Manejo Vía aérea en urgencias

MANEJO DE LA VA AREA DE URGENCIAJUAN CARLOS VILLA VELSQUEZ, MDAnestesiologa y Reanimacin, Universidad de Antioquia Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Universidad Pontificia Bolivariana Coordinador del Grupo ReanimaR de la Universidad de Antioquia Miembro del Grupo de Va Area Difcil de la Universidad de Antioquia-Hospital Universitario San Vicente de Pal Profesor de Anestesiologa y Reanimacin, Universidad de Antioquia Intensivista Clnica SOMA

NELSON JAVIER GONZALEZ VALENCIA, MDAnestesiologa y Reanimacin, Universidad de Antioquia Miembro del Grupo ReanimaR de la Universidad de Antioquia Coordinador del Grupo de Va Area Difcil de la Universidad de Antioquia-Hospital Universitario San Vicente de Pal Profesor de Anestesiologa y Reanimacin, Universidad de Antioquia Anestesilogo Clnica El Rosario sede el Tesoro e IPS Universitaria

v2.0

2008

Villa JC, Gonzlez NJ. MANEJO DE LA VA AREA DE URGENCIA

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1. Definicionesa. Va area difcil: situacin clnica en la que un profesional con entrenamiento convencional experimenta dificultades en la ventilacin del paciente con mscara facial, dificultades en la intubacin traqueal, o ambas b. Ventilacin difcil con mscara facial: no se consigue una ventilacin efectiva a pesar de aplicar adecuadamente la mscara sobre la cara del paciente. c. Laringoscopia difcil: no es posible visualizar ninguna porcin de la glotis (grados III y IV en la clasificacin de laringoscopia de Cormack y Lehane). d. Intubacin endotraqueal difcil: se requieren tres o ms intentos para intubar al paciente. e. Intubacin fallida: a pesar de mltiples intentos no se consigue la intubacin.

2. Clasificacin (segn el tiempo disponible para intubar)a. Va area inmediata: debe permeabilizarse en pocos segundos, pues el paciente se encuentra con riesgo inminente de lesin enceflica o arritmias cardacas malignas por hipoxia. Ejemplo: paciente con obstruccin aguda y completa de la va area por un cuerpo extrao, o el paciente que se halla en apnea por paro cardiorrespiratorio. b. Va area de emergencia: es aquella que se debe permeabilizar en los siguientes minutos por el riesgo de pasar a una situacin de va area inmediata, como es el caso del edema o hematoma en expansin de cavidad oral o cuello. c. Va area de urgencia: es la intervencin que se realiza en pacientes corrientemente estables, pero con riesgo inminente, como es el caso de pacientes con trauma craneoenceflico y Glasgow igual o menor de 8. d. Va area diferible: la permeabilizacin puede diferirse, pues no hay peligro inminente, como es el paciente con fractura maxilofacial o tumor de la va area programado para ciruga electiva.

3. Indicaciones para intubacin endotraqueal de urgencias:a. Insuficiencia respiratoria aguda (hipercpnica y/o hipxica) en paciente no terminal (recuperable) en quien no est indicado, se contraindique o haya fracasado la ventilacin mecnica no invasiva. b. Alto riesgo de broncoaspiracin:1. Hematemesis por hemorragia masiva del tracto digestivo. 2. Escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 (en pacientes ancianos menor a 9). 3. Lavado gastrointestinal en paciente con intoxicacin aguda y con depresin del sistema nervioso central (SNC).

c. Proteccin anticipada de la va area en caso de hematomas expansivos en cuello. d. Uso de relajantes neuromusculares o de fuertes depresores del SNC. e. Estado de choque f. Paro cardiorrespiratorio.

4. Valoracin clnica en pacientes adultos (predictores de va area difcil)a. Los predictores de va area difcil convencionales como la clasificacin de Mallampatie y Samsung, la distancia esternomentoniana, la distancia tiromentoniana, la flexoextensin del cuello no tienen utilidad en situaciones de urgencia pues se requiere de la activa colaboracin del paciente; Adems varios de ellos se contraindican en pacientes con trauma por el posible compromiso de la columna cervical; sin embargo constituyen una herramienta clnica relevante en situaciones que se

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin -

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sospeche o anticipe un acceso pronto a la va area como por ejemplo pacientes con enfermedades generales que tienen un progresivo deterioro en su estado de conciencia o que han presentado empeoramiento en sus parmetros respiratorios (Hipoxemia y/o Hipercapnia)

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II III Clasificacin de Mallampatie y Samsung

IV

b. Apertura oral: normalmente debe ser mayor de 2.5 cm. Es de especial importancia en pacientes con trauma maxilofacial por el posible bloqueo mecnico de la articulacin temporomandibular debido a fracturas del cndilo mandibular o el arco cigomtico y que pueden ser peligrosamente subestimadas al ser atribuidas errneamente solo al dolor en las fases agudas. Si el paciente se halla inconsciente haga usted la apertura oral y evale esta. c. Anatoma del cuello: se verifica la presencia de heridas en cuello que puedan llevar a hematomas expansivos y posteriormente a la obstruccin de la va area. Se evala la presencia de enfisema subcutneo en cuello que pueda sugerir disrupcin del esqueleto laringotraqueal. Se observan y palpan las referencias anatmicas que permiten los accesos traslarngeos de urgencia (cricotirotoma Percutnea) como el cartlago tiroides y el cricoides, la membrana Cricotiroidea y el trayecto de la trquea que debe estar centrado. d. Lesiones de la columna cervical: como protocolo del manejo todo paciente politraumatizado, durante la permeabilizacin de la va area se debe proteger la columna cervical mediante inmovilizacin cervical en lnea del cuello empleando cuellos ortopdicos rgidos. Esta inmovilizacin slo se podr retirar si se descarta lesin traumtica de la columna cervical mediante evaluacin imaginolgica. Es poco probable que el paciente tenga un compromiso a este nivel si el paciente no se encuentra bajo efectos de alcohol o drogas psicoactivas, es colaborador al examen fsico e interrogatorio, no presenta dolor en otro sitio que pueda enmascarar el dolor en la columna cervical y de este modo se puede retirar entonces el collar cervical sin necesidad de ayudas imaginolgicas previas, teniendo en cuenta adems que el paciente no presente dolor espontneo en la columna cervical, no se reproduzca dolor a la cuidadosa palpacin de las apfisis espinosas, ni a la lenta movilizacin espontnea de la columna cervical. Si se sospecha o se confirma compromiso cervical y el paciente requiere que le aseguren su va area se debe intentar la intubacin o la colocacin de cualquier otro dispositivo manteniendo la estabilizacin cervical en lnea y retirando la parte anterior del cuello ortopdico para favorecer la apertura oral y la elevacin del mentn limitando a su vez la extensin cervical


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e. Algunas enfermedades o estados que se asocian a va area difcil son: diabetes mellitus, enfermedades degenerativas o inflamatorias del sistema osteocartilaginoso (artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, etc), micrognatia, acromegalia, malformaciones congnitas del macizo craneofacial y cuello, trauma de columna cervical, trauma maxilofacial, embarazo, nios, obesidad, sndrome de la apnea del sueo, antecedentes personales de va area difcil, tumores de la va area y cuello.

5. Exmenesa. Sospecha de trauma cervical: Rayos X AP y lateral de columna cervical y proyeccin de la apfisis odontoides con la boca abierta. Se deben evaluar los 7 cuerpos vertebrales y sus apfisis. Si los hallazgos sugieren trauma de columna cervical, complementar con TAC de columna cervical.

b. Trauma maxilofacial: TAC de crneo simple con o sin reconstruccin tridimensional para detallar laslneas de fractura. Se debe descartar fractura de la base del crneo antes de intentar el paso a ciegas de cualquier dispositivo por nariz (cnula nasofarngea, tubo endotraqueal o sonda nasoentrica). 6.

