Anormalidades Congenitas.
Universidad Nacional Autnoma de HondurasFacultad de Ciencias MedicasClnica Ciruga IDesarrollo embrionarioLa caracterstica ms importante del desarrollo de la cabeza y el cuello es la formacin de arcos branquiales, que aparecen entre la cuarta y quinta semana del desarrollo intrauterino.
Los arcos aparecen en una secuencia cfalo-caudal: el I arco en el da embrionario 22; el II y III en el da 24; y los arcos IV y VI en el da 29. Los arcos branquiales se forman en la pared farngea debido a una proliferacin del mesodermo de la placa lateral en esta regin, reforzado por lasclulasde la cresta neural. Se forman seis engrosamientos cilndricos (el quinto es unaestructuratransitoria en los seres humanos) que se expanden desde la pared lateral de la faringe, pasan por debajo del piso de ella, y se aproximan a sus contrapartidas anatmicas que se expanden desde el lado opuesto.
Estructuras derivadas de los arcos farngeos
Estructuras derivadas de las bolsas farngeasLas bolsas se desarrollan en una secuencia craneocaudal entre los arcos. Hay cuatro pares de bolsas bien definidas y un quinto par que es rudimentario, dependiente de la cuarta o directamente no existe.
1 BOLSA:Forma un receso alargado, tubotimpanico, que toma contacto con la primera hendidura faringea ( futuro conducto auditivo externo). La porcin distal forma la caja del tmpano y la porcin proximal forma la trompa de Eustaquio.
2 BOLSA:El epitelio prolifera en forma de brotes, que luego son invadidos por mesodermo, formando la amgdala palatina; esta queda e una porcin de bolsa que no desaparece, constituyendo la fosa amigdalina.3 BOLSA:La tercera bolsa farngea, a diferencia de las dos anteriores, presenta dos porciones, una dorsal y otra ventral. El ala dorsal da origen a la glndula Paratiroides inferior; el ala ventral forma el Timo, 4 BOLSA:El epitelio de esta bolsa forma la glndula paratiroides superior que se ubica en la cara dorsal de la tiroides.5 BOLSA:Se suele considerar parte de la cuarta. Forma el cuerpo ultimobranquial, que luego incluido en la glndula tiroides, da origen a las clulas parafoliculares o clulas C de la tiroides, secretoras de la hormona calcitonina.TRINGULOS DEL CUELLO
Tringulo anteriorBorde inferior de la mandbulaLnea mediaBorde anterior del esternocleidomastoideoTringulo PosteriorBorde Posterior del esternocleidomastoideoClavculaBorde anterior del msculo trapecio.
Lmites del Tringulo anteriorBorde inferior de la mandbulaLnea mediaBorde anterior del msculo esternocleidomastoideo.PisoMsculos suprahioideosMsculos infrahioideos.Tringulo anteriorTringulo posterior
Limitado por:Borde Posterior del esternocleidomastoideoClavculaBorde anterior del msculo trapecio.Contiene a los ramos cutneos del plexo cervical y al nervio espinal (XI)PisoM. esplenioM. elevador de la escpulaM. escalenos
Tringulo anteriorTringulo CarotideoBorde inferior de la mandbulaM. OmohioideoBorde anterior del EsternocleidomastoideoTringulo Carotideo (contenido)Bifurcacin carotdeaVena yugular interna.Nervio NeumogstricoNervio HipoglosoTringulo MuscularM. omohioideoBorde anterior del msculo esternocleidomastoideoLnea mediaContenidoGland. TiroidesGland ParatiroidesEsternohioideoTirohioideoTrqueaTringulo de Pirogoff
LmitesBorde posterior del m. milohioideo.Nervio hipoglosoTendn intermedio del digstricoContenidoArteria lingualTringulo de Beclard
LmitesBorde posterior del m. hioglosoHueso hioidesVientre posterior del digstricoContenidoNervio hipoglosoArteria Lingual
Tringulo de FarabeufLmitesVena Yugular internaV. tirolinguofaringofacialNervio HipoglosoContenidoBifurcacin de la arteria cartida primitiva (interna y externa)
Tringulo de SedillotLmitesFascculo esternal del esternocleidomastoideo.Fascculo clavicular del esternocleidomastoideo.ClavculaContenidoNervio Frnico
Tringulo Posterior(Hay dos tringulos)TRIANGULO OCCIPITAL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO TRAPECIO VIENTRE POSTERIOR OMOHIODEOCONTENIDO-XI par craneal-Arteria Occipital-Nervio Mastoideo-Grupo GanglionarTRIANGULO SUPRACLAVICULARESTERNOCLEIDOMASTOIDEO CLAVICULA VIENTRE POSTERIOR OMOHIODEOCONTENIDO-Escaleno Anterior-Plexo Braquial-Arteria Subclavia-Vena SubclaviaAnormalidades Congenitas.
