Acceso a vía aérea

ACCESO A LA VÍA AÉREA

El manejo de un paciente grave en la sala de emergencias debe valorar siempre la necesidad de

asegurar la vía aérea con la intubación orotraqueal. El conocimiento y manejo de la secuencia ABC del soporte vital, es una secuencia que el emergentólogo responsable

no puede eludir. Las maniobres que ello implica, tampoco.

El gesto básico para oxigenar y ventilar a un paciente crítico es la ventilación con bolsa máscara, para la cual el

médico deberá estar apropiadamente entrenado. Este gesto permite la oxigenación y deberá ser monitoreado con la saturación de oxígeno digital. El gesto definitivo

será la intubación orotraqueal, maniobra que obligadamente incluye el manejo de drogas, la presencia de elementos imprescindibles para el manejo básico de la

vía aérea y el manejo avanzado de la vía aérea dificultosa.

El servicio debe contar además con varios operadores avezados en el manejo de la vía aérea que puedan

auxiliar al colega y socorrer al enfermo.

Condiciones ideales para IOT ¿Quiénes son los especialistas que mejor intuban

en el hospital?

• La respuesta a esta pregunta seguramente produzca heridas en el ego de los emergentólogos y en especial de los terapistas: quienes mejor intuban son los anestesiólogos. Perdón. Sustento mi respuesta.

• Un emergentólogo intuba a un paciente grave cada dos semanas. Esto arroja 26 pacientes por año, más o menos

• Un terapista puede intubar (si tiene alma de residente inquieto) cada vez que esta de guardia , una vez por semana. Esto daría mas o menos 52 veces al año.

• El anestesista intuba cada vez que sale a trabajar, por lo menos tres veces, es decir 15 veces por semana. O sea como mínimo 780 veces en el año (contando que no hiciera guardia, por ejemplo). Conviven con esta maniobra y la manejan. La variedad anatómica deja de ser un escollo con la experiencia en la mayoría de las veces. Intuban a pacientes embarazadas, obesos, ancianos, jóvenes, con o sin dientes, con cifosis y al que se le salió el tubo en el camino al quirófano.

• Si mantuvieran este ritmo, un anestesista que trabajo diez años ha intubado 7800 pacientes , algo que ni un emergentólogo ni un terapista lograrían en 60 años de profesión, ( la jubilación, el stress, el burn out, los decesos o los ascensos llegan antes). NO se preocupen colegas, los emergentólogos y los terapistas sabemos más de ECG.

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA (SIR): Se refiere al uso combinado de drogas, dispositivos y gestos para obtener las condiciones óptimas que permitan una IOT con mínimo riesgo. Al respecto, la literatura publicada en medicina de emergencias ha demostrado un alto rango de éxitos cuando se los compara con otros métodos. Con todo, la secuencia no garantiza éxito de por sí, si no es llevada a cabo por personal idóneo , con una infraestructura que lo soporte ( véase preparación).

CONTRAINDICACIONES A LA SIR 1)Vía aerea dificultosa en sala de emergencias: En especial aquellos

pacientes que presentan obstrucción a la VA de cualquier tipo

(edema de glotis por calor ó alergias, tumores, etc.) y aquellos en los que la ventilación con máscara es inadecuada. Considerar aquí la técnica de intubación vigil.

2) Apnea por paro respiratorio: no es necesaria

3) Inexperiencia del operador: Ya sea inexperiencia tanto en el uso racional de las drogas como en la habilidad con la vía aeréa. Se deberá mantener la preoxigenación y solicitar ayuda.

Regla de las P Preparación: - 10 min

La preparación para la secuencia de intubación rápida comienza mucho antes de la llegada del paciente. Comienza con la presencia del Jefe de Emergencias que busca protocolizar la maniobra , dotar a su servicio del material necesario y otorgar a la institución el personal capacitado. Estar preparados significa mantener actualizado a todo el personal (en la actividad que le competa en este gesto), los siete días de la semana , las 24 horas de la guardia. Se deben solicitar y revisar todos los elementos de intubación convencional y las drogas, así como también contar con un dispositivo de ventilación supraglótico alternativo en el caso de vía aérea dificultosa (VAD). Es recomendable Al menos uno de los siguientes:

• Máscara laringea

• Fastrach

• Combitube

• Easytube

Además sería de utilidad contar con un dispositivo de intubación retrógrada por punción . Estos deben quedar a disposición de la guardia, en el carro de intubación ( cerrado y precintado , si se quiere control).

La preparación implica la presencia de un equipo entrenado, los elementos necvesarios ( que incluyen los dispositivos de vía aerea dificultosa, y la medicación necesaria. Algunos protocolos incluyen aquí la posición de la cabeza ( ejes, apertura bucal, etc.).

¿Qué se necesitará en la IOT?

Oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara ( que no este pinchada), laringoscopio, con distinto tamaño de ramas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos endotraqueales, mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento auxiliar para la oxigenación y para la permeabilización de la vía aérea. A esto se le sumarán los elementos de bioseguridad: guantes, barbijo y antiparras. De la preparación

se deberá encargar el Jefe del servicio y el enfermero jefe, quien dispondrá la presencia de listado de contenido de cada gaveta.