Monitorizacin a. Monitoria bsica (presin arterial, cardioscopio, pulsoximetra).Es deseable contar con un capngrafo, para verificar la correcta posicin traqueal del tubo. En su defecto se puede emplear una pera autoinflable.

7.

Manejo generala. Nunca se debe subestimar una va area por sencilla que parezca para su permeabilizacin. De una situacin controlada puede pasarse rpidamente a una va area inmediata durante la manipulacin. No existen planes ni dispositivos infalibles y por tanto se deben tener disponibles diferentes planes de manejo alternos que permitan una aproximacin secuencial pero segura, de acuerdo a la complejidad de la situacin y a los recursos que se disponga. Siempre se debe anticipar lo inesperado y estar listo para afrontarlo.


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b. Si es una intubacin planeada con anticipacin, se suspende la alimentacin 6 horas antes si vena recibiendo alimentos slidos, o de 2 a 4 horas si vena recibiendo nutricin lquida o por sonda enteral. Si la urgencia lo permite se debe preoxigenar con fracciones inspiradas de oxgeno altas por un mnimo de 3 minutos. c. Si el paciente tiene sonda nasogstrica, aspirar activamente el contenido gstrico para disminuir su volumen en caso de regurgitacin. d. Retirar cuerpos extraos (prtesis dentales, fragmentos seos o dientes libres, etc.) y secreciones de la cavidad oral.

Maniobras bsicas para permeabilizar la va area:a. Slo si se descart lesin cervical (ver numerales 4d y 5a) extienda del cuello a nivel de la articulacin atlantoccipital (posicin de olfateo) y flexione el cuello a nivel de las vrtebras cervicales inferiores, colocando una almohadilla en la cabeza del paciente. Adems empuje la mandbula hacia delante, apoyado en el ngulo mandibular (subluxacin) b. Si hay sospecha de lesin cervical, slo realice la maniobra de subluxacin de la mandbula y un ayudante entrenado debe mantener la estabilizacin cervical en lnea. Al momento de realizar la intubacin se puede retirar la parte anterior del cuello ortopdico conservando el segmento posterior para permitir la apertura oral, la elevacin del mentn, la subluxacin mandibular y mejorar la laringoscopia limitando la extensin cervical. c. Preparar los dispositivos requeridos para la permeabilizacin: laringoscopio, tubo endotraqueal con conductor de alambre, aspirador encendido, cnula orofarngea y/o nasofarngea, mscara facial, sistema para ventilacin manual (bolsa autoinflable -amb-, o un circuito mapleson para adultos comnmente llamado Ayre-Rees), y uno o varios dispositivos alternativos en caso de una intubacin fallida bajo visin laringoscpica directa.

d. Realizar la maniobra de Sellick para ocluir el esfago mediante la compresin del cartlago cricoides, con una fuerza equivalente para registrar 4 kg de peso en una bscula. No realice esta maniobra si hay sospecha de lesin de la columna cervical. Esta maniobra aporta una ventaja terica para impedir la regurgitacin en los pacientes considerados con estomago lleno (pacientes traumatizados, sin ayuno, con abdomen agudo o enfermedades o medicamentos que retrasen el vaciamiento gstrico) que no ha sido apoyado por la evidencia; se sabe tambin que puede empeorar la visin laringoscpica imposibilitando la intubacin; por lo tanto se aconseja realizarlo en todos los pacientes considerados de estmago lleno como los Urgentes y suspenderla si se obtiene una mala visin laringoscpica. e. Durante la ventilacin con presin positiva con mscara facial no insuflar los pulmones con presiones superiores a los 25 cm H2O para impedir la insuflacin gstrica; es ms importante la permeabilizacin adecuada que la presin de insuflacin. f. Verificar la adecuada y simtrica expansin de la cavidad torcica durante la insuflacin de los pulmones.

8.

