Osteomielitis1. Definisi OsteomielitisOsteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, dan periosteum.
2. Klasifikasi OsteomielitisOsteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait. Osteomielitis Hematogen AkutOsteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sum-sum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro organisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera.
3. EtiologiSebanyak 90 % disebabkan oleh stafilokokus aureus hemolitikus( koagulasi positif ) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilusinfluenza. Adapun organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenuskapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah:a) Umur, terutama mengenai bayi dan anak anakb) Jenis kelamin, lebih sering pada laki laki daripada wanita dengan perbandingan 4:1c) Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akutd) Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulange) Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya ( seperti bisul, tonsilitis ) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut
3. Patologi dan Patogenesis Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu :1) Penyebaran umuma. Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septisemiab. Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah - daerah lain2) Penyebaran lokala. Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periostealb. Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulitc. Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septicd. Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum
Skematis perjalanan penyakit osteomielitisa. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.b. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunakc. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.d. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan pus.Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang bertambahe. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis ( terutama anak anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum denganjaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus ( discharge ) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie.
4. Gambaran KlinisOsteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala gejala umum timbul akibat bakterimia dan septisemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya: Nyeri tekan akibat gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Pemeriksaan Radiologisa. Gambar 1. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik didiametafisis tibiaGambar 2.Proyeksi AP pada tibia terlihat gambaran sklerotik dilateral diametafisis tibiaPemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak
Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari ( 2minggu ) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat
Gambar 3.Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal Pemeriksaan Ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusipada sendi.Gambar 4.Ultrasound image of the left hip shows a large jointeffusion5. Pengobatana. Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu: Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah normal. Istirahat dan pemberian analgesik juga diperlukan untuk menghilangkan nyeri.b. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal ( tidak ada perbaikan keadaan umum ), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra oseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dengan antibiotik.
A. Osteomielitis Hematogen SubakutGejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia.1) PatologiBiasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang selosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari olehjaringan granulasi yang terdiri atas sel sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.
2) Gambaran KlinisOsteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan bulan. Suhu tubuh biasanya normal.
3) Pemeriksaan RadiologisDengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang- kadang pada daerah diafisis tulang panjang
Radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.4) PengobatanBegitu diagnostik ditegakan, antibiotik berspektrum luas dengan dosis yang adekuat harus segera diberikan selama 6 minggu.
B. Osteomielitis KronisOsteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.
1) EtiologiBakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh stafilokokus aureus ( 75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas
2) Patologi dan patogenesisInfeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka ( pada tulang ) dan sinus ( pada kulit ). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar atau dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.
3) Gambaran KlinisPenderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka atau sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.
4) Pemeriksaan RadiologisFoto polos rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum
Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive dibagian distal metafisis pada radiusGambar 8. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah)5) PengobatanPengobatan osteomielitis kronis terdiri atas:a) Pemberian antibiotik osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik Pemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya. Mengontrol eksaserbasi akut-akut. Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.b) Operasi yang dilakukan bertujuan untuk : Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang ( sekuestrum ) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan secara kontinu selama beberapa hari. Diperlukan penanaman rantai antibiotik didalam bagian tulang yang infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.
C. Osteomielitis pada Tulang Lain1. TengkorakBiasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Dibawah ini adalah gambaran CT-SCAN kepala pada pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.
2. MandibulaBiasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi.
3. PelvisOsteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau, jarang akibat operasi pelvis lainnya
D. Osteomielitis Pada Tulang BelakangVertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral non hematogen atau infeksi lokal pada diskus vertebra. Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang, dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah.
6. Diagnosa BandingGambaran radiografi osteomielitis sangat karakteristik dan diagnosis mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan. Namun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor tulang.
a) Osteo SarkomaMerupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara10-25 tahun. Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50%. Tulang tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis. Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya. Gambaran radiologik : tampak destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis garis tegak ( Sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang, berbentuk segitiga( segitiga codman ). Pada stadium dini. Gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.
b) Sarkoma EwingTumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang. Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang iga.75% dari penderita dibawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15 tahun. Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah-daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis-garis yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang ( onion peel appearance). Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang
