Tinjauan Otitis Media Superatif Kronik Monique Verhoeff, Erwin L. van der Veen, Maroeska M. Rovers, Elisabeth A.M. Sanders c, Anne G.M. Schilder. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2006) 70, 1—12 Ringkasan Tujuan : Otitis media supuratif kronik (OMSK) tetap menjadi salah satu penyakit infeksi kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak di seluruh dunia. Meskipun mikroba, imunologi, faktor genetik, serta karakteristik tuba Eustachius terlibat dalam patogenesis OMSK, banyak aspek patogenesis OMSK yang masih perlu diperjelas. Strategi pengobatan yang optimal belum ditetapkan. Tujuan dari kajian ini adalah untuk menyajikan dan mengevaluasi pengetahuan tentang OMSK saat ini. Desain : tinjauan narasi sistemik. Metode : Sebuah pencarian melalui PubMed (1966 - Januari 2005) yang menunjukan tentang epidemiologi, patogenesis, manajemen klinis, dan komplikasi dari OMSK. Semua artikel dikategorikan menurut tingkat bukti. Hasil : Lima ratus lima puluh makalah yang diidentifikasi, di antaranya 79 yang ditemukan relevan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tinjauan Otitis Media Superatif Kronik
Monique Verhoeff, Erwin L. van der Veen, Maroeska M. Rovers,
Elisabeth A.M. Sanders c, Anne G.M. Schilder.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2006) 70, 1—12
Ringkasan
Tujuan : Otitis media supuratif kronik (OMSK) tetap menjadi salah satu penyakit
infeksi kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak di seluruh dunia. Meskipun
mikroba, imunologi, faktor genetik, serta karakteristik tuba Eustachius terlibat dalam
patogenesis OMSK, banyak aspek patogenesis OMSK yang masih perlu diperjelas.
Strategi pengobatan yang optimal belum ditetapkan. Tujuan dari kajian ini adalah
untuk menyajikan dan mengevaluasi pengetahuan tentang OMSK saat ini.
Desain : tinjauan narasi sistemik.
Metode : Sebuah pencarian melalui PubMed (1966 - Januari 2005) yang menunjukan
tentang epidemiologi, patogenesis, manajemen klinis, dan komplikasi dari OMSK.
Semua artikel dikategorikan menurut tingkat bukti.
Hasil : Lima ratus lima puluh makalah yang diidentifikasi, di antaranya 79 yang
ditemukan relevan untuk tinjauan ini. Definisi OMSK ditemukan sangat bervariasi.
OMSK adalah penyakit multifaktorial. Mengenai penatalaksanaan OMSK,
sebenarnya tidak memerlukan konsensus strategi pengelolaan yang optimal pada
OMSK. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk terapi medis dan bedah. Kuinolon
topikal telah terbukti efektif, namun perlu pemantauan lebih lanjut mengenai efek
sampingnya.
Kesimpulan dan rekomendasi : tujuan penting dalam penelitian OMSK harus
mencapai konsensus tentang definisi OMSK dan memperoleh pengetahuan lebih
mendalam dari patogenesis OMSK, terutama peran bawaan dan adaptif imunitas.
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut yang dirancang dengan baik untuk efektivitas
strategi manajemen untuk OMSK.
1. Pengantar
Otitis media supuratif kronik (OMSK) tetap menjadi salah satu penyakit
menular kronis pada masa kanak-kanak yang paling umum di seluruh dunia yang
mempengaruhi beragam kelompok ras dan budaya, baik di negara berkembang
maupun dan negara industri. Ini melibatkan morbiditas yang cukup besar dan dapat
menyebabkan komplikasi ekstra dan intrakranial(1-5).
Masih banyak pertanyaan tentang patogenesis, penatalaksanaan yang optimal
secara medis dan bedah yang diperlukan untuk OMSK.
Pada artikel ini, pengetahuan terbaru dalam epidemiologi, patogenesis,
komplikasi, dan pengelolaan OMSK ditinjau secara sistematis dari perspektif klinis,
dengan tujuan akhir agar dokter menjadi alat dalam pengelolaan kondisi ini. Dalam
kaitan ini, tujuan penelitian di masa depan akan diidentifikasi kembali.