Dispositivos para el manejo de la va areaa. Mscara facial1) Seleccionar el tamao de la mscara facial de acuerdo al tamao y proporciones faciales del paciente. 1. Colocar firmemente sobre la cara del paciente cubriendo la nariz y boca; los puntos esenciales de apoyo son el dorso nasal y el mentn, empleando las dos manos. As se conseguir un mejor sello evitando el escape de aire durante las maniobras de ventilacin. Ejecutar simultneamente las maniobras bsicas de permeabilizacin de la va area. 2. En los pacientes edntulos se presentan dificultades para conseguir un adecuado sello con la mscara facial por la prdida de la arquitectura oral y de los tejidos de sostn, favorecindose el escape de aire por la laxitud de los carrillos. Se pueden colocar en los carrillos del paciente gasas, o si el paciente usa


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prtesis dentales, se pueden dejar estas en su sitio (siempre y cuando stas no estn obstruyendo la va area) para permitir un mejor sostn de estas estructuras. 3. Tener especial precaucin en los pacientes con trauma maxilofacial.

b. Cnula naso u orofarngea1) Si con las maniobras bsicas para permeabilizar la va area esto no es posible la ventilacin, se inserta una cnula naso u orofarngea para desplazar la lengua y dems tejidos periglticos que estn obstruyendo la va area. 1. La cnula nasofaringea se emplea en pacientes concientes o semiinconscientes con reflejos de la va area presentes (ej: reflejo nauseoso) ya que contrario a lo que muchos piensas es bastante bien tolerada. No insertar en pacientes con sospecha o confirmacin de fractura de la base del crneo 2. La cnula orofarngea se prefiere en pacientes inconscientes y sin reflejos de la va area.

c. Laringoscopia1. Se realiza laringoscopia directa usando la valva con la que se est ms familiarizado (usualmente la valva McIntosh No. 3 o 4) 2. Seleccin del tubo: hombres 8.0-8.5 ID, mujeres 7.0-7.5 ID. Tenga a mano otros dos tubos un dimetro por encima y por debajo del calculado. La frmula para los nios mayores de 1 ano es edad/4 + 4 3. Siempre se coloca al tubo endotraqueal un conductor de alambre maleable previa lubricacin de ste con gel hidrosoluble (el mismo empleado para tomar EKG, hacer ecografas, o que aplican a las placas de los electrobisturs). 4. Para visualizar adecuadamente la glotis se alinean los ejes extendiendo la articulacin atlanto-occipital y flexionando la columna cervical. En pacientes con sospecha de trauma cervical realice la intubacin con la maniobra de fijacin en lnea de la columna cervical, siendo colocada en posicin neutra por un tercer reanimador. 5. Si luego del primer intento no se pudo intubar a pesar de tener las condiciones propicias, se debe evaluar cambiar la valva y solicitar la asistencia de otra persona con mayor experiencia en el manejo de la va area. Una maniobra til para mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales es ejercer una presin suave sobre el cartlago tiroides hacia atrs, arriba y a la derecha (maniobra BURP, por sus siglas en ingls) o simplemente movilizando el tiroides para favorecer la laringoscopia. 6. Una vez colocado el tubo, se insufla rpidamente el baln neumotaponador para sellar la va area con unos 5-10 ml de aire, previendo la broncoaspiracin en caso de regurgitacin de contenido gstrico. Se fija el tubo en la comisura labial a unos 20 cm Para los nios la longitud hasta los incisivos es edad/2 +12. Se verifica la intubacin endotraqueal mediante capnografa, inspeccin de la excursin torcica y la auscultacin de los campos pulmonares aunque la mejor manera de estar seguro de una intubacin endotraqueal es haber visto que el tubo atraviesa la glotis. 7. Cuando se encuentran dificultades en la intubacin endotraqueal no se debe insistir indefinidamente. Cada intento fallido genera trauma, secreciones, con el riesgo de causar obstruccin adicional de la va area por edema epigltico. Si se presenta una intubacin fallida considere rpidamente el empleo de otro dispositivo como la mscara larngea o un dispositivo suprglotico. Recuerde tener un plan alterno.

