkupi sel magrofag yang beredar dan tidak melingkupi sel magrofag yang menetap
dijaringan. Pada makrofag yang dilindungi dengan antibody memiliki sifat
opsonisasi,internalisasi, sehingga mudah terinfeksi, lebih banyak sel magrofag yang terinfeksi
lebih berat penyakitnya. Di duga makrofag yang terinfeksi akan menjadi aktif dan mengeluarkan
pelbagai substansi inflamasi, sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler
dan akan mengaktivasi factor koagulasi.7,8
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 5/11
Teori mediator
Pada kasus DBD virus menginfeksi makrofag terutama makrofag mononuclear.
Makrofag ini menghasilkan sitokin yang disebut sebagai monokin. Dimana normalnya sitokin tak
terbentuk. Mekanisme dan kerja sitokin adalah sebagai mediator pada imunitas alami yang
disebabkan oleh rangsangan zat yang infeksius, sebagai regulator yang mengatur aktivasi,
proliferasi, dan diferensiasi limfosit, sebagai activator inflamasi non spesifik, dan sebagai
stimulator pertumbuhan dan diferensiasi leukosit matur. Teori mediator ini sejalan dan
berkembang bersama dengan peran endotoksin dan teori peran sel limfosit.5,6,9
• Peran Endotoksin
Syok pada BDB akan menyebabkan iskemia pada usus, disamping iskemia juga pada
jaringan lain. Pada waktu iskemia usus, terjadi translokasi bakteri dari lumen usus ke dalam
sirkulasi. Endotoksin sebagai komponen kapsul luar dari bacteri gram negative akan mudah
masuk kedalam sirkulasi pada kejadian syok yang diikuti iskemia berat. Endotoksin akan
mengaktivasi kaskade sitokin terutama TNF alfa dan interleukin 1. dimana hal tersebut
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 6/11
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah yang memudahkan kembali terjadinya syok
hipovolemic.
• Peran Limfosit
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 7/11
Virus yang masuk ke makrofag akan mendapat tanggapan, dimana peptide virus akan
dibawa oleh MHC kelas I lalu dipajang dipermukaan virus. Pajanan peptide virus
menyebabkan sel limfosit T CD8 mengenal bahwa didalam makrofag tersebut ada virus.
Kemudian sel makrofag virus tersebut teraktivasi, mengeluarkan limfokin, termasuk
limfokin yang mengaktifkan makrofag dan mengaktifkan sel B.
Teori Trombosit Endotel
Pada kasus DBD terjadi trombositopenia dan peningkatan permeabilitas kapiler dimana
haltersebut ada pengaruhnya terhadap sel endotel. Dimana endotel yang terganggu dapat
mengeluarkan bahan-bahan vasoaktif kuat seperti prostasiklin, platelet activating factor(PAF),
factor plasminogen dan interleukin 1 yang bermanifestasi pada terjadinya syok. Disamping itu
gangguan pada endotel akan menimbulkan agregasi trombosit serta aktivasi koagulasi.1,3,4
Teori Apoptosis
Apoptosis adalah kematian sel secara fisiologik yang merupakan reaksi terhadap pelbagai
stimuli. Proses tersebut dibagi dua tahap yaitu kerusakan inti sel, kemudian perubahan bentuk sel
dan perubahan permeabilitas membrane sel. Konsekuensi dari apoptosis adalah fragmentasi DNA
inti sel, vakuolisasi sitoplasma, blebbing dan peningkatan granulasi membrane plasma menjadi
DNA subseluler yang berisi badan-badan apoptotik. Pada paham teori ini, kasus DBD berat
terdapat kerusakan hepar, terdapat councilman bodies yang pertanda adanya apoptosis sel hepar.
Perubahan Hematologi
Infeksi virus dengue menyebabkan terjadinya perubahan yang komplek dan unik pada
berbagai mekanisme homeostatic dalam tubuh penderita. Komplek virus antibody yang terbektuk
akan mengaktifkan system koagulasi yang dimulai dari aktivasi system koagulasi yang dimulai
dari aktivasi factor XII (Hageman Factor ) menjadi bentuk aktif ( XIIa). Selanjutnya factor XIIa
ini akan mengaktifkan factor koagulasi lainnya secara berurutan mengikuti suatu kaskade
sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Di samping itu, selain terdapat system koagulasi, factor XIIa
juga mengaktifkan system fibrinolisis, system kinin dan system complement yang kesemuannya
memberikan gambaran betapa kompleknya akibat yang ditimbulkan oleh infeksi virus DBD.Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan sebagai akibat trombositopenia berat, masa
perdarahan dan masa protrombin yang memanjang, penurunan kadar factor pembekuan
II,V,VII,VIII,IX dan X bersama hipofibrinogenemia dan peningkatan produk pemecahan fibrin
( FDP ). Sedangkan aktivasi system kinin, akan menyebabkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah dengan akibat kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 8/11
dan efusi cairan serosa. Terbentuknya bradikinin mengakibatkan pelebaran pembuluh darah yang
dapat berlanjut dengan turunya tekanan darah. Berbagai kelainan hematologist telah terbukti
menyertai perjalanan penyakit DBD, keadaan ini dipakai sebagai penunjang diagnosis dan untuk
penatalaksaan yang tepat serta untuk penelitian lebih jauh mengenai patofisiologi DBD.10,11
Hematokrit dan Hemoglobin
Nilai hematokrit biasanya meningkat pada hari ketiga dari perjalanan penyakit dan makin
meningkat sesuai dengan proses perjalanan penyakit DBD. Seperti telah disebutkan bahwa
peningkatan nilai hematokrit merupakan manifestasi hemokonsentrasi yang terjadi akibat
kebocoran plasma ke ruang ekstravaskuler disertai efusi cairan serosa, melalui kapiler yang rusak.