De esta manera se tiene por seguro que en el momento de requerir los elementos, estos están y funcionan.

Se deciden aquí cuáles drogas se utilizarán, se calcula la dosis para el peso , la patología y antecedentes paciente, y se cargan y rotulan las jeringas con la medicación para premedicar, inducir y paralizar.

Concomitantemente se deben escoger dos tubos orotraqueales : uno calculado a la medida del paciente, al que se probará la indemnidad del balón.y se untará con xilocaína gel esteril. Otro 0,5 más fino, que sería utilizado en el tercer intento en caso de falla con el primer tubo

En el adulto , el diámetro del tubo se puede calcular comparando el espesor del calibre del tubo con el espesor del meñique del paciente , o con el orificio de alguna de las narinas.

Preoxigenación y posición: - 5 min

Con oxígeno al 100% 3 a 5´ (máscara con reservorio), sin aplicar presión positiva en lo posible, para evitar llenado gástrico con aire y la broncoaspiración. Con esto se optimiza saturación arterial y la PaO2, antes de realizar la IOT, donde por unos segundos no se aportará O2.

Posición del cuello y la cabeza del paciente. Alinear los ejes , una almohadilla de 5 cm debajo del oxxipital del paciente. Pedirle que extienda la cabeza ( si no esta contraindicado) buscando la “posición de olfateo”

En el caso de trauma con sospecha de lesión cervical : cabeza en posición neutra, con un operador que realice leve tracción cefálica , dejando libre la excursión del maxilar inferior ( quitar la valva anterior del collar cervical)

El oxímetro debe estar al alcance de la mirada del operador, para poder objetivar la saturación que se alcanza en cada paso.

Pretratamiento - 2 min

Medicación para prevención de efectos adversos que se generarían con la IOT. Dependiendo de las características del paciente, su patología, y el efecto que se desea contrarrestar, ( por ejemplo elevación de la PIC en el TEC grave) serán las drogas que podrían ser utilizadas.

Lidocaína, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para premedicar. El más recomendado es el fentanilo a dosis de 1-3 gamas/kg (media entre 3 y 4 ml de la ampolla que se presenta con 50 gamas/ml).

En la literatura de medicina de emergencias no hay suficientes datos que soporten el uso sistemático de estos agentes, a pesar que su uso posiblemente no cause daño. La hipotensión y la hipoxemia son sin dudas los efectos adversos mas temidos y frecuentes en la IOT en la sala de emergencias; por esta razón las dos intervenciones más útiles en esta fase serán la administración de un bolo de 10-20 ml/kg. De fluidos y la administración de O2 100% para prevenir la desaturación.

Presión cricoidea: (o Maniobra de Sellick) 30 seg

Su uso se basa en la presencia de estómago lleno enn la Emergencia. Un operador comprime el cartílago cricoides hacia dorsal ( maniobra bi manual). El efecto mecánico de la compresión estrecha al esófago contra el cuerpo vertebral de la columna cervical. Se ha descrito estrechamiento de la luz traqueal. Se abandona la maniobra ante la intubación exitosa o el reflejo del

Vómito ( para evitar lesiones esofágicas por distensión). A medida que se va produciendo la parálisis y la sedación, se apoya la ventilación con bolsa máscara ( VT reducidos) manteniendo la saturación por encima de 95% si fuera posible. Se puede movilizar el pérpado del paciente para valorar el plano alcanzado : la ausencia de reflejo nos lleva al momento de la colocación del tubo.

Poner el tubo orotraqueal :

Es el momento culminante del procedimiento , y seguramente el más estresante. Se describe el procedimiento como si se utilizara el laringoscopio Macintosh ( rama curva).- SE debe intentar partir de una saturación de O2 mayor a 96%.

Se toma el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala sobre la mitad derecha de la boca en una posición perpendicula al eje del cuello. Al ingresar se endereza el eje del laringoscopio y la lengua queda “montada” sobre el margen izquierdo de la rama, región que posee una superficie perpendicular para sostener la lengua. Una vez sostenida la lengua se buscan los reparos anatómicos.