Quistes y Fistulas branquialesQuistes branquiales se forman del segundo y tercer arco branquial.Tapizados por epitelio escamoso estratificado y en ocasiones por cuboideo o cilindrico ciliado.Tumefaccion indolora profunda, saliente en el borde anterior del musculo esternoclenomastoideo a nivel del hiodes.Propensos a infeccion.CaracteristicasTumefaccion es blanda al palparla parece una bolsa de agua caliente a medio llenar.Contiene liquido opaco lechoso en el cual estan suspendidos cristales de colesterol.
Fistulas BranquialesSu orificio externo suele aparecer en el borde anterior del musculo esternoclenomastoideo en el tercio inferior, sigue el trayecto hacia arriba de la carotida primitiva para penetrar a la faringe y a la fosa amigdalina.Secrecion Mucopurulenta
Recomendable extirpacion para prevenir complicaciones y evitar la recurrencia.Incisiones transversalesIncisiones Horizontales escalonadas.
Quiste TiroglosoAnormalidad congenita mas comun del cuello.Tumefacciones lisas redondas e indoloras en la linea media del cuello.Masa entre itsmo tiroideo y el hueso hiodesConsistencia de caucho y puede trasluminarse.Cuando el paciente deglute o saca la lengua, el quiste siempre se mueve de arriba a abajo.Se estirpan para prevenir complicaciones y deformidad.Se debe extraer el cuerpo del hueso hiodes de manera que pueda extirparse el trayecto tirogloso hasta la base de la lengua.
Quistes DermoidesSe producen por el secuestro de la epidermis durante la fusion de los segmentos del tejido embrionario.Tapizados por epitelio escamoso con apendices epidermicos contienen material caseoso y pelo.Tumefacciones indoloras en el cuero cabelludo,cejas linea media de la nariz, cuello y parte superior del torax.Moviles de consistencia pastosa.Los quistes mucosos, pueden originarse en inclusiones similares de membrana mucosas, mas profundos en el cuello.
Dermoides mas comunes:Dermoide Submentoniano
Debajo del menton en la linea media, en el rafe de los musculos milohiodeos o en su superficie. Semeja quiste Tirogloso pero no se mueve con la deglucion o al sacar la lengua.
Dermoide sublingual.Debajo de la lengua y forma una saliente hacia el piso de la boca.A diferencia del calculo no se translumina.
Higroma QuisticoTumor benigno del lactante, es una forma de linfangioma.Masas quisticas de forma saliente desde el sistema linfatico.Contienen linfa transparentes y estan cubiertos por endotelio.Masa en la base del triangulo posterior del cuello, atras del esternoclenomastoideo.
Se pueden extender hasta la axila o al mediastino.Son blandos y se transluminan.La obstruccion de las vias aereas, inflamacion repetida o crecimiento rapido son indicaciones urgentes para su eliminacion.La finalidad de la operacion es eliminar el tumor y ligar cualquiera de los troncos linfaticos seccionados.
Tumor Esternoclenomastoideo (Torticulis Congenita)Tumefaccion dura, fusiforme no dolorosa en la parte inferior del esternoclenomastoideo.Se produce por fibrosis isquemica del musculo durante una lesion al nacer.Puede resolverse o progresar hasta convertirse en fibrosis con acortamiento del musculo.Se puede observar que la apofisis mastoides es jalada hacia el hombro y la cabeza queda inclinada hacia el lado opuesto.El nino intenta compensarla elevando el hombro del lado afectado asi se origina la escoliosis cervicotoracica secundaria.Este tumor no preciza ser extirpado.
