“Manejo de vía aérea” Dra. Miriam Lorena Mireles Ramírez R1CG
Vía aérea en urgenciasReconocimiento del problema• Taquipnea• Estado de conciencia• Inconsciente con TCE• Trastornos de conciencia por alcohol o drogas• Lesiones torácicas• Vomito• Traumatismo maxilofacial• Traumatismo de cuello• Traumatismo laríngeo
Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea
• Agitación – Hipoxia
• Estupor – Hipercapnia
• Cianosis – Hipoxemia
• Uso de músculos accesorios
• Sonidos anormales
• Localización de la tráquea
OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA
• 1. Asegurar la vía aérea permeable.
• – Apertura de vía aérea
• – Mantener vía aérea permeable
• 2. Proporcionar oxígeno suplementario.
• 3. Instituir ventilación con presión positiva
• cuando sea necesario.
SISTEMAS DE SUPLEMENTACIÓN DE OXÍGENO
• 1. Mascarilla “Venturi”
• 2. Cánula nasal
• 3. Mascarilla facial con aerosol
• 4. Mascarilla facial con reservorio
• 5. Unidad de reanimación BVM
Que hemos hecho?• Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con
cánulas , y luego aumentamos la Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02
• Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras - bolsas que nos permiten enriquecer la mezcla de aire
• Y ahora???
• Necesidad de maniobras avanzadas…
VIA AEREA DEFINITIVA
• APNEA
• INCAPACIDAD DE VA PERMEABLE POR OTROS MEDIOS
• PROTEGER VA DE SANGRADO Y VOMITO
• COMPROMISO INMINENTE O POTENCIAL DE LA VIA AREA(ej fracturas maxilares)
• TCE (GLASGOW menor 8)
• INCAPACIDAD DE MANTENER VENTILACION ADECUADA CON MASCARA O2
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
•Laringoscopio y palas (pilas)•Tubos endotraqueales•Dispositivos de aspiración•Fiadores semirrígidos•Jeringa de 10 mL•Pinzas de Magill (Kocher)•Cánula orofaríngea•Lubricante hidrosoluble•Bolsa autohinchable (Oxígeno)•Material para fijación del tubo•Fonendoscopio •Sistema de comprobación TET
EQUIPO
LARINGOSCOPIO:HAY DOS TIPOS DE HOJAS:
• MILLER (RECTAS)• SUELE SER LA MEJOR OPCION EN NIÑOS • ES MENOS EFICAZ EN PERSONAS CON
DIENTES SUPERIORES PROMINENTES• PUEDE PRODUCIR LARINGOESPASMO
EQUIPO
• MACINTOSH (CURVAS)
• SON LAS PREFERIDAS EN ADULTOS
• REQUIEREN MENOR FUERZA
• HOJA EN VALLECULA
Tubos Endotraqueales• Tamaño de 2 a 20mm y aumentan a intervalos
de 0.5mm
• Tamaño basado en su diámetro interno
• Hombres 7.5 a 9 mm
• Mujeres 7 a 8mm
Preparación*Antes de comenzar:
• Confirmar que tenemos todo el material
• Valorar vía respiratoria difícil
• Establecer acceso venoso
• Obtener medicamentos esenciales
• Posición adecuada al paciente
• Estar preparados para realizar vía aérea quirúrgica en caso de perder el control de la vía aérea.
Preparación
• Colocarse guantes, lentes cubre boca
• Inflar balón para confirmar
• Colocar guía
• Posicionar al paciente (alinear eje oral-laringeo-faringeo)
• Colocar almohada pequeña
Procedimiento
• Colocarse detrás de la cabeza del paciente• Sujetar Laringoscopio con mano izquierda• Retraer labio inferior con el pulgar derecho• Introducir punta del Laringoscopio hacia lado
derecho de la boca• Desplazar lengua hacia la izquierda• Levantar hacia arriba y adelante en ángulo de 45
grados.