d. Mascara larngea convencional1. Es un dispositivo supragltico que se inserta a ciegas sin necesidad de laringoscopia. 2. En caso de sospecha de lesin cervical se coloca dejando la columna fija y en pocin neutra. colocacin se facilita introduciendo un dedo en la cavidad orofarngea. 3. Inconvenientes: Su

a) No protege la va area de la broncoaspiracin. b) No puede ventilarse con presiones inspiratorias mayores a 20 cm H2O por el riesgo de distensingstrica.

c) Distorsiona la anatoma del cuello lo que dificulta los accesos vasculares. d) No permite avanzar una sonda de nlaton para aspirar y descomprimir la cmara gstrica.


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Villa JC, Gonzlez NJ. MANEJO DE LA VA AREA DE URGENCIA4. 5. . Tamao 1 1.5 2 2.5 3 4 5 Forma de insertar Los tamaos y volumen de aire para llenar la mscara se muestran en la tabla1. Tabla 1. Tamaos de la mscara larngea Peso indicado (kg) Hasta 5 5-10 10 20 20 30 30-50 40-70 Ms de 70 Volumen de llenado (ml) Hasta 4 Hasta 7 Hasta 10 Hasta 14 Hasta 20 Hasta 30 Hasta 40

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e. Mscara larngea gastrolarngea (Proseal)1. Se diferencia de la mscara larngea convencional por poseer un conducto adicional que termina en la punta de la mscara, a travs del cual se puede avanzar una sonda de nelatn hasta la cmara gstrica, lo que la hace til en pacientes con estmago lleno para disminuir el riesgo de aspiracin 2. Esta mscara permite la ventilacin con presiones hasta de 30cm H20 lo que la hace especialmente tiles en paciente difciles de ventilar por obesidad, embarazo, disminucin de la distencibilidad pulmonar entre otros. 3. Se puede insertar empleando la misma tcnica que con la mscara larngea convencional, o empleando un calzador especialmente diseado 4. Recientemente se ha lanzado dispositivo similar llamado SUPREME que comparte algunas caractersticas como el tubo de drenaje gstrico pero con una forma en J que posibilita su colocacin sin alinear los ejes oral, farngeo y traqueal

f.

Mscara larngea para intubacin (Fastrach)1. Mscara larngea especialmente diseada con armazn de acero y mango para facilitar su insercin en faringe, con mnima movilizacin del cuello que permite adems de la ventilacin, una intubacin orotraqueal a ciegas a travs del conducto de la mscara 2. Se puede insertar a travs de ella un tubo No. 8.0 ID, y se tiene xito en un 95% de los casos al tercer intento.

g. Combitubo1. Dispositivo bilumen que se inserta a ciegas sin necesidad de movilizar la columna cervical. Se consigue en dos tamaos: nmeros 37 y 41 Fr. Slo se emplea en pacientes con talla mayor a 1.50 m 2. Volumen a inflar en el baln farngeo: 100-140 ml de aire 3. Volumen a inflar en el baln distal: 10 ml de aire 4. En el 96% de los casos el tubo distal queda en esfago. Se ventila el paciente a travs de unos orificios que tiene el tubo azul a nivel farngeo. El baln distal sella parcialmente el esfago, disminuyendo el riesgo de broncoaspiracin. Se puede avanzar una sonda de nelatn para aspirar el contenido gstrico a travs del tubo que queda libre. 5. En el 4% restante se obtiene intubacin endotraqueal a ciegas, comportndose como cualquier otro tubo endotraqueal. 6. Inconvenientes:

a)

No permite la aspiracin de secreciones laringofaringeas.


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Villa JC, Gonzlez NJ. MANEJO DE LA VA AREA DE URGENCIAb)Riesgo de laceracin esofgica, en especial cuando se realizan compresiones torcicas externas.