Cortadas del Cuello.La mayor parte de la heridas son autoprovocadas. Pueden danarse los grandes vasos de la vaina carotidea, desgarrarse los nervios craneales del plexo braquial, seccionarse la traquea y el esofago y lesionarse el conducto toracico.En lesiones de as vias respiratorias rapidamente se aspira la sangre y secreciones inhaladas, puede necesitarse intubacion endotraqueal o traqueostomia.Si al paciente se le permite sentarse o pararse puede haber una embolia gaseosa por aspiracion de aire en el vaso abierto.La hemorragia interna despues de la punsion puede provocar hematomas subaponeureticos.La infeccion puede complicar todas las lesiones penetrantes por lo que es importante el lavado cuidadoso de la herida y la repacion quirurgica,con drenaje adecuado.Infecciones agudas del cuelloAponeurosis cervical superficial Laminada delgada que envuelve al musculo cutneo, no se demuestra como capa separada, carece de importancia quirurgica.
Aponeurosis cervical profundaTiene 3 capas:
La vaina carotidea es condensacin de la aponeurosis cervical profunda que envuelve las arterias cartidas primitiva e interna, la vena yugular interna, el nervio vago y al hipogloso.
La envoltura de la aponeurosis cervical se opone superficialmente a la diseminacin de la infeccin, y el pus encerrado tiende a diseminarse dentro de estos planos de la aponeurosis.
Infecciones superficialesFornculos Comunes en la nuca, y en ocasiones son por abrasiones por el cuello de camisa. La infeccin comienza en un folculo piloso con enrojecimiento de la piel suprayacente antes de ponerse blanquecina y necrtica. Es comn eritema, induracin, dolor e hiperestesia, y es raro la linfadenitis y signos de infeccin generalizada.
AntraxComienza como infeccin de folculos pilosos, pero se disemina e invade tejidos subcutneos. Muchos de los tejidos infectados se abren hacia la superficie como fistulas mltiples con secrecion.El ntrax suele estar mas diseminado que lo que sugiere su aspecto superficial. Suele tener fiebre y toxemia, puede demostrarse que es diabtico y requiere antibiticos.
Infecciones profundasLas infecciones cervicales profundas se originan de un foco primario en la boca, glndulas salivales, faringe, esfago o laringe. La celulitis puede diseminarse rpida y ampliamente por debajo de la aponeurosis cervical profunda e invadir mediastino o comprimir trquea y la laringe por edema.Angina de Ludwig es una infeccin que afecta el piso de la boca y con frecuencia se origina de un ganglio linftico submaxilar. Hay antecedentes de mala higiene bucal y el paciente se presenta con tumefaccin del piso de la boca o de la regin suprahioidea del cuello, lengua saliente, dificultad para hablar, disfagia y disnea.El tratamiento se hace con antibiticos y drenaje si se requiere.
Linfadenopatia cervicalEl cuello contiene mltiples ganglios linfticos, la linfa proveniente de cabeza y cuello drena hacia la cadena cervical profunda. Esta cadena se sita junto a la vaina carotidea, por debajo del musculo esternocleidomastoideo y recibe gran parte del drenaje linftico de cabeza y cuello.
La enfermedades que afectan a los ganglios linfticos cervicales son:
Linfadenitis agudaCualquier infeccin que se origine dentro de la regin de drenaje linftico de los ganglios cervicales puede causarla.Las causas son por estafilococos y estreptococos.Hay dolor y crecimiento de los ganglios afectados, fiebre elevada y ataque al estado general.Puede resolverse espontneamente o producir supuracin, celulitis diseminada y edema.
Los ganglios mas afectados con mayor frecuencia son los cervicales profundos superiores (yugulodigastricos) y los submaxilares.