Intubación• Visualizar las cuerdas vocales• Paso del tubo a través de las cuerdas hacia la
tráquea• Sostener tubo con mano derecha• Introducirlo por el lado derecho de la boca y
durante la inspiración• 3 -4 cm mas allá de las cuerdas vocales.• Inflar globo y confirmar ubicación.
www.reeme.arizona.edu
Laringoscopia : Cormack-Lehane .
Grado 1
Visión total
de la glotis,
Comisura an-
terior y pos-
terior
Grado 2
Solo visión
de la epiglo-
tis y solo par-
cialmente la
glotis
Grado 3
Solo visiónde la epiglotis
Grado 4
No visiónde estructurade la glotis ni epiglotis
Evidencia de Intubación Traqueal Éxitosa
El CO2 en los gases exhalados
Los sonidos respiratorios bilaterales
Ausencia de murmullo durante la auscultación epigástrica
Condensación de vapor de agua en el tubo
Mantenimiento de oxigenación arterial
Complicaciones de la Intubación Endotraqueal
(Durante la Intubación)Laringoespasmo
Trauma de tejidos blandos
Fractura de dientes
Penetración de estructuras dentales a tráquea o esófago
Disección Retrofaringea
Fractura de columna cervical
Hemorragia, Bacteremia
Aspiración de volúmenes gástricos
Intubación Endobronquial o esofágica
Luxación de aritenoides o mandíbula
Hipoxemia, hipercarbia
Bradicardia, Hipertensión, taquicardia
Aumentó de presión intracraneal o intraocular
Definiciones• VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta
dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o conambas.
• VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una ventilación adecuada pormascarilla facial, para mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presiónpositiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de90%, previo a la intervención y no le resulta posible revertir los signos de inadecuadaventilación durante el uso de máscara facial.
• LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdasvocales mediante la laringoscopia directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV).
• INTUBACIÓN DIFÍCIL: La intubación, en las mismas manos, requiere múltiplesintentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.
• INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo traqueal después demúltiples intentos.
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN
• Historia clínica
• Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación
• Síndromes- enfermedades
1. Historia clínica:
• Problemas anestésicos previos relativos a intubación otraqueostomía
• Historia estomatológica: Dientes flojos, dentaduras quepueden sacarse
• Existencia previa de anomalías dentarias
(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la
intubación)
2. Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación:
2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal
• Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
• Traumatismos nasales, patología, malformaciones
• Morfología de la mandíbula (asimetrías)
• Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca
• Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos)
• Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
2.3. Articulación atlanto-occipital:
• Se mide la extensión de esa articulación
• Valora la movilidad del cuello
< 35º
Flexión cervical
< 90º/ 105º
Angulo maxilo-faríngeo
2.4. Oclusión dental
• Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores
prognatismo
2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young:• Se basa en la visión de las estructuras
faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada
2.6. Distancia tiromentoniana:• Valora la distancia entre la sínfisis
mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)
2.7. Análisis plurifactoriales:
• Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia:
1. Peso
2. Movilidad de mandíbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protusión de los incisivos superiores
3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación:
• Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia
• Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular
• Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
• Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)
• Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética
• Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
• Neurofibromatosis
• Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST
• Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)
• Acromegalia
• Hidrocefalia severa
• Infecciones graves como Angina de Ludwig
• Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax
• Traumatismo en cara y cuello
• Apnea del sueño
Vía aérea potencialmente dificil
• LESIONES DE CARA, BOCA Y CUELLO
• LESION DE COLUMNA CERVICAL
• TRAUMA DE TORAX
• PACIENTE INTOXICADO
• PACIENTE AGITADO
• SANGRE Y VOMITO
Secuencia de Intubación RápidaLas 7 P´s
• 1 Planificación y Preparación previas - 10 min
• 2 Preoxigenación - 5 min
• 3 Premedicación -3 min
• 4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min
• 5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg
• 6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
• 7 Paso y comprobación del tubo
Objetivos• PROTEGER LA VIA AEREA DE
• ASPIRACION Y OBSTRUCCION
• ATENUAR LA RESPUESTA REFLEJA
• REDUCIR LA ASPIRACION PULMONAR
• INTUBACION FACIL
• – RAPIDA
• – MENOS TRAUMATICA
Secuencia de Intubación Rápida• 1 PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIAS - 10 min
Vía aérea difícil?Determinar drogas a usar
• 2 PREOXIGENACIÓN - 5 minCon bolsa-máscara-válvulasin ejercer presión positiva
• 3 PREMEDICACIÓN - 3 minLidocaína para TECAtropina en bradicardia y niñosAtracurium en lesiones penetrantes
Secuencia de Intubación Rápida
• 4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0 min
propofol: 2 mg/kgetomidato: 0.3 mg/kgketamina: 1-2 mg/kgmidazolam: 0.15 mg/kgParálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg
• 5 POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA 20 SEG
• 6 POSICIONAR TOT LARINGOSCOPIA 45 SEG• 7 PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO
• La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad para intubar.