Akibat kebocoran volume plasma menjadi berkurang yang dapat mengakibatkan terjadinya syok
hipovolemic dan kegagalan sirkulasi. Pada kasus-kasus berat yang telah disertai perdarahan,
umumnya nilai hematokrit tidak meningkat, bahkan malahan menurun.
Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama biasanya normal atau sedikit menurun. Tetapi
kemudian kadarnya akan naik mengikuti peningkatan hemokonsentrasi dan merupakan kelainan
hematology paling awal yang dapat ditemukan pada DBD.
Komplek virus - antibody
koagulasi FibrinolisisKinin
Fibrin
komplemen
Systemkardiovaskuler
plasmin
FDP
DIC
XII XIIa
perdarahan syok
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 9/11
Jumlah Leukosit dan Hitung jenis
Pada penderita DBD dapat terjadi leucopenia ringan sampai leukositosis sedang.
Leucopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis yang masih dalam
batas normal. Jumlah granulosit menurun pada hari ke tiga sampai kedelapan. Pada syok berat,
dapat dijumpai leukositosis dengan neutropenia absolute. Hal lain yang menarik adalah
ditemukannya cukup banyak limfosit bertransformasi atau atipik dalam sediaan apus darah tepi
pada penderita DBD, terutama pada infeksi sekunder. Limfosit atipik ini merupakan sel berinti
satu ( mononuclear ) dengan struktur kromatin inti halus dan agak padat, serta sitoplasma yang
relative lebar dan berwarna biru tua. Oleh karenanya sel ini juga dikenal sebagai limfosit plasma
biru. Limfosit plasma biru ini sudah dapat ditemukan sejak hari ketiga terjadinya panas, dan
merupakan penunjang diagnosis DBD.5,8
Trombosit
Penyebab terjadinya trombositopenia pada DBD masih controversial. Sebagian peneliti
mengatakan kemungkinan penyebabnya adalah trombopoesis yang menurun dan destruksi
trombosit dalam darah yang meningkat. Peneliti lain menemukan adanya gangguan fungsi
trombosit. Mekanisme yang menyebabkan peningkatan destruksi dan gangguan fungsi trombosit
belum diketahui dengan jelas. Ditemukan kompleks imun pada permukaan trombosit diduga
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 10/11
sebagai penyebab agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan oleh system
retikuloendotelial khususnya dalam limpa dan hati.
Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :
1. aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang menyebabkan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma darah ke extra vaskuler
kekurangan volume plasma darah hipovolemia bisa menjadi shock
2. agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia
3. keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena
kerusakan endotel pembuluh darah ( vaskulopati ) yang menyebabkan aktivasi system
pembekuan darah kelainan koagulasi
5/15/2018 Patof DHF Ria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/patof-dhf-ria 11/11
DAFTAR PUSTAKA
1. Sutaryo, Masalah Demam Berdarah di Indonesia, Indonesia, 2002, Jakarta, Hal
32 – 42
2. Djajadiman Gatot, Perubahan Hematologi pada infeksi Dengue, Indonesia,
1999, Jakarta, Hal 44 – 53
3. Wuryadi, Suharyono, Diagnosa Laboratorium infeksi virus dengue, Indonesia,
Jakarta, Hal 54 – 71
4. Tumbelaka, R Alan, Diagnosa Demam dengue, Indonesia, 1999, Jakarta
5. Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3, Indonesia, 2000, Jakarta
6. Behrman, Kliengman, Arvin, Ilmu kesehatan anak – NELSON, edisi ke 15
7. A.V. Hoffbrand, Kapita selekta hematology, edisi ke 2
8. www.wikipedia.com, Dengue fever
9. www.emedicine.com
10. www.mayoclinic.com
11. Patric Davey, At a glance medicine