Si hay supuracin se da un absceso en botn de cuello de camisa y es un cumulo subcutneo de pus, la piel enrojecida y lustrosa.Se da tratamiento antibitico y tambin la incisin y drenajeLinfadenitis crnica granulomatosaSe da por cualquier infecciones persistente.El termino linfadenitis granulomatosa se reserva para infecciones especificas por tuberculosis, otras micobacterias o sifilis.En tiempos pasados era comn la infeccin tuberculosa que afectaba los ganglios linfticos cervicales.Se encontraban 3 tipos:Cervical superior Cervical inferiorLinfadenopatia generalizadaLas lesiones pueden resolverse con fibrosis y calcificacin o evolucionar hasta causar necrosis y caseificacin. La prueba de tuberculina ayuda a hacer el diagnostico.El tratamiento es a base de frmacos antituberculosos, y medidas para mejorar la salud. Se hacen operaciones si hay amenazas de formacin de abscesos.Linfadenitis micobacteriana atpica (fiebre por rasguo de gato)Los nios son afectados con frecuencia despus de rasguos o mordedura de gatos. Hay fiebre y malestar general de aparacion brusca acompaados de crecimiento y dolor de ganglios linfticos regionales.Los ganglios suelen estar firmes pero pueden complicarse a abscesos y aparicin de fistulas con secrecin.
La prueba de tuberculina es dbilmente positiva.El tratamiento se hace con rifampicina y si no se controla la infeccin se extirpan los ganglios afectados. En caso de caseificacin o fistulas se drena el absceso subyacente.
Linfadenopatia neoplsicaLinfoma primarioLa linfadenopatia cervical suele ser la primera manifestacin del linfoma.En el linfoma de Hodgkin se presenta con ganglios pequeos diseminados e indoloros, con consistencia de caucho en la parte inferior del triangulo posteriorSe requiere de biopsia y el diagnostico anatomopatologico
Carcinoma metastasicoLa invasin secundaria de ganglios linfticos por tumor metastasico puede presentarse por diseminacin de tumor primario en cualquier sitio.Los ganglios afectados se endurecen y adhieren a tejidos y ganglios adyacentes.El carcinoma que se origina en estomago, pulmn o glndulas mamarias puede diseminarse a ganglios cervicales en particular supraclaviculares.En cncer de cabeza y cuello la invasin de ganglios regiones no implica diseminacin amplia del proceso a diferencia de los que se originan en trax, glndula mamaria o abdomen, que indican diseminacin amplia y los tratamientos son paliativos.QuimiodectomaO tumor del cuerpo carotideo es un tumor cervical raro.Hay antecedentes familiaresAmbos sexos5ta dcada de la vida.Masa profunda de crecimiento lento en la regin de bifurcacin carotideaTiene movilidad lateral pero no verticalPulstilUSG doppler: masa vascularizada
Glndulas SalivalesGlandulas Salivales.Anatomia Quirurgica.Glandula Parotida: Tiene dos grupos de ganglios linfaticos.Ganglios preauriculares superficiales: drenan la linfa desde las regiones frontal y temporal del cuero cabelludo parte externa de parpados y oido externo.
Ganglios Parotideos: Situados dentro del tejido glandular, drenan la parte superior de la nasofaringe, paladar blando y oido medio.La glandula esta inervada por el nervio auriculotemporal con nervios parasimpaticos secretomotores, simpaticos vasomotores y sensoriales.
Glandula SubmaxilarPor debajo hacia adentro de la rama horizontal del maxilar inferior. Traslapa ambos haces de los musculos digasticos y descansa atras de milohiodeo,hipogloso y la pared faringea.Su conducto desemboca en una papila visible en el piso de la boca a los lados del frenillo.El conducto se entreleza con el nervio lingual y el nervio hipogloso.Los ganglios linfaticos que drenan la parte lateral de la lengua y el piso de la boca estan yuxtapuestos a la glandula.Fisiologia QuirurgicaFunciones mecanicas de la saliva: facilita la masticacion, la deglucion y el habla.Es secretada por los pares principales de la glandula parotida submaxilar y sublingual.Secrecion muco serosa; Parotida: secrecion serosa, sublingual: s. mucosa , submaxilar: mixta.La saliva se secreta como un reflejo parasimpaticoEl sistema nervioso simpatico inerva las celulas mioepiteliales en la glandulas salivales lo que contribuye a la salivacin.La liberacion local de bradicinina causa vasodilatacion que puede ayudar tambien a la secrecion salival.Diariamente se producen aproximadamente 500 ml de saliva.