La búsqueda de los reparos anatómicos a tener en cuenta se dividen en tres pasos:

a) Desplazamiento de la lengua hacia la izquierda y visualización de la úvula y los pilares de la faringe. Aquí se profundiza hacia la faringe , en búsqueda de la epiglotis

b) Una vez ubicada la epiglotis , se profundiza mas la rama del laringoscopio , iniciando una tracción hacia caudal , intentando acercar el extremo distal de la rama al nacimiento de la epiglotis , el pliegue gloso epiglótico

c) Una vez ubicado el pliegue gloso epiglótico, se cambia la dirección hacia el cenit, evitando hacer palanca sobre los incisivos del paciente. Con esta tracción elevamos la base de la lengua y la epiglotis, lo cual nos permitiría observar el borde posterior de los aritenoides, el inicio de la laringe y las cuerdas vocales y el espacio que se encuentra entre ellas: la glotis. Hacia allí dirigimos el tubo con la mano derecha (sujetándolo como un lápiz ) manteniéndolo hacia la comisura bucal derecha y el borde derecho de la boca y la faringe, para permitirnos mantener la visión de nuestro objetivo hasta que la punta del tubo la inserte; este es el gesto de mayor sensibilidad para confirmar la IOT: ver que el tubo pasó la glotis. Luego se insufla el manguito hasta una presión de 25 mm Hg

La maniobra no debería durar mas de 30/40 segundos, pero la parte fundamental de la maniobra es la visualización de las cuerdas vocales; sin esta percepción esta prohibido intentar colocar el tubo a ciegas. Mientras no se vea la glotis y la saturación no caiga, se podrán utilizar

maniobras de movilización de la laringe (BURP ) o la elevación del labio superior derecho del paciente ( mostrando el incisivo) para que se pueda visualizar la glotis. Si no se introdujo el tubo y se decide iniciar la ventilación con bolsa y máscara para elevar nuevamente la saturación , esta primer visualización no se debería contar como un intento fallido, sí lo es si se introdujo el tubo hacia la faringe.

Un mismo operador debería pensar en cada intento fallido a) ¿cuáles han sido las dificultades que lo llevaron al fracaso? Y b) ¿cómo cambiar el escenario adverso? . El mismo operador no debería insistir más allá de tres intentos si es posible ( ver protección del tubo) .

Posición del tubo :

Luego de haber visto pasar el tubo a través de la glotis, se procederá a auscultar el epigastrio luego de una insuflación pequeña; de no auscultarse gorgoteos, se pasa a auscultar campos pulmonares axilares derecho e izquierdo. En este último no se ausculta entrada de aire si se introdujo demasiado el tubo (intubación selectiva del bronquio fuente derecho)

Se puede retirar dos centímetros el tubo y volver a auscultar, la playa izquierda, Si aún no se encuentra MV, ya se puede sospechar la presencia de una atelectasia pulmonar izquierda ( por ejemplo). Otra medida validada para confirmar correcta intubación es el testeo de pa capnigrafía . Signos indirectos son el empañamiento del tubo con el aire espirado, y la utilización de la pera de aspiración , la cual se colapsa en el esófago y recupera su forma en la traquea.

Dado que el tubo presenta un filamento radio opaco , el tobo se confirmará en su posición sólo luego de una RX de tórax fte, tanto en el niño como en el adulto.

Protección del tubo :

Una vez que se confirma en su posición, se sugiere marcar con tela adhesiva o fibra indeleble el sitio donde la comisura labial contacta con el tubo. Este reparo nos permitirá mas adelante percatarnos de desplazamientos del tubo de manera fácil y evitar complicaciones por desplazamiento (ver fig 5). Finalmente fijar el tubo al paciente con vendas ( no es imprescindible el uso de cánulas orofaringeas) o tela adhesiva en el caso de niños.

No pude intubar en el primer intento ¿Qué hago? En principio no perder la calma. Ir solicitando que venga un segundo operador entrenado. ¿Qué puedo cambiar en el siguiente intento? Rama más larga (CAMBIO EL LARINGO?) Curva – Recta – Articulada ( Cormack 3 y 4 ) Mejor aspiración Distinto mandril -(Facilitadores Eischmann – Frova - Palo de Hokey) Reposicionar la laringe con la mano derecha Repasar la maniobra (¿Qué dificultad tube? Hará falta un ayudante más? Qué reparo anatómico no pude

alcanzar? Alinear los ejes (almohadilla en la cabeza ) ( ¿ Tubo de menor calibre ? ) ¿ Por qué sólo tres intentos? Por el trauma de cada intento Sangrado y/o Lesión de partes blandas Por el edema de la inflamación Por la imposibilidad del operador de modificar SU planteo ó técnica personal. Incrementa el riesgo de complicaciones Reduce la capacidad de ventilar al paciente: las lesiones transforman a un paciente que no se puede

intubar e otro que además no se puede ventilar por ninguno de los medios disponibles Bolsa máscara facial Dispositivos supraglóticos

Conclusiones

TODO MEDICO QUE SE DESEMPEÑE EN MEDICINA DE EMERGENCIAS DEBE ESTAR ENTRENADO EN EL MANEJOAVANZADO DE LA VÍA AEREA ESTA ES UNA RESPONSABILIDAD TANTO INDIVIDUAL COMO DEL JEFE DE SERVICIO

SI AL REALIZAR UN TRASLADO ALGUIEN TIENE DUDAS ACERCA DE LA SEGURIDAD DE LA VIA AEREA SE

DEBERÍA PROCEDER A LA IOT. LA IOT REALIZADA POR OPERADOR EXPERIMENTADO, CON LOS ELEMENTOS NECESARIOS ,PRESENTA MÍNIMAS COMPLICACIONES.