2 . Strategi Pencarian dan Seleksi Kriteria
Sebuah pencarian PubMed dilakukan untuk artikel yang berasal dari tahun 1966
sampai bulan Januari 2005 dengan judul MESH '' Otitis media, Suppurative '' dalam
kombinasi dengan teks dan kata kunci komplikasi, terapi obat, epidemiologi, etiologi,
genetika, sejarah, imunologi, mikrobiologi, patologi, fisiopatologi, operasi, dan
terapi. Semua studi dalam bahasa Inggris pada otitis media supuratif kronis anak-anak
dan orang dewasa, dan mengandung teks serta kata kunci yang dipertimbangkan
untuk dimasukkan.
Setelah penilaian kritis dari abstrak yang diidentifikasi dengan pencarian awal,
semua isi dari semua makalah yang relevan ditinjau untuk seleksi akhir dan ekstraksi
data.
Artikel-artikel berikut dikecualikan seperti membahas tentang topik tetapi tidak
membahas lebih lanjut tentang OMSK , misalnya kolesteatoma. yang berfokus pada
aspek teknis operasi pada OMSK. Semua informasi yang dimasukkan adalah yang
terbaru tentang OMSK. Selanjutnya, dilakukan review bibliografi laporan yang
diidentifikasi dari pencarian manual buku teks standar tentang bedah THT.
3 . Hasil
Hail pencarian menghasilkan 550 kutipan, setelah penerapan kriteria eksklusi,
79 artikel masuk kedalam kriteria inklusi dan terdapat 42 referensi. Artikel-artikel ini
secara independen dikategorikan oleh dua penulis (M.V. dan M.M.R.) berdasarkan
tingkat bukti yang ada (Tabel 1)(6).
4 . Definisi
Definisi berdasarkan buku teks, OMSK adalah peradangan kronis dari mukosa
telinga tengah dan mastoid dimana membran timpani sudah tidak utuh lagi ( perforasi
atau tabung timpanostomi) dan terdapatnya otorrhea(7-9). Tidak ada konsensus tentang
durasi gejala. World Health Organisation (WHO)(10) mendefinisikan OMSK sebagai
''otorrhea melalui membran timpani yang berlubang dan muncul dalam waktu kurang
dari 2 minggu, sementara yang lain mendefinisikan ''kronis'' sebagai suatu gejala yang
bertahan selama lebih dari 6 minggu(1,11-14). Karena OMSK didahului oleh otitis media
akut (OMA) dengan pengobatan yang tidak lengkap atau tidak berhasil (11,15,16 ) maka
variasi dalam durasi gejala menunjukkan bahwa transisi dari otorrhea sebagai tanda
OMA menjadi OMSK tidak didefinisikan dengan jelas.
OMSK harus dibedakan dari otorrhe tabung timpanostomi (TTO), yang
merupakan komplikasi paling umum dari penempatan tabung timpanostomi(17,18),
tetapi karena OMA dan OMSK, transisi dari TTO ke OMSK tidak didefinisikan
dengan baik. Pada saat yang sama, OMSK harus dibedakan dari OME kronik (otitis
media dengan efusi), di mana tidak ada perforasi atau infeksi aktif yang muncul, juga
dari perforasi kronis dari membran timpani (TM) tanpa adanya infeksi telinga
tengah(19) . Jika kolesteatoma muncul, digunakan istilah otitis media supuratif kronis
dengan kolesteatoma.
5 . Epidemiologi
Definisi berbeda dari OMSK dan inklusi pasien dengan kolesteatoma dalam
prevalensi yang dilaporkan dari OMSK, menghalangi perkiraan yang akurat dari
prevalensi sebenarnya dan kejadian OMSK yang sebenarnya terjadi. OMSK paling
sering terjadi pada usia 5 tahun pertama(20), dan yang paling umum terjadi di negara-
negara berkembang, khususnya pada populasi seperti anak-anak dengan anomali
kraniofasial(21), dan dalam kelompok ras tertentu(19). Prevalensi tertinggi OMSK pada
anak-anak dilaporkan di antara Inuit dari Alaska, Kanada dan Greenland, Indian
Amerika, dan Aborigin Australia, dan berkisar dari 7% menjadi 46%(19,22-25).