• El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones óptimas (laringoscopia optima).
• Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la laringoscopia
• Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente anestesiado considerar:
Volver a ventilación en espontáneaDespertar y suspender la cirugíaPedir ayuda (precozmente)
MASCARILLA LARÍNGEA
• Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil
• Modificaciones: FastrachProSeal
• Favorable curva de aprendizaje• Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm
interdentaria• Los criterios de intubación difícil parecen no tener
correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea
• Existen diferentes tamaños
Inserción bifásicaPaciente despierto o dormidoNo hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
FASTRACH
Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach
Apertura bucal mínima 2cm
En personas atrapadas en vehículos accidentados
Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
INDICACIONES COMBITUBO
• Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
• Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado)
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
• Movimiento columna cervical limitado
• Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
• Pacientes con sangrado masivo o vómitos
• Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...)
• Requiere un nivel elevado de sedación
GUÍAS• Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales
• Clasificación
Estiletes o fiadores
Introductores
1) sólidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos
Easchmann
Insuflación dela vía aérea a presión
• Membrana Cricotiroidea
• Catéter grueso #12 o 14
• Fuente de oxigeno a 15 L/min
• Obstruyendo 1 seg. Liberando 4 seg.
• Oxigenación por 30-45min
Cricotiroidotomia• Incisión en piel a través de
membrana cricotiroidea.
• No en menores de 12 años
• Colocar tubo endotraqeual fino o tubo de traqeuotomia
Método alternativo para la inserción de un TET en la
via aérea dificultosa.Utilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizan,secundario a secreciones,sangre o y / o anomalias
anatómicas
Avance la aguja n° 18 montada sobre jeringa de 5 mml.en direccióncefálica a través de la membrana cricotiroideadentro de la traquea.El aire dentro de la Jeringa confirmará la
posición
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guía a travésde la membrana en
direccióncefálica hasta que
ésta pueda ser retiradapor la boca o la nariz
Nota : una alternativa después de posicionar la guia,es utilizar un fibrobroncoscopio para la visualización directa del tubo dentro
de la tráquea de manera definitiva.
Avance la cuerda de piano de forma
anterógrada sobrela guía por la nariz o la boca, hasta quese halle resistencia de la membrana
cricotiroidea
• Remueva la guía y el catéter . Avance el tubo hacia la posición
• correcta e infle el balón. Verifique la posición y asegúrelo
Complicaciones en el Paciente Intubado
Extubación accidental
Intubación Endobronquial
Obstrucción del tubo
Broncoespasmo
Aspiración
Sinusitis
Laceración de nariz o boca
Complicaciones de la Extubación
Laringoespasmo
Aspiración de secreciones, sangres o
cuerpos extraños
Edema glótico, subglótico o de úvula
Parálisis de cuerdas vocales
Odinofagia
SAR
Complicaciones de la Extubación
Edema pulmonar no cardiogénico
Incompetencia laríngea
Subluxación de mandíbula
Traqueomalacia
Estenosis glótica, subglótica o traqueal
Granulomas de cuerdas vocales
Bibliografía
• Texto de Anestesiología Teórico-Práctica. Segunda edición. J. Antonio Aldrete. Manual Moderno – México. Cap. 30 Manejo de la vía aérea
• Manual de Anestesia 5ºed. Massachusetts. Marban