Enfermedades de las glandulas salivales.Pueden estar afectadas por inflamacion, obstruccion y tumores.La inflamacion y los tumores no obstrucctivos afectan principalmente a la parotida.La obstruccion mas inflamacion a la submaxilar.Entre las anormalidadesde los conductos observadas en un sialograma esta el desplazamiento, distorcion,estenosis, dilatacion y saculacion (sialectasia).El unico signo de crecimiento parotideo puede ser un cambio en el contorno de la cara.
Traumatismos de las glandulas salivalesLa lesion glandular no suele causar problemas particulares,pero el conducto traumatizado suele provocar fistula parotidea o estenosis del conducto.Sudacion Posgustativa (sindrome de Frey)Complicacion rara de la operacion o lesion de la parotida.Sudacion y rubor en la zona de distribucion del nervio auriculotemporal, que aparecen al comer.Se presenta por lesion del nervio auriculotemporal,con subsecuente formacion de fibras aberrantes parasimpaticas y secretomotoras.El padecimiento puede tratarse mediante la seccion del nervio timpanico y cuerda del timpano.
Inflamacion de las glandulas salivalesParotiditis Aguda.Normalmente el conducto parotideo se lava cintinuamnete por el flujo de secresiones.CAUSASEs posible la infeccion ascendente si el flujo disminuye como en el caso de un anciano, debilitado y deshidrtado.Por el uso de frmacos anticolinergicos.Mala higiene bucal.Infeccion postoperatoria de la glandula tiroides por una infeccion estafilococica;produce formacion de abscesos en panal.CLINICADolor intenso Oscilaciones febrilesCrecimiento difuso con formacion de tumefaccion convexa, lisa frente a la oreja
Piel enrojecida distendida y lustrosa.Trismo intenso.El orificio del conducto tambien se encuentra enrojecido y abierto con secrecion purulenta.
TratamientoEnjagues bucales y recubrimiento de las encias con un antiseptico (bromoglicerol)Antibioticos de amplio espectroMantener la hidratacion adecuada.Si a las 48 horas no hay mejoria y persisten los sintomas se realiza descompresion quirurgica de la glandula, se hace con una incision horizontal en la linea media de la mandibula.Se colocan drenes y se cierra con una sutura floja.Parotiditis piogena recurrente.La infeccion parotidea con microorganismos pocos patogenos (streptococcus viridians o pnemococcus) pueden producir ataques recurrente de inflamacion subaguda.El ataque tipico comienza durante una comida la glandula se pone difusamente tumefacta y dolorosa.Al contraerse la glandula se presenta secrecion de saliva purulenta tormenta de nieve.Sialograma:presenta dilatacion con el extremo ensanchado del conducto.TratamientoAntibioticosBuena higiene bucalMasajes en la glandula para exprimir las secreciones retenidas.Parotiditis AutoinmunitariaLas glandulas salivales crecen de manera cronica y simetrica como resultado de la fibrosis e infiltracion con tejido linfoide.Afecta tambien a las glandulas lagrimales a las glandulas submucosas de la boca y vias respiratorias altasMikulicz: produce XEROSTOMIA Y QUERATOCONJUTIVITIS.Cuando coexiste con artritis reumatoide se llama sindrome de Sjogren.
Clculos salivalesEstn compuestos de carbonato y fosfato de calcio, y por tanto son radiopacos.Son mas frecuentes en la glndula o conducto submaxilares.Es mas frecuente en los hombres La forma del calculo varia, si es redondo migra a lo largo del conducto y se impacta en el orificio, si es ovalado se detiene en la parte proximal del sistema de conductos.Se presenta dolor tipo clico en el piso de la boca, el sntomas mas comn es tumefaccin y molestia debajo de la mandbula durante una comida y despus de ella.