Prevalensi pertenngahan dilaporkan di Selatan Kepulauan Pasifik, Afrika, Korea,
India dan Arab Saudi, mulai dari 1% sampai 6% (19,26-28). prevalensi terendah
ditemukan di negara-negara industri maju seperti Inggris dan Amerika Serikat < 1
%(19,29).
6 . Faktor Risiko
Fliss et al(30) telah mengidentifikasi sejarah otitis media akut dan berulang,
riwayat orangtua dengan otitis media kronis, dan kondisi yang sesak (yaitu keluarga
besar dengan beberapa saudara, pusat penitipan anak yang ramai) faktor risiko yang
signifikan untuk OMSK . Hal ini tidak dapat membentuk hubungan antara OMSK
dengan alergi, infeksi saluran pernapasan berulang, menyusui, jenis kelamin, usia
orangtua, atau perokok pasif. Dari perspektif klinis, beberapa dari faktor-faktor risiko
untuk OMA mungkin memainkan peran dalam OMSK(31-33). Tidak ada data kuantitatif
yang tersedia pada faktor-faktor risiko untuk OMSK, seperti rasio kesempatan atau
model prognostik yang dapat memprediksi anak-anak akan mengembangkan OMSK.
7 . Patogenesis
Patogenesis OMSK adalah multifaktorial : lingkungan dibandingkan dengan
faktor genetik yang ditentukan, baik karakteristik anatomi dan karakteristik
fungsional dari tabung Eustachio yang terlibat. Paragraf berikut menggambarkan
faktor penyebab utama untuk OMSK secara lebih rinci.
Tabel 1. Referensi dikategorikan dalam tingkat bukti
Tingkatan
bukti
Desain penelitian Referensi
(Pencarian
PubMed)
Referensi
(tambahan)
1a tinjauan sistematis RCTsa 2 -
1b Individu RCTa ( kualitas baik ) - -
2a tinjauan sistematis studi kohort - -
2b studi kohort secara individu,
termasuk kasus kohort; RCTa
berkualitas rendah, misalnya < 80
% tindak lanjut , bias alokasi ,
daya rendah
18 8
3a tinjauan sistematis studi kasus-
kontrol
- -
3b Studi kasus-kontrol secara
individu
3 3
3c Survei 15 1
4 Seri-kasus, kohort berkualitas
rendah, dan
studi kasus - kontrol
22 9
5 pendapat Ahli 18 12
Lainnya Misalnya, penelitian vitro , model
hewan ,
bab buku , dll
1 9
Total 79 42aRCT : percobaaan terkontrol acak.
8 . Fungsi Tuba (Tabung) Eustachius
Tabung Eustachio memiliki tiga fungsi penting sehubungan dengan telinga
tengah : ventilasi, perlindungan, dan pembersihan. Faktor endogen dan eksogen dapat
merusak fungsi ini dan karena itu menyebabkan OM (otitis media)(5,19,34,35). Ketika
perforasi membran timpani muncul, baik secara spontan atau karena suatu tabung
timpanostomi, telinga tengah ''bantal gas'' hilang, mengakibatkan refluks sekresi
nasofaring melalui tabung Eustachio dan berakibat pada kontaminasi telinga tengah
dengan potensi perkembangan patogen(11,19,35). Bayi dan anak anak-anak sangat
beresiko untuk refluks tersebut karena tabung eustachius mereka masih pendek,
horisontal, dan ''lembek (terkulai)''(19,35). Demikian pula, down syndrome dan
kraniofasial anomali seperti pengaruh langit-langit sumbing, baik pada anatomi dan
fungsi tabung Eustachio dan juga pada predisposisi OMSK(21). Yuceturk et al(34)
mempelajari fungsi tabung Eustachio (uji Toynbee otomatis , timpanometri, Valsava
manouvre) pada 60 telinga dengan OMSK dan 146 telinga sebagai kontrol,
menemukan bahwa disfungsi tuba eustachius pada 72% (95% CI , 61-83) berbanding
dengan 35 % ( 95 % CI , 27-43 ), masing-masing, (p < 0,05 ).