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h. Tubo Larngeo 1. Es un tubo de silicona con una propuesta inteligente como la del combitubo pero superando algunas de sus limitaciones; por ejemplo el tubo larngeo viene en tamaos desde neonatales hasta la edad adulta, se infla a travs de un solo conector que insufla secuencialmente el baln distal y el esofgico con un volumen determinado por una jeringa marcada con cdigo de colores y de nmeros. Su variedad Tubo Larngeo de Succin TL-S tiene un canal posterior que desemboca en la punta y que permite drenar la cmara gstrica disminuyendo el riesgo de bronco aspiracin, es de fcil insercin similar a la mscara larngea y no requiere extensin cervical para su colocacin y puede al igual que las mscara Proseal ventilar con presiones hasta de 30 cm H2O


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i.

Cricotirodotoma con aguja1. Es una medida emergente para el paciente hipoxmico con imposibilidad para ventilarlo por otros medios, es decir en trgicas situaciones de NO ventilacin NO intubacin. Es transitoria mientras se implementan otras medidas como la cricotirotoma percutnea por dilatacin o la traqueotoma. 2. Previa asepsia, se punciona la membrana cricotiroidea en sentido perpendicular con un catter venoso grueso (No. 14), el cual est conectado a una jeringa de 5 ml y que contiene unos 3 ml de solucin salina estril o lidocana sin epinefrina. En la medida que se avanza hacia la trquea, se aspira hasta obtener burbujas, lo que indica se lleg a la luz traqueal. 3. Se redirige el catter venoso en sentido caudal, avanzado slo el catter sin movilizar ms la aguja metlica (similar a la canalizacin de una vena perifrica). Se procede a oxigenar con sistemas de alto flujo (mquina de anestesia) o de bajo flujo como son las bolsas autoinflables (amb). 4. Para adaptar la aguja al sistema de ventilacin se puede emplear una jeringa de 20 ml a la que se le retira el embolo. Se coloca un tubo No. 8.0 ID dentro de la jeringa, e infla el baln neumotaponador. 5. Inconvenientes: a) Dimetro pequeo, por lo que se genera mucha resistencia para la espiracin y por tanto existe el riesgo de producir barotrauma por sobredistensin pulmonar. b) Permite oxigenar de una manera limitada es francamente inadecuado para permitir la exhalacin de CO2, y por tanto el paciente puede desarrollar acidosis respiratoria a los pocos minutos de estar empleando este dispositivo.

j.

Cricotirodotoma percutnea por dilatacin1. Es la tcnica de eleccin en situaciones de NO intubacin NO ventilacin particularmente til en personal asistencial NO cirujano por ser una tcnica fcil de hacer y bastante rpida. El Set comercial de Cricotiroidotomia Percutnea por dilatacin no debe considerarse de ninguna manera un artculo de lujo ya que por habilitacin y normatividad vigente (Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Cod 3.9 Dotacin-Mantenimiento) los servicios de urgencias deben contar con este importante recurso salvavidas. La tcnica se describir brevemente a continuacin: 2. A travs de la aguja empleada en la cricotirodotoma con aguja, se avanza una gua de alambre atraumtica en sentido caudal en la trquea. 3. Sirviendo esta gua como tutor, se avanza un equipo percutneo de cricotirodotoma por dilatacin, previa incisin vertical en la piel de unos 0.5 cms. 4. Anteriormente las cnulas para cricotirodotoma percutnea por dilatacin no contaban con baln neumotaponador para proteger la va area de la regurgitacin y la broncoaspiracin pero recientemente las han incluido conservando un costo similar


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k.

Intercambiador de tubo 1. Consiste en una amplia variedad de guas de ms de 60cm con marcas de medidas a lo largo de su trayecto y algunas con luz interior que sirven como canal de trabajo y para permitir la ventilacin . 2. Para el cambio de tubos endotraqueales sin necesidad de realizar laringoscopia directa se puede avanzar este dispositivo a travs del tubo endotraqueal, y usando este intercambiador como tutor, se retira el tubo inicial y se avanza el nuevo tubo endotraqueal. 3. Estando el intercambiador de tubo en la trquea, se puede mediante un conector, ventilar al paciente con AMBU, Ayre Rees, Circuito de Anestesia o dispositivos ms sofisticados como la Ventilacin Jet

l.