Para descubrir el crecimiento se palpa la glndula, y tambin se pide radiografa intrabucal para demostrar el conducto y la glndula as como clculos radiopacos.
El tratamiento del calculo submaxilar depende de su localizacin, y la duracin del crecimiento.Un calculo en la porcin intrabucal se extrae a travs del piso de la boca, pero si esta impactado o hay crecimiento crnico se extirpa la glndula en su totalidad.
Neoplasias de Glndulas SalivalesEl 80% estan en la parotida.El 85% son benignos y de estos las mayoria son adenomas pleomorfos.El 50% originados en glandula submaxilar son benignos y muchos de las glandulas salivales menores son malignos (75%)El tipo mucoepidermoide y adenoide quistico se consideran neoplasias malignas.Adenoma salival pleomorfo (tumores mixtos)Esta compuesto principalmente de tejido glndular epitelial que contiene espacios irregulares.
El tipo mucoepidermoide predominan caractersticas epidermoides y estratificacin y formacin de clulas espinosas.El adenoma pleomorfo de la glandula parotida se afecta la porcin superficial de la glndula, aunque ningn tejido esta a salvo. Edad 30 a 50 aosAmbos sexosNo hay relacin con la raza ni antecedentes de enfermedad.El crecimiento es lento y alcanza proporciones gigantes.
No son malignos, no invaden ni metastatizan, pero hay incidencia de recurrencia si no se extirpa por completo.A la palpacin se presenta como tumefaccin dura en la parte baja de la glndula y se puede confundir con quiste dermoide o sebceo.
El tratamiento segn la mayora de cirujanos es extirpar la porcin parotdea ubicada en la superficie del nervio facial.
Adenoma pleomorfo de otras glndulas salivales El tumor mixto que afecta la glndula submaxilar forma tumefaccin nodular dura.
Los tumores de tejido salival ectpico aparecen en la boca, especial en el paladar y forman tumefaccin submucosa lobular dura, estos son de tipo cilindromatoso y muy propensos a recurrir Adenolinfomas salivalesTumor raro benigno, solido o quistico de la parotida, que afecta a hombres de edad avanzada.Crecimiento lento, es blando cuando es quistico, contiene material cremoso y elementos epiteliales. Se palpa en la superficie y se mueve libremente.
Carcinoma anaplasicoLos tumores malignos de la partida se presentan en edad mas avanzada, crecen mas rpido e invaden tejidos circundantes.Forma masa fija, ptrea que se relaciona con dolor en la sien y cuero cabelludo
Es tpica la parlisis facial por invasin del nervio facialEl nico tratamiento es la extirpacion completa combinada con radioterapia.Masas cervicales no tiroideas Investigacin diagnstica1.-USG cervical: estudio de primera lneamasa nica? varias masas?slida? qustica? mixta? relacin con estructuras adyacentes?
Masas cervicales no tiroideas Investigacin diagnstica2.- BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina)til cuando se desea investigar etiologa malignaNo es til si se sospecha etiologa inflamatoriaNo est indicado si masa de etiologa vascularNo est indicado si se trata de coleccin abscedada
Masas cervicales no tiroideas Investigacin diagnstica3.- Biopsia abiertaRara vez necesaria actualmente para diagnosticar malignidad (BAAF suficiente)til para clasificar linfomatil para investigar causas infecciosas inusuales (cuando otros estudios laboratoriales no han sido certeros)
MasaNo tiroideaLinfticaNolinfticaInflamatoriaNeoplsicamalignaagudaCrnicaPrimariaMetastsicaCongnitaAdquiridaQuiste tiroglosoQuiste branquialQuiste dermoideHigroma qustico1rio arriba clavcula1ario debajo clavculaInflamatoriaNeoplsicaParotiditisSialadenitisAbscesoBenignaMalignaParagangliomaLipomaAdenoma pleomorfoTumores de la vaina neuralCa Glndulas salivalesNasofaringeLenguaAmgdala palatinaCuero cabelludoLaringePulmonesEsfagoMamaEstmagoPncreasColon EtcLinfoma