Penurunan fungsi silia telinga tengah dan mukosa tabung Eustachio telah
dikaitkan dengan penurunan pembersihan sekresi telinga tengah dan mungkin karena
itu memfasilitasi perkembangan dari OMA / OME ke OMSK(36,37). Reflux
gastroesophageal juga dapat menyebabkan disfungsi tuba eustachius dan selanjutnya
menyebabkan infeksi telinga tengah(38,39).
9 . Mikrobiologi
Pada OMSK, bakteri dapat mencapai telinga tengah baik dari nasofaring
melalui tabung Eustachio atau dari saluran telinga eksternal melalui membran timpani
yang tidak-utuh(11,19,35). Mikroorganisme aerobik paling sering diisolasi di OMSK
adalah Pseudomonas aeruginosa (dalam 18-67 % dari telinga), Staphylococcus
Di negara berkembang, obat tetes antiseptik, misalnya aluminium asetat, asam
borat, bubuk yodium, dan povidone-iodine biasanya digunakan untuk OMSK karena
biayanya rendah dan ketersediaannya(81 -83). Obat tetes telinga yang mengandung agen
antimikroba baik dengan atau tanpa komponen anti – inflamasi telah dipromosikan
sebagai terapi yang efektif untuk OMSK sejak tahun 1950(84-86). Sejak 1990-an, obat
tetes fluorokuinolon telah tersedia(33,41,87-92 ).
Efektivitas dari obat tetes ototopical dievaluasi dalam Ulasan Cochrane(82).
OMSK didefinisikan menurut kriteria WHO, yaitu otorrhea yang muncul melalui
membran timpani yang berlubang selama minimal 2 minggu. Secara keseluruhan
persentase keberhasilan (telinga kering) dari obat tetes ototopical bervariasi dari 40%
sampai 100 \%. Disimpulkan bahwa pengobatan dengan antibiotik atau antiseptik
obat tetes telinga disertai dengan toilet aural lebih efektif dalam menyelesaikan
otorrhea daripada tidak ada pengobatan (OR 0,37 , 95 % CI , 0,24-0,57) atau toilet
aural saja ( OR 0,31 , 95 % CI , 0,23-0,43 ). Antibiotik topical tidak lebih efektif
daripada antiseptik topical (OR 1,34 , 95 % CI , 0,64-2,81), dan pengobatan topical
dengan obat tetes telinga antibiotik atau antiseptik adalah lebih efektif daripada
antibiotik sistemik (OR 0,46 , 95 % CI , 0,30-0,69). Manfaat dari kombinasi
antibiotik topikal dan steroid dibandingkan dengan antibiotik topikal saja belum
dievaluasi secara resmi. Dikombinasikan dengan pengobatan antibiotik topikal dan
antibiotik sistemik tidak lebih efektif daripada pengobatan dengan antibiotik topikal
saja dalam hal resolusi otorrhea (OR 1,71 , 95 % CI , 0,88-3,34). Kuinolon topikal
tampaknya lebih efektif daripada obat tetes telinga non - kuinolon (OR 0,26 , 95 % CI
, 0,16-0,41).
Review sistematis lain oleh Abes et al(93) juga menunjukkan bahwa obat tetes
telinga kuinolon lebih efektif dibandingkan non - kuinolon . Mereka menemukan 2,67
kali angka kesembuhan yang lebih tinggi dengan topical 0,3% cairan ofloxacin otic,
dibandingkan dengan antibiotik topikal atau sistemik lain (95 % CI , 2,04-3,50).
Dalam review ketiga non – sistematis, tapi para penulis menyatakan bahwa topical
kuinolon tidak unggul dari aminoglikosida topical( 94) .
Kualitas keseluruhan dari penelitian yang termasuk dalam tiga ulasan(82,89,93-97),
umumnya dianggap rendah. Definisi OMSK durasi munculnya (3 minggu - 40 tahun),
rentang usia pasien (21 bulan - 79 tahun) dan tindak lanjut bervariasi jauh. Tidak ada
hubungan yang konsisten antara durasi dari OMSK atau usia pasien yang ditemukan.