Otros dispositivos1. Fibrobroncoscopia. 2. Intubacin retrograda con gua de alambre. 3. Boogies 4. Estilete luminoso.

9.

Situaciones especialesa. Paciente con traqueostoma:1. Si el paciente tiene una cnula metlica y presenta falla respiratoria y requiere ventilacin a presin positiva proceda a cambiar esta por una cnula de plstico. 2. Si el paciente presenta obstruccin de la cnula de traqueostoma proceda a la intubacin orotraqueal. No insista en ventilar a travs de la cnula de traqueostoma o a cambiarla en el momento de la urgencia pues podra crear falsas rutas. 3. Al momento de insertar una nueva cnula a travs del orificio de traqueostoma emplee siempre la gua plstica que acompaa la cnula plstica de traqueostoma.


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Villa JC, Gonzlez NJ. MANEJO DE LA VA AREA DE URGENCIAb. Paciente con estmago lleno:

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1. Todos los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos y urgentes se consideran con estmago lleno. Esto significa que durante las maniobras de intubacin existe un muy alto riesgo de regurgitacin del contenido gstrico y broncoaspiracin. Realice una intubacin con secuencia de induccin rpida para asegurar cuanto antes la va area y disminuir as el riesgo de broncoaspiracin. Emplee frmacos de muy rpido inicio de accin y con mnimos efectos adversos, en especial cardiovasculares. 2. El Bromuro de Rocuronio es un relajante neuromuscular tipo no despolarizante con mnimos efectos secundarios adversos, a diferencia de la Succinilcolina, relajante neuromuscular del tipo despolarizante que como efectos adversos presenta hiperkalemia, arritmias, fasciculaciones musculares que pueden causar desplazamientos de fragmentos seos en pacientes con fracturas, aumento de la presin intracraneana e intraocular, predispone a la hipertermia maligna, efectos estos indeseables en los pacientes crticamente enfermos.

c. Pacientes con falla respiratoria:1. Preoxigene en la medida de lo posible. pacientes. Recuerde la pobre tolerancia a la apnea que tienen estos

2. Prehidrate si el estado de reserva cardiovascular y respiratorio del paciente lo permite. Luego de la induccin e intubacin endotraqueal es muy frecuente la hipotensin arterial por la disminucin en el retorno venoso secundario a la presin positiva del trax durante la asistencia ventilatoria. Adems se presenta una cada del tono simptico secundario a los efectos cardiovasculares negativos de las medicaciones y a que el paciente ya no presenta la sensacin de disnea. Por lo anterior est preparado para manejar la hipotensin arterial o la bradicardia postintubacin. En ocasiones es preferible realizar la intubacin endotraqueal sin sedacin. 3. Si la falla respiratoria es secundaria a una EPOC o asma, preferir tubos endotarqueales del mayor dimetro posible.

d. Inestabilidad hemodinmica:1. Se debe sopesar la administracin de frmacos para la intubacin endotraqueal (hipnticos, analgsicos, relajantes neuromusculares) ya que tras su administracin puede sobrevenir hipotensin arterial por los efectos de depresin cardiovascular de estas medicaciones e inhibicin de la descarga simptica del paciente agudamente enfermo. 2. El Etomidato es el agente hipntico que mayor estabilidad hemodinmica ofrece durante la induccin para la intubacin endotraqueal de pacientes hipotensos o con reserva cardiaca disminuida. 3. La Ketamina es una opcin para intubar pacientes con hipotensin arterial y los asmticos por sus propiedades broncodilatoras, siempre y cuando cuente an con reserva de catecolaminas endgenas. 4. Los pacientes con bajo dbito cardaco presentan un tiempo pi ( ) (tiempo que tarda la medicacin en llegar del sitio de aplicacin IV al sitio efector) ms prolongado, por lo que el tiempo de inicio de accin de los frmacos es mucho ms tardo.

e. Hipertensin endocraneana:1. Emplee frmacos que ofrezcan estabilidad cardiovascular (evitndose la hipotensin arterial) y que no aumenten el flujo sanguneo cerebral. 2. Evite en lo posible la intubacin despierto, pues durante las maniobras de laringoscopia el paciente combativo aumenta la presin intracraneana.

f.