Dalam semua penelitian, hasil didefinisikan sebagai resolusi dari otorrhea , tidak ada
data mengenai kualitas membran timpani atau pendengaran diberikan.
Risiko ototoxiciti oleh persiapan ototopical telah menjadi subyek diskusi
selama bertahun-tahun(84,98). Potensi ototoxiciti antibiotik, pelarut, dan antiseptik telah
dibuktikan dalam penelitian pada hewan, namun informasi mengenai efek
sampingnya pada manusia sangat langka ditemuka (85). Dalam penelitian yang dikaji
oleh Acuin et al(82) tingkat ototoxiciti yang ditemukan diabaikan.
Pertumbuhan berlebih jamur sekunder menyebabkan externa otitis telah
dilaporkan sebagai efek samping pengobatan dengan kuinolon topikal. Dengan
pertumbuhan antusiasme untuk penggunaan obat tetes telinga ini, kejadian
komplikasi ini ditemukan meningkatkan(52).
13.2 . Pengobatan Sistemik
Antibiotik sistemik disarankan baik sebagai terapi awal untuk OMSK(21,51,96) dan
juga sebagai terapi sekunder ketika terapi topikal gagal(1,7,11,15,99-102). Pada tabel 3
(lampiran 2), hasil dari studi yang tersedia dalam pengobatan sistemik OMSK
dirangkum, yang tingkat keberhasilan antibiotik sistemik tampaknya cukup tinggi,
sekitar 70%.
Secara keseluruhan, kualitas metodologis dari studi ini adalah rendah. Karena
perbedaan dari populasi penelitian dan desain penelitian data tidak bisa
dikumpulkan, juga tidak bisanya sub kelompok pasien dengan hasil yang lebih baik
atau lebih buruk diidentifikasi.
Sebuah panel ahli disebut bersama-sama oleh Amerika Academy of
Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher menyimpulkan baru-baru ini bahwa terapi
sistemik hanya harus dipertimbangkan pada pasien dengan OMSK menunjukkan
tanda-tanda infeksi rumit atau infeksi invasive atau tanda-tanda penyakit sistemik(84).
Konsensus yang kurang menggunakan antibiotik sistemik serta juga tentang durasi
pengobatan pada OMSK(11, 103, 104), keduanya juga antibiotik spektrum luas, serta terapi
budaya yang ditunjukkan, telah dianjurkan sebagai terapi oral sebagai awal untuk
OMSK(11, 103).
13.3 . Pengobatan Pembedahan
Timpanomastoidectomi telah dianjurkan sebagai pengobatan bedah pilihan di
OMSK sejak tahun 1970 (7,16,105). Namun, tidak ada prospektif, acak, uji coba
terkontrol yang membenarkan bimbingan ini yang telah diterbitkan(82). Hanya tiga
penelitian retrospektif pada pengobatan bedah untuk OMSK yang tersedia . Vartianen
et al(105) melaporkan hasil dari 221 telinga dengan OMSK pada anak-anak dan orang
dewasa yang dikelola dengan timpanomastoidectomi satu tahap (84%) atau
mastoidektomi, dengan timpanoplasti tahap kedua yang direncanakan (15%). Tingkat
keberhasilan secara keseluruhan, didefinisikan sebagai telinga kering yang ditambah
utuh , mobile gendang telinga, adalah 73% (95% CI , 67-79). Tidak ada perbedaan
yang ditemukan antara hasil pada anak-anak dan orang dewasa. Laporan lain oleh
penulis yang sama, terbatas pada anak-anak dengan OMSK , menunjukkan hasil yang
sama sukses (tympano) mastoidektomi , yaitu 74% (95% CI , 59-89)(16). Balyan et al (106) menganalisis hasil bedah pada 323 pasien (rentang usia 4-68 tahun) dengan
OMSK yang dikelola oleh : (I) timpanoplasti dan mastoidektomi (pemakaian
telinga) ; (II) timpanoplasti saja (pemakaian telinga), atau (III) timpanoplasti saja
(telinga kering) . Tingkat keberhasilan pemindahanya dalam kelompok I- III adalah