Medicaciones:


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Villa JC, Gonzlez NJ. MANEJO DE LA VA AREA DE URGENCIAFrmaco Dosis Hipnticos Midazolam Diazepam Etomidato Ketamina 0.15 - 0.3 mg / kg 0.2 mg / kg 0.3 mg / kg IV 1 - 2 mg / kg Ampollas de 5 mg / 5 ml 3-5 min 10 mg / 2ml 20 mg / 10 ml 50 mg / ml Analgsicos Citrato de Fentalino Lidocana sin epinefrina 1-2 mcgm / kg IV 1.5 mg / kg IV 500 mcgm / 10 ml 1% = 10 mg / ml 2% = 20 mg / ml. Relajantes neuromusculares Bromuro de Rocuronio Cisatracurium Pancuronio Succinilcolina 0.6 mg / kg IV 0.15 mg / kg IV 0.1 mg / kg IV 1mg / Kg IV 50 mg / 5 ml 10 mg / 5 ml 4 mg / 2 ml 100mg / cc 60-90 seg 3 min 3 min 60seg 3 min 3 min 3-5 min 30-40 seg 30-40 seg Presentacin (ampollas) Tiempo de inicio de accin

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10.

Extubacin segura

a. La extubacin exige las mismas precauciones que durante la intubacin. Esto es, tener a mano todos los elementos para oxigenar al paciente con presin positiva, dispositivos para reintubar, establecer un plan alterno para permeabilizar la va area en caso de fracasar en los intentos de intubacin. b. Si se conoce con anticipacin que el paciente tiene una va area difcil, se debe avanzar a travs del tubo endotraqueal para dejar en trquea una gua de alambre (mayor de 60 cm) o un intercambiador de tubo, para que sirvan de tutor sobre los cuales se pueda volver acceder a la va area en caso de requerirlo.

11.

Cuidados del tubo endotraqueal:

a. Seleccin apropiada del tubo endotraqueal al tamao de la glotis b. Presin de inflado del neumotaponador: debe mantenerse entre 20 a 25 cm H2O


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12. Propuesta Algoritmo de Atencin

Decisin de Asegurar la Va Area

Medicamentos para IntubacinOmita el Uso de Relajante si tiene alta sospecha de fracaso (predictores de Va Area Difcil)

Intento de intubacinDebe ser el mejor posible (equipo correcto, tubo, gua, aspirador, etc.) Limite en lo posible el nmero de intentos fallidos FRACASO!

Laringoscopia Desfavorable (Cormak III o IV)

Intente Maniobra BURP sobre el cartlago Tiroides (atrs, arriba, derecha) Utilice Bouguie

FRACASO! Utilice dispositivos Alternativos como los Supraglticos para Ventilar PROSEAL, SUPREME, Tubo Larngeo, Mscara Larngea Clsica, Combitubo Prefiera uno que disminuya el riesgo de aspiracin o el que tenga disponible FRACASO!

NO INTUBACIN NO VENTILACIN CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTANEA POR DILATACION


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Villa JC, Gonzlez NJ. MANEJO DE LA VA AREA DE URGENCIA13. Bibliografa

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a. Gaviria, E. Va Area Difcil. Anaesthesia Deorum Ars. 2000 suplemento 2. 125 pginas. b. Practice Guidelines for Management of Difficult Airway. American Society of Anesthesiologist Task Force on Difficult Airway Management. Anesthesiology. 2003;98(5):1269-1277. c. Ochroch E, Deutschman C: Managing the Airway in the critically Ill patient. Critical Care Clinics. 2000;16(3). 544 pginas. d. Colegio Americano de Cirujanos. Manejo de la va area y de la ventilacin. En: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS. 6 edicin, EEUU, 1997. Pginas 61-92.


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